[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

　　案11：纤维空洞型肺结核
　
蒋文斌，男，57岁，2007年4月6日就诊于威县县医院。当天他的妹妹拿着CT片子（CT号33521）来咨询。CT报告如下：
图像所见： 右侧胸廓稍塌陷，胸壁骨质未见异常。右上肺体积缩小，其内可见片状、条索状高密度阴影及蜂窝状低密度阴影。其内可见气管通气征。……左肺透亮度增高，纹理稀疏。纵膈结构向右移位。气管前、腔静脉后可见肿大淋巴结。两侧胸腔无积液，胸膜无肥厚。
印象：１．……右上肺:①干(?)性肺炎并肺间质纤维化;②大叶性肺炎。请结合临床。建议治疗后复查。２．左肺气肿。３．纵膈淋巴肿大。
报告描述的是典型的肺结核的影像。如果“干性肺炎”是“干酪性肺炎”脱漏“酪”字，此印象大体正确。不过，同时怀疑“大叶性肺炎”，说明CT医生心中无数。
病家问患者得的是什么病，县医院的门诊大夫说不清，却希望病人住院。开的临时处方是青霉素、氧氟沙星、地塞米松、川芎嗪静脉注射等。
上述诊治如此不得要领，我让患者就诊。病史和查体所得如下：
大约20天前起病，似乎感冒。咳嗽之外，每下午自觉轻微冷热发烧。于是在本村服感冒药和甘草片大约10日。服药后，咳嗽和发烧都不见好转，食欲越来越差，明显消瘦且严重乏力。近二日几乎不进食。咳痰量较大，痰粘而稀，从未带血。既往无结核病史。
患者十分消瘦（本来体瘦，近来更瘦），精神萎靡。口唇干燥，轻度脱水貌。右上胸廓轻度塌陷，轻度叩浊。右肺呼吸音减弱。双手轻度杵状指，无明显缺氧。体温37.8℃。脉滑略大略数，舌苔白略厚。
显然，病史和查体所得也很支持肺结核诊断。
为了让患者得到免费的抗结核药，又让他去县防疫站检查。那里给他做了免费的胸片，却因为痰检阴性不承认是肺结核也不出报告。
于是治疗如下：
①支持输液每天1500ml。
②硫酸链霉素1g肌肉注射日1次。
③异烟肼500mg静滴日1次。
④青霉素480万单位静滴日1次（4日后停用）
⑤中药煎剂：
党参10g、黄芪15g、五味子10g、当归10g、白芍15g、川芎8g、生地10g、熟地10g、红花5g、陈皮15g、茯苓10g、桂枝15g、三仙各10g、生甘草4g。常规水煎日一付。
⑥补中益气丸9克日3次。
如上处理一周，患者自觉大好。主要是食欲明显改善——食量超过发病前。精神也日渐好转。痰量减少。体温最高仍可达37.8℃。停用青霉素，其余处理如前。
21日偶见少量紫红色痰。22日咳血样痰较多。23日让患者带着我写的意见再次去县医院照胸片。报告结果是：
右上肺呈片状及条索状阴影，密度不均，有数个低密度区。余（—）。印象：右上纤维空洞型肺结核。
初诊时，用上了最先进的辅助诊断手段，为什么县医院的大夫不能确诊肺结核呢？
不是病史、体征和CT影像不典型，而是他们的医学知识和经验太少。防治肺结核对防疫站的主管大夫是职责所在，不知道出于什么原因如此掉以轻心。
可见，再先进的辅助诊断手段也不能代替医生的知识、经验和责任心。
　　4月24日：中药煎剂去红花、桂枝，加三七粉3克冲服日2次。
    4月25日：病家带着县医院的胸片报告，再次去防疫站，得到免费的抗结核“组合”一月量。于是停止静脉给药。开始服用免费的抗结核“组合”。中药如前。此后，患者的食欲、精神继续大好。咳嗽减轻，咳痰带血明显减少。
    5月4日：病情继续好转。体温正常已经一周，几乎不再咳嗽，痰中偶有很少量的血。食欲大好，自觉无大不适。停用硫酸链霉素。
　　患者服中药40付，恢复如一年前。停用中药，继续抗结核治疗。
　　最后，说明一下患者为什么会得肺结核及其预后。
患者是湖北襄樊某工厂的退休职工，50岁时与妻子离异。他没有再婚，子女都跟着妻子，5年前回原籍和老母一起生活。他性情孤僻，是顽固的烟民，又好饮酒。身体越来越差。这样的心理状态、体质和不良嗜好，终于导致潜伏的结核菌死灰复燃。他愿意在抗结核西药治疗的同时服用中药，肺结核病会在近期治愈。但是，他的心理环境太差，长远地看，不可能高寿。

阜新汪海升

案12、可怕的结核病案
李某，男，5岁，威县油坊村人，2008年5月17日初诊。
患儿于2007年9月以发烧、咳嗽起病。在本村服药、肌内注射、输液约1周病情反复，于是住县医院治疗。在县医院住院6天，诊为脑炎（病毒性？），即转入邢台市人民医院住院治疗。在那里住院6天，诊为结核性脑膜炎，即转入邢台市结核病医院住院。那里诊为原发性肺结核和结核性脑膜炎，住院16天，效果不满意，又转入河北省儿童医院住院治疗。在那里住院两次，共100多天，又多次门诊复查，终于不好。

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于是，病家立即去了北京。
总之，说此案可怕，不是结核病多么可怕，而是患儿在约8个月中先后在县、市、省四家医院住院，花费近七万元，不但没有治好，且病越治越多。最后去北京儿童医院就诊，那里还是让他住院，病家再没有财力，也失去了信心，于5月16日从北京回乡，次日就诊于我。
假如您是患儿的父母，这么长时间奔走求医，花这么多钱，只有这一个子女（病家因此获准生第二胎），最后还是凶多吉少，必然早已战战兢兢。
这时就诊于我，对我也有些压力，不过，我看不是很严重。
这么长时间的病史，家属不可能记清详细诊治经过，最好参看全部住院病历复印件。但是，由于要交出病历复印件才能在“新农合”部分报销药费，患者的多数住院记录都交上去了。好在漏下了第一次在省儿童医院住院时的出院小结如下：
入院时情况：
患儿李树刚，男孩，4岁，主因间断发热。咳嗽伴呕吐一月于2007年10月14日入院。查体T37℃，R22次／分， P106次／分。神志清晰，精神反应可，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈抵抗，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心率96次／分，律齐，未闻杂音，腹软，肝脾未触及。四肢肌力正常，膝腱反射正常存在，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
住院诊治经过

出院时情况
患儿无发热、头痛、呕吐，精神饮食可，大小便正常。查体：颈部无抵抗，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心率118次／分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，双侧巴氏征阴性。
出院诊断
1．原发性肺结核 2．结核性脑膜炎
出院医嘱
继续抗痨治疗：异烟肼0.2qd(日1次) 利福平0.15qd (日1次)链霉素0.25gqod(隔日1次 )乙酰唑胺0.15gbid(日2次) 吡嗪酰胺0.125tid （日3次）强地松10mg qd.。12月6日减为5mg日1次。
1周后来院复查脑脊液。
    我相信，患儿第二次住儿童医院还是大体如上治疗的。
    在邢台市人民医院和邢台市结核病院的治疗原则也不会有大出入。
    不过，这里先不讲西医治疗中的得失，而先说一下患儿初次就诊于我时的情况、我的处理以及近期疗效。
    患儿精神萎靡，面色黎青，明显虚肿，多毛发和细胡须。走路不稳，弯腰困难（需慢慢蹲下），但神志清楚，很合作。头痛不明显，近10天没有呕吐。体温偶可达37.5℃。家属说他食少，但食后无大不适。二便、睡眠可。脉舌象可。手足心发热。心肺查体无大异常，腹部平坦柔软，无压痛。肝脾未触及。无颈抵抗。巴氏征阴性。已经停用链霉素3个月，正在服用雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙酰唑胺和泼尼松。其中泼尼松每3天口服1次5mg。其余用量如出院医嘱。
处理如下：
人参10g、党参10g、黄芪15g、当归8g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、怀牛膝10g、白术3g、苍术3g、五味子8g、陈皮10g、桂枝15g、茯苓10g、生三仙各10g、生甘草3g、生姜15g。常规水煎日1剂。
补中益气丸9g日2次；金匮肾气丸9g日2次。
泼尼松减量为每3日口服1次2.5mg。
按：上方就是大补气血之剂——略加活血、利气、消导药。
读过上述病案之后，对此案的中医处理原则应无疑义。患儿明显气血不足也没有什么疑问。只是，他还有多毛发和细胡须并虚肿——长期使用地塞米松和泼尼松所致——但不是很严重。上方已经有参芪归地和桂枝、茯苓，不必再使用附子、泽泻等温阳利水——用上亦无不可。他的精神萎靡的原因之一也是长期使用皮质激素的结果。走路不稳和弯腰困难主要也是皮质素的副作用——肌肉萎缩所致。此外还需注意的是，患儿长期使用大剂量的抗痨药，也会损害肝脏而影响食欲和消化。上方在对抗这一副作用方面也肯定有好处。
6月17日三诊：精神、体力、食欲、食量均明显大好。虚肿基本消退。面部和口唇周围毛发减少。走路、弯腰、蹲踞起立大体正常。脉舌象大体正常。近20天来体温未超过37℃。泼尼松已经停用1周。患儿很乖，他服中成药有些困难，但服煎剂很顺利——他说中药味道很好。家长颇感欣慰。
继续服中药煎剂如上。其他抗痨药，剂量减半。
按：5月底至6月16日我赴香港参加学术会议，但上方一直是每天1剂。到目前为止的疗效应该说相当满意。
患儿第一次就诊时我就说过：既然西医治疗这么长时间效果不好，我不赞同再去复查脑脊液或再做其他西医诊治，但家长愿意去我也无权禁止。
6月23日四诊：一般情况大好。体温一直正常。饮食、二便、睡眠均好。除不严重的盗汗外，无自觉症状。快步跑似乎不很稳。脉舌象正常。患儿还是很乖：主动和周围的人说话而且有礼貌，思路清楚。
今天证实了我的估计：家属说，患儿第二次住省儿童医院时，西医治疗和第一次基本相同。
读者不难看出，加用中药治疗35天来，西药一直在减量，患儿的病情大好。没有任何理由认为近期内会有大反复。假如2周后病情继续好转，基本上即可认为此病近愈。
讨论：
1．患儿初次就诊于我时，医院的诊断是否可靠呢？
答：应该说可靠，但不全面，他们至少没有说明患儿为什么会得此病。
为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京就诊的记录。
首儿科专家门诊：
特诊：08年5月12日，李树刚，男，4岁（洪钧按：患儿不足5周岁，故这里写的是4岁）。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力。5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可，？？（＋），脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。NS（—）。R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。
阅外院片：头颅（洪钧按：指河北的CT）：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。

又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。按：以上专家的记录很简略，还有几个字看不清，但内行人能懂，我也无法代专家写详细。
总之，河北儿童医院和北京儿童医院的诊断基本相同。
不同的是：河北：结核性脑膜炎；北京：结核性脑膜脑炎
北京的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶，就是这里有结核病灶。
2．那么，患儿为什么会得结核病而且又发生结核性脑膜脑炎呢？
答：肺结核原发性综合征，是通过呼吸道感染的。尽管家属没有结核病史，还是可以因为接触其他人感染。不过，原发性综合征绝大多数不会很严重，也很少见扩散。即便不经抗痨治疗，多数最后只剩下右肺尖很轻的纤维化——其中可以有结核菌潜伏，也可以没有。该患儿去年9月发烧可能是肺结核原发性综合征，但更可能是上感。当然，即便是上感，此前也患过原发性综合征。不过，假如那时不使用皮质激素，即便不用抗痨药，一般也不会加重结核活动并扩散。一旦使用皮质激素，又不使用抗痨药，结核扩散就是必然的。
所以，患儿在威县医院时，已经有了结核亚急性播散——不仅仅肺、脑膜和脑受损，只是肺部和脑部更明显一些。脑膜和脑内有病灶，只能是血行播散的结果。
3．前医的处理有何不当呢？
答：村医只会用大剂量皮质激素和非抗痨的抗菌药不必说，县医院怀疑病毒性脑炎也会处理如上。试看首次住省儿童医院还是首先用头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染，就知道不是把抗痨放在第一位。其实，用这些药害处很大。特别是不该使用氯霉素。再加上口服泼尼松的同时，鞘内注射地塞米松，皮质激素用量太大。于是，用了多种大剂量的抗痨药却效果不好——最后的脑脊液化验和CT都显示结核在活动。特别是脑脊液，几乎是脓血性的。这就是为什么主管医生慌了神。最后是，使用的抗痨药种类太多，剂量太大。这样，似乎对结核杀灭作用大，但对机体免疫力损伤更大。须知，没有机体免疫力，任何药物都不可能消灭感染。
4．最近可否完全停用抗痨药呢？
答：既然肯定了结核病诊断，不能完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院时的1／2。持续使用一年左右，其间可以换用其他抗痨药。
5．患儿的预后如何呢？梗阻性脑积水会因为中西医结合治疗消除吗？
答：就目前结果来看，应该说预后不错。至于脑积水，我略有不同看法。
患儿的脑室扩张主要是右脑室。如果仔细看患儿，会发现他的头很偏——小时候没有把头睡好——右侧远比左侧大。这样就会在几处CT片上显示右脑室远比左侧大，而非脑积水所致。假设如此，患儿的脑积水至少很轻。此外还要想到的是，多次鞘内注射地塞米松和雷米封，必然影响脑室——一般是使脑室扩大。加之全身营养不好，也可能如此。但愿我的判断是对的。不过，即便真有梗阻性脑积水，经如上治疗也不是不能好。试看，至今一直明显好转，完全没有脑积水加重的表现，就更乐观一些。
6．您肯定目前好转就是加用中药，西药减量的结果吗？
答：上述记录很清楚，没有其他解释。如果有的读者还是不信，只好请他碰到此类患者时如此用药（中药可以照用上方）自己看结果了。当然，最好做一次有对照的临床观察研究。可惜，我没有条件。

阜新汪海升

第四节 呼吁停止滥用皮质激素
      
案1.滥用激素致死                       12.滥用激素致奔豚证案
案2.滥用激素致死                       13.产褥热滥用激素病危案
案3.滥用激素致死                       14.滥用激素加重高血压案
案4.滥用激素病危                       15.滥用激素病危案
案5.皮质激素导致脓胸                   16.滥用激素诱发消化道大出血案
案6.滥用激素导致消化道出血和幽门梗阻   17.滥用皮质激素诱发精神病案
案7.滥用激素导致幽门梗阻               18.滥用皮质激素感冒迁延不愈案
案8.滥用激素病情危重且复杂             19.滥用激素诱发可疑癫痫案
案9.滥用激素发烧迁延不愈               20.滥用激素出现孕纹案
案10.滥用激素致长期低热                21.大胆使用皮质素的开业医
案11.滥用激素致长期低热案              22.滥用激素致可疑肝脓肿

阜新汪海升

【理论说明】
这里所谓皮质激素，指肾上腺皮质激素中的糖皮质激素。目前滥用的是糖皮质激素中的地塞米松和强地松（泼尼松），特别是地塞米松。此药非常便宜，供应充足，既有片剂，又有针剂，可以口服，可以肌肉注射、静脉注射，还可以用于封闭，使用非常方便，已经被滥用到无以复加的程度。
这两种激素都是人工或半人工合成的。
人工合成皮质激素，主要是因为从动物肾上腺中提取产量很小、成本很高，产量和价格限制不可能广泛使用。其次是为了克服天然糖皮质素钠水潴留作用强而抗炎、抗过敏（抑制免疫）等作用较弱的缺点。没有料到，这给滥用提供了物质条件。
顾名思义，糖皮质激素是调控糖代谢的。然而，它对盐和水代谢也有相当强大的作用。主要是潴钠、潴水、排钾。目前常用的皮质激素中，地塞米松差不多钠水潴留作用最小、抗炎等作用最强。但还是有明显的钠水潴留作用。它的常用量是每天1~2mg（前些年的范围是每日1~20mg）。但是，即便每天服用1片（0.75mg或1mg），多数人一周之后就会出现钠水潴留所致的全身虚肿。
除了替代疗法，使用它们都造成体内皮质素过高。于是，除了导致钠水潴留，还抑制蛋白合成、促进蛋白分解和其它糖元异生、提高血糖等。由此应该明白，为什么手术后或严重外伤后要禁用皮质激素——它会严重妨碍切口、伤口、骨折愈合。糖尿病患者使用皮质激素也要十分审慎。
钠水潴留的同时又促进排钾。这是加速糖元异生、促进蛋白分解，因而机体组织被分解的必然结果。不少人使用小剂量皮质激素后就有食欲亢进，主要是因为糖的生物燃烧被抑制。
不过，地塞米松等到底如何干预糖代谢（和神经—体液调节），目前的理论有矛盾。药物学说它常引起失眠、多饥。但生理、病理和药理书上都说皮质素提高血糖，这可以解释诱发糖尿病，那么，多饥就无法解释，因为不大会初用激素就出现糖尿病多饥。这个问题还有待研究。但外源激素干预机体调节的强大作用常常是副作用，是无疑问的。使用任何激素都要充分注意。
临床上，皮质激素主要用于四个目的：
一是替代疗法：体内皮质激素分泌太少时，需要外源性激素补充。这是它的最佳用途或适应症。目前最常见的病种是腺脑垂体机能低下导致的皮质激素分泌不足。不过，这时不宜用地塞米松。以目前市场供应情况而言，最好用强地松。一般每天5mg即可。
二是抗炎、抗过敏：皮质激素抗炎、抗过敏确实有效。但须知，这是严重抑制机体免疫能力或机体反应性的结果。机体的免疫力下降、反应性低下，意味着已有的感染扩散、加重，并且容易出现新的感染而且不容易控制。所以，除非不得已，不宜使用。用而有效，要尽快撤下来。但是，一用大剂量，往往很难迅速撤下来。
三是解热：皮质激素用于高热持续不退，确实有迅速退热的作用。这是导致目前滥用激素的主要原因。一开始是“医生”们“知道”激素原来可以迅速退热。于是见发热就用，后来干脆凡是可能发烧的病——如最常见的感冒——就用。再后来就加大剂量。他们认为疗效和剂量成正比。滥用就这样不可收拾了。
或问：激素能够迅速退热，多用些有什么不好呢？
答：简单说是因为：免疫是机体抗病的主要手段，发热是机体对抗绝大多数感染必须有的免疫反应，皮质激素严重抑制免疫，除非免疫反应过于剧烈，感染性疾病使用皮质素都是错误的。即便免疫反应过于剧烈，用皮质素也只是权宜之计。
如果举例类比，感染而使用皮质素，就象国家被侵略而让她的军队休眠，后果如何不言而喻。
或再问：多用几种效强的抗感染药不是可以对抗入侵的病菌吗？
答：再好的抗菌药也不能完全代替机体的“防务”。抗菌药杀灭病菌，同样要以机体的免疫机能为主导。况且，抗菌药不但有副作用，它的所谓抗菌作用还会破坏与人体共生的细菌群落平衡而出现菌群交替——即非致病菌或条件致病菌又致了病。结果完全帮倒忙。
所以，即便是持续高热不退也不应该反复大量使用。解决不了发烧的原因，一味退热，只能坏事。高热病人初用激素，会迅速大量出汗，因之暂时热退。热退后病人面色苍白或发黄。这是过汗导致阳虚。如果发热的原因不能控制，再用激素可以无效。更多的情况是，患者不再发热或只发低热。病情被掩盖，一旦反复（反复很多见），就很难处理。问题是，很多“医生”这时继续大量使用，病情就变得更复杂。上面说的副作用更严重。免疫力低下、感染扩散、钠水潴留、低血钾、内环境其它条件严重紊乱和中医说的阳虚、阴虚、阳气外越等都会随着激素用量增大、持续时间长而加重。加之，这些副作用之间互相加重，病情就会更加复杂难治。总之，出现一系列很难纠正的问题。
四是解毒：皮质激素是否能解毒（致病微生物的毒性产物），没有充分的理论根据。重度感染时使用它有效，主要还是因为它的抑制免疫和退热（也是抑制免疫的结果）作用。虽然有的教科书上有解毒之说，笔者持保留态度。
长期使用皮质激素，即便不是大剂量，也必然导致钠水潴留、低血钾、免疫低下、感染扩散、类克兴氏综合征、骨质疏松、肌肉萎缩等，还常常诱发或加重糖尿病、癫痫、高血压、脑意外、冠心病、消化性溃疡、长期低热、性功能障碍、精神病、月经紊乱、不孕不育和畸胎等。
大剂量或超大剂量使用，可以短时间内导致死亡。
还须指出，大剂量皮质激素一般是和大剂量抗菌素（也常常是滥用，见“呼吁停止滥用抗菌药和清解制剂”）同时使用的。抗菌素不能完全对抗激素使感染恶化的副作用，反而会因为加剧滥用抗菌素出现更多的耐药菌株或菌群交替现象。
因此，笔者已经多次大声疾呼：滥用皮质激素已经成为我国医界的一大问题。除了对所有执业医师进行有关理论再教育之外，主管部门有必要进行监管。
为充分证明拙见从而引起医界足够重视，下面附上较多的典型病例。

阜新汪海升

   
案1：滥用激素致死
这是一个没有经过我治疗的病人，但大体可以肯定是滥用激素致死的。
死者是一个7、8岁的小姑娘，是我的邻居家的孩子。她家的大人和亲属有病绝大多数要找我。小姑娘的哥哥曾经病重是我治好的。所以，开始我不知道这次为什么没有找我看。
1998年春末一天，有人告诉我这个小姑娘“突然”死了，我还不大相信，因为竟然没有找我看过，而在我的印象中，小姑娘的身体很好。后来人们告诉我大体原因：近来小姑娘的一位姨姥姥在城里行医突然出名。她专门治小孩，病人相当多。于是，小姑娘有病不找我可以理解了。小姑娘大约于4天前感冒，找她的姨姥姥治疗。
后来有的同行告诉我，这位姨姥姥最喜欢使用地塞米松而且用大量。对她的至亲用量就可能更大，结果导致死亡。
这不禁使我想到，周围有三、四个相当“有名”的同行死过妻子或孩子。他们都是因为“发烧”而死的。现代条件下，发烧——其中大多数感冒起病——死人是很难想象的。我知道，死者的丈夫或父亲都喜欢大量用激素。看来，多数人滥用激素的确很盲目，因为不会有意滥用治死自己的亲人。

阜新汪海升

案2：滥用激素致死
庞某，男，65岁，威县李家寨村人，1996年12月1日初诊。
病情危重，亲属请我出诊。
患者不能自述病史。他人代述的病史大体如下：
大约两周前，患者感冒发烧。他和邻村的某业余“医生”关系很好，于是多次到他那里扎针吃药。烧退之后，没有严重的恶心呕吐，却不能进食。近八九天来，持续昏睡，完全不能进食水。4天前在县医院做CT、心电图等检查化验无异常，于是回家输液。大便可，小便混而粘稠。再三呼叫，患者偶尔呻吟而不能回话。脉象弦迟，舌淡而干。无明显巩膜黄染，腹部平坦，稍微柔韧，左肺呼吸音弱。血压170/70mmHg。T：36.8℃。
近日一直在输液，每天不超过1000ml，其中大量使用清开灵、氨苄青霉素和地塞米松。
病情如此严重，按说应该让患者住院。但患者去过医院，花钱不少，没有闹清什么病。家属执意不再去。我曾经多次给患者的亲戚看过重病。家属的意思是请我来断死期的。只好勉强在家治。但说明已经很危险，24小时内无明显好转，即属不治。
我知道，患者的朋友“医生”，治感冒的常规是大量使用解热药和皮质激素，所以敢断言这是滥用激素的结果。
西医辨病：皮质激素导致严重内环境紊乱、昏迷、中度高渗脱水、一期高血压。
中医辨证：阴阳虚竭、清窍失养、中气大坏
西医处理：停用地塞米松，继续输液，争取每天输2500ml以上。其中盐水500ml，糖250克，钾4~5克，氨苄青霉素8克。
中药：估计患者不能服药，但还是取下方一剂。
熟地30g、生地20g、桂枝15g、白芍15g、山萸肉15g、生姜15g、附子10g、甘草5g、川朴6g。水煎不拘次数服。
12月3日：家属来诉，昨天下午5时患者寒战，半昏迷，尿急，心律慢。中药勉强服了三分之一，输液只能坚持到1500ml。
看来患者早已有败血症，前几天不发烧是大量激素掩盖了病情。于是再次说明病危。没有开中药，嘱咐继续输液。次日，患者死亡。
或问：像12月1日那样，患者还有无希望呢？
答：如果一切抢救措施充分而又及时，最多还有一半希望。但是，这时即便住院也不一定能按我的医嘱输液。其中既有家属的耐心，也有医护人员的责任心。在家抢救，不能随时监督用药，及时掌握治疗情况，基本上没有希望。

阜新汪海升

案3：滥用激素致死
张某，威县时家庄人，男，55岁，1997年12月10日初诊。
患者的姐姐嫁在我村，他没有子女，因为病重由外甥接来请我看。
体温、脉博、呼吸、血压都在正常范围，心肺和腹部体检大体正常。但患者精神淡漠，极其乏力，语声低微，自觉心慌不支。此外就是毫无食欲而且恶心。
这种表现使我非常吃惊。一个多月前，我还见他来帮助姐姐家秋收秋种。那时身体相当好。仔细询问病史才知道是滥用激素所致。
大约10天前，患者感冒发烧，先是在本村买药。他住的村子没有村医，杂货铺里就卖常用药。买卖双方都“知道”用非处方感冒药和皮质激素治感冒。结果是吃药几天不好，反而加重——反复高烧且完全不能进食。于是请邻村的医生输液。
这位医生更是喜欢大剂量使用激素，同时大量使用抗菌素，还好莫名其妙的大量使用碳酸氢钠。其理论是：食欲不好，多输点苏打，改善食欲。真是令人哭笑不得。故请读者注意，滥用激素导致内环境紊乱之后，要慎重使用碱性药。大剂量的激素可以造成酸中毒，但是，这种酸中毒不是用碱性药的适应症。大量使用碳酸氢钠会进一步加重紊乱，特别是加重低钾。其中原理从略。
从中医角度看，只有舌苔灰黑粗厚而糙预后不良。
患者的姐丈希望我尽力挽回。我说：抢救两天也可以，但是，病人最多只有一半可能性抢救过来。如果不怕病人最后死在你家，我就试一试。
病家终于选择住院治疗。大约36小时后，患者死亡。

阜新汪海升

案4：滥用激素病危
1991年4月一个周末，我回乡探亲。晚上大约10点钟，村民某慌忙来找，说兄长病危，刚才听说我回家，请我去看。
患者赵星涛，当时大约65岁。我进屋时见好几个人在炕上围着他，敛服就放在旁边。患者全身虚肿，呻吟不止，频频嘱咐后事。询问病史大体如下：
约10天前，患者感冒发烧。先是请本村的医生扎针吃药不好。又请邻村一位名声相当大的医生治疗。这位医生最拿手的是：输液中超大剂量使用激素和抗菌素。他治疗三天，越治越重。病家还保存着药盒和药瓶。我看了看，地塞米松从每天40mg增加到100mg。患者不但全身虚肿，还有严重腹部胀满。自觉心慌气短，严重濒危感，一阵阵昏迷。已经三天未进食水，一天没有小便。
这时患者不发烧，脉象沉弱稍数，舌淡苔白厚水滑。
病家再三请我尽力。可是，那时只休息星期天，周一要授课。必须黎明赶早车回省城备课。只好破釜沉舟一试。开的方子如下：
附子15g、干姜10g、桂枝30g、白芍15g、五味子20g、陈皮10g、茯苓20g、半夏10g、生姜30g、甘草5g。
嘱咐病家立即抓药，立即煎服。到凌晨2时不见大好，即去住院。结果，天快亮时病家来报喜。说：服药后病人大好，喝了一大碗稀粥，自觉舒适，您放心走吧。
上面这个方子，那时只值7毛5分钱。至今还有人说7毛5分钱救了一条命。
或问：为什么这个病人抢救恢复这么快，上面那两个病人终于死了呢？
简单说就是：这个病人虽然因为滥用激素导致内环境紊乱，但是输液量充足，当时以钠水潴留为主。自中医看，以阳虚水泛为主。其它病理变化不很严重，也没有菌血症。所以，使用温阳利水的治法可以迅速纠正。如果再像以前那样治几天，特别是输液不当，抗菌素使用不当，就不仅仅是钠水潴留了。输液不足会在细胞外钠水潴留的同时又细胞内脱水。补钾不足，会造成严重低血钾。给糖不足会因为多器官营养缺乏而功能紊乱、衰退。抗菌素使用不当，会造成菌群失调进而导致败血症。那样就不可能迅速挽回，一般很难挽回。