(温热论) 葉香巖外感溫熱篇

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  溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包,肺主氣屬衛,心主血屬營。 衛氣血雖與傷寒同。
  若論治法,則與傷寒大異也。
  蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入裏溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣其合皮毛,故云在表,初用辛涼輕劑,挾風則加入薄荷牛蒡之屬,挾溼加蘆根滑石之流,或透風於熱外,或滲溼於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。
  不爾風挾溫熱而燥生清竅必乾,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也,溼與溫合,蒸鬱而蒙蔽於上,清竅為之壅塞,濁邪害清也,其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移以此為辨。
  前言辛涼散風,甘淡驅溼,若病仍不解,是漸欲入營也,營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,即撤去氣藥,如從風熱陷入者,用犀角竹葉之屬,如從溼熱陷入者,犀角化露之品,參人涼血清熱方中,若加煩躁,大便不通金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急透斑為要。
  若斑出熱不解者,胃津亡也,主以甘寒重則如玉女煎,輕則如梨皮蔗漿之類,或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自徬徨矣,必驗之於舌,如甘寒之中,加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。
  若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法苴益胃,令邪與汗併,熱達腠開,邪從汗,出解後胃氣空虛當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣,蓋戰汗而解,邪虛,陽從汗泄,故邁漸冷,未必即成脫證此時宜令病者安舒靜臥,以養陽氣來復旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁,但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,郤非脫證,若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣,更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戢汗而愈者,不可不知。
  再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也,彼則和解表裏之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏朴苓等類,或如溫膽湯之走泄,因其仍在氣分,猶可望其戰汗之門戶,轉瘧之機括。
  大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血,在衛汗之可也,到氣纔可清氣,入營猶可透,轉氣,如犀角元參羚羊等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地丹皮阿膠赤芍等物,否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣。
  且吾吳溼邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,溼勝則陽微也,法應清涼,然到十分之六七,即不可過於寒涼,恐成功反棄,何以故耶,溼熱一去,陽赤衰微也,面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒,而投補劑,死鑪煙雖息,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率而往也,又有酒客裏溼素盛,外邪入裏,裏溼為合,在陽旺之軀胃溼恆多,在陰盛之體,脾溼亦不少,然其化熱則一熱病救陰猶易,通陽最難救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便,然較之雜證,則有不同也。
  再論三焦不得從外解,必致成裏結,裏結於何在陽明胃與腸也赤須用下法,不可以氣血之分,就不可下也,怛傷寒邪熱在裏,劫爍津液,下之宜猛,此多溼邪內搏,下之宜輕,傷寒大便溏為邪已盡,不可再下,溼溫病大便溏為邪未盡,必大便,慎不可再攻也,以糞燥為無溼矣。
  再人之體,脘在腹上,其地位處於中,按之痛,或自痛,或痞脹當用苦泄,以其入腹近也,必驗之於舌,或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯,隨證治之,或白不燥,或黃白相兼,或灰白不渴,慎不可亂投苦泄,其中有外邪未解,裏先結者,或邪鬱未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺,如近俗之杏蔻橘桔等,是輕苦微辛,具流動之品可耳。
  再前云舌黃或濁,須要有地之黃若光滑者,乃無形溼熱,中有虛象,大忌前法,其臍以上為大腹,或滿或脹或痛,此必邪己入裏矣,表證必無,或十之存一,亦要驗之於舌,或黃甚,或如沉香色,灰黃色,或老黃色,或中有斷紋皆當下之,如小承氣湯,用檳榔青皮枳實元明粉生首烏等,若未現此等舌,不宜用此等法,恐其中有溼聚太陰為滿或寒溼錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之。
  再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表,若雖薄而乾者,邪雖去而津受傷也,若重之藥當禁,宜寒輕劑可也。
  再論其熱傳營,舌色必,深紅色也,初傳,色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也,純鮮色者,包絡受病也,宜犀角鮮生地連翹鬱金石菖蒲等,延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,裏絡就閉,非菖蒲鬱金所能開,須用牛黃丸至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。
  再色而舌中心乾者,乃心胃火燔劫爍津液,即黃連石膏亦可加入,若煩渴煩熱,舌心乾,四邊色紅,中心或黃或白者,此非血分也,乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,藥其無形之熱,再看其後轉變可也,慎勿用血舌,以滋膩難散,至散望之若乾,手捫之原有津液,此津虧溼熱薰蒸將成濁痰,蒙閉心包也。
  再有熱傳營血,其人素有傷宿血在胸膈中,挾熱而搏其舌色必紫而暗,捫之溼當加入散血之品,如琥珀丹參桃代丹皮等,不爾,瘀血與熱為伍﹐阻遏正氣,遂變如狂發狂之證,若紫而腫大者,乃酒毒衝心,若紫而乾晦者,腎肝色泛也,難治。
  舌色而上有黏貳,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急用甘涼濡潤之品,若舌而乾燥者,火邪劫營﹐涼血清火為要,舌而有碎點白黃者,當生疳也,大紅點者,熱毒乘心也,用黃連金汁,其有雖而不鮮,乾枯而痿者,腎陰涸也,急以阿膠雞子黃地黃天冬等救之,緩則死涸極而無救也。
  其有舌獨中心乾者,此胃熱心營受灼也,當於清胃方中,加入清心之品,否則延及於尖,為津乾火盛也,舌尖獨乾,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。
  再舌胎白厚而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中如甘草,令甘守津還之意,舌白而薄者,外怠風寒也,當疏散之,若白乾薄者,肺津傷也,加麥冬花露蘆根汁等輕清之品,為上者上之也,勿憂之,再從裏透於外,則變潤矣,初病舌就乾,神不昏者,急加養正透邪之藥,若神已昏,此內匱矣,不可救藥。
  又不拘何色﹐舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也,當用青布拭冷薄荷水揩之,即去者輕,旋即生者險矣。
  舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾溼盛也,或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否,不可以有血而便為枯證,仍從溼治可也,再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾溼胃熱,鬱極化風,而毒延口也,用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。
  再苔上白舌黏膩﹐吐出濁厚涎,沬口必甜味也,為脾癉病,乃溼熱氣聚與穀氣相搏。
  土有餘也,盈滿則上泛,當用省頭草,芳香辛散以逐之則退,若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢鬱伏,當急急開泄﹐否則閉結中焦﹐不能從膜原達出矣。
  若舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴肢寒,知挾陰病,如口渴煩熱,平時胃燥舌也,不可攻之﹐若燥者甘寒益胃,若潤者甘溫扶中,此何故,外露而裏無也。
  若舌黑而滑者,水來克火,為陰證,當溫之,若見短縮,此腎氣竭也,為難治欲救之,加人參五味子,勉希萬一,舌黑而乾者,津枯火熾﹐急急瀉南補北,若燥而中心厚者,土燥水竭急以鹹苦下之。
  舌淡紅無色者,或乾而色不榮者,是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯,不可用寒藥。
  若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷,而入為險惡之病,且見此舌者,病必見凶,須要小心﹐凡斑疹初見﹐須用紙撚照看胸背兩脅,點大而在皮膚之上為斑,或雲頭隱隱,或瑣碎小粒者為疹,又宜見而不宜見多按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。
  然而春夏之間,溼病俱發疹為甚,且其色要辨,如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數非虛斑即陰斑或胸微見數點,面赤足冷,或下利清,穀此陰盛格陽於上而見當溫之。
  若斑色紫小點者,心包熱也,點大而紫,胃中熱也,黑斑而光亮者,熱勝毒盛,雖屬不治,若其人氣血充者或依法治之尚可救,若黑而晦者必死,若黑而隱隱四旁赤,色火鬱內伏大用清涼透發,間有轉紅成可救者,若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄,然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少,斑疹皆是邪氣外露之象,發出宜神情清爽,為外解裏和之意如斑疹出而昏者正不勝邪內,陷為患或胃津內涸之故。
  再有一白﹐小粒如水晶色者此溼熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘孳補之,或未至久延,傷及氣液乃溼鬱衛分,汗出不徹之故,理氣當分之邪﹐或白如枯骨者多凶,為氣液竭也。
  再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒,齒為腎之餘,齦為胃之絡,熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血,皆走其他,病探動血,結瓣於上,陽血者色必紫,紫如乾漆,陰血者色必黃,黃如醬瓣,陽血若見,安胃為主,陰血若見,救腎為要,然豆瓣色者多險,若還不逆者,尚可治,否則難治矣,何以故耶,蓋陰下竭,陽上厥也。
  齒若光燥如石者,胃熱腎也,若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要,弱如枯骨色者,腎液枯也,為難治,若上半截潤,水不上承,心火上炎也,急急清心救水,俟枯處轉潤為安。
  若咬牙齧者,溼熱化風痙病,但咬牙者,胃熱氣走其絡也,若咬牙而脈證皆衰者,胃虛無穀以內榮,亦咬牙也,何以故耶,虛則喜實也,舌本不說縮而,而牙關咬定難開也,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。
  若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡溼濁用事,多死,而初病齒縫流清血,痛者,胃火衝激也,不痛者,龍火內燔也,齒焦無垢者,腎熱胃劫也,當微下之,或玉女煎,清胃救腎可也。
  再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷,大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎為要,恐來害妊,如熱極用井底藍布浸冷覆蓋腹上,等皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處,用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法,然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。
  至於產後之法,按方書謂慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也,然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也,不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治,總之無犯實實虛虛之禁,況產後當氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪為難治也。
  如經水適來適斷,邪將陷血室,少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅,但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,娠棗扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與虛者為合治,若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參棗,加生地桃仁查肉丹皮或犀角等,若本經血自甚,必少腹滿痛,輕者刺其門,重者小柴胡湯去甘藥,加延胡歸尾桃仁,挾寒加肉桂心,氣滯者加香附陳皮枳殼等,然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之,血結者身體必重,非若陽明之輕旋便捷者,何以故耶,陰主重濁,絡脈被阻,側旁必痹,連故去邪通絡,正合其病,往往延久,上逆心包胸中痛,即陶氏所為謂血結胸也,王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤桃仁,原為表裏上下一齊盡解之理,看此方大有巧手,故錄出以被學者之用。