[原创]《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症

壶中人

[watermark]            《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症
                   黄开泰
         （四川省科学城医院中医科，四川 绵阳621900）
   【提要】通过对《伤寒论》“病”“证”含义的再认识，探讨证本质及辨病、辨症概念，并明确相关概念的病机逻辑关系。“证”字在《伤寒论》中有疾病现象－症状、证候的证据及证候等含义，“病”除了疾病状态、病种、病位等概念外，还具有证据/假性证据的含义。“证”作为证候的简称，其本质由证候病机决定，以证候标识为证据，包含了病种要素，与病的关系，犹如“线”与“珠”的关系。辨证是从“观”到“知”全过程的概括，辨症只是其中“知”的环节，是对“观”－收集到的症状进行病机逻辑的分析求证，包含了辨病。《伤寒论》略于“观”详于辨，基本属于辨症范围，体现了从病的层次上升到证的层次的辨症过程。《伤寒论》“证”实际表达的各种含义，存在内在的病机逻辑关系，辨病、辨症和辨证概念位的大小不同，存在从属关系。
【关键词】  症状；病病机；证候病机；证候标识；辨病；辨症；辨证
中图分类号：R222.2      文献标识码：A      文章编号：1007-659X(2006)06-0432-04
  文字是概念载体，滞后于实践，随语境的不同具有不同含义。“学科属性决定认知逻辑，决定概念对象。”[1]概念根植于学科原则，服从于学科逻辑。对概念的理解和确定，必须根据学科发展实际，立足学科原则和逻辑。《伤寒论》创立辨证论治，立足中医理论原则，运用病机逻辑理解其“证”字的现代含义，对于理解中医证候本质，明确辨病与辨症的关系，具有十分重要的理论意义和临床意义。对此，笔者曾经撰文作了专门论述[2]，但随着认识的深入，有必要重新加以认识。
   1 “证”字含义再认识
疾病可以分为疾病现象和疾病本质两个方面。疾病现象的概念现在大多用症状表达，疾病本质的概念大多用证候表达。但证候作为疾病本质范畴的概念，客观对象是中医临床“辨症求机”思维作出判断后形成的结果，本质的内涵是病机，外延是病机的证据，包含了多种中医辨证学中的概念。由于文字的有限，仲景一个“证”字，表达了疾病现象、证候病机、证候证据、证候、病的代称等等。
   症状是未经主体思维认知的客体存在，是辨的对象，作为疾病现象是确定的。它是医学对病人的不适感、异常行为和非正常状态（体征和各种检验、影像结果的异常等）的泛称，一个症状名就是对一个疾病现象界定命名形成，具有时空稳定性和理论规范性。[3]《伤寒论》时期只有“证”字没有症字，仲景把除脉象外的症状皆用证字表达，如篇名“辨´´病脉证并治”、16条“观其脉证”中的“证”。在临床，无论中西医学的症状都具有双重性，一是它的自然客观性，一是它的理论从属性。自然客观性是未经主体思维逻辑认知的症状的基本属性（文中症状即此），理论从属性在不同医学具有不同本质，在中医表现为症状的病机可证性，即症状经过主体病机逻辑思维认知，能够证明内涵病机，可以作为辨症结论的证据。
   症状的病机可证性，是症状从自然客观转化为主体认知后的证据的内在依据，表现为经主体“辨症求机”逻辑思辨后可以证明某种病机，即在经过中医病机逻辑推演后，症状便会被赋予具有标识病机意义的作用。证字所表达的症状的病机标识意义，在《伤寒论》有病标识、证候标识和病机要素标识三个不同层次。48条“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”这里的“证”缀在太阳病之后，指具有标识太阳病病机意义的症状，这里的“证”所具有的临床证据作用，就是太阳病的病标识，即“太阳之为病，脉浮，头痛项强而恶寒”。101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”中的“柴胡证”、“但见一证便是”、“柴胡证不罢”的证字，是指具有标识柴胡汤证病机意义的症状，概念位小于“柴胡汤病证”之“证”。“柴胡汤病证”的“证”指柴胡证的证候，概念位包含了外在的证候标识和内在的证候病机，“柴胡证”则针对柴胡汤证的证候标识而言，“但见一证”的“证”是指其柴胡汤证的证候标识中的一个，“柴胡证不罢” 是指作为柴胡汤证证候标识的症状没有解除。146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，这里的外证，指能够证明外在肌表病位的症状，属于病位要素的标识。病标识虽然和证候标识一样都是复合性病机标识，但在空间概念位病病机相对于证候病机要小，属于证候病机构成内容，因此，在症状所具有的三个不同层次的标识意义中，证候标识是最终的、最具有论治意义的临床证据，它包含了病标识和病机要素标识，是多种病机标识的综合体。
  证候是《伤寒论》中具有最终论治意义的疾病单元，包含了证候病机和证明证候病机的证候标识，大多与具体的治疗方剂相对应。如34条：“太阳病，桂枝证”的“证”，指与桂枝汤相对应的证候；125条：“血证谛也”的“证”，指与抵挡汤相对应的证候。这里的“证”字，是对通过辨症形成的证候标识所证明的内在证候病机的确定性的概括。
   2 “病”字含义再认识
    “病”字除了疾病的状态、病位、病种等概念，[2]还具有证据/假性证据的含义。30条：“证象阳旦……病形象桂枝”；166条：“病如桂枝证。”这两个“病”字似乎是证候的含义，但结合整个条文看，仲景并没有把它当作证候，而是当作疾病的表现，是与桂枝证的证候标识相类似的表现，其内在病机本质则与桂枝证不同，其实是一种类似于桂枝证的假性证据，具有辨症鉴别意义。1条、263条、273条、281条、326条等“´´之为病”的病；6条“风温为病”、280条“太阴为病”的病，其后紧随的症状，是对“××病”临床症状的理论规范，具有标识病病机的作用，可以作为辨病证据。
    需要再次说明的是“病”字作为病种概念的认识。“病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，具有相对稳定的临床过程，包含了一个以上证候，主要有三大内容：病病机、病病机标识、一般证候特点。”[4]病病机决定病本质，是“具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。” [5]用“病”进行疾病种类界定，是《伤寒论》“病”字最为普遍的命题意义。仲景将“病”作为后缀与六经名相联系，使之成为一种病而与其它病相区别，所谓太阳病、阳明病、少阴病等。病病机通过病标识反映出来，《伤寒论》用“××之为病”的格式确立病标识。
    3 证候本质由证候病机决定，病是证候的构成要素
   中医的证候概念形成于2000多年前，其含义在《伤寒论》十分清楚：⑴辨症结论的泛称，相当于西医用“病”概括临床诊断结果。如16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这里用证字表达了两个中医学所面对的客观对象，一是疾病现象－症状，即“观其脉证”的证字，这个证字和脉并列，指除脉之外的其它症状，是“观”的对象不是辨的结果；二是经过主体思维“知犯何逆”后，症状转化为证明内在病机的证据－证之外候，即“随证治之”的证字，这个证字表达的对象是“知犯何逆”后的所有结论，其对象界是辨症结论的泛称。⑵具体辨症的结果，如“桂枝证”“柴胡证”等，相当于西医的具体疾病如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等，这些“证”不是一般意义上的证候，而是如同西医有特定的病理生理过程、诊断标准、治疗方法的具体疾病一样，它们都是具有自己的特定病机和特定治法、方药、用量、调护的证候，是中医对具体病人进行具体辨症得到的具体病机结论。证概念对象界有一般和具体的区别，具体的证候是三因制宜思辨后形成的具有时代特征和个体特征的证候，病机本质千差万别，所以《伤寒论》有“××之为病”，没有“××之为证”；证候有“××汤主之”的对应，病没有“××汤主之”的对应。
    从《伤寒论》条文体例看，“病”属于证候的构成内容之一，从“病”的层次上升到证候层次是其辨症的基本途径。从空间概念大小的角度看，《伤寒论》中证候的概念位大于病的概念位，病属于证候病机的构成要素，病包含于证候之中。从时间概念大小的角度看，证候从属于病，是具有病病机特征的、在不同条件下出现的具有某种相同病病机特点的证候。简单地讲，病与证候的关系，就是“线”与“珠”的关系，[6]“珠”包含“线”，“线”贯穿“珠”，穿“珠”之线既可能是单一的，也可能是多种的，多种的《伤寒论》称之为“合病”“并病”。具体到临床，无论什么“线”、无论多少“线”贯穿“珠”，“线”都只有通过“珠”才能得到，即任何疾病的任何时间段或者时间点，都必须通过具体病人体现出来，只有通过对当时病人的具体情况具体分析，才能把握住“病”在具体空间的具体时间段的本质特点。病的时间稳定性，决定了它的可规范性，但规范了的证据落实在具体病人身上，由于病人存在状况不同具有非一致性，故《伤寒论》没有对证候进行规范，而是结合既往史、病史和治疗史，通过对具体“病”、“脉”、“证”的辨来形成证候结论。
    由于生命体及其疾病的极端复杂性，病和证候的关系并非那么单纯，《伤寒论》大致有：一，同病异证关系，即同一种疾病，因为具体条件的不同，表现出不同证候，如太阳病中风，可以出现桂枝汤证、桂枝加葛根汤证，也可以出现桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证等等；二，多病一证关系，如“合病”“并病”之证；三，异病同证关系，即同一证候可以出现在不同疾病，如太阳病篇有桂枝汤证，阳明病中有桂枝汤证，太阴病也有桂枝汤证。我们无法用一个具体的病去规定证候，只能实事求是地从临床具体出发，分析症状内涵的病机。“因为病机是内在的，故辨证论治只有通过循证、求证的辨症才能得到真实的证候病机。如果用标准的概念来规范中医的临床客观证据的话，这种标准就是病机的一致性，离开病机的规范，主体证据不仅可靠性大大降低，而且可重复性极差。” [7]
   证本质是指决定证候性质、演变的根本属性，概念小于证候。《伤寒论》的证候本质是由病机决定的，证本质即证候病机，但证候是以证候标识证明证候病机的综合体，证候病机是证候的内在本质，证候标识是证候的外在证据。我们可以从一般角度在理论上对证候下一定义，也可以从众多同类证候中归纳出某个证候病机的证候标识，但这种证候标识只是辨症的工具，不是标准，故《伤寒论》从具体症状出发辨“病”、“脉”、“证”求证证候病机。从“知犯何逆，随证治之”的一般意义讲，“证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地、因治所作出的一定疾病刻诊当时的具有个体特征的病机结论。”[8]从究竟“所犯何逆”的具体角度讲，证候病机是“具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点”。[5]
   4 辨症是辨证的主要内容，基本特点是从病的层次上升到证候层次
   《伤寒论》辨的对象是症状，概括起来有两大的步骤：第一步，依据“××之为病”等病标识，对临床症状进行病标识的症状确认，获取具体的病病机，故《伤寒论》多在条文开头冠以病名，其中明确了六经病名的就有146条。第二步，运用正邪、阴阳、脏腑经络等理论因人、因时、因治地在辨病的前提下对其它或然症状进行随机性的综合分析，作出当时疾病阶段的本质结论—证候。
   《伤寒论》辨症是从病的层次上升到证候层次，反映出从一般到具体的病机思维逻辑，体现出“症状群→病→证候病机”的辨症程序。病病机仲景以“××之为病”的方式表现出来，通过具体“脉”、“证”等自然群和症状（简称症状群）加以规范证明。不过，规范后的病不是表面症状的雷同，而是通过内涵的病机意义对病机过程在时间稳定性上的规范，故当病病机可以确定但无法确定病标识时，仲景直接用病机来说明，如180条：“阳明之为病，胃家实是也。”能够标识病病机的症状群具有内在病机联系和比较特异的诊断意义，可从理论到临床偏倚无处不在，虽然“病有定体”，辨病的一般方法是标准符合度，但如果将病标识绝对化，不进行具体情况具体分析的确认，临床辨病结论的可靠性将大大降低。
    任何临床疾病都不是理论的简单复制，无法与理论完全同一。桂枝证的证候标识不等同于太阳病病标识，白虎汤证的临床表现不等同于阳明病，但桂枝证从属于太阳病，包含了太阳病的病机；白虎汤证从属于阳明病，包含了阳明病的病机。从太阳病上升到具体的桂枝证，从阳明病上升到具体的白虎汤证，使临床论治具有确切的靶，必须结合“太阳之为病”和“阳明之为病”的病病机，对临床症状进行实事求是的病机分析推演，才能形成太阳病桂枝证和阳明病白虎汤证的判断，才能作出桂枝汤主之、白虎汤主之的决策，柯韵伯将其称之为“从旁细看法”。
    病标识和证候标识都以症状作为自己的表现形式，但不是症状本身，不经过“观其脉证，知犯何逆”的辨证过程，症状内涵的病机意义不能明确。从“观”到“知”，反映中医临床辨证的全过程。“观”是收集临床资料，“知”是辨知－分析临床资料，“观”是“知”的前提， “知”是“观”的继续。《伤寒论》略于“观”而详于“辨”，其辨证的主要内容是辨症－对症状的辨。“辨证是中医收集、分析、判断的临床思维过程的概括，是获得证候标识的基本方法，包括：⑴用四诊等方法收集和确认临床资料。⑵分析临床资料。⑶归纳作出证候病机结论。其中分析临床资料就是辨症，是一个对症状及其相关因素与病机对应关系的真实可靠性的认知过程，是一个对症状所反应出来的病机要素关系的确认过程，是判断证候病机的关键环节。”[9]遗憾的是，由于“‘证’的多义性，导致我们把辨析症状、进行推理的方法叫辨证；把从四诊开始到作出证候诊断结束这一过程也叫辨证，逻辑关系不清，与临床实际也很不一致。”[10]
    临床资料的收集和确认隐含了辨知内容，辨证的三个环节不可能有明确的界线，但收集的对象毕竟不同于辨知后的对象，症状通过主体思维逻辑的推演明确了内涵的病机意义，已经不是自然客观了，它不仅具有了病机要素和病病机的标识意义，而且具有了证候病机的标识意义，不能把症状－疾病现象与证据－疾病本质的判断相等同，也不能把辨证和辨病、辨症等同。中医临床知病的途径是辨而识之，不是诊而断之，症状、证据、病、证候和辨病、辨症、辨证等概念的病机逻辑关系，反映中医辨证论治的临床规律。中医临床，只会把通过四诊所获得的病人的不适感和异常体征当成症状，不会把它们当作证候；把经过病的规范性认识和具体情况具体分析的辨之后形成的结论当成证候，不会当成症状。症状、病、证候和证据是不同的，辨病、辨症和辨证也是不同的，在病机逻辑关系上具有从属、包含或转换、递进等不同关系，体现了中医阴阳神气观念。症状是疾病现象，在进入主体思维之前属自然，是辨的对象和材料，进入主体思维之后，随着其内涵的病机意义的明确，症状逐渐具有了证明病机的证据作用，最终形成证候结论。症状和证候的关系不是从属关系，更不是包含关系，而是从客体到主体的转换关系。如果把症状当成证候构成要素，或把症状等同于证之外候，不仅混淆了中医学中疾病现象与本质的概念，而且扰乱了辨症对象和结果的逻辑关系，病机逻辑思维可能被否定。
    作为疾病现象的症状，内在本质的确认依赖于主体逻辑思维。中医对症状内在疾病本质的把握，依赖于医生的病机逻辑思维，离开病机逻辑思维，中医不可能在临床存在。中医病机逻辑思维过程，《伤寒论》命之为“辨”，现代称之为辨证，它以四诊收集症状为开始标志，以证候结论形成为结束标志，以症状转化成证据－从症状走向证候标识为基本表现形式，包含了辨病内容。辨症是指辨证过程中，对症状的分析综合，没有把四诊包括在内，概念位小于辨证，是辨证的从属概念，但大于辨病，辨病是辨症的重要内容，是从病的一般过渡到证候的具体需要经过的辨症过程。
                 参考文献
1黄开泰.神气乎 形器乎[J].医学与哲学，2005，26（1）：64
2黄开泰.《伤寒论》“病”“证”的含义及辨证的内容[J].深圳中西医结合杂志.2003，13（2）：71～73.
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4黄开泰.六经病的病机探讨[J].河南中医，2005，25（6）：6～9
6黄开泰.论病机层次和要素[J].河南中医，2004，24（3）：13，12，12.
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7黄开泰.病机真实与证据可靠[J].中国医药学报，2005，20（2）：75，75.
8黄开泰.从痞满谈“合病”“并病”之证的辨治意义[J].中国医药学报，2004，19（3）：165
9黄开泰.循证 求证 辨症[J].医学与哲学，2003，24（11）：61
10黄开泰.医论5则[J].光明中医，2003，18（109）：31.

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壶中人

如果中医能够用中医的逻辑方法去思考中医的证候，就知道张仲景早已经解决了证概念问题，用不着我们在证概念上浪费精力。有谁能够举例说明西医学在花大力气研究他们的“病”概念吗？