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灵异怪医

良性前列腺增生治疗目标
　BPH（良性前列腺增生）是一种中老年男性常见的疾病，50岁以上的男性约有一半会出现临床症状。随着年龄的增加，发病率逐渐上升。60 79岁期间，发病率大于60%；80岁以上的男性则有80%的机会罹患此症。增生的前列腺挤压尿道，导致一系列排尿障碍症状，如尿频尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。这些症状严重影响患者的生活质量，不及时治疗会导致许多严重并发症（如急性尿潴留、结石、肾功能不全等），甚至会危及患者的生命。
　　如何治疗BPH？患者治疗效果如何？是我们临床医生需要掌握的一个现实问题。
　　根据一项针对以5a 还原酶抑制剂药理制成的保列治（非那雄胺）进行的良性前列腺增生症治疗的临床研究显示，平均随访4.5年后，以使用5a 还原酶抑制剂（非那雄胺）治疗与安慰剂（相当于没有治疗）相比，非那雄胺能够缩小前列腺体积达43%。长期服用不仅可缩小前列腺体积，改善排尿症状，增加尿流速，同时可以降低急性尿潴留的发生率达68%，并可使64%的患有良性前列腺增生症的病人避免手术治疗的需要。
　　你了解BPH吗？
　　 BPH是一个进展性疾病，它给病人带来的烦恼，首先是对症状的烦恼，其次就是对疾病进展（如前列腺癌、急性尿潴留以及手术）的担心。因此从病人的角度来看，最希望的是有一种治疗方案，可以长期改善症状，避免病情进展，防止并发症如尿潴留的发生，同时还希望避免手术。这种对疾病的担心和对未来不可知的恐惧，就是对生活质量的极大影响。
　　BPH患者对各项治疗的评价是如何呢？
　　一份“德国病人调查报告”，调查了124名BPH患者，目的是探索BPH患者对疾病的看法，了解BPH患者的生活质量受到哪些影响以及了解BPH患者对保列治治疗效果的满意度。结果病人认为在BPH治疗结果中最重要的5项是：症状改善占92％、避免进行手术占85％、提高生活质量占78％、前列腺缩小占77％、耐受性良好占77％。调查发现在服用保列治治疗平均1.5年的患者中，有90％反馈症状减轻，98％的患者反馈保列治耐受性良好或非常好。由此可见，在BPH的治疗中，患者除关注症状的改善外，同时对避免手术，提高生活质量也是十分关注的。　　
　　放眼其他学科领域的治疗，所有慢性进展性疾病都不只关注到疾病的短期缓解也关注到长期的控制。就好像高血压治疗，已经不满足于简单的血压控制，更重要的是关注血压控制以后长期对心、脑、肾的保护。BPH治疗也一样，人们在注重短期症状缓解的同时，更注重长期的疾病进展，即能否减少AUR的发生或减少侵入性手术的发生率。 　　BPH治疗的发展历史 　　回顾近百年BPH治疗的发展进程，传统的开放手术因其能彻底解决患者膀胱出口梗阻，故一度被广泛应用。从药物治疗来看，植物制剂的治疗历史悠久，但在疗效方面一直未受充分肯定。在最近发表的AUA和EAU指南中仍未推荐其作为BPH的治疗药物。25年前发现在大鼠前列腺体内富含α-肾上腺素受体（如右图），之后开发了第一个用于BPH治疗的α-阻滞剂，即哌唑嗪。该药物治疗BPH在症状缓解方面起到了积极的作用。随后a-阻滞剂有了长足的发展，不断涌现新的品种。随着时间的推移，BPH的治疗方法日新月异，BPH的治疗从单纯关注症状的缓解发展到进一步关注减少远期并发症从而进一步提高生活质量的目标。开放式手术已逐步被TURP或其它侵袭性小的治疗方法如钬激光（附下图：钬激光前列腺消融汽化术示意图）、绿激光、铥激光等所替代，在药物治疗方面，40年前发现了DHT对前列腺的作用，13年前开发上市了第一个5α-还原酶抑制剂——非那雄胺（保列治）。这是BPH药物治疗的一场革命。保列治是第一个被证实可以有效缩小前列腺体积，从而减少BPH远期并发症、长期提高患者的生活质量的药物。该药的问世，开创了药物治疗BPH的新纪元。  
表1：上海市第一人民医院泌尿外科收集的门诊保列治治疗3年以上的患者资料
　　与其他药物相比，保列治在BPH治疗中的效果如何呢？
　　从前面的德国病人调查报告看到，90％以上的病人对保列治的使用相当满意。在97年发表的PLESS研究中显示，保列治使用4年可以使AUR的危险性减少57％（与安慰剂相比P<0.001），2002年发表的MTOPS研究2也证明了这一结果。该研究共分四组，联合治疗组（保列治＋多沙唑嗪）、保列治组、多沙唑嗪组及安慰剂组。在改善临床症状及逆转疾病进展上，联合治疗组被证实比任何单药治疗组有优势。因此对患者来说，联合治疗是最佳方案（最近对MTOPS研究的数据进一步分析表明，在前列腺体积>25ml的BPH患者中，联合治疗组均显著优于单药组）。
　　值得关注的是，在AUA症状评分（附表2：AUA症状评分表）的改善上，虽然保列治组与多沙唑嗪组作用相似，但在另外两个疾病进展指标的改善上却有极大的差异，如在AUR的发生风险、侵入性治疗的风险方面，保列治组的作用与联合治疗组相当（两组无显著性差异），而多沙唑嗪组的作用与安慰剂组相比无显著性差异。从结果上看它只是推迟了这些事件发生的时间，但并未减少这些事件发生的风险。α受体阻滞剂的优点是缓解症状快，但不能延缓疾病进程，而保列治则在改善症状的同时，还可以降低AUR和手术的发生风险，控制并逆转疾病进展。因此无论是在近期或远期，保列治都是BPH治疗的基本用药。当然，这两类药物通过不同机制起作用，故两者联合使用效果最佳。
表2：由美国泌尿科医学会（AUA）所设计的「AUA症状评分表」，共有七个项目，每个项目的评分从0～5分，0分代表完全沒有该项症状，5分代表该项症状几乎一直存在，作完七个项目的评估后，再将所有总分加起來；总分8分以下是轻度，8～20分是中度，21分以上则是重度，而中度至重度的病人建议必须接受治疗。
　 完全不会
很少（少于1/5）
偶尔（少于1/2）
大半（约半数）
常常会（大于1/2）
几乎都会
最近一个月，排尿之后是否会有没把尿排的感觉？
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最近一个月，是否不到两个小时就想小便？
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最近一个月，是否小便时常会断断续续？
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最近一个月，是否常常不能憋尿？必须急着上厕所？
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最近一个月，是否小便比较慢且尿流细小？
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最近一个月，排尿的时候是否需要用力？
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最近一个月，夜里常常需要起来上厕所？
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　　另一方面，我们还需要探究最迫切治疗人群及不同方案的最佳适用人群。对BPH治疗来说，也就是要寻找出影响患者远期并发症的因素（即所谓高危因素）。有研究3发现前列腺体积大于30克者，AUR的发生率是小于30克者的3倍。在对一些社区人群的调研及PLESS、MTOPS研究中，同样发现前列腺体积、PSA水平, 与疾病进展密切相关，即前列腺体积增大或PSA升高，疾病进展的风险就加大。一般认为，前列腺体积>30ml，或PSA>1.5ng/ml，疾病进展的风险就加大，在治疗时就需要考虑控制及逆转疾病进展，降低远期并发症的危险。在2003年AUA关于BPH的治疗指南上也再次提到了前列腺体积和PSA水平是BPH治疗的重要依据。
　　在MTOPS研究中发现，保列治组和联合治疗组均能有效地缩小前列腺体积，两者4年分别缩小16％和13％，而多沙唑嗪组和安慰剂组体积均较基线增加了18％。这与PLESS研究的结果是一致的。后者使用保列治4年，前列腺体积缩小了20％左右。
　　正如2001年由ICBPH出版的有关良性前列腺增生症评价和治疗指南中强调的那样，对于良性前列腺增生症的治疗应缩小前列腺体积，减轻阻塞，以达到缓解症状和或防止远期并发症发生的目的。EAU 2004 BPH指南中强调，对于良性前列腺增生症的治疗目标是，改善患者下尿路症状，提高患者生活质量，防止与前列腺增生症相关的并发症如尿潴留的发生。 　　资料补充

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月10日 01:42pm 时添加 -=-=-=-=-
　1．治疗前列腺增生药物有哪些？
　　目前治疗前列腺增生药物有很多，主要分为以下几类：
　　（1）α-肾上腺素能受体阻断剂：它主要是阻断前列腺体及膀胱颈部的α-受体，使前列腺平滑肌松弛，从而减少排尿阻力，迅速缓解排尿困难，主要有以下几种药物：哌唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多内唑嗪、坦索罗率等。
　　（2）5-α还原酶受体抑制剂：主要是阻断睾酮向二氢睾酮（DHT）转化，降低二氢睾酮，长期用药可使前列腺体积缩小，主要是有保列治等。
　　（3）植物制剂：多是天然植物或（和）花粉提取物，作用机制尚不明了，主要药物有前列康、护前列、保前列、伯泌松、通尿灵、舍尼通等。
　　（4）抗雄性激素类：它通过与睾酮和二氢睾酮竞争前列腺素的受体而阻断二氢睾酮的作用，如缓退瘤，因该类药物副作用大，目前很少使用。
　　（5）促黄体释放激素类药物：主要是抑制黄体生成素（LH）释放并阻断雄激素受体，如醋酸甲地孕酮，因该类药副作用大，目前很少使用。
　　（6）抗胆固醇类药物：此类药物通过干扰胆固醇代谢而降低雄激素，以治疗前列腺增生。
　　（7）氨基酸类药物：主要作用可能与药物能减轻前列腺水肿有关。
　　（8）其它：如中药。
　　2．5-α还原酶抑制剂治疗BPH的药理学基础
　　目前，对BPH病因共识的观点是内分泌假说，病变不可缺少因素是睾丸的存在。其所支持的论据有5点：①青春期前切除睾丸者(太监)不发生BPH；②已发生BPH者切除睾丸后可发生退行性变化，使前列腺体积逐渐缩小；③BPH者的生化测定结果常伴有雄激素双氢睾丸酮(Dihydrotestosterone，DHT)的异常凝集，为正常者的3～4倍；④可用内分泌刺激形成前列腺增生的动物模型；⑤5-α还原酶抑制剂(5alpha-reductase inhibitor，5ARI)缺乏者几不罹患BPH。
　　DHT为前列腺组织中的雄性激素，在前列腺、精囊中积聚，其中5ARI为一种位于雄激素靶细胞和非靶细胞核膜上的催化还原酶，有两种基因编码，分为Ⅰ和Ⅱ型，其中Ⅰ型在皮肤、肝脏表达，Ⅱ型在包皮、前列腺、精囊、附睾、肝脏表达。5ARI可促进睾酮(Testosterone)转化为DHT，DHT的生理活性强大于前者数倍。5ARI通过与甾体的和NADP形成三元复合物，抑制睾酮的转化为DHT、降低前列腺中的DHT浓度，增加最大尿流率(Peak Urinary Flow Rate，Qmax)、减小前列腺体积(Prostate Volume，V)，降低血清前列腺特异抗原水平(PSA)，改善尿梗阻症状和减少并发症。但总体上不减少睾酮的水平，不同于去势动物的表现。
　　3．非那雄胺（商品名：保列治）临床资料
　　国外报道，895例BPH者服用非那雄胺5mg/d，连续12mo。结果血浆DHT水平下降70％，含量由45ng/dl降至10ng/dl，PSA下降49％，前列腺体积缩小19％，由68.6cm2缩至47.5cm2，尿流速峰值增加1.6％，Qmax增加1.6ml/s，国际前列腺症状评分(IPSS)降低2.7；而安慰剂组IPSS降低1.0，Qmax仅增0.2ml/s。
　　另一项895例患者参与的安慰剂对照试验中，试验组服用非那雄胺5mg/d，结果血浆PSA降低。一项双盲、安慰剂对照的研究显示，4222例中度BPH者服用非那雄胺24mo，患者急性尿潴留发生率降低50％，其中有33％患者不需接受外科手术。在加拿大有613例BPH参与的双盲临床研究中显示，采用非那雄胺治疗后IPSS降低2.7，Qmax增加1.4ml/s，前列腺体积减少21％。其疗效可维持5年以上，2年后患者的前列腺体积减少25％，5年后体积缩小率仍达23％。
　　为观察在男性BPH者血清中睾酮和DHT的改变，对3040例BPH者服用非那雄胺5mg/d，连续48mo，择选其中10％约301例患者测定血清睾酮含量，与基线水平比较，服用非那雄胺组明显降低睾酮水平，使DHT浓度降至原水平的80％，同时前列腺体积缩小20％～30％，与安慰剂组相比有显著的差异。
　　3047例BPH者分别接受非那雄胺、多沙唑嗪（或两药联用）、安慰剂，连续2年，结果接受非那雄胺组可减少血清PSA、前列腺体积，减轻血尿症状，使尿潴留发生率减少57％，外科手术风险降低48％。
　　国内报道，1645例BPH者经5mg/d，连续12mo治疗，症状和尿流率有明显改善者占1/3左右。其中3％～5％患者出现性功能障碍，部分抑制PAS的表达，影响前列腺癌的检查。另一报道，治疗BPH者5mg/d，连续4mo。结果IPSS平均减少4.5分，前列腺重量平均减少11.3g，Qmax平均增加2.5ml/s。
　　为观察长期服用非那雄胺的疗效和安全性，北美进行的一项3期临床研究借以探索和证实。第1年为双盲、安慰剂对照研究，后5年为开放伸展研究，其中487例BPH者入选服用非那雄胺5mg/d，238例BPH者服用安慰剂，结果于6年后非那雄胺组 PSS降低4.0，前列腺体积缩小24％，Qmax平均增加2.9ml/s，均与安慰剂组有极显著差异(P＜0.001＝)，长期服用患者可耐受。

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良性前列腺增生治疗方案
良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常见的泌尿外科疾病，随着人类平均寿命的延长,良性前列腺增生(BPH) 的发病率逐年上升, 60岁男性患病率为50 % ,80岁则高达88%[1]。 　　BPH是病理组织学上的名称,并不是所有的BPH都会引起临床症状而需要治疗。许多BPH病人的症状轻，且症状在相当长的时间内很少进展，这些病人无绝对的手术指征，只需等待性观察即可。急性尿潴留（AUR）和膀胱出口梗阻（BOO）是BPH临床症状进展的重要并发症。在2005年AUA年会上，Lavelle JP等报告了对138,948例BPH患者历时4年的随访研究结果，发现11.5%（15,934例）的BPH患者四年内至少发生了一次AUR/BOO，而其中40%的患者在4年内会再次发生AUR/BOO，他们认为BPH患者在首次发生AUR/BOO后即应进行积极治疗，并且早期积极治疗有助于减少AUR/BOO的发生[2]。临床症状BPH的治疗方案主要有以下几种：
　　1 药物治疗 　　治疗临床症状BPH的药物包括:激素类, 如乙烯雌酚等,由于不良反应较大,现已淘汰；5α-还原酶抑制剂；α1A受体阻断剂；α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂的联合应用；植物制剂。目前应用广泛,研究深入的有两类:5α-还原酶抑制剂和α1A受体阻断剂。
　　1.1 5α-还原酶抑制剂 　　非那雄胺(Finasteride ) 是目前广泛应用于临床的5α-还原酶抑制剂，经过国内外十余年的临床应用，数项大规模临床随机对照试验已证明其安全性和有效性[3,4]。作为竞争性5α-还原酶抑制剂，它能有效的阻断人体睾酮（T）转变为双氢睾酮（DHT），使增生的前列腺体积缩小,增加尿流率，改善BOO症状[4]，降低AUR和BPH相关手术的风险[5]。PLESS研究显示前列腺体积较大（≥40ml）和/或血清PSA水平较高（PSA≥1.4ng/ml）的患者使用非那雄胺效果更好。（附图）非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。而且结果发表于2003年的最新北美临床研究扩展试验已经证实连续使用非那雄胺10年具有良好的耐受性并持续缓解症状。此外，国内外研究表明它还能预防和治疗前列腺引起的血尿，防止和减少经尿道前列腺电切（TURP）术中术后出血[6]。Pareek G[7]等对其机理的研究发现非那雄胺能降低血管内皮生长因子（VEGF）表达，抑制血管生成，明显降低尿道下前列腺组织的微血管密度，从而可能减少前列腺尿道出血的机会。Kearney MC[8]等的长期随访（平均随访38个月）研究亦表明非那雄胺是治疗BPH引起活动性血尿的有效方法，即使对正在进行抗凝治疗的患者也有较好疗效。四川大学华西医院的一项研究亦取得了与之相似的结果[9]。 　　度他雄胺为第二代5α-还原酶抑制剂，可同时阻断Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶。研究表明[11，12，13]，度他雄胺能够安全有效的治疗BPH,使用度他雄胺治疗两周即可使DHT降低90%，治疗一月后即可使增大的前列腺体积缩小，从而缓解BPH病人症状。 　　1.2 α1A受体阻断剂
　　α1A受体阻断剂品种很多，包括：特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等,大量的研究表明它们能够能缓解前列腺部尿道及膀胱颈口平滑肌肉的张力，改善BOO症状，改善BPH患者的IPSS评分，虽能推迟BPH患者发生AUR和外科手术的时间[14-16]，但未减少这些事件发生的风险。
　　近来研究还发现α1A受体阻断剂的扩张血管作用可使阴茎动脉和海绵体血流增加,有利于阴茎勃起和性功能的改善。Cho等[17]应用多沙唑嗪治疗60例合并ED的BPH病人,研究发现多沙唑嗪除改善LUTS症状外,病人总IIEF 从41.4±10增高44.2±9.3(P <0.001),勃起功能分数16.4±4.8增加到18.2±4.2(P <0.001),性交满意分数从6.9±2.3增加到7.3±2.2(P<0.001),这些指标表明多沙唑嗪对ED的治疗也有效。Kirby等[18]的研究亦发现原有ED 的BPH患者,在应用多沙唑嗪治疗13周之后性功能有明显改善。在2005AUA年会上Elhilali M报道[19],对839例BPH患者应用阿夫唑嗪10mg OD治疗2年后，与基线相比，不但患者的IPSS评分显著改善，而且患者的性功能（包括性欲、勃起功能、性生活满意度等）都有显著改善。这些临床试验表明α受体阻断剂在有效改善BPH病人LUTS的同时亦能改善病人的性功能，这一发现可能对将来BPH治疗药物的选择产生重要影响。 　　1.3 联合应用
　　曾有随机对照试验研究认为，联合应用α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂并不比单独应用α1A受体阻断剂治疗BPH效果更好[20,21]。但这些研究历时均较短（平均约1年）。著名的MTOPS（the Medical Therapy for Prostatic Symptoms）研究是一项观察药物治疗BPH效果的长期、多中心、随机、安慰剂对照临床试验。在MTOPS研究中，总共3047例有LUTS的BPH患者被随机分配到安慰剂组、多沙唑嗪组、非那雄胺组和联合治疗组（联合多沙唑嗪和非那雄胺），接受了平均4.5年的随访治疗。研究结果的判断指标是BPH疾病进展，出现任何以下一种情况如AUA症状评分增加4分以上、急性尿储溜、尿失禁、肾功不全、反复尿路感染等即确定为BPH疾病进展。结果显示：与安慰剂相比，非那雄胺和多沙唑嗪均显著减少BPH疾病进展的危险；与单独多沙唑嗪或非那雄胺相比，联合治疗进一步减少BPH疾病进展的危险，有显著的统计学意义[22]。MTOPS研究纳入患者的平均前列腺体积是31ml，其中69%的患者前列腺体积小于40ml。进一步的分析发现前列腺体积≥25ml时，联合治疗降低BPH临床进展危险的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗，临床进展的相对危险减少率（percent relative risk reduction）约为50%。因此，在AUA-BPH治疗指南中将联合应用 α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂作为治疗BPH引起LUTS的有效方法。 　　1.4 植物制剂 　　植物制剂治疗BPH 的机制和疗效至今不明，其临床应用仍存在争议。最近Bent S等[23]报告了一项由NIH资助的为期1年的随机、双盲、安慰剂对照试验，研究锯叶棕对BPH的治疗效果。225名症状评分8到35分的BPH患者随机分配到锯叶棕160mg、Bid组和安慰剂组。结果显示：锯叶棕对改善主观症状如症状评分及客观指标（如前列腺体积、残余尿量等）与安慰剂无显著差异。 　　2 外科治疗
　　BPH药物治疗的效果是肯定的,但对于中重度BPH病人或病情进展出现如急慢性尿潴留、泌尿系结石、上尿路积水肾功受损、反复血尿、反复尿路感染等绝对手术指征时，应选择外科手术治疗。
　　2.1 经尿道前列腺电切术（TURP）
　　TURP是目前公认的手术治疗BPH和BOO的金标准，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、手术适应症广等优点。虽然近年来经尿道前列腺切除的新技术不断问世，但TURP仍然是治疗中重度BPH最可靠的方法[24]。
　　在2005年AUA年会上，有研究者[25]报道TURP的改良技术-- 等离子电切技术（PKTURP），由于使用等渗液做冲洗液，与传统TURP相比，它具有术中冲洗液吸收少的优势。研究者将42例BPH患者随机分为TURP组和PKTURP组，分别用1.5%甘氨酸和0.9%NACL用作冲洗液，结果显示PKTURP冲洗液吸收更少，因此血容量过多和血电解质紊乱等并发症少见，这就降低了电切综合征(TURS)的发生。
　　目前已知BPH患者在TURP术后可能会出现逆行射精，但TURP是否会影响患者的勃起功能依然存在争议。Micheal Muentener等[26]采用DAN-PSS-SEX( Danish prostatic symptom score)对瑞士苏黎世地区10家医院的1190例TURP患者进行信访调查，对比这些患者术前和术后的性活动、勃起功能评分和射精功能评分。结果术前回收有效问卷839份，平均年龄69岁，228（27%）报告有性活动；术后回收有效问卷405份，106（26%）报告有性活动。研究表明在所有准备做TURP的患者中，仅有1/4的患者依然有性活动，而TURP没有显著减少术后保持性活动患者的比例，反而似乎增加勃起功能评分和射精功能评分。 　　2.2 经尿道前列腺汽化术（TUVP）
　　TUVP是在TURP的基础上发展的一种治疗BPH的新方法，它应用特制的电极, 使前列腺组织快速汽化、凝固,封闭血管止血，其凝固层厚度约为2～3 mm（TURP创面凝固层厚度约为0. 1～0. 3 mm），这减少了术中出血量和冲洗液吸收量,减少了发生TURS的机会[27]。研究表明[25，28]，TUVP与TURP 的临床疗效基本相同,虽然TUVP具有术中出血量较少、发生TURS的机会较小等优势，但要证明TUVP明显优于TURP尚需进一步的临床对比试验研究。
　　2.3 激光治疗
　　20世纪90 年代钬激光被用做前列腺切除术，它具有较好的组织汽化功能,可以产生有效的组织凝固及良好的止血效果。手术方法主要是经尿道钬激光前列腺切除术(HoLRP)，它能像TURP一样,将前列腺切碎取出, 术中、术后出血少。在此基础上发展形成了经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)，其优势在于能用钬激光光纤刮开整个腺体,逆行将增生的腺体分叶从外科包膜完整的剥除再通过经尿道组织粉碎器吸住已游离的前列腺组织,将其粉碎吸出,与HoLRP 相比,明显缩短了手术时间,对组织块病理检查结果无影响[29] 。 HoLRP和HoLEP手术效果与TURP 手术相同，但其术中出血少,不会产生TURP 综合征。因此,这一技术被认为是对TURP 这一金标准的新的挑战。为了比较HoLEP与TURP的安全性与有效性，Tooher R等对相关的随机对照试验进行系统评价，结果表明,虽然HoLEP与TURP都能有效治疗BPH,但由于HoLEP尚无足够的长期随访报告来证实其长期疗效，使其应用受到限制[30]。
　　在激光治疗BPH中，除钬激光外，研究者发现绿激光前列腺汽化治疗（PVP）可取得与TURP类似的效果，而且安全性高，特别适用高危患者。目前，PVP 治疗BPH 的远期效果仍需进一步观察[31，32]。

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慢性前列腺炎临床诊治最新进展
慢性前列腺炎是一种发病率非常高（4%～25%）且让人十分困惑的疾病，接近50%的男子在其一生中的某个时刻将会遭遇到前列腺炎症状的影响。由于其病因、病理改变、临床症状复杂多样，并对男性的性功能和生育功能有一定影响，严重地影响了患者的生活质量，使他们的精神与肉体遭受极大的折磨。许多医生在诊治前列腺炎过程中感到很棘手，普遍对该病缺乏自信心和准确诊断的能力，最终导致不能合理治疗，造成巨大的医疗和人力资源的浪费。近年来对慢性前列腺炎的研究取得了重要进展，尤其是采用分子技术更加容易发现病原微生物，前列腺炎的诊断和分类已经重新确定，临床特征被充分地描述，并出现了许多令人鼓舞的新发现，这一切表明前列腺炎将再次成为泌尿男科医生的重要研究领域。
一、NIH的疾病分类方法 　　科学的分类不仅有利于对疾病的研究，也有利于对疾病的诊断、治疗和预防，但是到目前为止还还没有针对前列腺炎的为绝大多数学者完全接受的分类方法。
　　1995年，美国国立卫生研究院（NIH）对前列腺炎进行了重新分类，新的分类法将前列腺炎划分为：Ⅰ型前列腺炎（急性细菌性前列腺炎）、Ⅱ型前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎）、Ⅲ型前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，CP/CPPS）和Ⅳ型前列腺炎（无症状的炎症性前列腺炎, AIP）。其中Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）又进一步区分为ⅢA型（炎症性慢性骨盆疼痛综合征，也称为慢性非细菌性前列腺炎）和ⅢB型（非炎症性慢性骨盆疼痛综合征，也称为前列腺痛）。NIH的这个分类方法在前列腺的炎症性或疼痛性的炎症分类中是比较有意义的，然而研究发现54%的前列腺炎患者可以出现前列腺以外的其他许多区域的疼痛不适，例如阴囊、会阴、腹股沟以及膀胱区域的疼痛不适，该分类方法未能将盆底和下尿路作为一个功能整体进行考虑。
二、临床流行病学调查 　　目前，与前列腺炎相关的流行病学研究的文献报道不多，确切的流行病学资料和该病对公共健康事业造成的巨大经济负担还难以准确估计，一些国家和地区先后进行了大规模的社区居民慢性前列腺炎流行病学调查，初步结果表明：前列腺感染可以发生在各个年龄段，以成年男性最多，是50岁以下男性就诊于泌尿外科的最常见原因，但是单纯依靠年龄因素判断前列腺炎是不恰当的，许多研究提示中老年男性前列腺炎的发病率也可以很高。
　　一些疾病明显与慢性前列腺炎有关，例如良性前列腺增生（BPH）、泌尿生殖道的炎症性疾病（尤其是性传播疾病）、精索静脉曲张、痔、前列腺静脉丛扩张等。尽管无直接证据表明前列腺炎与前列腺癌有关，但近年来的一些回顾性分析结果显示，前列腺炎病史与前列腺癌的发生有一定的相关性，但这个资料分析的数据还不完善，也不能除外检测的偏差。　 三、病因与发病机制 　　慢性前列腺炎的病因学十分复杂，尽管对其众多的发病机制有了相当程度的认识，但均没有突破性进展。目前认为慢性前列腺炎可能是由于前列腺及其周围组织器官、肌肉和神经的原发性或继发性疾病，甚至于在这些疾病已经治愈或彻底根除后，它（们）所造成的损害与病理改变仍然在独立地持续起作用，其病因的中心可能是感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动的共同作用。因此不能片面地强调某一因素的作用，任何单一器官或单一的发病机制都不可能合理解释前列腺炎的众多复杂的临床表现，而往往是多种因素通过不同的机制共同作用的结果，其中可能有一种或几种起关键作用。
　　慢性前列腺炎的发生可能也与遗传易感性有关，并确实存在一些慢性前列腺炎患者与健康男性遗传差异的证据。深入研究慢性前列腺炎的某些遗传特性的改变可能发现慢性前列腺炎易感的原因，揭示前列腺炎的某些发病机制，预测前列腺炎的预后，为个体化治疗前列腺炎提供依据，并为寻找某个（些）特异的基因表达改变或异常，进行前列腺炎的基因预防与治疗奠定基础。
　　前列腺炎患者前列腺液中常常可以出现某些细胞因子水平的变化，例如白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、IL-6、IL-8、IL-10等，且其表达与症状及治疗反应均有一定的相关性，表明免疫反应参与了慢性前列腺炎的发病机制，并为免疫治疗前列腺炎奠定了基础。
　　前列腺的炎症性改变，必然伴随着局部解剖结构和功能的改变，或者慢性前列腺炎本身就是由于局部解剖结构和功能变化的结果。盆底肌肉功能异常以及局部物理损伤、长期充血、尿道狭窄、精阜肥大、前列腺肿瘤、良性前列腺增生、射精管口阻塞、膀胱颈肥大等后尿道的解剖结构异常，可以诱发局部的细菌感染、盆底神经肌肉紧张、前列腺内的尿液返流等不利因素，而这些均是造成局部疼痛和炎症反应的重要因素。
四、诊断 　　（一）临床症状的客观评价
　　为了将慢性前列腺炎的临床症状进行客观准确的评价，并应用于统一分析和科学研究，美国国家健康机构（NIH）组织专家制定并提出了慢性前列腺炎临床症状的客观评分标准：慢性前列腺炎症状指数（chronic prostatitis symptom index, CPSI），可以用来研究前列腺炎的三个重要症状：疼痛（部位、严重性和频度）、排尿异常（排尿刺激症状和阻塞症状）和对生活质量的影响，一共有9个问题，具有客观、简单、方便、快速为患者接受等特点，并具有稳定性、可重复性、高度的辨别性和一定的心理测试性质。
　　（二）慢性前列腺炎的诊断特点
　　 目前还没有诊断慢性前列腺炎的“金标准”，可用于临床研究的方法学的意义非常有限，仅有不到5%的临床医生采用寥寥无几的客观依据来诊断前列腺炎。尽管在疾病的早期可以通过临床症状而初步诊断，但须依据现代检查手段进行必要的检查，并除外其他的泌尿外科疾病与异常后才能够确定。所以，慢性前列腺炎往往是一种排除性或缺陷性诊断，分类诊断依据也是排除方法，即缺乏其他类型前列腺炎的阳性特点。毫无疑问，一些基本的传统诊断方法和治疗选择仍然是具有重要应用价值的，但是它们必须被赋予新的更广阔的含义并重新评价其作用。
　　（三）对前列腺液内白细胞的新认识
　　 一直以来，临床诊断慢性前列腺炎都是依据前列腺液内白细胞水平增高，并根据是否存在细菌来进行疾病的分型。但近年来的研究结果表明，前列腺液内白细胞增多不一定说明有细菌感染的存在，而且前列腺液内白细胞的多少与临床症状无关，对于选择治疗方法和估计预后也没有太大的帮助。对慢性前列腺炎患者前列腺液内白细胞的意义有待重新认识。 五、治疗 　　 （一）治疗方法的优化组合 　 　慢性前列腺炎的治疗方法众多，包括中医和西医、全身和局部、内服和外用等，抗生素已经不再是最重要的了，但任何一种方法都不是万能的，都有一定的适应症。由于慢性前列腺炎可能存在多种病因，在选择治疗方法的时候往往采用综合治疗，任何单一的治疗方法或药物都难以获得满意的效果。尽管许多国内外学者推荐出各种综合治疗方法的优选方案，但对于具体的患者来说，应该详细地分析患者的病史特点、临床症状、体格检查、化验分析、以往治疗经过等方面，采取个体化的治疗，是避免滥用药物并提高治疗有效率的保障。 　　（二）局部治疗
　　由于全身用药往往难以达到局部有效的药物浓度，故对全身用药治疗效果不佳的顽固性慢性前列腺炎患者多采取局部用药和局部治疗的方法，这不仅避免了全身用药的毒副作用，而且可以使前列腺实质及腺管内的药物有效浓度大大超过全身应用所获得的水平，效果明显好于全身用药，多年来学者们一直在寻找较为有效的给药新途径。局部治疗方法主要包括①局部用药（前列腺内直接局部注射、经尿道灌药、经输精管注射给药、经直肠给药、肛管粘膜下注射）；②前列腺按摩；③热水坐浴；④局部物理疗法（经尿道激光、射频、导融以及经直肠前列腺微波热疗；⑤生物反馈技术。
　　（三）精神心理状态的调整
　　 慢性前列腺炎患者约有半数以上合并不同程度的精神症状，其中有1%-5%的患者出现自杀倾向，尤其是多方求医、久治不愈者，精神痛苦有时大大超过疾病本身的影响，并为此四处求医，往往难以达到有效治疗的目的，则又会加重病情和思想负担，两者互为因果，形成恶性循环。因此，医患之间的深入交流十分重要，并往往需要适当配合抗抑郁、抗焦虑治疗和心理调整，尤其是对于合并严重精神心理症状的患者。 　　（四）机能整体医学和互补替代医学
　　机能整体医学（holistic medicine）将健康和疾病看作是身体、精神心理和环境因素相互作用的动态过程；互补替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）是用来补充和完善传统治疗方法的一系列健康关怀活动。机能整体医学和CAM通过身心医学咨询、饮食制度改善、生活习惯调整、植物药治疗、维生素与矿物质供给、营养成分补充等手段来预防和辅助治疗各种慢性顽固性疾病，包括慢性前列腺炎，并取得了良好的效果，是一种新的尝试，但其治疗经验有待系统总结。
六、预防 　　 尽管前列腺炎的发病率很高，但并不是所有的男性都患有前列腺炎，仅在一些特殊人群如酗酒者、过度纵欲者、性淫乱者、汽车司机、免疫力低下者中存在高发现象，说明日常生活中的诸多不良习惯以及其他一些方面的不利条件是诱发前列腺炎的高危因素。由于目前还没有十分满意的治疗慢性前列腺炎的方法，所以疾病的预防显得十分必要与重要，在日常生活中学会合理、科学地自我调节是预防前列腺炎发生的关键措施。 　　病例分析
-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月10日 01:47pm 时添加 -=-=-=-=-
病例分析  
肖某某，男，20岁，学生。 初诊： 1994年3月6日
　　 患者自述：16岁时在一次不知不觉中开始有了手淫习惯，经常每天都做，有时还每天做三四次，这样持续了近3年。以前只是感觉每次手淫后有些疲劳感，可是，一年前却开始出现尿道和会阴部不适症状，并且越来越重，还时时伴有尿道口滴白现象。后来从书中得知，这都是因为手淫过度所致的症状，于是，就下决心戒除了这个习惯。但是过了快半年，上述症状不仅没有减轻，反而越来越重。除此之外，又出现了失眠健忘、腰酸腿软、性欲减退等现象。故此，前来男科门诊求治。
　　 刻下主诉：会阴及小腹隐隐作痛，小便不畅，腰膝酸软，腰骶酸痛，尿后滴白色黏液，头晕耳鸣，失眠多梦，手足心热，遗精早泄，阴茎易举。 　　直肠指检：中央沟变浅，稍有压痛感。
　　前列腺液镜检：卵磷脂小体极少，白细胞5～8个/HP。
　　前列腺液细菌培养：未发现致病菌。 诊断： 慢性无菌性前列腺炎
治疗：略
按语：临床上，类似这位患者那样因手淫过度而出现慢性前列腺炎的病例确有不少，据统计，约占慢性无菌性前列腺炎病因的近30％，因此，从男性性发育开始起就做好性生理知识的普及，对于预防慢性无菌性前列腺炎的发生很重要。

灵异怪医

浅谈功能性消化不良的中西医诊断治疗
功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一种常见病、多发病。一般认为，FD的患病率高达20%～40%，年发病率在1%以上，占消化门诊的50%左右。西方对消化不良的流行病学调查证实人群发病率约为19%～78%。1999年世界胃肠大会确定了罗马Ⅱ标准。新标准将功能性消化不良分为3型：运动障碍型、溃疡样型、不定型。将有反流症状的患者从功能性消化不良诊断中剔除，归为胃食管反流病。
　　功能性消化不良根据临床主症不同而分别称谓＂痞满＂、＂胃痛＂等。
　　① 上腹部痞满，餐后早饱为主症者，应属于中医＂痞满＂的范畴；
　　② 临床表现以上腹部疼痛或胸骨后疼痛为主症者，应属于中＂胃脘痛＂范畴。 　　
　　中医＂痞满＂病相当于FD运动障碍型；中医＂胃脘痛＂病相当于西医FD溃疡型。
一、中医病因病机
　　FD的发病可以概括为以下八种，一是禀赋不足、脾胃虚弱；二是饮食伤胃、胃失通降；三是劳倦伤脾、脾失健运；四是情志伤肝、肝郁气滞；五是内伤外感、湿热中阻；六是水湿内停、痰浊滞胃；七是虚火内盛、胃阴不足；八是日久湿滞、寒热错杂。但多因饮食不节与情志所伤所致，一方面由于人民生活水平的提高，往往暴饮暴食，饮食过量，损伤脾胃，即所谓＂饮食自倍、肠胃乃伤＂；另一方面，生活节奏加快，工作学习压力增加，精神日益紧张，致情志抑郁，伤及气机，肝气郁结，横逆犯胃，脾胃受损，纳运失调，形成食积、湿热、痰、瘀等病理产物，阻滞中焦气机，脾胃升降失司，导致胃肠运动功能紊乱，出现上腹痞满、纳呆早饱、疼痛嘈杂等一系列主要症状。
　　FD病位在胃，涉及肝脾，大致可归为脾胃损伤、纳运失常；肝气郁结、气机不利；气血瘀阻、痰湿阻胃。脾虚为本，气滞血瘀、食积痰湿等实邪为标。基本病机为本虚标实，即脾虚气滞，贯穿疾病的始终。
　　脾胃正常生理功能是纳和化升和降、燥和湿的矛盾统一。临床需要特别重视脾胃气机的升降，如胃气不降则糟粕不能下行，其在上则胸闷哽噎，在中则胃脘胀痛，在下则大便秘结；若胃气不降反升，可致嗳气呃逆，恶心呕吐，反酸烧心等；若脾气不升，则不能运化精微、益气升血，可致餐后脘闷，食后思睡、腹胀腹泻、消瘦乏力、精神倦怠等；若脾气不升反降，则中气下陷，症见腹部坠胀，肛门坠胀，大便滑脱失禁。因此，治疗FD要求把握气机升降，注意脾之升清、胃之和降，且时时勿忘肺气宣降、肝气调达，此治FD之大法。治宜标本同治，以健脾理气法为基本治法。
二、西医病因及发病机制 　　⑴ 排空延缓 　　研究表明30%～80%的病人有胃排空延缓。
　　⑵ 消化间期和消化期动力异常
　　消化间期动力异常，表现为消化间期移行性复合运动(Migrating Motor Complex，MMC)Ⅲ期出现次数减少或缺如，最近研究还发现MMCⅡ期胃窦动力指数降低，远端胃窦正向蠕动收缩减少，逆向蠕动收缩增加，胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率降低，同时孤立性幽门收缩波 (IPPW)增加和单纯十二指肠收缩增加，表明FD患者胃排空下降而阻力增加，可能是胃排空延缓的重要原因；消化期动力异常，25%～56%的FD病人有餐后胃动力低下，存在胃窦幽门十二指肠协调收缩下降，IPPW增加等压力异常。
　　⑶ 食物分布异常 　　最近研究发现FD病人胃中间横带明显增宽，造成胃内食物过多、过快地进入远端胃，导致胃内食物分布异常。
　　⑷ 十二指肠胃反流 　　FD病人存在幽门关闭不全，会使大颗粒物质排入十二指肠损害幽门的过筛作用，并增加了十二指肠内容物反流的机会。
　　
　　⑸ 胃电异常 　　
　　FD病人常表现胃电节律紊乱，包括胃动过速、胃动过缓和胃电无节律。并表现为餐后胃电功率不升高，餐后胃窦动力指数下降。
　　⑹ 胆道运动功能障碍 　　胆囊排空及再充盈延缓。
　　⑺ 胃感觉功能异常 　　大约50%的FD病人存在胃敏感性增高。
　　⑻ 心理障碍 　　Talley的研究表明，FD患者较健康人更易具有焦虑、压抑和疑病等心理障碍。
　　⑼ HP感染 　　50%的FD病人HP阳性。
　　⑽ 迷走神经张力低下 　　迷走神经张力低下，导致近端胃容受性舒张障碍和胃窦收缩减弱。
　　● 胃运动功能检查
　　⑴ 钡条胃排空法：
　　测餐后5小时胃排空率，50%以上为正常，50%以下为延缓。此方法简便、特异性较强。
　　⑵ 核素胃排空法：
　　将放射性核素标记的药物，混匀于标准食物内，口服后用伽玛照相机在胃区进行连续照相，不仅可获得胃区的动态图像，同时可获得胃排空时间。此方法特异性、敏感性均强，为胃排空检查金标准，但费用昂贵、操作较复杂。
　　⑶ 胃窦幽门十二指肠压力测定：
　　消化间期胃幽门十二指肠移行性复合运动 (MMC)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期变化：Ⅰ期为静息期，无收缩波发生；Ⅱ期胃不规律收缩期；Ⅲ期为持续强有力收缩期，胃窦部收缩频率为每分钟3次，十二指肠10～12次，收缩持续时间至少2分钟。功能性消化不良的患者常有MMCⅢ期的缺如。该方法定位、操作较难，导管费用较高，临床上尚未普及。
　　⑷ 胃电图：
　　主频每分钟＜2.4次为胃动过缓，每分钟2.4～3.7次为正常节律，每分钟＞3.7次为胃动过速。此方法特异性及敏感性尚有争议。
三、诊断、鉴别诊断
　　1、诊断标准：罗马Ⅱ标准
　　在过去1年内至少12周有以下症状：
　　①持续或间断性上腹正中疼痛或不适；
　　②上腹痛和上腹不适未能在排便后缓解，亦未见有粪便次数和外形的改变(即不是IBS)；
　　③包括内镜检查未发现胃部器质性病变。通过内窥镜及实验室和影像学检查排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外消化性溃疡，肿瘤，反流性食道炎，肝胆胰疾病，肠易激综合征及其它系统疾病的一组临床症候群。
　　2、鉴别诊断：
由于本病的诊断方式是有主诉加排除诊断相结合，所以需借助X线、B超、内窥镜等实验室和影像学现代检查手段排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、肿瘤、反流性食道炎、肝胆胰疾病、肠激惹综合症及其它系统疾病。
四、治疗进展
　　1、中医辨证论治
　　1.1脾胃虚弱痰湿证
　　主症：胃部痞满、餐后早饱
　　次症：食后腹胀、呃逆嗳气、大便溏粘、胸脘胀闷、疲乏无力、痰涎量多、舌苔白腻、脉象细滑。
　　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD脾胃虚弱痰湿证。
　　辨证：脾气不运，聚湿成痰
　　治法：健脾助运，祛湿化痰
　　方药：健脾消痞方
　　　　　党参10克 白术10克 茯苓20克 炙甘草5克 陈皮10克 　　　　　法夏10克 厚朴10克 炒莱菔子15克 焦三仙30克 炙胆星10克
　　1.2、肝郁气滞血瘀证
　　主症：胃饱胀痛、胸胁痞满
　　次症：气窜胁背、嗳气呃逆、不思饮食、喜善叹息、烦躁易怒、气怒怔忡、舌质暗红、脉细弦涩。
　　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD肝郁气滞血瘀证。
　　辨证：肝气郁结、气滞血瘀
　　治法：疏肝解郁、理气活血
　　方药：疏肝消痞汤
　　　　　柴胡10克 白芍15克 枳实10克 甘草5克 香附10克 　　　　　郁金15克 丹参15克 白术15克 炒莱菔子15克 熟军3克
　　1.3、胃伤饮食积滞证
　　主症：暴饮暴食、胃部痞满
　　次症：厌恶饮食、胃胀拒按、恶心呕吐、吐后症轻、嗳气酸臭、矢气臭秽、舌苔垢逆、脉细弦滑。
　　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD胃伤饮食积滞证。
　　辨证：饮食伤胃、胃失和降
　　治法：消积导滞、和胃降逆
　　方药：和胃消痞汤
　　　　　枳实15克 大黄10克 白术15克 焦三仙45克 茯苓15克
　　　　　陈皮10克 半夏曲10克 炒莱菔子20克 鸡内金10克 厚朴10克
　　1.4、寒热错杂混合证
　　主症：胃痞饮冷、畏寒肢冷
　　次症：胃中灼热、嘈杂反酸、口干口苦、心烦燥热、肠鸣便溏、遇冷症重、舌淡苔黄、脉沉细数。
　　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD寒热错杂混合证。
　　辨证：寒热互结、气机壅塞
　　治法：寒热并用、和中消痞
　　方药：和中消痞汤
　　　　　清半夏10克 黄芩15克 干姜10克 黄连5克 吴萸3克
　　　　　太子参10克 煅瓦楞子30克 乌贼骨15克 熟军3克 陈皮10克 　　2、西医治疗概况
　　2.1、胃动力药的应用 　　对于FD的治疗，西药目前已有三代促胃动力剂，第一代及第二代主要作用于上消化道。第一代胃复安为中枢性多巴胺受体阻滞剂，能通过血脑屏障，引起明显的锥体外系副作用和泌乳反应；第二代吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，但仍有部分患者出现精神症状和泌乳；第三代西沙比利是通过选择性地增加肠肌神经丛后处乙酰胆碱的释放而促进胃肠运动。由于肠肌间神经丛上5-羟色胺4型受体(5-HT4)广泛存在于全胃肠道，故其促动力作用是广谱的。另外，英国Pilot、日本伊藤等相继报告了红霉素对消化道的促动力作用。它促使MMIⅢ期运动(移行性复合运动)出现。
　　2.2、抑酸剂的应用
　　FD多中心研究提示H2受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁2周缓解率高于安慰剂。
　　质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑同样效果良好。
　　制酸药物氢氧化铝、乐得胃也有一定效果。
　　2.3、抗HP治疗
　　FD的HP检出率在39%～87%，HP可引起自限性消化不良，但HP对FD的致病作用仍然不清楚。所以抗HP治疗仍然是争论的焦点。
　　常用的胃三联疗法：
　　a) 奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+克拉霉素250mg(500mg) bid
　　b) 奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+甲硝唑400mg bid
　　c) 奥美拉唑20mg bid+甲硝唑400mg bid+克拉霉素250mg(500mg) bid
　　疗程1～2周。
　　胃四联疗法：奥美拉唑20mg bid+CBS120mg qid+四环素500mg qid+甲硝唑400mg bid
　　疗程1周。
　　2.4、粘膜保护剂与胆碱能抑制剂
　　胃粘膜保护剂 硫糖铝1g tid
　　胆碱能抑制剂 哌吡氮平50mg tid
　　2.5、精神及饮食疗法
　　精神治疗：对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药。如：多虑平12.5mg～25mg，qd或bid；安定2.5mg～5mg，qd；百忧解20mg qd
　　饮食治疗：详见辨证调护。
　　3、中医临证体会
　　治疗功能性消化不良时，应根据主症命名，把脾虚气滞作为其基本病机，辨病与辨证相结合，谨守健脾理气的治疗原则，灵活运用陈夏六君子汤、四逆散与枳术丸等健脾理气方剂进行辨证施治。 　　陈夏六君子汤中从现代药理学研究分析：四君子汤可以促进消化，促进胃排空，调节胃肠运动功能，增加小肠的吸收，另外，四君子汤对脾虚证临床所表现的胃泌素D-木糖等多种生化病理改变均有明显的恢复正常和改善作用。陈皮所含的挥发油对胃肠道的作用有利于胃肠积气的排泄，促进胃酸的分泌，有助于消化，同时，其含的橙皮甙有维生素P样作用，可降低毛细血管通透性，防止出血，抗炎，和调节胃肠功能的作用。半夏可抑制呕吐中枢，有很好的止呕作用。木香和枳壳切中病机，用量大，疗效明显，使胃肠运动收缩节律增强，还有抑制调节植物神经、中枢神经功能，促进内源性内动素的释放。所以，陈夏六君子汤可以调整胃肠运动功能，增加胃排空，促进消化液的分泌，和胃肠吸收功能，是治疗FD比较理想的方剂之一。
　　四逆散疏肝理气、缓急止痛。方中柴胡皂甙、白芍碱可镇痛，白芍可松弛和抑制胃肠平滑肌运动，枳实可兴奋胃肠平滑肌，使胃肠运动收缩节律增强，紧张性增加。白芍和甘草配伍，为芍药甘草汤，药理实验表明，有抗炎及缓解胃肠平滑肌痉挛的功能，白芍又有兴奋和抑制胃肠运动双向调节作用。因此，四逆散有消炎、调节胃肠运动双向作用。 　　枳术丸健脾消痞，主治脾虚气滞、饮食停聚、胸脘痞闷、不思饮食。方中白术补气健脾，枳实理气通便，两药配合消补并用，对胃肠道有较好的调节平衡作用。药理实验表明，既能兴奋胃肠，促进蠕动，又能降低胃肠平滑肌张力，解除痉挛，对胃肠运动具有双向调节作用。 　　●胃胀冲剂的临床研究
　　药物组成：党参10克、生白术20克、茯苓20克、炙甘草10克、陈皮10克、半夏10克、厚朴10克、枳实10克、柴胡10克、丹参15克、白芍　15克、焦三仙30克。
　　功能：健脾理气、消痞除满
　　主治：功能性消化不良
　　剂型用法：冲剂，餐后半小时开水冲服1～2包，1日3次，4周为1疗程。
　　临床观察：胃胀冲剂对32例运动障碍型FD进行为期4周的治疗，研究结果表明：痊愈24例(占75%)；显效4例(占12.5%)；有效3例(占9.38%)；无效1例(占3.13%)；总有效率96.87%。
　　实验研究：胃胀冲剂可以促进胃排空功能，提高患者空腹血浆中胃泌素、胃动素水平，降低胰高血糖素水平，能显著改变运动障碍型FD患者空腹血浆中胃泌素、胃动素低下，胰高血糖素升高的状态，P＜0.01；提高患者D-木糖排泄率，P＜0.01。
五、辨证调护
　　1. 纠正不良饮食习惯和不良嗜好。
　　2. 保持良好的精神状态和情绪稳定。
　　3. 少吃易引起腹胀的食品，减少胃肠道内的气体：
　　①避免进食含气的饮料，如汽水、可乐等。
　　②避免吃产气的食物如萝卜、洋葱、豆类、白薯、蜂蜜、牛奶、蔗糖等。 　　4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入：如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类。少食多餐，避免暴饮暴食。肥胖者宜减轻体重。
　　5.心理治疗：暗示治疗对部分患者是必要的，对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药物。

灵异怪医

幽门螺杆菌相关性慢性胃病的研究进展
　从1983年幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，下称Hp)的发现至现在已20多年了，Hp的研究一直是消化领域内的热门课题。有关Hp与上胃肠道疾病之间的关系受到消化和微生物学家的极大关注。Hp的出现使慢性胃炎和消化性溃疡病面临着一场发病学和治疗学上的革命。目前已经确认Hp与上胃肠道疾病中的多种疾病密切相关：(1)慢性胃炎；(2)消化性溃疡病；(3)胃癌；(4)MALT恶性淋巴瘤；(5)胃息肉病；(6)功能性消化不良等。尽管对Hp的研究还有许多问题没有得到解决，但20年来对Hp与临床疾病的关系的研究已经越来越深入，从基础到临床，从细胞水平进展到分子水平和基因水平，对Hp的致病机理以及与临床疾病的关系已越来越明确。
一、Hp是慢性胃炎的重要的致病因子
　　现已公认，Hp是慢性胃炎的重要致病因子，慢性胃炎病人有95%感染Hp。Hp相关性慢性胃炎主要有以下类型：(1)浅表性胃炎；(2)弥漫性胃窦炎；(3)多灶性萎缩性胃炎。病理特点是：(1)中性粒细胞和慢性炎症细胞浸润；(2)胃粘膜上皮细胞变性；(3)萎缩。经抗生素治疗之后活动性炎症可以消失，部分病人症状可以改善。对慢性胃炎与胃癌关系的研究，经大规模的抽样调查，人们发现从Hp感染到演变成胃癌的过程包括：急性胃炎的发展--慢性胃炎--萎缩性胃炎--肠上皮化生--不典型增生--胃癌。在逐步发展至恶性病变中，萎缩性胃炎起了重要作用。最近研究发现，萎缩性胃炎发生机率增加与感染caga+Hp菌株有关。
二、Hp与消化性溃疡的发病密切相关，导致从发病机理到治疗策略发生了根本性变化 　　消化性溃疡(如图)

　　消化性溃疡发病机理非常复杂，通常认为溃疡的发生是防御因素与损害因素之间的失调。＂没有胃酸就没有溃疡＂的机理一直在溃疡病发病中占统治地位。自从发现Hp之后，有些学者提出＂没有Hp就没有溃疡，没有Hp就没有溃疡的复发＂的观点。Hp在溃疡病的发病机理中起着不容忽视的作用已得到大家的公认。现在已有充分的证据证明根除Hp可以降低溃疡复发率和改变十二指肠溃疡的自然病史，从而治愈溃疡，现已有超过10年的随访报告。溃疡的复发都是Hp复发，而不是一般再感染。随着对溃疡病发病机理的新认识，自然对溃疡病的治疗策略亦有新变更。Goodwin把发炎的胃粘膜比喻为漏雨的屋顶(漏屋顶学说)，只有根除Hp，治愈发炎的胃粘膜才能防止漏雨，防止溃疡复发。1996年美国国立卫生研究院对Hp阳性的消化性溃疡的治疗达成共识：无论是胃溃疡还是十二指肠溃疡，无论是初发还是再发，一律应该采用Hp的根除治疗。尽管Hp与消化性溃疡的关系日趋明确，但在许多发达国家，Hp感染率正在迅速下降，但溃疡的发生率并未相应降低，更令人疑惑的是约有10%的溃疡病人并无Hp感染，这些病人要预防溃疡的复发必须用抗酸药维持治疗，说明溃疡病的发病机理是多因素共同作用的结果。
三、Hp是胃癌的重要致癌因子
　　在胃癌发病中的重要作用已得到大家的公认，世界卫生组织和美国国立卫生研究院已正式将其确立为胃癌的首要致癌因子，Hp与胃癌的关系除来自大量流行病学的调查资料证明Hp与胃癌有相关性之外，近年来也有大量实验室研究证实Hp感染时可以引起原癌基因激活，抑癌基因失活，出现癌基因的表达异常。有研究发现；Hp感染之后易发生C-Ha-ras基因第12位点的突变，并且ras基因产物P21蛋白呈放大表现，提示Hp感染与ras基因活化有关。也有报道Hp感染时胃粘膜c-met和P53基因的异常表达。
　　关于Hp致癌的机理有三种假说：
　　(1)幽门螺杆菌引起的炎症反应，长期慢性炎性刺激的结果；
　　(2)炎症过程中的中介产物(如氧自由基的基因毒)直接转化胃粘膜；
　　(3)类似病毒的致癌原理，Hp的DNA片段整合入宿主的胃粘膜细胞而引起转化。目前许多的研究都支持的一种假说，长期慢性炎症可以刺激细胞增殖，而细胞增殖不仅增加了DNA自发复制错误的机会，也增加了DNA受外来突变因子损伤的可能性。Hp在胃癌发展过程中可能作为一个始动因素，与其他因素共同作用而促使正常胃粘膜细胞向胃癌方向转化。1998年Wafanable等首次报道了单独用Hp长期感染蒙古沙土鼠成功地诱发出胃腺癌，这是Hp研究史上重大进展，有利于说明Hp与胃癌的密切关系。但这一过程的作用机理，包括从分子水平和基因水平来阐明Hp对胃粘膜细胞转化的影响有待今后做更多的深入细致的研究。
四、对于MALT淋巴瘤，医务界提出了Hp细菌治癌的发病学观点
　　与胃粘膜相关性淋巴组织样(MALT)恶性淋巴瘤的相关性已被证实，正常胃粘膜不含有淋巴组织，慢性胃炎中淋巴组织的出现是感染的标志。Wotherspoon回顾分析110例MALT淋巴瘤手术切除标本，发现Hp阳性者占92%。Eide报告的162例胃原发淋巴瘤患者Hp感染率高达97.8%。治疗学上的奇迹是两者相关性的另一根据。Wotherspoon最初报道6例采用Hp根除治疗的胃原发淋巴瘤的疗效，其中5例肿瘤消退，原有的淋巴上皮样病变消失。Stolte报道16例MALT淋巴瘤在根除Hp之后12例肿瘤消退。Bayerdorffer报告33例经Bp根除之后23例消退，4例部分消退，且随访一年无复发。从Hp感染与MALT淋巴瘤的发病关系似乎可以提出一个细菌致癌问题。所以对MALT淋巴瘤建议首先考虑Hp的根除治疗。
　　截止1996年，全世界通过根除Hp治疗152例胃淋巴瘤，70%得以治愈。临床上根据对Hp根除的疗效反应，将MALT淋巴瘤分为3型：
　　A型：根除Hp后淋巴瘤完全缓解；
　　B型：在Hp根除治疗后部分缓解，为Hp抗原相关肿物；
　　C型：对根除Hp无反应，应手术治疗，为Hp无关肿物。
　　
　　与消化性溃疡和胃癌不同，胃MALT淋巴瘤的发生与Hp菌株的毒力无关；任何Hp菌株均可刺激胃粘膜产生MALT淋巴瘤。另外，自身免疫机制也可能参与其发病过程，胃MALT淋巴瘤患者主要表现为慢性胃炎的症状，明确诊断需内镜检查和活检组织学。
五、Hp在功能性消化不良的病因及发病机制中的作用尚不明确，有待研究
　　功能性消化不良(FD)的病因及发病机制未明，目前认为是多种因素引起的一种综合征。自Hp发现以来，Hp与FD的关系便受到关注，因为FD患者中有30%～60%有Hp感染及由此而引起的慢性活动性胃炎，然而，十多年来大量的研究却一直未能为两者的关系提供明确的证据：
　　(1)不少调查表明，在FD患者中Hp的检出率并不明显高于普通人群或相匹配的无症状受检者；
　　(2)未发现Hp与FD某些特定的症状相关；
　　(3)部分Hp感染的FD患者胃泌素刺激的胃酸分泌增高，但未有充分证据证明Hp感染影响胃动力及胃感知；
　　(4)有关根除Hp对FD症状影响的研究结果相当不一致。
　　
　　人们曾寄希望通过设计严密、有长期随访的多中心、大样本的根除Hp临床验证来最后澄清Hp与FD的关系。过去曾发表在《新英格兰医学杂志》上的2篇论著满足了这一研究的设计要求，2项研究均以奥美拉唑加两种抗生素作为根除Hp组、以奥美拉唑作为对照组，随访时间为1年。1篇报道中每组164例的结果显示两组FD症状改善及症状完全缓解率之间差异并无显著性(28.2%：24.0%)；另一篇报道显示每组154例的结果为根除Hp组症状完全缓解率显著高于对照组(21%：7%)，两项研究相互矛盾的结果可能与病例选择有关，然而两项研究结果的共同点是根除Hp，不能改善70%以上Hp阳性FD患者的症状。时至今日，一般认为，Hp感染在大多数FD病例的发病中并不起主要作用，FD目前的药物治疗仍然是经验型治疗。在亚太地区的Hp与FD会议上，建议对有危险因素的FD患者采用内镜检查，而对无危险因素的患者给予2～4周的抗酸剂促动力药治疗，无效时再采用非侵入性方法检测Hp，对Hp阳性者行根除治疗。展望未来，FD治疗上的突破很可能取决于对内脏感知和脑肠相互作用基础研究的结果，寄希望于解决Hp是否对胃的运动功能和分泌功能有影响的结果上。根除Hp之后是否功能性消化不良的症状大多能消失?这些问题均有待于进一步深入研究。
六、Hp与胃息肉的发病相互有关
　　胃息肉在组织病理学上有多种，最常见的是增生性息肉，而Hp相关性胃十二指肠疾病的基础病变就是胃粘膜慢性炎症，而这正是增生性息肉发生的基础病变，说明两者的发病紧密相关。
图：胃息肉
　　胃增生性息肉患者血清Hp抗体阳性率较高，这可作为Hp与胃息肉发生具有相关性的推论依据。目前，已有多位研究者表明，清除Hp可以使息肉消退。
　　
　　Veereman等最早于1990年报告了2例3年胃息肉病史的病例，胃粘膜活检发现有持续的Hp感染和胃粘膜的活动性炎症，经抗酸和抗菌治疗，1例息肉完全消失。1998年Ohkusa等对35例伴有Hp感染的胃增生性息肉患者(胃息肉直径至少大于3mm)进行临床试验，结果表明17例行正规的抗Hp治疗病例，有12例在治疗第3～15个月，胃息肉完全消失，且80%病例Hp完全清除。而对照的病例则无1例出现胃息肉的消退。1999年Uubicic等对6700例胃镜活检病例中发现的21例胃增生性息肉病例进行了抗菌治疗。结果表明16例Hp感染阳性的病例，有7例胃息肉完全消失。上述研究进一步提示了Hp感染与为增生性息肉的发生密切相关，但目前对Hp感染与胃息肉发生的相关性尚无定论。
七、Hp感染的西药治疗
　　 关于Hp的治疗方案，多年来人们进行过许多不同研究和探索，不断总结临床经验，达到了很大的共识，由于Hp感染普遍存在，人群中的感染率高达40%～70%，Hp感染后具有临床结局多样性，这与Hp因素、宿主因素和环境因素三方面相关。其中Hp因素极为重要，不同菌株产生不同的毒力因子，因而可能造成不同的临床表现，不是所有Hp菌株都是产毒株，只有50%～60%的Hp菌株具有空泡毒素活性，故而哪些人需要接受Hp根除治疗显得至关重要，全国Hp会议专家已初步达成共识，见附表。疾病 必需 支持 不支持 不明确 GU Y 　 　 　 DU Y 　 　 　 低度恶性MALT淋巴瘤 Y 　 　 　 溃疡出血 Y 　 　 　 慢性活动性胃炎 Y 　 　 　 计划使用或正使用NSAID治疗 　 Y 　 　 重度CAG 　 Y 　 　 胃炎伴重度肠化生 　 Y 　 　 胃炎伴重度不典型增生 　 Y 　 　 有胃癌家族史 　 Y 　 　 以预防胃癌为目的的无症状人群 　 　 Y 　 无危险因素的个人希望治疗者 　 　 Y 　 FD 　 　 　 Y 小儿Hp感染 　 Y 　 　 早期胃癌术后 Y 　 　 　 胃及十二指肠以外疾病 　 　 　 Y 　　目前西药根除Hp治疗的理想方案应是：联合用药、疗程短至7～10天、Hp根除率＞90%，不易产生耐药性，费用低廉，效果持久，不易复发。现主要采用(1)PPI+两种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0，bid×1W；②PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid×1W；③PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，bid×1W。(2)含铋剂的低剂量三联疗法：①铋剂标准剂量+四环素0.5/甲硝唑0.4，bid×2W；②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，bid×2W。抗生素加H2受体拮抗剂或泵阻滞剂不仅利于溃疡愈合，更主要使胃液pH升高后能使抗生素增加抗菌活性。而后者药费廉价，根除率略低于前者。当三联疗法失败时则可采用四联疗法：PPI标准剂量+含铋三联，bid×1W。从一定程度讲，目前尚无一个特别理想而且符合我国国情的方案。总之，关于Hp感染的治疗还面临着许多问题，如不严格掌握适应症，随意使用或长期使用抗生素，造成菌群失调和耐药菌株的增加，还使不必接受Hp治疗的病人增加额外费用。
八、Hp感染的中药治疗
　　 近年来，中医和中西医结合治疗Hp相关性胃病进行了不少的探索，积累了丰富的临床经验，对于Hp感染者可以采用辨病和辨证治疗，辨证可根据病情应用清热解毒、健脾益气、活血化瘀、理气和胃等法随证加减。辨病方面通过临床和实验研究筛选出一些具有杀灭和抑制Hp的单味中药和复方。
　　 　　单味药方面有：黄芩、大黄、地榆、连翘、大蒜浸液、木棉素、乌药、归尾、丹参、黄柏、干姜、北秦皮、甘草、广木香、桂枝、乌梅、三七、五味子、白头翁、泽兰、白花蛇舌草、葛根、桑叶、仙鹤草、败酱草、当归、元胡、赤芍、玫瑰花、山楂、蒲公英、厚朴、槟榔、马鞭草、鹿衔草、旋覆花、银花、旱莲草、石榴皮、生地、白芨、地丁、石斛、党参等均有不同程度的抗Hp作用，其中有些具有高度抑菌作用。有的体外Hp抑菌试验，表明三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参对Hp有较好的抑菌作用，有的试验结果表明黄连、黄芩对Hp有高度抑菌作用，其最低抑菌浓度MIC 为1:300～l:640。大黄、地榆、马鞭草等对Hp具有中度抑菌作用，MIC为1:80～1:160。
　　复方方面有：康胃颗粒冲剂(太子参、黄芪、白术、吴萸、黄芩、三七等)，胃炎宁(蒲公英、地棉草、徐长卿、莪术、木香、吴茱萸、甘草等)，益气活血清热方(炙黄芪、党参、白芍、白术、仙鹤草、丹参、红花、甘草)，清胃汤(红藤、公英、蛇舌草、川楝、丹皮、元胡、白芍、甘草)，化湿和胃方(黄连、黄芩、佩兰、公英、蔻仁、白术)，胃幽汤(柴胡、枳壳、木香、黄连、瓦楞子、刺猬皮、党参、白术、丹参等)。其它尚有锡类散、黄芪建中汤、当归补血汤、六君子汤等，均具有较好的抗Hp作用，但以上各复方的Hp根除率均在60%左右。中西医结合治疗Hp感染的报道亦较多，疗效比单纯中药高的有灭Hp煎剂(党参、木香、川朴、丹参、吴萸、黄连、丹皮)治疗消化性溃疡与西药二联疗法(铋剂+痢特灵)对照Hp的根除率为68%与87.5%。金铃子散加洗必泰治疗Hp阳性慢性胃炎及溃疡病，Hp清除率为96.7%，复方枳术丸(枳实、白术、白芨、半夏、鸡内金、乌贼骨)加呋喃唑酮治疗Hp相关性胃炎，Hp清除率为93%。

灵异怪医

消化性溃疡的发病、愈合质量及抗复发
　　消化性溃疡是侵犯粘膜全层并深达粘膜肌层或更深的坏死病变，主要发生于胃和十二指肠，也可发生于食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的梅克尔(Meckel)憩室。酸性胃液及胃蛋白酶对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称为消化性溃疡。它是临床常见病、多发病，大约10%的人一生中曾患消化性溃疡。随着H2受体阻滞剂，特别是质子泵抑制剂的广泛运用，本病的近期愈合已不太困难，溃疡病需手术治疗者大为减少。但溃疡病反复发作，即停药后易于复发的问题却仍未解决。研究表明，任何制酸药都不能改变溃疡病的自然病程，溃疡病治愈后1年的复发率为30%～50%，5年的复发率高达100%。因此消化性溃疡的抗复发研究成了当今溃疡病研究的热点。下面就消化性溃疡的发病、愈合质量及抗复发治疗作一简述如下：
一、消化性溃疡的发病
　　消化性溃疡的发病是机体内外因素综合作用的结果，是攻击因子和防御因子平衡失调所致。
　　(一)攻击因子
　　1.胃酸及胃蛋白酶分泌过多
　　胃酸由壁细胞分泌，但受神经、体液调节。壁细胞膜表面至少含有3种受体--组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体。一旦受体与相应物质结合后，细胞内的第2信使(CAMP和Ca2+)激活，进一步导致H+-K+-ATP酶(质子泵)激活，从而促进胃酸的分泌。 　　
　　十二指肠溃疡胃酸分泌增多与下列因素有关：
　　①壁细胞数量及壁细胞泌酸功能上升；
　　②迷走神经功能亢进，乙酰胆碱分泌增加；
　　③胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺陷，分泌胃泌素的G细胞对高酸不敏感。
　　 2.HP感染
　　是一种微需氧革兰氏阴性杆菌，呈螺旋形，1983年Marshal和Warren从人体胃粘膜活标本中首次分离发现。自然定植于人的胃粘膜中，由于其所具有的尿素酶能分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层，因此其能在酸性胃液中存活。
　　
　　HP一旦定植胃内，则粘附在粘液层，通过其外层的植物血凝素选择性地与粘液层和上层细胞膜的碳水化合物部分结合，通过尿素酶、致空泡样变细胞毒素(VacA)等，导致上皮细胞微绒毛减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀，细胞内粘液颗粒耗竭、空泡样变等病变。
　　
　　从溃疡病中分离出来的菌株几乎都是含VacA基因的菌株，但另外一种细胞毒素相关基因(CagA)仅存在于显示VacA细胞毒素作用的菌株中。
　　(二)防护因子
　　1.胃粘膜屏障的完整性
　　胃表面上皮细胞分泌的重碳酸盐及胃粘膜的粘液层共同构成胃粘膜屏障。粘液层作为非流动层起缓冲作用；粘液层下的重碳酸盐则缓缓地移向胃腔、中和胃酸，形成跨粘液层的H+的梯度。正常胃内PH在2.0以下，上皮层表面粘液下的PH值可保持在7.0。
　　2.丰富的黏膜血流。
　　
　　3.上皮细胞的强再生能力。
　　
　　4.细胞的防御因子：如PGE2、表皮生长因子、生长抑素等，既能抑制胃酸分泌、促进细胞血流及细胞再生能力，又能增加黏膜对有害物质的抵抗能力。
　　(三)其它
　　1.药物因素：
　　①肾上腺皮质激素；
　　②非类固醇消炎药，如消炎痛、保泰松、布洛芬、萘普生等；
　　③水杨酸类药物如阿斯匹林；
　　④抗癌药，如氯尿嘧唑、甲氨喋呤等。作用机制可能与直接损伤胃粘膜、抑制前列腺素的合成等有关。
　　
　　2.精神因素：胃酸分泌增加，粘膜抵抗能力下降。
　　
　　3.环境因子：
　　食物：刺激性强食物损害胃粘膜；
　　吸烟：长期吸烟者，胃粘膜主细胞和壁细胞增多，导致胃酸、 胃蛋白酶分泌增加，同时抑制碳酸氢盐分泌、胆汁反流等。
　　
　　4.遗传因素：有证据显示，胃和十二指肠是通过不同的等位基因遗传的。O型血消化性溃疡发病较高。另有报道，消化性溃疡20%～50%患者有家庭史。
二、溃疡病的愈合过程 　　 一旦溃疡形成，其修复及愈合都经历共同相似的过程。首先通过炎症趋化，多形核白细胞和巨噬细胞进入溃疡部位，在酶的作用下将溃疡底的坏死物质移走，继而在溃疡底部形成肉芽组织。溃疡边缘的粘膜结构发生改变，腺体呈囊状扩张且顶端向溃疡底部倾斜，形成一＂愈合带＂(healing zone)。在生长因子作用下，溃疡边缘的粘膜上皮细胞增殖、分化并向溃疡中心移行，逐渐以单层上皮细胞覆盖溃疡基底；扩张的腺体及再生的上皮细胞逐渐"萌芽"形成管状结构，分化成腺体，最终变为正常成熟的腺体(胃溃疡)或绒毛(十二指肠溃疡)。
　　 1.抑制细胞再生过程的因素将直接影响粘膜的保护和修复。类固醇激素可抑制细胞再生的全过程，包括增殖和移行，因此可延迟溃疡愈合。肉芽组织在溃疡愈合过程中起着重要的作用，包括：①提供结缔组织以恢复固有层结构；②提供内皮细胞以重建微血管，而微血管的重建和血流的恢复可促使氧和营养物质对溃疡底部的供应，氧张力的增加使损伤部位胶原的产生和上皮的生长速度加快，为溃疡愈合提供了条件。因此，溃疡底部肉芽组织中血管的生成对溃疡的愈合极为重要。BFGF可刺激肉芽组织中微血管的形成；而消炎痛可抑制肉芽组织中微血管的生成，并可减慢实验性胃溃疡的愈合。动物实验表明，胃酸对溃疡愈合动力学的影响是在溃疡愈合的早期，在后期(5天后)胃酸的分泌状况与溃疡愈合无关。粘液和碳酸氢盐的分泌可保护新生的细胞抵御酸和胃蛋白酶的侵蚀，对溃疡的愈合过程也起着极其重要的作用。
　　 总之，溃疡的愈合是一极其复杂的过程，包括坏死物的清除、肉芽组织及粘膜上皮的再生及血管生成；肉芽组织和瘢痕组织的收缩也同样体现在溃疡愈合的过程中。胃腔内的H+、胃蛋白酶、粘液和碳酸氢盐、生长因子、血管生成因子、氧和营养物质的供应影响着溃疡愈合的过程。另外，巨噬细胞、血小板、淋巴细胞和肥大细胞也参与了修复机制。尽管从溃疡愈合到瘢痕成熟阶段尚需要更为复杂的分化及成熟过程，其确切机制尚不清楚，但溃疡局部愈合的过程必将影响其愈合后的形态和机能状态。
三、溃疡病愈合质量
　　(一)溃疡病愈合质量概念及相关因素
　　1.概念
　　溃疡病愈合质量(quality of ulcer healing，QOUH)。Tarnawski首先提出了"溃疡愈合的质量"的概念，认为溃疡愈合不仅需要粘膜缺失的充填和修复，更需要粘膜下组织结构的修复和重建。以往对溃疡愈合的判断仅基于内镜或直视下对浅表再生粘膜的观察，未重视重建的粘膜下组织的形态及超微结构的改变。评价溃疡愈合的质量不仅要强调溃疡局部再生粘膜结构成熟度，更重视其功能成熟度及防御能力。
　　 2.相关因素
　　现已证明，胃粘膜局部的血液循环、PGS、EGF、bFGF、NO、CGRP等与溃疡病的愈合质量密切相关。
　　(二)溃疡病愈合质量的评价标准
　　对溃疡愈合质量的评价标准，日本学者做了大量的工作，目前认为较完整的评价应包含以下3个方面的内容：
　　1.内镜下再生粘膜成熟度的评价
　　Takemoto等对溃疡做了新的内镜分期，以白苔存在时为再生期(R期)，白苔消失后为瘢痕期(S期)，细分如下：
　　R0期：溃疡边缘无再生绒毛 　　R1期：溃疡边缘可见少量的再生绒毛
　　R2期：溃疡边缘可见粗大颗粒状的再生绒毛
　　Sa期：溃疡瘢痕中央部凹陷
　　Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈粗大颗粒状
　　Sc期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细密颗粒状，瘢痕部粘膜平坦接近正常粘膜形态。
　　 2.组织学再生粘膜成熟度的评价
　　(1)上皮组织：用再生粘膜的厚度、腺体的高度、腺体的数量(腺管系数)、腺体的排列状况、腺体的囊状扩张程度及腺细胞的形态、分化程度衡量。
　　(2)肉芽组织：用成纤维细胞的数量；新生血管的数量、分布及构像；神经支配状况；胶原纤维及粘膜肌层的再生状况、炎症细胞浸润的程度来衡量。 　　 3.再生粘膜功能成熟度的评价
　　包括：
　　(1)微循环状况：胃粘膜血流(GMBF)测定；
　　(2)糖蛋白含量测定及糖构成分析；
　　(3)PGs、EGF水平测定，ATP、ADP、AMP定量；
　　(4)再生粘膜、上皮细胞产生粘液的机能检测；
　　(5)受体表达状况(EGF、多巴胺受体)等。
四、中西医对溃疡病复发的研究
　　(一)西医对溃疡复发的研究
　　1.消化性溃疡复发机理
　　至今仍不清楚，可能主要与以下几个方面有关。
　　(1)HP的感染：一是HP主要集中在胃小弯胃粘膜中，深入胃粘膜内，有利于HP逃避药物的根除作用；同时抗生素的广泛使用，容易产生HP的耐药菌株；HP根除后也可以重新感染。凡此皆可导致溃疡病复发。
　　(2)溃疡病的愈合质量(QOUH)：现已证明溃疡愈合质量与其复发密切相关。溃疡的愈合不仅要溃疡面粘膜缺失的修复，更要有粘膜下血管、腺体、结缔组织等的修复、重构和功能的恢复。临床观察发现复发的溃疡多在原来的部位或附近；完全治愈的溃疡复发率很低。
　　(3)胃酶分泌增多：有研究表明H2受体停药后，可以出现胃酶反跳性分泌增高，这是溃疡复发的原因之一。
　　(4)神经-内分泌-免疫调节功能紊乱：
　　正常情况下神经-内分泌-免疫调节处于动态平衡，维持着胃肠粘膜和功能的完整性。当这种平衡紊乱时就可以出现一系列的后果，导致溃疡复发。研究较多的有Gas、SS、EGF、VIP、T、IL-8等。
　　(5)理化因素：导致胃粘膜的损害，削弱防御因子的作用而导致溃疡的复发。
　　此外,还有Shay氏平衡理论学说、热休克蛋白学说、迷走神经高度兴奋学说等。
　　 2.对溃疡病的抗复发治疗
　　集中体现在对HP的根除治疗上。研究表明：HP根除以后，已使溃疡病的复发率降至5%以下。消化性溃疡有HP感染，必须加以根除。在国内外已经达成共识。我国幽门螺杆菌科研协作组对HP的根治疗法制订了标准的方案(1999)。
　　(1)质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素：
　　①PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，均bid×1W
　　②PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，均bid×1W
　　③PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均bid×1W
　　 (2)铋剂+两种抗生素：
　　①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，均bid×2W
　　②铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，均bid×2W
　　③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均bid×1W
　　 (3)其他方案：
　　①雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4替代推荐方案1中的PPI
　　②H2-受体拮抗剂(H2-RA)或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1W
　　注：
　　a.方案中的甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替代；
　　b.甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗HP作用强，不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1替代甲硝唑。
　　c.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未使用过的抗生素。
　　大量的临床研究表明，消化性溃疡经HP根除治疗后，复发率大大降低,已降至5%以下。最近崔毅、胡品津等前瞻性观察184例经胃镜证实HP已被根除及溃疡已愈合的十二指肠球溃疡患者，结果显示1、2年的溃疡复发率分别为2.72%和3.28%。
　　
　　除HP根除治疗外，也有学者提出维持用药或采用症状控制疗法用药，也可以在一定程度上降低溃疡病的复发。
　　(二)中医药对溃疡病抗复发的研究
　　1.中医药对溃疡复发的基本认识
　　(1)脾胃虚证(弱证)是溃疡病复发的根本因素
　　＂脾为后天之本＂，＂气血生化之源＂，＂四季脾旺不受邪＂；脾胃虚弱则百病由生，机体的抵抗能力下降，胃粘膜屏障受损，外邪乘虚侵入而致溃疡复发。因此，健脾益气，保护胃粘膜是中医药抗溃疡病复发的根本方法。
　　(2)痰湿瘀血是溃疡复发的中心病理环节
　　脾主运化，运化水湿，脾虚则水湿运化失常而成痰湿；脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾虚则气机不畅，气虚血瘀。痰湿瘀血即是病理产物，又是致病因素。痰湿瘀血日久不祛，损害胃粘膜，或与＂邪＂(HP)相合，郁血化热成毒，皆可导致溃疡的复发。因此，祛痰湿、化瘀血、清热毒是中医药抗溃疡复发的关键步骤。笔者通过长期的临床观察发现，脾虚痰湿证是溃疡病的常见证型，表现为胃粘膜功能屏障功能低下。现代医学研究也证明：醋酸、酒精溃疡病功能模型的血栓形成，微循环改变是溃疡形成的关键；溃疡病也普遍存在着血液流变学的改变。 　　(3)本虚标实、实热并存是溃疡复发的常见证型
　　脾虚是本，痰湿瘀血是标，或从实化，或从热化，实热并存。
　　 2.中医药对溃疡病复发的现代研究
　　 中医药对溃疡病复发的研究主要体现在保护胃粘膜，寻找抑杀HP的有效方药以及提高溃疡病愈合效果等几个方面。
　　(1)保护胃粘膜
　　大量的研究证明健脾益气方药如四君子汤、六君子汤皆能增加胃粘膜血流，增加粘液和PGS的分泌，保护胃粘膜屏障等功能。健脾益气中药配合西药抗HP二联、三联西药联合治疗，能明显提高溃疡病的治愈率，减少复发率。笔者运用健脾除湿法(黄芪、白术、半夏、薏苡仁、煅瓦楞子)治疗溃疡病也取得了良好的效果。
　　(2)抑杀HP
　　清除HP能够明显降低溃疡病的复发也被国内外学者所广泛认同。寻找抑杀HP的有效单味或复方中药是近年的研究热点之一，做了大量的工作。张琳研究发现养阴药，如白芍、枸杞子、乌梅、沙参等；清热药，如黄连、苦参、丁香等；理气药，如厚朴、乌药、莱菔子等；活血药，如丹参、莪术、生地榆、元胡等，对HP均有抑制作用。徐州等发现大黄、黄连、黄芩、丹参、生地等对HP有杀灭作用，其余药品有抑菌作用。陈芸芸等对100味中药研究发现，黄连、黄芩高度抑制HP；大黄、地榆、马鞭草中度抑制HP；其余中药对HP的抑制作用低或无。王绪森对200种不同性味不同作用的中药研究发现，黄芩、黄连、黄柏、大黄、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂等抑菌作用最为明显。以上研究表明，清热化湿、温阳中药抑HP作用较明显，为临床选药提供了实验依据。中药复方抑杀HP的研究日益引起人们的重视，卜平等将胃溃疡已经治愈但HP阳性的53例患者随机分为两组，中药组用抗复发煎剂(党参、黄芪、白术、公英、茯苓、厚朴、川连、槟榔、海螵蛸)，西药组用雷尼替丁加羟氨苄青霉素，6个月为疗程，结果显示：中药组胃溃疡1年内复发率为14.8%，HP根除率为81.5%；而西药组分别为34.65%、11.5%,中药组明显优于西药组。
　　 有关中药复方抗溃疡病复发的临床研究近年来已有不少报道。刘绍能等用愈疡灵(生黄芪、蒲公英、生蒲黄、五灵脂、芍药、生甘草、三七粉、黄连，水煎醇提取物) 治疗十二指肠球溃疡54例，发现一年的复发比例明显低于西咪替丁对照组。许鑫梅等用胃肠宁(救必应、大黄、珍珠层粉、元胡、甘草)治疗消化性溃疡378例，随访3年，发现其复发率明显也低于西咪替丁对照组。严光俊用通降胃灵2号(黄芪、丹参、赤芍、白芍、陈皮等)合用奥美拉唑治疗十二指肠球溃疡92例，发现HP清除率及2年的复发率皆明显低于单纯奥美拉唑对照组。但总的说来，大多缺乏大宗病例的研究、缺乏多中心的研究及缺乏严格的设计的研究，疗效有待进一步研究评价。 　　 (3)提高溃疡病的愈合质量
　　 中医药提高溃疡的愈合质量，降低复发率的研究正日益受到人们的重视。梅武轩等研究表明，柴胡桂枝汤明显增加大鼠乙酸胃溃疡再生粘膜厚度、减少粘膜肌层缺损宽度、增加粘液指数，明显优于西咪替丁，说明柴胡桂枝汤能提高再生粘膜的结构及功能成熟度。广州中医药大学采用健脾养胃、清热化湿和行气活血的原则，制成健中愈疡片(党参、白术、黄芪、海螵蛸、白芨、珍珠层粉、蒲公英、延胡索、莪术、甘草等组成)，治疗溃疡病取得较好效果。研究表明，健中愈疡片能改善再生粘膜的质量、促进血管再生、减少炎症细胞浸润，从而提高溃疡的愈合质量。姚希贤等采用双盲对照的方法研究新三联(兰索拉唑30mg qd，克拉霉素250mg bid，阿莫西林500mg bid)连用10天、新三联10天加中药灭HP胶囊6粒(主要由丹参、云苓、白术、木香、厚朴、砂仁、乌梅、黄连、丹皮等组成)bid连用28天的四联对消化性溃疡的疗效，结果表明：尽管两者的HP根除率和溃疡病的愈合率没有明显的差异，但后者的粘膜组织的成熟度明显优于前者。
　　 总之，消化性溃疡的发病和愈合相当复杂，是综合因素作用的结果。H2受体拮抗剂尤其是PPI制剂的广泛运用，愈合率明显提高，使90%以上的患者免于手术。但复发的问题仍未完全解决，复发的机理也尚未完全明了，可能主要与HP感染、溃疡的愈合质量等密切相关。近年来西医主要从根除HP治疗着手，已使消化性溃疡的复发明显减少。但因其价格昂贵、病人依从性差、副作用大等缺点，为中医药治疗提供了机遇。中医药从整体观念出发，采用多环节、多层次综合调节，对抗消化性溃疡的复发具有良好的前景，但目前研究仍在起步阶段，有待进一步加强。



  

灵异怪医

胃癌癌前病变的病因、发病机制及诊治进展
　胃癌是最为常见的恶性肿瘤之一。流行病学调查表明,近二三十年来，胃癌的发病率有所下降，但在世界范围内，仍占男性恶性肿瘤的第二位，女性恶性肿瘤的第三位，我国每年有15万～16万人死于胃癌，发病率与死亡率居于各种恶性肿瘤的首位，如何防治胃癌已经成为关系到生命健康的重要问题[1]。国内外专家一致认为，为降低胃癌的发病率和死亡率，应开展三级预防制，即病因学预防(一级预防)，二级预防(早期发现、早期诊断、早期治疗)和旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和生活质量的三级预防。胃癌癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer,PLGC)阶段的及早识别和控制，对于开展胃癌的二级预防有积极的意义[1]。
一、概 述
　　1.1胃癌癌前病变与癌前疾病
　　胃癌癌前病变与癌前疾病(癌前状态)，两个术语常被混淆，其意义是不同的[2]。癌前疾病是临床概念，是指一些发生癌变危险性明显增加的临床情况或疾病。这些与癌症发生有密切关系的良性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎、巨大胃黏膜肥厚症等均处于癌前状态(precancerous conditions)；癌前病变是组织病理学概念，是指较相应正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的组织病理变化，对于胃癌而言，中、重度的异型增生和不完全性的结肠型肠化生称为胃癌的癌前病变。癌前病变具有癌变潜在可能性，但不是所有的癌前病变最终都会转变为癌，如经适当治疗则有可能逆转而趋向于正常分化，恢复至正常状态或自然消退。
图：胃息肉
　　1.2异型增生与肠上皮化生
　　异型增生(不典型增生)，是胃黏膜上皮和腺体的一种偏离正常方向的变化，其细胞结构介乎于正常和肿瘤细胞之间。按细胞的异化程度又分为轻、中、重不典型增生，而重度不典型增生与癌细胞较难区别。轻度异型增生10年的癌变率约2.5%,中度异型增生的癌变率约4%～35% ,重度异型增生的癌变率约10%～83%。之所以将异型增生看作是胃癌癌前病变，是因为通过对胃粘膜异型增生病人的随诊及这类病变的组织病理的改变发现它与胃癌发生的关系。临床及病理实践证实了某些胃粘膜的异型增生发生了癌变或在病理切片中看到了异型增生移行到胃癌的组织病理学图像。 　　胃部由于慢性炎症的长期存在，产生不完全性再生，萎缩的腺体被肠腺所代替。肠腺化生又称为肠上皮化生，可分为完全大肠型化生，不完全大肠型化生，完全小肠型化生，不完全小肠型化生。只有不完全大肠型化生才有恶变的机会。
二、胃癌癌前病变的病因与发病机制 　　国内学者进行了PLGC的临床流行病学调查与多因素分析，结果发现以下几个因素与PLGC的发病有密切关系[1]：Hp感染、腌熏腊制品、年龄、水果蔬菜摄入量、饮酒、恼怒、系统服用强力制酸药。另外PLGC的发生还与慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等癌前疾病有密切的关系。胃癌的发生并不是胃黏膜细胞直接癌变的结果，需要经过一个较长时间的胃癌癌前病变过程，而PLGC的发生又是多种致病因素作用的结果，因此PLGC的发病机制也是错综复杂的。
　　2.1亚硝基化合物与PLGC
　　 胃癌病因学研究确认，膳食因素是胃癌发病的主要原因，目前较为普遍接受的是N-亚硝基化合物(NOC)病因学说。著名的有Mirvish的＂亚硝酰胺病因学说＂和Correa的病因模型。这两个学说的共同核心是，前体物NO2-、NO3-和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性NOC，参加PLGC过程，导致胃粘膜癌变。
　　2.2 与PLGC发病可能有关的其它因素
　　(1)幽门螺杆菌(HP)感染 　　HP作为PLGC的病因目前还缺乏直接依据。但研究表明胃癌发病率与Hp感染率呈正相关[3.4]。 　　Hp感染并非胃癌发生的必要或独立因素，而仅在胃癌发生中起一定的作用或激发了胃癌发生的某一环节而导致胃癌发生。尽管Hp感染导致胃癌发生的确切机制还不太十分清楚，但大多数学者认为，Hp感染所致的胃癌一般遵循从慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化生及不典型增生到胃癌的演变过程[5]。
　　　　　　　　　　　　　　　 　　(2)高盐 　　高盐主要是促使PLGC发生的辅致癌因子。硝酸盐的摄入虽是胃癌的主要因素，但尚有其它促进或抑制硝酸盐转变为亚硝酸化合物的因素参与PLGC与胃癌的发生。长期摄入高盐可通过反复破坏胃粘膜屏障促进亚硝酸胺吸收并直接接触和作用于胃粘膜，但仅用食盐并不诱发肿瘤。
　　(3)维生素、微量元素与胃癌及胃癌癌前病变[1] 　　人类某些维生素、微量元素的缺乏也可能是胃癌及胃癌癌前病变发生的原因，其可能的途径是影响内源性亚硝基化合物的生成，起主要作用的可能是维生素C、维生素E及硒等的缺乏。
　　(4)遗传、免疫功能改变与胃癌及其癌前病变[1] 　　流行学研究提示，遗传和免疫在胃癌形成中也起着一定的作用。免疫因素的参与是慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生发病的一个重要因素。一般认为胃癌是一种多基因遗传，但研究遗传因素在人类胃癌病因中的作用较为困难，方法学上还存在一些问题，有待于进一步探索。
　　
　　2.3胃癌癌前病变的分子发病机制
　　2.3.1胃癌癌前病变多基因改变的研究
　　原癌基因的改变、抑癌基因的改变、细胞凋亡相关基因的改变、生长因子受体类的改变、其他基因的改变。总的来说，胃黏膜细胞癌变过程中存在多基因的变化及积累。
　　 2.3.2 端粒、端粒酶与胃癌及癌前病变
　　端粒酶的重新活化可能发生在胃癌早期阶段并与胃癌恶性进程的相关性很好。端粒酶活性与胃癌癌前病变的恶性程度及与胃癌发生的关系是基本相一致的。癌前病变或疾病的端粒酶可有低活性表达。端粒酶在癌前病变或疾病中已有一定的表达，这些端粒酶活化了的细胞可能是一种癌前细胞，对端粒酶阳性的患者进行监测可能有助于胃癌的早期发现。
三、胃癌癌前病变的诊断
　　3.1病理诊断依据 　　病理诊断是诊断胃癌癌前病变最为确切的指标。
　　3.1.1异型增生的病理组织学
　　胃粘膜上皮异型增生(不典型增生)是指胃固有腺或肠化生上皮在不断衰亡和增殖过程中所出现的不正常的分化和增殖，亦即再生的上皮细胞由于细胞本身遗传特性和微环境的变化，再生时失去了正常的分化，成为更原始的细胞，即＂去分化＂(dedifferentiation)。不同组织发生类型的异型增生常常与特定的组织学类型胃癌的发生是相联系的。
　　国际胃肠病理学专家针对异型增生的概念及分级标准和处理原则提出了一些新见解，把不典型增生的定义改为：＂是一种明确的上皮肿瘤性增生变化＂，指出：真性的不典型增生已属于肿瘤性增生范畴，它代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段，但也有可能变成浸润性。 我国病理学家近年来就此专题开展协作研究，提出五种新认识的癌前病变，即腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生，这些不同类型癌前病变，最后可发展成分化腺癌，中、高分化或低分化癌以及粘膜癌和印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。故不典型增生癌变的危险性增加，应密切随访观察，重度不典型增生，应作为手术指征[6]。 　　 3.1.2 肠化生
　　肠化生(intestinal metaplasia，IM)或简称肠化，系指胃粘膜内出现了肠腺或肠型上皮。肠化生是胃炎中比较常见的病变，几乎在慢性萎缩性胃炎经常出现，肠化生的出现与胃粘膜的损伤和不能完全再生修复有关。Jass(1988)则将肠化生分为：Ⅰ型，即完全型肠化生；Ⅱ型肠化生，即不完全型肠化生。目前认为将不完全性大肠型肠化生视为PLGC。肠型胃癌与不完全性大肠型化生关系较为密切。肠化生除了上述的不同类型之外，在胃内出现的程度也不尽相同，可分为轻度、中度及重度三级，在胃内的分布呈现＂胃窦部-胃体小弯-胃体前、后壁＂扩展的趋势。但在胃粘膜活检时，判别肠化生类型较受累程度更为重要。
　　3.2 临床诊断依据 　　临床诊断的依据可归纳为以下几点[1]。
　　(1) 慢性病程，具有胃脘痞闷、饱胀或上腹疼痛反复发作的病史，亦可伴有嗳气、吞酸、胃纳减少、食欲不振等症状。
　　(2) 胃镜检查可表现为慢性浅表性胃炎(慢性糜烂性胃炎)或慢性萎缩性胃炎或胃溃疡或术后残胃炎等疾病的特征。 　　(3) 胃黏膜组织病理学检查诊断为中度、重度异型增生，或/和不完全性结肠上皮化生。
　　(4) 异型增生和癌的鉴别诊断。
四、胃癌癌前病变的治疗
　　4.1 PLGC的临床意义
　　虽然不是全部PLGC都能发展成为胃癌，但从胃癌的预防及早期发现角度，对这类病变应当认真对待。因为正确掌握PLGC的诊断和处置，特别是对重度的或疑似癌变的异型增生，采用手术切除或内镜进行处理的治疗手段是必要的，定期随诊复查(每季度或半年复查)是必要的，重度不典型增生，应作为手术指征[6]。对于中度的异型增生，可以定期或同时采取药物治疗。对于轻度的异型增生，意见是不一定作出PLGC的诊断，以免增加患者的精神负担或临床的过头处理。
　　4.2 PLGC的西医治疗[1]
　　 现代医学对PLGC的临床预防和治疗主要针对其癌前疾病进行，并同时进行饮食方面的调理，一旦发现胃黏膜重度异型增生有癌变趋向时，一般考虑行外科手术治疗。
　　(1) 消除病因、祛除感染灶，避免使用对胃刺激的药物，忌烟、酒、茶等。
　　(2) 饮食以高热量、高蛋白为宜，少量多餐，食物宜软且易消化。
　　(3) B型慢性萎缩性胃炎不产生恶性贫血，我国多为此型。胃酸低者可使用1%稀盐酸，1～5ml，每日3次，饭后服；盐酸谷氨酸1～3片，每日3次，此药可在胃内释放出盐酸；胃蛋白酶合剂10ml，每日3次，饭后服。
　　(4) 维生素类药物。如β-胡萝卜素、叶酸10mg，每日3次；维酶素0.8g，每日3次。
　　(5) 基因治疗是近年来发展起来的一种肿瘤治疗方法，有许多技术问题仍待进一步解决；尤其是胃癌的基因治疗起步较晚，实验多停留在细胞和动物水平，离临床应用仍有较大距离，但随着分子生物学技术的不断发展和研究工作的深入，相信基因治疗方案将会更加完善，成为临床治疗胃癌及其癌前病变的一种重要辅助手段。
　　(6) 化疗药诱导凋亡的治疗。
　　(7) 根除HP：根据1999年中华医学会消化病学分会有关专家的共识意见，所推荐的有以下几种治疗方案[7]：
　　①质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素：
　　ⅰ、PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+羟氨苄青霉素1.0g，均2次/d×1wk；
　　ⅱ、PPI标准剂量+羟氨苄青霉素1.0g+甲硝唑0.4g，均2次/d×1wk；
　　ⅲ、PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均2次/d×1wk。
　　②铋剂+两种抗生素：
　　ⅰ、铋剂标准剂量+羟氨苄青霉素0.5g+甲硝唑0.4g，均2次/d×2wk；
　　ⅱ、铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，均2次/d×2wk；
　　ⅲ、铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均2次/d×1wk。
五、中医对胃癌癌前病变的认识[8]
　　5.1病因病机
　　根据本病的临床特征，可将其列入＂痞满＂、＂胃脘痛＂等范畴。本病的发生多与饮食、情志、素体及邪毒等因素有关，多责之于脾胃虚弱、湿热邪毒、气滞血瘀，且多呈兼挟之势。病位在胃，与肝脾关系密切。本病病机是本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等，且多呈兼挟之势。 一般来说，发病初期为实多虚少，以实证为主，后期以虚为主，虚实夹杂，久病不愈则可损伤脾胃。＂因邪致虚，因虚致邪＂是病机转化的主要特点。
　　5.2中医药治疗现状
　　PLGC的病机复杂，必须注意从整体出发，审证求因，切中病机，通过调整整体功能来促进胃粘膜病变的好转，根据中医辨证论治的原则总结出有效方药。 　　目前主要采取以下几种方法：
　　(1) 辨证论治：近年来，中医药治疗本病的报道明显增多，但多数还是遵循辨证论治原则，常见证型为肝胃不和型、脾胃虚寒(脾胃气虚)型、胃阴不足型、脾胃湿热型、瘀血阻滞型[1]。
　　(2) 健脾益气：大多数学者认为胃癌癌前病变患者均不同程度存在着脾胃虚弱表现，治疗上主要用四君子汤、黄芪建中汤、良附丸、资生丸等。现代药理实验研究表明，健脾益气药如黄芪、人参等，具有提高机体免疫力，增加网状内皮细胞的吞噬力，提高淋巴细胞转化率的作用，因此能增强胃肠道粘膜屏障作用，防止致癌物质侵袭，提高机体抗病能力。 　　(3) 消散解毒：研究发现解毒散结之品，如莪术、半枝莲、白花蛇舌草等具有一定的防突变和抑制癌细胞的作用；清热解毒药如黄连、山豆根、金银花、黄芩、七叶一枝花、蒲公英等具有抑制胃细胞不典型增生与增殖、杀伤Hp的作用。故临床治疗上许多医家提出在对癌前病变的辨证基础上加清热解毒、护膜抑癌之品。
　　(4) 活血化瘀：研究表明，应用活血化瘀药，如丹参、三七、郁金、枳壳治疗本病，可改善胃粘膜微循环，并建立侧枝循环，增加血流量，使局部缺血缺氧得到改善，促进局部炎症吸收及萎缩腺体复生。因而有人认为胃癌癌前病变的治疗关键是活血化瘀。
六、述评与展望
　　6.1病理学存在的问题 　　PLGC的病理诊断虽然日益清晰，但是有几个问题需要讨论：一是异型增生经过多长时间能发生癌变；二是有多少异型增生病变能发生癌变；三是异型增生发生癌变后，究竟变成何种组织病理学类型的胃癌。以上这些问题直到目前也还不十分清楚。
　　6.2 病理取材问题 　　胃镜下如何取材是影响诊断和疗效评价的因素之一。目前为了保证临床观察的一致性，尽可能减少一些可变因素，应将胃镜下病理组织的活检部位作统一规定[8]。可取4、8、12点，需根据实际情况而选择规定。有学者主张在胃角的前角部位取材，并认为该处萎缩性胃炎与异型增生的检出率较高。目前多数学者则认为根据胃黏膜特征取材是提高检出率的重要方法[1]。
　　6.3 中西医结合问题[5] 　　由于PLGC临床症状复杂，辨证也出现多样化，这并不利于药物的筛选和推广。中医在宏观上应用四诊八纲能作出机体疾病功能状态的辨证分析，而运用现代科学的客观检查，从组织、细胞、分子角度以更深的层次反映病理形态和生化方面的微观变化，则能加深对疾病本质的认识。因此探讨中医证型与内镜表现、病理结果、胃粘膜变化及细胞代谢变化等因素的相关性及内在联系，有利于认识证型本质和开拓新的治疗途径。若把两者有机地结合起来，可进一步掌握诊断和治疗规律。
　　6.4疗效评定标准问题 　　文献报道临床疗效评定很不统一，有的依靠临床症状的改变，有的以内镜诊断为指标，有的以病理变化为依据。 应该注意临床症状与镜下、病理的综合判断，并应逐步应用免疫组织化学、分子生物学、细胞动力学等新技术[8]。开展多中心协作研究，制定统一的诊断及疗效判定标准迫在眉睫。
　　 总之，胃癌癌前病变与胃癌的关系，癌变的机制及其逆转治疗的研究，已取得显著进展。今后需进一步深入癌前病变的分子生物学领域，研究其癌变机制及逆转机制，明确中西药物干预PLGC的逆转过程迫在眉睫。寻找有效的治疗癌前疾病及促进癌前病变逆转的新药物、中西医结合治疗最佳方案将会使我国胃癌的二级预防获益，并使胃癌发病率和死亡率进一步呈现下降。
参考文献
　　1.劳绍贤主编.胃癌癌前病变基础与临床.广东人民出版社，2002
　　2.王冠庭，罗忠福，方立云. 慢性萎缩性胃炎及肠化、异型增生的治疗研究. 新消化病学杂志，1993；1：4-5?
　　3.Tytgat GN. Practical management issues for the Helicobacter pylori-infected patient at risk of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther, 1998;12(Suppl 1):123-128
　　4.Sipponen P, Hyvarinen H, Seppala K, Blaser MJ. Pathogenesis of the transformation form gastritis to malignancy. Aliment Pharmacol Ther, 1998;12(Suppl 1):61-71
　　5.胡伏莲，周殿元，等主编. 幽门螺杆菌感染的基础与临床. 北京：中国科学技术出版社，1997
　　6.王冠庭.胃癌癌前病变癌变机制及其逆转的研究进展.中国中西医结合脾胃杂志，1999；9，
　　7.张万岱，徐智明.幽门螺杆菌研究现状及国内共识.中国中西医结合脾胃杂志，2000；8(3)，129-134
　　8.周学文.中医药治疗胃癌癌前病变的临床研究现状与展望中国中西医结合脾胃杂志，1998；4

灵异怪医

胃食管反流病的中西医结合诊疗及研究进展
　当胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(GERD)。GERD在西方国家十分常见，约占人群的7%～15%，人群中烧心的发生率为21%～44%，GERD患者中48%～79%有反流性食管炎。流行病学调查发现，北京地区成年人胃食管反流典型症状(烧心和反酸、反食)的发生率为10.19%，上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%，据此推测两地区GERD的患病率为5.77%，反流性食管炎的患病率为1.92%[1]。胃食管反流病包括内镜阴性的GERD和内镜阳性的GERD。内镜阳性的GERD是指胃镜下可看到食管粘膜充血、水肿，有食管粘膜破损的表现；内镜阴性的GERD指胃镜下食管粘膜正常的胃食管反流病，约占GERD的1/3。部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管，后者为癌前病变。
一、发病原因和病理生理
　　GERD是上消化道动力障碍性疾病，是抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管粘膜组织的抵抗力等，反流物包括胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)。研究表明，下食管括约肌(LES)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力的下降在GERD的发生中起着重要作用，可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流，分别由LES压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性LES松弛(TLESR)、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明，TLESR(一过性下食管括约肌松弛)是引起GERD的重要原因，而胃排空障碍、胃内压增加是TLESR增加的主要机制。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常，即MMCⅢ期明显减少，不能清除胃内容物和十二指肠反流物。GERD还存在着胃电节律紊乱。
　　 GERD是一种酸相关疾病。但研究表明，GERD时酸反流可正常，或常有酸反流，但胃酸分泌不一定增多，实际上是酸的错位[2]。多数反流还同时伴有十二指肠液的反流。在酸性环境下，胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子。但胃酸能加重胆酸对粘膜的损害作用。
二、中医病因病机 　　胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主，在中医的病因病机研究上，根据其临床表现，本病分属于祖国医学之＂吐酸＂、＂嘈杂＂＂胸痹＂、＂胃痛＂、＂噎膈＂、＂梅核气＂等范畴。祖国医学认为，其病机主要与肝失疏泄、胃失和降有关。《医家心法·吞酸》说：＂凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。＂ 肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。发病原因多考虑与酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关；病机为肝胃不和，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。
三、临床表现
　　⒈　食管症状 　　①反酸，反食
　　餐后、弯腰、平卧时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，症状多在烧心前出现。 　　
　　②烧心，胸骨后疼痛 　　多在食后30分钟至1小时左右发生，半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发，有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射；以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致，但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉，且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍，反流物对食管粘膜直接刺激所引起。 　　
　　③咽下疼痛，吞咽困难
初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难；后期可由于食管瘢痕形成狭窄，引起永久性吞咽困难。
　　
　　④癔球感 　　即咽异物感，中医称之为＂梅核气＂。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早描述了＂妇人咽中如有炙脔＂的症状。明·《赤水玄珠》卷三立梅核气病名：＂生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。＂本证相当于咽部神经官能症或癔球。现在认为可能与食管动力异常，食管运动节律不协调有关。
　　⒉　食管外症状
　　胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如GERD易诱发和加重诱发哮喘，原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器，使气管平滑肌紧张性增高，或微酸吸入肺部，使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外，GERD还可引起咳嗽，咽喉痛，声嘶，中耳炎，心动过缓，吞咽晕厥等。甚至可出现反复发作性肺炎，严重者可出现肺间质纤维化。
　　引起这些症状的机制可能为：
　　(1) 吸入少量胃内容物，引起肺部损伤，发生继发感染；
　　(2) 反流时对食管刺激引起神经反射异常。
　　⒊　心理障碍 　　胃食管反流患者更易出现焦虑、抑郁、甚至强迫等心理异常。
四、辅助检查
　　1、胃镜：内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管粘膜充血、水肿、条状或片状红斑，甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移，贲门口松弛等。
　　 2、食管压力测定：食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为1.33～2.67kpa，若低于1.33kpa，或有频繁出现的TLESR，提示有胃食管反流。
　　3、24小时PH监测：食管PH监测是诊断GERD的金标准。正常值是14.72分，大于15分为阳性。轻度：15～50分；中度：51～100分；大于100分：重度。
　　4、24小时胆汁监测：以胆红素吸收值≥0.14即可认为有异常反流，胆汁反流总时间%超过2.58±1.07，反流次数＞13次，反流时间超过5分钟次数≥2次，最长时间≥16分钟，即可认为有胆汁反流存在。
图：胆汁反流
　（图片说明＂黄绿色液体从十二指肠(喷射样)反流入胃腔＂ ）
　　5、 钡餐造影：较不敏感，假阴性较多。食管炎患者可见食管下端粘膜粗乱，或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩，重症患者可见食管龛影或食管狭窄。
图：反流性食管炎
　　（ 图片说明：反流性食管炎。钡餐造影示食管下段有一长约9cm狭窄段，略能扩张，边缘规则，与正常食管呈逐渐过渡，以上食管中度扩张。）
　　6、食管滴酸试验：可在15分钟内，胸骨后出现烧灼感或疼痛。
　　
　　7、胃-食管闪烁显像：可估计胃-食管的反流量，敏感性与特异性约90%。
五、鉴别诊断
　　1、消化性溃疡：以胃痛、反酸、烧心为主要表现，与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。
　　
　　2、 裂孔疝：食管裂孔疝易并发胃食管反流，上消化道造影可以确诊。
图：食管裂孔疝(滑动型)
　　（图片说明：食管下段上移，下端有一环状狭窄，其下方连接一疝囊，疝囊内粘膜纹呈蕈样充盈缺损，并向下集中通过食管裂孔，与膈下之胃腔相连）
　　3、冠心病-心绞痛：食管源性胸痛易与心绞痛混淆，可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、PH监测等确定诊断。
　　4、功能性烧心：没有病理性胃食管反流、存在病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。
六、食管反流病的诊断标准[3]
　　(1)反流症状典型，无幽门梗阻及系统疾病，可从临床诊断。
　　
　　(2)如符合以下条件之一，可以确诊GERD：
　　a. 反流症状(反酸、反胃和烧心)典型，内镜检查存在食管下段炎症，无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎，为内镜阳性的反流病；
　　b. 反流症状典型，内镜检查食管正常；症状不重或不典型，内镜检查食管正常。但如有关检查支持，可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管PH监测、Bilitec2000监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。
　　 另外，还可选用质子泵抑制剂(PPI)试验，奥美拉唑20mg，每日二次，共七天。患者症状消失或显著好转，提示明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，考虑GERD诊断。
　　反流性食管炎的内镜诊断及分级：(1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定)见下表：
七、治疗[3]
　　（一） 治疗目的
　　1、 减轻或消除症状；
　　2、 治疗食管炎，防治并发症；
　　3、 预防复发。
　　（二） 一般治疗 　　改善生活方式：低糖、低脂饮食，避免饱食。戒烟酒、咖啡、巧克力，避免饱食，必要时少时多餐，餐后不要马上卧床，睡眠时抬高床头20cm。腰带不要过紧，保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，以免降低LES压。
　　（三） 西医治疗
　　1 .药物
　　(1)抑酸剂 　　PPI口服：奥美拉唑20mg，每日1～2次，疗程8周，维持量10～20mg，至少6个月。轻度也可选用H2受体拮抗剂。
　　
　　(2)促动力剂 　　吗丁啉10mg，每日三次；莫沙必利10mg，每日三次。
　　(3)粘膜保护剂 　　硫糖铝1g，每日4次。
　　2.药物应用 　　轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用；中、重度可联和两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。
　　(1) 下梯治疗：开始用PPI，2～3个月控制病情后，减少剂量或改用H2RA(H2受体拮抗剂)/促动力剂；
　　
　　(2) 上梯治疗：开始选用一般治疗，或H2RA/促动力剂单用，必要时合用，如仍无效，则采用PPI治疗。病情严重者，选用下梯治疗，病情较轻者，选用上梯治疗。
　　
　　(3) 维持治疗：GERD是一种慢性疾病，易反复发作，需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗；中、重度宜长期维持治疗，至少6个月，一般维持一年左右。
　　3.介入治疗和手术治疗 　　 反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑内镜扩张治疗，内科保守治疗无效或有严重并发症时，需手术治疗。 　　（四） 中医辨证论治
　　对于辩证分型，还未达成统一认识。陈泽民等在《中医胃肠病学》中提出了辨证分型：肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀。段氏提出了五个证型：肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻。[3]我们认为，辩证时应首先分清辨寒热虚实。实热证多见舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；虚寒证多见舌质淡，苔白，脉沉滑。治疗大法以和胃降逆、调节气机升降为主。
　　1.肝胃郁热证
　　口中泛酸，胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳腐酸臭，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
　　辨证：肝胃郁热，胃失和降
　　治法：清肝泄火，和胃降逆
　　方药：左金丸加减
　　　　　黄连6g 吴茱萸5g 栀子10g 黄芩10g 乌贼骨20g 煅瓦楞30g
　　2.肝胃不和证
　　反酸嗳气，两胁胀痛，胃脘胀满，胸骨后疼痛，食欲不振，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。
　　辨证：肝气郁结，胃失和降
　　治法：疏肝理气，和胃降逆
　　方药：柴胡疏肝散加减
　　　　　柴胡10g 白芍10g 陈皮10g 枳壳10g 香附10g 川芎10g 炙甘草5g
　　3.脾虚气滞证
　　反酸或泛吐清水，胃脘胀满，胸骨后隐隐作痛，嗳气则舒，食欲减退，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
　　辨证：脾虚气滞，胃失和降
　　治法：健脾消胀，和胃降逆
　　方药：健脾消胀方加减(北京中医医院传统药方)
　　　　　党参20g 茯苓20g 枳实10g 厚朴10g 炒白术20g 焦三仙30g 丹参15g 　　4.脾胃虚寒证
　　泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏。舌质淡，苔白腻，脉沉迟。
　　辨证：脾胃虚弱，肝气犯胃
　　治法：健脾温中，疏肝理气
　　方药：理中汤加减
　　　　　党参20g 茯苓20g 炒白术20g 干姜10g 炙甘草5g
　　5.气虚血瘀证
　　反酸日久，胸骨后疼痛难忍，吞咽困难，饮食不下，咽中可有异物感，面色不华，倦怠乏力，形体消瘦，口干咽燥。舌质暗，有瘀点，脉弦涩。 　　辨证：气阴两虚，血脉瘀阻
　　治法：益气养阴，化瘀散结
　　方药：启膈散加减
　　　　　沙参10g 茯苓15g 郁金10g 砂仁壳5g 川贝10g 丹参15g 荷叶蒂10g杵头糠10g
　　（五） 中医临证经验
　　侯冬梅等用消噎汤(苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等)治疗反流性食管炎疗效好，尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳[4]。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好，而且发现黄连汤加味可治疗其他消化道相关炎症[5]。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效[6]。杨勇用中药四逆散加西药奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎，发现内镜下及食管粘膜病理组织均有较大改善[7]。董志芳以公英白及膏(蒲公英、白及、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药)噙咽治疗反流性食管炎疗效达98%[8]。
八、预后及转归
　　目前认为该病的发展趋势为：内镜下阴性的胃食管反流病-内镜下阳性的胃食管反流病反流性食管炎-Barrette食管-异型增生-恶性变。但目前还未成定论。
九、总结与展望
　　食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系，以及食管清除能力 下降的机制等问题，尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辩证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系，缺乏大规模循证医学依据。在中医临床研究中，大多为单方、验方治疗本病的临床观察，极少采用24小时PH监测和食管压力测定，缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨，缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量，从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药，研究中药药理，开发新的剂型；在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辩证分型、预后转归。
参考文献
　　[1] 潘国宗，许国铭，郭慧平，等. 北京上海胃食管反流症状的流行病学调查.中华消化杂志，1999;19(4)：3
　　[2] 卢干，梁国土. 1998年中华医学会全国胃肠电及胃肠动力疾病学术会(包头)会议纪要-胃食管反流病.中华消化杂志，1999;19(2)：3
　　[3] 柯美云.胃食管反流病的研究进展.临床内科杂志，2000;17(2):76-78
　　[4] 侯冬梅，蒋宏伟.消噎汤治疗反流性食管炎38例.陕西中医，1999;20(9)：385
　　[5] 喻秀兰，宋文曙，曾令菊，等.黄连汤加味治疗反流性食管炎临床观察.中国中西医结合脾胃杂志，1999;7(3)：140
　　[6] 马立德.加味小陷胸汤治疗反流性食管炎34例临床观察.河北中医，1999;21(1)：35
　　[7] 杨勇.中西医结合治疗难治性反流性食管炎40例.成都中医药大学学报，1999;22(6)：375
　　[8] 董志芳、于建月.公英白及膏治疗食管炎53例.河北中医，1996;17(2)：9

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