师兄师弟聊医案（九聊）

炒白术

师兄：明代有一位林学士。
师弟：你要说苏东坡苏学士我还熟，这林学士我不认识，他的知名度太低了。
师兄：聊过这则医案，他的知名度可能会高些，至少你知我知。
师弟：那苏学士出名是靠文才，林学士出名却靠疾病，所以他这知名度高不到哪儿去。
师兄：未必，靠病未必知名度不高。例如帕金森大夫就靠着帕金森病这一病名，名扬至今，世界出名。
师弟：是呀，帕金森病只要不被消灭，他就一直扬名，在医生中扬名，在患者及家属中扬名。
师兄：即使帕金森病有一天被消灭了，他照样在疾病史领域中扬名。
师弟：那这林学士如何因病而扬名呢？
师兄：林学士有一公子，体质素弱，而当地患肺痨者颇多，为了避免儿子染上肺痨，于是举家迁至海南，在一风景如绘的海滨安家。
师弟：古有孟母三迁以趋学，此有林父远迁而避疫－－可怜天下父母心。
师兄：在海南生活了几个月，林学士发现宝贝儿子面色发青，形体瘦削，口干喜饮，夜间有点动静就心慌。于是赶紧请大夫来看，大夫们看了之后，都说是肺痨。
师弟：这真是怕啥来啥－－说不定来之前就被痨虫感染了，带着结核杆菌去避疫，避开了疫地，没有避开疫毒。
师兄：于是大夫们开方子，这公子喝苦水。可治了一段时间，情况并无明显改善。
师弟：这还不愁坏了林学士。
师兄：虽然林学士发愁，可他这公子却精神不减，放下药碗，照样去海边玩。
师弟：大海的魅力真是无穷。
师兄：这时林学士家乡的一位杜大夫也到了海南，听说林学士在此，于是特来拜访老乡。
师弟：这大夫来得巧，不然请也难请到。
师兄：林学士在寒暄过后，聊了家乡的情况之后，就谈到自己儿子的肺痨，愁眉不展，唉声叹气。正说时，正好公子从海边回来，于是请杜大夫诊脉看病。
师弟：这病人回来得也巧。
师兄：杜大夫察言观色，心中起疑。这时林夫人让丫环通知吃饭，林学士就请大夫先用餐，餐后再看。
师弟：有朋自远方来，不亦乐乎－－何况又是老乡兼大夫，这顿饭必然丰盛。
师兄：林学士特用了不少的海味来款待老乡，有海参粥、煎蚝饼、焗鲜鲍、盐烧海蛤、黄金虾托、鲮鱼球、蒸鱼、蒸鱼肠、咸鱼、鱼翅汤、辣炒花蛤……
师弟：这是靠海吃海。
师兄：饭吃到一半，杜大夫将筷子“叭”地一放，手理胡须笑着对林学士说：“得之矣！得之矣！无忧矣，无忧矣。”
师弟：莫非是想到了治疗肺痨的秘方？
师兄：大家也都放下筷子不解地看着杜大夫，杜大夫说：“令公子之病非是肺痨，岂非无忧？”
师弟：这是喝了什么美酒，忽来灵感，才思涌现？
师兄：此灵感非美酒催发，而是由海蛤引发。
师弟：海蛤能引发灵感？果真如此，那以后就得说“李白食蛤诗百篇了”。
师兄：这灵感未必都是美酒引发，根据思考的问题不同，可以引发灵感的事物各各不同。
师弟：那么否定此病是肺痨的灵感就是由海蛤引发？
师兄：非也，发觉此病病因的灵感是由海蛤引发。
师弟：就是说这病的病因不是痨虫而是海蛤？
师兄：在吃饭时，杜大夫发现这公子哥特爱吃海蛤，几乎不吃别的菜，他的筷子主要在海蛤、米饭、嘴巴之间频繁运动。杜大夫心中一动，明白了病因。
师弟：说到这儿，我也明白了。
师兄：师弟明白的也不算太晚，你说说吧。
师弟：《素问》的“异法方宜论”中谈到：“故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。”
师兄：师弟对经文倒是挺熟，可惜没有活学活用，立竿见影，引发灵感。
师弟：我现在就用：由经文来看，这公子嗜食海蛤，而海蛤是海味之一，海味咸，咸胜血，其血不足，不能涵养心神，所以夜间多惊悸；不能荣润头面，所以面色发青，如《内经》所说之“黑色”。
师兄：杜大夫引用王冰对这段经文的注释，说：“‘盐发渴，乃胜血之症’，海味如盐，既然多吃，而使心血渐衰，则夜惊悸。治此可少食海味，多服滋阴生血之药，二月可愈。”
师弟：这林学士听后，当如释重负。
师兄：结果正如杜大夫所言，二月后，林公子面色渐渐红润，夜间亦无惊悸。
师弟：看来现代的诊断手段还是重要，如果当时可以透视，可以化验就可以避免误诊误治。
师兄：正因为当时没有这些检查手段，所以在对诊断的评判过程中，逻辑评判显得尤其重要。
师弟：那么在这则医案中，杜大夫是运用了逻辑评判？
师兄：对，虽然未必是在明确概念的基础上自觉地运用，但根据其推理过程分析，事实上是运用了逻辑评判。
师弟：你先把这逻辑评判简单介绍一下。
师兄：逻辑评判是从逻辑的角度，根据所掌握的资料，对拟诊或诊断加以评判。
师弟：照这么说，这逻辑评判倒是相对永恒的，随着时代的进展，可以根据各类资料对诊断加以评判。
师兄：不但是超时代的，而且是跨国界的，因人类的逻辑思维规律是同一的。
师弟：那么古代医家自觉不自觉的都在应用，名医用得好，庸医用得差。
师兄：从逻辑的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。
师弟：这必要征与充足征是不是和必要条件与充分条件类似？
师兄：对，必要征，又称恒见征，对于诊断某一疾病，虽然有某个必要征象，而诊断未必成立；而若无此必要征象，则诊断必然不成立。例如诊断糖尿病，发现血糖升高，未必就能确诊是糖尿病；而血糖不升高，则必然不是糖尿病。
师弟：也就是有之未必然，无之必不然，条件相对苛刻。
师兄：充分征是这样一类征象，它对于某一疾病或证型的诊断，有此征则必然成立，无此征也未必不成立。
师弟：我替你举个中医例子，医圣张仲景论柴胡汤证时说：“但见一证便是，不必悉具。”“但……便”，是典型的充分条件推理语言表达方式。
师兄：对，充足征有“一锤定音”的作用，条件相对宽松。
师弟：下面要说到的可能征，顾名思义，我想与前两者有差别，可能既不能一锤定音来肯定，也不能因此来否定。
师兄：可能征，是可能见于某疾病型的征象。如心脏供血不足时可能发生胸痛。
师弟：反过来说，即使是供血不足，也可能不发生胸痛。这胸痛对于心脏供血不足，就是可能征。
师兄：否定征是针对某疾病或证型，决不会出现的征象。如低血糖是糖尿病高渗性昏迷的否定征，低血压是高血压的否定征，36度C的体温是高热的否定征。
师弟：也就是说这一征象相对某一疾病，是势不两立，水火不容，有一票否决之效。
师兄：杜大夫见林公子虽然面青体削，却精神矍铄。
师弟：应是精神“不减”，“矍铄”是形容老年人的。
师兄：我知道，说“矍铄”压韵，印象深。痨虫蚀肺，长达数月，伤津血，耗气阴，理当精神不振，可病人却精神振奋，不禁疑问顿生。
师弟：这精神不减相对于久耗气血的肺痨，当是一项明确的否定征。既然两者之间是“有他无我，有我无他”的关系，就应当指出这一诊断的失误。
师兄：当时杜大夫虽然对所谓“肺痨”的诊断起疑，倾向于否决，但尚未找到别的原因来解释症状，所以虽疑而未言。
师弟：这也象破案，如果否定了一个嫌疑人，就必需得再找一个嫌疑人顶上，若非岂不是没有了作案人－－看来杜大夫还是比较的谨慎。
师兄：接着杜大夫吃饭，虽然似乎中断了思考，可是潜意识里没有放下这问题。
师弟：他脑子中已经形成了兴奋点。
师兄：接着由海蛤触发，形成了正确的诊断。
师弟：所以说有准备的大脑才能来灵感。
师兄：这准备可分为两点，一是思之索之的兴奋点，二是与之有关的知识面。
师弟：那我之所以熟悉经文、已知海蛤，知识面具备而仍无灵感，是因为事不关已，思之不切，没有形成兴奋点。
师兄：不能说没有形成兴奋点，只是这兴奋没有达到杜大夫的程度，不足以触发灵感。
师弟：这纸上得来终觉浅，所以触发灵感困难。如果当时是由我诊断，重任在肩，看病人，吃海鲜，亲身体会强烈的现场感，或许也会引发类似灵感。
师兄：所以我们在此对聊医案，应当尽量根据医案所述，而铺陈场景、刻画细节、补充语言，描写人物、合理推衍，力图重现当时场面，给读者以形象感、现场感。
师弟：如此读者才能好象与案中名医同时在场，观其所观，闻其所闻，感其所感，近于同步，而能更为深入地理解名医的治疗与诊断。
附原案－－
    杜某治林学士子，居常喜食海蛤，饮食之顷，未尝不设，至十八年，忽面色顿青，形体瘦削，夜多惊悸，皆谓劳瘵之疾，百疗不瘳。杜脉之曰∶非病。何以知之？虽瘦削面青，精神不减。问学院子，秀才好食甚物？曰∶多食南海中味。杜曰∶但多服生津液药，病当自愈。如是经两月，面色渐有红润意，夜亦无惊悸。林问所以然，杜曰∶王冰《素问》云，盐发渴，乃胜血之症。海味如盐，既多食，使心血渐衰，则夜惊悸。今既去咸，用生津之药，人且少壮，津血易生，故疾去而安矣。

炒白术

学苑出版社已将其集结出版，名[医案聊斋]，共收录医案50则。

观察家

“读医不如读案”，医案是医生临证实践得失的记录，读之若跟师学习，收获更大。用相声形式普及医案，令人耳目一新，内容活泼、风趣，“寓教于乐”，更有利于医案的学习，值得赞赏与推广。