名方运用——四逆散

铁骨铮铮2002

                     名方运用——四逆散
    组成：甘草（炙）、枳实（破、水渍、炙干）、柴胡、芍药。上四味，各十分，捣筛。白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去渣，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
此方出自《伤寒论》（318）条。
用法：水煎服。（该方本为散剂，根据现代用药习惯，将该方改为汤剂水煎服，加减灵活，效果更好）。
    功效：疏肝理气，缓急止痛。
    主治：胸腹气滞疼痛，妇科杂病及内科杂病。
    方解：在临床上使用四逆散时，视其虚实，以枳壳易枳实，改散剂为汤剂。因为四逆散方多用于肝胃气滞胀满疼痛之证，这类病证多为内伤杂病，特别以妇女多见，因其病体多弱之故。枳实性重，主沉降下行消坚，多用于新病体实之人，且不宜久服。枳壳性和缓，主升，多用于久病体弱之人，可以常服。其剂量为柴胡、枳壳各15克，白芍20克，甘草10克。方中柴胡其性升散，疏肝解郁为君，枳壳理气宽中为臣，白芍、甘草柔肝缓急止痛为佐使。诸药合用，共凑疏肝理气，缓急止痛之功效。临床以该方为主加味，广泛用于治疗肝胆、胃肠气滞疼痛，妇科杂病等，疗效显著。
    用方经验：胁胀痛者加香附、木香、延胡索、当归、川芎；有热加郁金、丹皮、栀子；胸痛者加瓜壳、郁金、赤芍、丹参；胃脘胀痛、干呕、呃逆者合小陷胸汤加旋覆花、蒲公英、佛手、木香、榔片；胃脘痞满疼痛，呕吐或腹泻者合半夏泻心汤；肝郁脾虚胃脘胀痛，纳差、肢倦者合香砂六君子汤；黄疸加茵陈、栀子、板蓝根、郁金、川牛膝、麦芽;腹痛腹泻,泻后痛减者合痛泻要方。妇女特发性水肿，小便不利者加白术、香附、泽泻、桂枝、益母草；月经不调，腰腹胀痛，色黑量少者加香附、木香、当归、桂枝、川芎、赤芍、红花、大枣；小腹胀痛，白带量多者加白芷、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、泽泻、车前仁；白带色黄者加苍术、黄柏、薏苡仁。腰胀痛者加香附、木香、续断、小茴香；阳痿加川牛膝、蛇床子、淫羊藿、丹参、当归、香附、小茴香、蜈蚣。
    此外以该方为主加味，还可用于以下疾病：胆囊炎加虎杖、郁金、木香、山楂、麦芽；胆石症加金钱草、鸡内金、虎杖、郁金、大黄；尿路结石加川牛膝、桃仁、鸡内金、冬葵子、滑石、茅草根；胰腺炎加大黄、半夏、黄芩、木香；胆道蛔虫加川楝、乌梅、蜀椒；慢性阑尾炎加黄柏、丹皮、桃仁、苡仁。

铁骨铮铮2002

    方名四逆散应该有误，容易与四逆汤相混，并且四逆散不治少阴病，该方之四逆最多为气机阻滞所致四肢不温，当更名柴芍枳甘汤为好。

伯龙

    四逆散是甘草为主药，为甘草剂，非柴胡剂，观方后加减就知道！不要臆测！后人改为汤剂，又加柴胡量，自是柴芍枳甘汤，这个桂林本有其方!

铁骨铮铮2002

     以甘草为主药也不治少阴病四逆，现代研究《伤寒论》多主张方证对应，验诸临床，四逆散的确以疏肝理气，缓急止痛为主要功效，将其改为柴芍枳甘汤也不过。

伯龙

  先生没有理解我的意思。四逆散做汤剂应当倍甘草量，如此方才吻合仲景的方证。就像小柴胡汤，如果柴胡量很小，那就是补中益气汤了！

铁骨铮铮2002

    我真的没搞懂，倍甘草有何用？四逆散不是四味药各等分吗？作汤剂为什么要倍甘草？

wangweiheng

也谈四逆散（欢迎批评！敬请赐教！）
王惟恒/文
四  逆  散
（《伤寒论》）
　　【原文】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重①者，四逆散主之。甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。（《伤寒论•辨少阴病脉证并治》）
【注释】①泄利下重：指泄泻或痢疾兼有里急后重。
【语译】少阴病病人证见四肢逆冷，患者可能出现咳嗽，或者心下悸动，或者小便不利，或者腹中疼痛，或大便泻泄而有里急后重感觉的，用四逆散主治。炙甘草、枳实、柴胡、芍药，以上四味药，各35g，捣碎过筛，以白开水冲服一方寸匕（约合17.4g）药物，1天3次。
【按语】本方证为阳气内郁，不能外达所致。四逆，指手足不温。因外邪传经入里，郁遏肝胆气机，阳气失于疏泄而内郁，不能达于四末，故见四肢厥逆，身热。肝胆失疏，气机失常，气滞则脘腹胁肋胀痛。本证“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，疏肝理脾。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机，令阳气外达，为君药。白芍养血敛阴，柔肝缓急，使肝不横逆，疏泄条达，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。一散一收，相反相成，为理肝之用，为臣药。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，为佐药。甘草调和诸药，益脾和中，与芍药合用又缓急止痛，为使药。诸药合用，可使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈；又能使肝脾调和，土不乘木，则腹痛泻利等症自除。本方药虽四味，但配伍严谨，柴胡、芍药疏肝，枳实、甘草理脾，因此后世医家常以本方加减治疗肝脾不和诸证。
【方歌】四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须。此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服。
【趣味速记】只烧干柴。 解：只（枳实），烧（芍药），干（炙甘草），柴（柴胡）。
{四逆散的临床应用举隅}
（1）阳痿
【原文】凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿；凡惊恐不释①者，亦致阳痿。（《景岳全书》）
【注释】①释：放下、丢弃之意。
【语译】思虑、焦急、劳累、忧愁、抑郁等太过者，常导致阳痿；心里惊恐不安，挥之不去者，也会导致阳痿。
【按语】心理因素是导致阳痿的最常见因素之一，故疏肝解郁是治疗阳痿的常用方法。四逆散不仅具有疏肝解郁的功能，还能调和肝脾，脾胃健则气血生化有源，正气自复，百病可消。
[病案举例]  赵某，男，27岁。2004-10-05初诊。阳事不举1年，手淫史多年。一直顾虑对婚后房事影响，加之工作不如意，忧心忡忡。婚后1年来，房事困难，即便偶有成功，也时间极短。曾自服多种壮阳药，无效。刻诊:胸胁痞满，头晕失眠，口干苦，舌红，苔黄，脉弦。证属肝胆气机不利，郁而化火。治宜疏肝清胆，佐以补肾。予四逆散加减:
柴胡10g  炒枳实10g  白芍药10g  
知母12g  黄  柏10g  香  附15g
水煎服，日1剂。5剂后诸症减轻。后以本方加覆盆子15g、韭菜子10g、淫羊藿10g，共服20剂，并配合心理疏导而愈。［霍建锐.四逆散临床应用举隅.河北中医，2008，30(12):1285-1286］
[中医解析]  阴茎为宗筋所聚，肝脉络阴器，忧思郁怒则肝失调达，气失疏泄，宗筋所聚无能，而致阳萎。在生活节奏日益加快的今天，因郁致萎，因萎致郁，在阳萎患者中占有较高的比例。本例患者无明显腰膝酸软等肾虚症状，但有明显郁证情况。以四逆散为主，疏泄肝之气血，条达宗筋，并稍佐补肾之品，效良。
（2）胁痛（胆结石）
【原文】胁痛者，……若因暴怒伤触，悲衰气结，……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。（《古今医鉴•胁痛》）
【语译】胁痛患者，……如果是因为暴怒悲伤，肝气郁结，……治疗应该以散结顺气，化痰和血为主，使肝气平和，肝阳不亢，气机通畅，就没有治愈不了的。
【按语】肝气郁结导致胁痛在临床较为常见，故选四逆散以疏肝解郁也是治疗胁痛的常用方法，但对于胁痛伴有黄疸者，还需加用退黄之品以提高疗效。
[病案举例]  张某，男，47岁，2006年7月6日初诊。患者右上腹疼痛，放射至右肩，反复发作10余年，1周前食生冷后，出现右胁腹疼痛，走窜不定，时作时止，腹胀，纳呆，嗳气，泛酸，乏力，口干口苦，尿黄，大便正常。舌红，苔腻，脉细涩。墨菲氏征(+)。B超示：胆囊结石并胆囊炎。予四逆散合小柴胡汤加味：
柴  胡10g  黄  芩10g  枳  壳10g  郁  金10g  
川楝子10g  鸡内金10g  海金沙10g  金钱草30g
太子参15g  白  芍15g  炙甘草5g
服药20剂后，疼痛消失。近期显效。［蔡洁武.四逆散临床运用举隅.甘肃中医，2009，22(1):25］
[中医解析]  按肝失疏泄，胆汁郁滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，且肝气不疏，致脾运失健，则湿气泛滥，蕴而化热，湿热蕴结胆汁而成为沙石，治当疏肝理气，清胆化石。治疗胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于通腑攻下，临床验案亦屡见不鲜，但用通腑攻下前提，必当有可下之里实证，然而临床病例并非都有里实，本例即是如此，投以四逆散加味治之，取得良效。方中用四逆散透解郁邪；加黄芩配合柴胡能清化少阳胆腑；加郁金、川楝子疏肝理气；金钱草、海金沙、鸡内金清热利湿化石；太子参健脾和胃。诸药配伍，共奏疏肝利胆，健脾和胃，化湿消石之功。
（3）癃闭（尿潴留）
【原文】癃闭内因，……有肝经忿①怒，气闭不通者。（《证治汇补•癃闭》）
【注释】①忿：指生气、愤怒之意。
【语译】癃闭内因，……有的患者是因为肝怒而致气机郁结，小便闭而不通。
【按语】因肝郁气滞而致癃闭者，可选四逆散以疏肝解郁，行气导滞。气机畅，郁结通，则小便自利。
[病案举例]  朱某，男，58岁，2007-09-10初诊。患者于2日前早晨突发小便不通，不能排尿，小腹憋胀而入院。外科予导尿、输液，今日请中医会诊。刻诊:患者仍行导尿，纳可，大便日二三次，舌质红，苔薄白，脉弦。中医诊断为癃闭。证属肝失疏泄，膀胱气化不利，治宜疏肝解郁，畅达气机，恢复膀胱气化。予四逆散加减:
柴胡10g  炒白芍12g  炒枳实7g   炙甘草7g
白术15g  泽  泻10g  川  芎10g  车前子包12g
苏叶7g   苏  梗7g   石菖蒲12g
日1剂，水煎服。4剂后患者自觉开管导尿时能用力，闭管时有少量尿液溢湿内裤，由于怕长时间导尿引发感染，外科遂撤尿管而行膀胱造瘘术。中药仍予前方出入，服至20剂，经B超检查患者开管排尿后，膀胱无残留尿，遂行瘘口修补术，病告痊愈。［刘春龙，胡连军.四逆散临床应用举隅. 河北中医，2008，30(10):1048-1049］
[中医解析]   患者的女儿曾告知其父性情急躁，于病前晚上生气后又受惊吓而出现该病。怒伤肝，恐伤肾;肝主疏泄，肾司二便。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则膀胱气化正常，小便自利;若肝气郁结，肾失开合，则膀胱气化不利，小便不出。治疗应以恢复肝的疏泄功能为目的，故以四逆散为主方，疏理肝气，畅达郁滞，则膀胱气化恢复，小便自如。
{结    语}
本方原是治疗阳郁厥逆证的基础方，后世多作为疏肝理脾之通剂。以胁肋疼痛、脘腹胀痛，或手足不温，脉弦为证治要点。若气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；泄利下重者，加薤白以除下重；腹中痛者，加炮附子以散里寒；咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；小便不利者，加茯苓以利小便；有热者，加栀子以清内热。
《伤寒论》中本方用于治疗伤寒少阴热化的四逆证，亦即后世所说的热厥证，效果确实明显。只是目前热厥证中医临床比较少见，而更多地用于其他肝郁证候，如肝脾不和，肝气不舒等导致的多种腹腔病、盆腔病，各种痛证等。现代常用于急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、慢性胃炎、胃溃疡、胃肠神经官能症、胰腺炎、阑尾炎、肋间神经痛及妇女月经不调、痛经、盆腔炎等属于肝郁气滞，肝脾失调者。
对于阳微阴盛的寒厥者，忌用本方。


-=-=-=-=- 以下内容由 wangweiheng 在 2009年07月30日 07:21pm 时添加 -=-=-=-=-
要营造一个好的学术氛围，多讨论医学理论。
我在7月28日与铁骨铮铮先生跟贴后，看到了论坛对中医学术的浓厚兴趣。万分高兴，也了解了许多关于四逆散的新知。
我进入论坛时间还短，希望看到的就是这种气氛。最反对那些无所事事的人在论坛上吵架、骂娘！

中西医融合观

    《伤寒论现代解读》

     318    少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
    甘草炙        枳实破，水渍，炙干        柴胡        芍药
    右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼； 泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
     解读    本条“ 少阴病，四逆”中的四逆是症状，而不是“少阴病四逆汤证”，将四逆散证放在少阴病篇中，其用意在于与“少阴病四逆汤证”鉴别。二者不同的是，四逆汤证为急性病，见于身体状实者，而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证，其病机主要是阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。在寒厥中已分析，四逆汤证属休克早期表现，为急性病程，应与休克相鉴别的慢性病程是慢性低血压。西医认为慢性低血压的病因很多，其中由于消化系统（肝、胆、胰、胃肠）长期功能障碍致吸收、营养不良是一个主要原因，且老人女性多见，常伴有抑郁、失眠、易怒、虚弱等表现，这种病理状态及临床表现符合少阴病四逆散证的病机及临床表现。
     药理研究
     四逆散方剂研究证明：（1）四逆散水醇沉液对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用；（2）四逆散水醇沉液对离体兔肠呈抑制作用，具有解痉作用；（3）四逆散具有较明显的升压作用，可能与兴奋（a-受体啊尔发受体）有关；（4）四逆散具有增加心肌收缩力及心输出量的作用；（5）本方对平滑肌及心血管的作用与其所含的枳实有关。柴胡与芍药合用能降低柴胡的毒性，减缓对胃肠的刺激，增强其镇痛作用。二者合用既能加强镇咳效能和抑制消化性溃疡的形成，又能降低其毒性。此外，甘草、柴胡、芍药单独或者合用都具有保肝、利胆作用；抗溃疡作用；镇静、镇痛及抗炎、解热等作用。本方还具有增强耐缺氧能力的作用，对机体免疫功能具有复杂的药理活性。归纳起来四逆散有两方面的作用，一是调整消化系统功能，改善营养不良状态；二是强心、升压、抗休克、增强动脉血氧分压及增强机体耐缺氧能力等作用，这可能有助于缓解少阴病的主证；三是抗炎、解热、抗菌、抗病毒等作用。

铁骨铮铮2002

       发煌古义，融汇新知，是中医发展的必由之路。

中西医融合观

      辨少阴病脉证并治
   281    少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
   词解
   脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。脉微细主气血两虚，是心肾阳虚的本质反映。根据《中医脉象研究》，脉象无力细小与弱脉相同，主要是有效循环血容量严重不足，或者心脏搏出量显著减少，血压下降，血管内压力减弱 ，血管弹性回缩，脉道变细，脉搏无力。归于细脉。脉微细是心肾阳虚的本质反映。根据沈自（伊）的研究，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下。
    但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。并非真能入睡，而是病人精神萎靡不振的表现。  
    282    少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
   词解
    欲吐不吐：是指病人想吐但是又吐不出来的状态。
    自利而渴：大便次数增多而且稀薄，同时有口渴。
    小便色白；白作“清”字解，指小便清亮不黄赤。在正常情况下，尿呈黄色，可浅可深，主要是由于含有尿黄素所致。在生理状态下，尿色的深浅与尿量、尿的酸碱度、食物和药物有关。大量饮水使尿量增多，尿色淡黄或者无色；尿量减少，尿色深黄呈浓茶色；酸性尿色深，硷性尿色浅；某些药物和食物如胡萝卜、山道年、核黄素或金霉素可使尿呈深黄色等。当大量饮水，精神性多饮，多尿症，尿崩症，糖尿病、营养不良时，由于尿量增多尿液稀释，尿的颜色非常浅，比正常尿的黄色还要浅，中医称为“小便清长”、“小便色白”，表示下焦虚寒。
    下焦：指中医的肾。肾阳虚不能控制水的运转，不能蒸腾水气，所以水从小便排出增多。在这里“肾阳虚不能制水”与西医的“肾小管重吸收功能下降”的意思相同。
     少阴病是由太阴病发展而来的，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良，体质衰弱。少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。营养不良的早期一般无自觉症状，随着病情加重会出现如下临床表现：（1）疲乏无力，不爱活动，喜坐卧，精神萎靡不振，应对能力迟缓，记忆力减退。与但欲寐一致。（2）消瘦。（3）多尿，因热量不足而致消瘦者，早期尿量常增多，一昼夜可达2000~3000毫升以上（所以小便色白），夜尿明显增多。其原因可能是肾脏浓缩能力降低、尿比重低所引起；当病情进一步发展，多尿现象反而转化为少尿。（4）循环系统，营养不良时血压多数下降，容易出现体位性昏厥，严重时心脏收缩力减弱，心率减缓。出现脉微细的脉象。（5）消化系统，在热量供应不足的早期，食欲常亢进。随着疾病的发展，胃肠道的消化腺体分泌逐渐减少，肌肉松弛，胃酸减低，甚至缺乏，消化腺体萎缩等，消化能力显著减退，易出现消化不良，食欲不振及腹泻、腹胀等症状。由于唾液腺分泌减少，可以出现口腔干燥口渴的表现（自利而渴）。（6）浮肿。（7）基础代谢率下降，体温下降在36℃以下，故畏寒甚剧，四肢发凉等。严重时与寒厥一致。（8）其它，患者常有贫血，当蛋白质缺乏时更明显；患者常有肢体酸麻痛骨骼疼痛，腱反射迟钝等现象。长期营养不良有血钙过低可形成骨质疏松脱钙现象；由于血管张力减退及血容量不足使休克容易发生。可见少阴病与严重的营养不良体质衰弱是一个证态，其发展结果则是全身衰竭状态（厥阴病）。这个证态一经确立，只要符合严重的营养不良这个状态，无论是否具有“脉微细，但欲寐，自利而渴，小便色白”这些典型表现，都属于太阴病。不应当受太阴病的典型临床表现的限制，每一经的提纲，都只是提出最具代表性的症状，用以表明该经在《伤寒论》系统中的位置或者说“状态”。