曹东义师徒每日一讲散记

马京雪

今天晚上（2019年7月14日）由曹传龙接着讲《永远的大道国医》。他讲的小标题是：一代医家周学海
      周学海（1856—1906），字澄之，又字潜初、健之，安徽建德（今为浙江省建德市）人，为晚清时期著名医家。他早年攻儒为官，中年潜心于医学，论脉尤详，创新中医“位、数、形、势”脉诊纲领；发扬形色诊法，丰富了中医诊断学；且系统阐述气血精神论、升降出入论、承制生化论丶虚实补泻论等，提出许多创见，从而促进了中医基础理论的发展；并在伤寒与温病的异同方面也有自己的论述。代表著作是《读医随笔》《脉学四种》《伤寒补例》《形色外诊简摩》《重订诊家直诀》《内经评文》等；并在乾嘉考据学风影响之下，校勘评注了许多种经典医著。周学海的一生淡于名利，虽是官宦显贵之后，但却布衣蔬食，生活简朴，惟尽心尽力于医学研习，历经三十年的呕心沥血，完成《周学海医学丛书》三集三十二种，最终因积劳成疾，心力交瘁，未及周甲便与世长辞。他那种“神于医而雄于文”的治学精神，不仅光耀中华医学之史册，而且更能激励今天有志于复兴中医的仁人志士们，让岐黄之学永放异彩！http://www.velinks.com/ddgy这首小诗是：一代医家周学海，半官半医几十载。《读医随笔》阐医理，呕心沥血勘医籍。
      祝贺曹传龙讲述《永远的大道国医》成功！他和大家一起讨论清代医家 周学海（1856—1906）的学术成就。
周学海生活在晚清时期，早年攻儒为官，文化功底深厚；中年潜心于医学，西方医学已经来到中华，对于诊脉，中西医之间有很多不同。
周氏将脉象纳之为浮、沉、迟、数、缓、急、大、小、滑、涩十者立之为纲，这十纲概括了辨识脉象的位、数、形、势。他又以微、甚、兼、单诸脉比较分析，使脉象更能全面地反映出病情变化，为了讲清脉理，周氏反复讨论脉为何物，并引证《内经》及西医的论脉内容，详加比较，使人心中了然。
　　周氏尊崇仲景，但不囿于六经辨证。周氏认为伤寒不应包括在杂病之内，凡是伤于寒而得病者，皆可谓之伤寒，伤寒可因四时气候变化，而有挟温、挟燥、挟风的不同；还可因患者体质的阴阳虚实差异，治疗得当与否而出现种种复杂证候，所以治伤寒之学不能专读《伤寒论》一书，拘于一书，论伤寒不能仅限于六经证治。周氏通过对伤寒、温病、疟疾、痢疾等病的分析，结合个人临证心得，提出伤寒辨证应当分清各种情况。
　　周氏认为，诊察疾病时仍然需要诸诊合参，尤其是对患者形色的望诊。周氏论述诊法，往往结合伤寒、温病、内科杂病的实例，博引旁证，阐发自己在诊法理论中的见解。周学海是清末一位在伤寒学研究和脉诊望诊方面颇有成就的医学家。

马京雪

     大家好，本周一晚上（2019年7月15日）由马京雪和大家一起学习曹老师的著作《扁鹊文化与原创国医》。
       《史记》：扁鹊言医，为方者宗，守数精明，后世修序，弗能易也。我们在司马迁的笔下可以看到扁鹊是中医学的集大成者和真正的宗师，后世的中医学都是在扁鹊医学的基础上的继承与发展。《难经》之中对于脉学的论述占有突出地位，因此其较多地继承了扁鹊的医学特色，并且其中很少谈论“道”，与《灵枢》《素问》在学术理念上也有很大的差别，而与扁鹊的学术特征比较接近。扁鹊论损至脉的思想，就有很多内容，被保存在《难经》之中，而且还有所发展。
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     祝贺马京雪讲述《扁鹊文化与原创国医》成功!他和大家一起讨论《难经》与扁鹊的关系。
东汉末年，张仲景引用《八十一难经》的时候，没有说这是谁的著作，只是一部古代的医学著作。在西晋的时候，著名医学家皇甫谧说《黄帝八十一难经》，认为《难经》是黄帝及其臣子的著作。《隋书·经籍志》的目录中有“《黄帝八十一难》二卷”，但其中并没有注明作者是谁。
到了唐代，杨玄操为《难经》作序说：“《黄帝八十一难》者，斯乃勃海秦越人所作也。”
此后，许多人都把《难经》说成是扁鹊的著作。著名文学家王勃为《难经》作序，对《难经》的成书和流传过程，描述得更是煞有介事。他说：“《黄帝八十一难经》是医经之秘录也。昔者歧伯以授黄帝，黄帝历九师以授伊尹，伊尹以授汤，汤历六师以授太公，太公授文王，文王历九师以授医和，医和历九师以授秦越人，秦越人始定立章句，历九师以授华佗，华佗历六师以授黄公，黄公以授曹夫子。夫子讳元字真道，自云京兆人也。盖受黄公之术，洞明医道，至能遥望气色，彻视府藏，浇肠刳胸之术，往往行焉。浮沉人间，没有知者。”
王勃以他的神来之笔，为我们勾画出一幅“神传秘籍”流传路线图，这往往只有在武侠小说之中才能一见。他似乎有十分充足的理由才这样说，使我们不能不信，那么，我们就姑且“恭敬不如从命”吧。
《难经》是中医古典名著之一，它继承了秦汉之前的中医理论，尤其是扁鹊的脉学思想，并有自己独特的学术特色。其内容包括生理、病理、诊断、治疗等， “独取寸口”诊脉法是其创造性立说，确立了以手腕寸、关、尺为三部，再分别每部之浮、中、沉为九候的“三部九候”脉诊法。《难经》在论述正常脉象及各类疾病所反映出的病脉在疾病诊断方面的意义、各类脉象的鉴别等方面，均有丰富而深刻的医理内涵，是学习中医者必读的中医经典著作之一。
《难经》全书主要内容，大致可以分为六大部分：1～22难论脉诊，23～29难论经络，30～47难论脏腑，48～61难论病证，62～68难论腧穴，69～81难论针法。
扁鹊论损至脉，是根据脉动次数多少进行推算而作出的论断，其原创性的学术思想，被其后的医学家所继承，并且逐渐发展成由“虚”到“损”的“虚损学说”。
《难经》的有关论述，就反映出扁鹊损至脉理论，与后世虚损学说之间的过渡状态，其中有继承，也有发展与创新。
《难经·十四难》说：
“脉有损、至，何谓也？然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。”“脉有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至：有再呼一至，再吸一至；有呼吸再至。”
这里的损至脉，基本上继承了扁鹊的损至脉理论，但是省略了扁鹊的推导过程，没有一呼脉行几寸、一吸脉行几寸，一天之中气血如何循环的复杂计算。
《难经》在直接引用扁鹊关于损至脉研究的结论之后，很快就发展了“损脉的病理”，把临床证候与之紧密联系，并且总结出治疗大法，而其对“至脉的病理”阐发，逐渐被后世淡化了。

马京雪

      各位群友，各位同道：
    晚上好，现在是北京时间2019年7月16日晚上8点，这里是燕赵中医网学术一群，燕赵中医名家讲堂又如期与您见面了，今晚我们继续有请中医名家曹东义教授，为我们深度解读温病经典。

    曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四、第五批师带徒指导老师，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药文化交流协会副会长、世界中联一技之长分会会长，河北省中医药学会张仲景学术思想研究会会长，出版著作41部，发表论文80多篇，文字累计500余万。

    下面，有请曹教授开讲，让我们一起听，曹东义讲温病第66讲。http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=list&catid=4
各位新老朋友大家好，今天学习《温病条辨》的范围：
《风说》
《内经》曰：风为百病之长。又曰：风者，善行而数变。夫风何以为百病之长乎？《大易》曰：元者善之长也。盖冬至四十五日以后，夜半少阳起而立春，于立春前十五日交大寒节，而厥阴风木行令，所以疏泄一年之阳气，以布德行仁，生养万物者也。故王者功德既成以后，制礼作乐，舞八佾而宣八风，所谓四时和，八风理，而民不夭折。风非害人者也，人之腠理密而精气足者，岂以是而病哉！而不然者，则病斯起矣。以天地生生之具，反为人受害之物，恩极大而害亦广矣。盖风之体不一，而风之用有殊。春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正四隅，此方位之合于四时八节也。立春起艮方，从东北隅而来，名之曰条风，八节各随其方而起，常理也。如立春起坤方，谓之冲风，又谓之虚邪贼风，为其乘月建之虚，则其变也。春初之风，则夹寒水之母气；春末之风，则带火热之子气；夏初之风，则木气未尽，而炎火渐生；长夏之风，则挟暑气、湿气、木气（未为木库），大雨而后暴凉，则挟寒水之气；久晴不雨，以其近秋也，而先行燥气，是长夏之风，无所不兼，而人则无所不病矣。初秋则挟湿气，季秋则兼寒水之气，所以报冬气也。初冬犹兼燥金之气，正冬则寒水本令，而季冬又报来春风木之气，纸鸢起矣。再由五运六气而推，大运如甲、己之岁，其风多兼湿气；一年六气中，客气所加何气，则风亦兼其气而行令焉。然则五运六气非风不行，风也者，六气之帅也，诸病之领袖也，故曰：百病之长也。其数变也奈何？如夏日早南风，少移时则由西而北而东，方南风之时，则晴而热，由北而东，则雨而寒矣。四时皆有早暮之变，不若夏日之数而易见耳。夫夏日曰长曰化，以盛万物也，而病亦因之而盛，《阴符》所谓害生于恩也。无论四时之风，皆带凉气者，木以水为母也；转化转热者，木生火也；且其体无微不入，其用无处不有，学者诚能体察风之体用，而于六淫之病，思过半矣。前人多守定一桂枝，以为治风之祖方；下此则以羌、防、柴、葛为治风之要药，皆未体风之情与《内经》之精义者也。桂枝汤在伤寒书内，所治之风，风兼寒者也，治风之变法也。若风之不兼寒者，则从《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，治风之正法也。以辛凉为正而甘温为变者何？风者木也，辛凉者金气，金能制木故也。风转化转热，辛凉苦甘则化凉气也。
医书亦有经子史集论
儒书有经子史集，医书亦有经子史集。《灵枢》、《素问》、《神农本经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮玉函经》，为医门之经；而诸家注论、治验、类案、本草、方书等，则医之子、史、集也。经细而子、史、集粗，经纯而子、史、集杂，理固然也。学人必不可不尊经，不尊经则学无根柢，或流于异端；然尊经太过，死于句下，则为贤者过之，《孟子》所谓：尽信书，则不如无书也。不肖者不知有经，仲景先师所谓：各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。自汉时而已然矣，遑问后世，此道之所以常不明而常不行也。
本论起银翘散论
本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。
       吴按：六气播于四时，常理也。诊病者，要知夏日亦有寒病，冬日亦为温病，次年春夏尚有上年伏暑，错综变化，不可枚举，全在测证的确。本论凡例内云：除伤寒宗仲景法外，俾四时杂感，朗若列眉，后世学者，察证之时，若真知确见其为伤寒，无论何时，自当仍宗仲景；若真知六气中为何气，非伤寒者，则于本论中求之。上焦篇辨伤寒温暑疑似之间最详。
本论粗具规模论
本论以前人信经太过（《经》谓热病者，伤寒之类也。又以《伤寒论》为方法之祖，故前人遂于伤寒法中求温热，中行且犯此病），混六气于一《伤寒论》中，治法悉用辛温，其明者亦自觉不合，而未能自立模范。瑭哀道之不明，人之不得其死，不自揣度而作是书，非与人争名，亦毫无求胜前贤之私心也。至其序论采录处，粗陈大略，未能细详，如暑证中之大顺散、冷香饮子、浆水散之类，俱未收录。一以前人已有，不必屋上架屋，一以卷帙纷繁，作者既苦日力无多，观者反畏繁而不览，是以本论不过粗具三焦六淫之大概规模而已。惟望后之贤者，进而求之，引而伸之，斯遇者之大幸耳。
寒疫论
世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然。非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳。盖六气寒水司天在泉，或五运寒水太过之岁，或六气中加临之客气为寒水，不论四时，或有是证，其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也。
伪病名论
病有一定之名，近有古无今有之伪名，盖因俗人不识本病之名而伪造者，因而乱治，以致误人性命。如滞下、肠澼、便下脓血，古有之矣，今则反名曰痢疾。盖利者，滑利之义，古称自利者，皆泄泻通利太过之证也。滞者，淤涩不通之象，二义正相反矣，然治法尚无大疵谬也。

马京雪

      大家好，今天晚上（2019年7月16日），由张海涛为大家讲述《瘟疫论译注》的第十四讲。他与大家一起交流吴又可关于瘟疫过程之中，辨证论治的一些独特认识。
       讲述的主要内容是：瘟疫病的发展与治疗过程中错误的妄投寒凉药后出现的变证应该怎样治疗，以及如何认识和治疗瘟疫病过程中出现了大小便的异常。
      请大家关注收听张海涛的精彩讲述与分享。http://www.velinks.com/wyl
妄投寒凉药论
【原文】
    疫邪结于膜原，与卫气并〔1〕，因而昼夜发热，五更稍减，日晡益甚，此与瘅疟相类〔2〕。瘅疟热短，过时如失〔3〕，明日至期复热〔4〕。今温疫热长，十二时中首尾相接〔5〕，寅卯之间乃其热之首尾也〔6〕。即二时余焰不清，似乎日夜发热〔7〕。且其始也，邪结膜原，气并为热，胃本无病，误用寒凉，妄伐生气，此其误者一；及邪传胃，烦渴口燥，舌干苔刺，气喷如火〔8〕，心腹痞满，午后潮热，此应下之证〔9〕。若用大剂芩、连、栀、柏，专务清热，竟不知热不能自成其热，皆由邪在胃家，阻碍正气，郁而不通，火亦留止，积火成热〔10〕。但知火与热，不知因邪而为火热〔11〕。智者必投承气〔12〕，逐去其邪，气行火泻，而热自已〔13〕。若概用寒凉，何异扬汤止沸〔14〕。每见今医好用黄连解毒汤、黄连泻心汤，盖用《素问》热淫所胜，治以寒凉，以为圣人之言必不我欺〔15〕，况热病用寒药〔16〕，最是捷径，又何疑乎？每遇热甚，反指大黄能泻而损元气，黄连清热且不伤元气，更无下泻之患，且得病家无有疑虑〔17〕，守此以为良法。由是凡遇热证，大剂与之，二三钱不已，增至四五钱，热又不已，昼夜连进，其病转剧〔18〕。至此技穷力竭，反谓事理当然。又见有等日久，腹皮贴背，乃调胃承气证也〔19〕，况无痞满，益不敢议承气〔20〕，惟类聚寒凉，专务清热〔21〕，又思寒凉之最者莫如黄连，因而再倍之，日近危笃，有邪不除，耽误至死，犹言服黄连至几两，热不能清，非药之不到，或言不治之症〔22〕，或言病者之数也〔23〕。他日凡遇此证，每每如是，虽父母妻子，不过以此法毒之〔24〕。盖不知黄连苦而性滞〔25〕，寒而气燥〔26〕，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走〔27〕，一燥一润，一通一塞，相去甚远〔28〕。且疫邪首尾以通行为治〔29〕，若用黄连，反招闭塞之害，邪毒何由以泻？病根何由以拔？既不知病原，焉能以愈疾耶。
   问曰：间有进黄连而得效者〔30〕，何也？曰：其人正气素胜，又因所受之邪本微，此不药自愈之证〔31〕。医者误投温补，转补转郁，正分之热也〔32〕，此非黄连所愈；本热者，因误投温补，正气转郁，反致热极，故续加烦渴、不眠、谵语等证，此非正分之热〔33〕，乃庸医添造分外之热也。因投黄连，于是烦渴、不眠、谵语等证顿去。要之，黄连但可清去七分无邪本热〔34〕，又因热减而正气即回，所存三分有邪客热，气行即已也〔35〕。医者不解，遂以为黄连得效，他日藉此，概治客热，则无效矣〔36〕。必以昔效而今不效，疑其病原本重，非药之不到也，执迷不悟，所害更不可胜计矣。
   问曰：间有未经温补之误，进黄连而疾愈者何也？曰：凡元气胜病为易治，病胜元气为难治。元气胜病者，虽误治，未必皆死；病胜元气者，稍误未有不死者。此因其人元气素胜，所感之邪本微，是正气有余，足以胜病也，虽少与黄连，不能抑郁正气，此为小逆，以正气犹胜而疾幸愈也。医者不解，窃自邀功〔37〕，他日设遇邪气胜者，非导邪不能瘳其疾，误投黄连反招闭塞之害，未有不危者。
       祝贺张海涛讲述《瘟疫论译注》成功！他和大家一起讨论吴又可关于瘟疫过程之中，瘟疫病的治疗过程中误投寒凉药后出现的变证，以及如何认识和治疗瘟疫病过程中出现了大小便异常的有关问题。
     吴又可在“妄投寒凉药论”中，在强调使用承气汤的时候，不恰当地批评了使用黄连、黄芩、黄柏、栀子等清热解毒治法，尤其是对于使用黄连确实存有偏见，论说虽辩，文字也长，但仍然难于服人，此论受到后世的批评和实践经验的否定，也势之必然。白璧微瑕，我们必须历史客观地对待前人的学说，不必曲为辩护。
年希尧云：“能用温补者为高手，见热者用寒凉，又时流之得一也。‘智者必投承气’，投承气不即愈，或中有未尽，仍须再下，或内虽通而邪未达表，不得不解，而身仍热。病家见病未退，或旁人指摘，以为病者本弱，不当用大黄峻利之剂，必致别延时师。设中无见识，又惑于众人之疑谤，因而改用他剂，迁延至死。病家不悟其由，反归咎于前师。如此代人受过，盖真无可如何也。凡遇此等，宜百方解喻，使之决然无疑，然后用药。若避嫌远引，袖手旁观，以待其毙，岂良医之用心哉！”
孔毓礼云：“黄连解毒，亦有可用之时，但贵用之得当，乃可暂而不可信耳。至于入黄连于疏通药中，更有奇效，岂可一概禁用耶？频投黄连，其弊然矣。频投大黄，岂无弊耶？疫病有应用大黄者，有应用黄连者。有先宜大黄而后宜黄连者，有先宜黄连而后宜大黄者。不论元气足以胜病，与不足以减病也。”
龚绍林曰：“午后潮热，疫症大抵皆然。应下之症，热甚在申酉时候，且必以脉为凭。有应下之症，必有应下之脉，脉症既皆应下，当用承气无疑矣。”
吴又可在“大便”的题目下，将外感热病过程之中有可能出现的大便异常，进行了集中论述，为相关病证的辨治提供了有益的借鉴。
年希尧云：热结旁流，“往往见所进汤药即出者，乃结粪于中，而挟热旁流，粪中结一行。所进汤药，皆得送而获益矣。”
　龚绍林云：“协热下痢，谓夹热而泻稀粪也。其人舌必黄，右关脉必数而有力，下之积热行而痢止矣。此症人多误认脾虚发泻，用温胃燥脾之剂，不惟不能止泻，而泻且转甚。人必日瘦，贻害无底，审之慎之。大便闭结，本宜下之。然亦必验舌苔，察脉症，可下而下，乃为妥当。热结旁流，谓热郁肠胃，粪结不行，所饮茶水，从旁流而出也。此候舌苔必黄，右关脉必现数实，用承气以去热结。结粪一行，而旁流自止。如不察脉症，拟为脾胃虚寒，用暖胃补脾利水之剂，则误矣。白积发于气分，红积发于血分，乃的确不易之论。有谓白积为寒，红积为热者非。命门真阳不足，右尺脉必浮散无力，余脉俱迟细而弱，故宜七成汤以补之。杂症实者，六脉必散而有力，右关更甚，故宜用大黄丸以下之。但五更发泻，多是肾虚，六脉平和，右尺不虚，左尺无力者，宜六味地黄丸汤。若两尺俱虚者，宜八味地黄汤。总要以脉为凭，而后药不妄投。”
外感热病过程之中，有时会出现小腹部胀满不适，张仲景《伤寒论》认为这是由于太阳经的邪气深入到膀胱部位，气血水液不能正常输布形成了蓄水证、蓄血证，两者鉴别的要点就在于小便的顺畅与否。如果少腹胀满，小便不利，就属于膀胱蓄水证，需要用五苓散化气行水；如果少腹胀满，小便畅利，是邪在血分而不是在气分，属于蓄血证，应当用桃核承气汤、抵当汤进行治疗，以化瘀泻热。
吴又可继承张仲景的思想，师其意而不泥其方，五苓散去桂枝、白术之甘温辛热，茯苓利水伤阴三味，加木通、滑石、车前、灯心、甘草，利湿清热又不伤阴，足见其化裁之妙。将张仲景桃核承气汤，去大黄、芒硝、桂枝、甘草，以减少温燥泻下之力，加丹皮、赤芍、滑石、当归、阿胶构成凉血化瘀、养血通滞之力剂，以与温疫热病神韵相和，也颇见其继承与创新之胆识。

马京雪

         本周三晚上（2019年7月17日）的空中课堂继续由武宁来和大家一起学习痹证有关内容，痹症是由于风，寒，湿，热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
         中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。如《素问·痹论》指出：“风，寒，湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。让我们共同学习痹症的有关内容。http://www.velinks.com/zynkx
        祝贺武宁讲述痹证的有关内容成功！
痹症是中医特有的一个病名，它的基本含义是闭塞不通，其病因主要由于风，寒，湿，热等邪气闭阻经络而形成，这是一个古老的病证，也是“历久弥新”给人造成很多痛苦，甚至被称为“不死的癌症”。我当过5年风湿科主任，见过很多这样的病人，深知本病的顽固与缠绵。

我觉得，关节“动而属阳”，晨僵就是关节“变阴”的结果。
我从邓铁涛国医大师治疗重症肌无力，按照虚损来辨证的学术观点，得到启发。
邓老说，肌无力临床缓解之后，还要吃“两年药”，叫做“死罪可免，活罪不可免。”这样才能获得痊愈。
我问邓老：“这是为什么？”
邓老说，它已经从虚到了损的程度，不能“见好就收”立即停药。
由此，我觉得，患者先有正气虚，然后虚处留邪，因虚至损，影响气血运行，从而出现肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。患者从五体痹，逐渐发展为“五脏痹”。
朱良春国医大师的“益肾蠲痹丸”，从补益肝肾立论，而不是注重当时的红肿热痛，也给我深刻启示。
治疗这个疾病，必须有长远规划。
我提出，内外结合，综合疗法治疗风湿，补虚益损，才能长治久安。
       补虚容易，治损难。

马京雪

        本周四（7月18日20:00）"一技之长空中课堂”由李源中医师和大家一起学习《中医外科学》。
       今天我们学习中医外科疾病中痔，本病临床常见，古有“十人九痔”之说。根据其发病部位的不同，临床上可分为内痔、外痔、混合痔。中医药自古就对这个疾病有深刻的认识和丰富的治疗方法。今天我们主要学习痔这个疾病。

       敬请期待李源中医师的讲述，欢迎各位同道批评指正。http://www.velinks.com/zywkx
       祝贺李源中医师讲述《中医外科学》成功！他和大家一起讨论了中医外科疾病中痔，临床上可分为内痔、外痔、混合痔。
        内痔是位于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处，无肛管皮肤所覆盖由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团。内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。
       用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到内痔痔块大小，数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。
        内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但内痔诊断中的指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
       先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。
       外痔的情况检查起来相对简单，但是治疗并不简单；混合痔的治疗也很麻烦。
         对于痔疮的治疗，中医有很悠久的历史，也有很丰富的方法，既有内服药物，更多的是外用方法。

马京雪

      各位中医同道，大家好：
       一技之长空中课堂，本周五晚上（2019年7月19日）由黄小平为大家讲述《邓铁涛传》——国医大师邓铁涛访谈录。

       本书由邓老的徒弟曹东义教授整理编辑。

        本周五我们讲的内容是：
第18节:“学我者，必须超过我！”
中医学术五千年，不断发展，关键在于有传承。学历教育与师带徒相结合，才能发展中医事业。他无私奉献自己的宝贵经验，希望徒弟超越师傅，为的是中医事业在新的形势下，不断发展壮大。
邓铁涛先生认为，中医学是中国的，也是世界的。目前世界上最欠缺的是高水平的中医，欠缺在临床上有真功夫的千千万万个铁杆中医。中医药的发展需要有一大批中医的栋梁。如何建立中医人才培养体系？这也是邓铁涛先生早就提出来的一个重要问题，他一直关注着中医高等教育的发展。
邓老认为，师带徒不仅是中医历来培养人才的一个好方法，建国后国家也曾多次通过师带徒的形式，培养了许多实用性中医人才。通过各种途径的师带徒，培养大批临床型的名中医。他们能在中医理论指导下用中医药解决急症、疑难病症以至破解世界难题，也就使中华文化瑰宝之中医药事业得以继承、创新、继续，成为世界医学的重要组成部分。
在邓老的影响下在广东省中医院、广州中医药大学二附院由老的带中的，由中的带青的，这样就既进行“医改”，又进行“教改”了。把中医师带徒的模式带进去，学生拜师之后，定期地去找老师，老师为他们授业解惑。这样一来，对学生的影响就大得多，另外还可以早接触临床。这样一来，中医的薪火不但可以传承，而且可以辐射到更广阔的空间里去。

         让我们一起期待黄小平的分享，欢迎批评指正。http://www.velinks.com/dttz
            祝贺上海的黄小平院长讲述《邓铁涛传》——国医大师邓铁涛访谈录成功！他很大家一起讨论了邓老提出的:“学我者，必须超过我！”
中医学术五千年，是一个不断发展的过程，有授业、解惑、传道的学术内涵穿插期间，古代主要是师徒传承，比如长桑君与扁鹊的师徒问对，《黄帝内经》的岐黄论辩。《难经》问难，仲景与张伯祖的讨论，金元医学争鸣等，都随着历史的车轮碾过而逐渐淡出人们的视野。近代以来学历教育逐渐成为主流，师带徒的传统虽然像毛泽东所说的“很少出废品，带一个成一个”，但是，由于属于“小众教学，名师难求，成本太高”而逐渐销声匿迹了。
但是，学院培养中医人才，大多是“高考指挥棒导演的”，很多人不再是“带着感情学中医”，属于迷迷糊糊进了中医门，带着问号来学习，老师没教明白，学生也没听清楚，到了临床见到的都是西医为主，中医替补，所以有很多中医大学生、研究生，不会用中医思维看病了，甚至有人成了“中医掘墓人”，也有“中医王教授”退休之后发表《中医负我，我负中医》，再加上西方势力及其代言人故意抹黑中医、丑化中医，逐渐造成了中医事业的传承困难。
国家中医药管理局朱杰局长，看了邓老《万里云天万里路》等文章，感觉中医传承的师带徒是需要在新时代加以继承和发扬的，因此，启动了国家的“中医师带徒”的传承活动，邓老代表500名老师，在人民大会堂发言，发出了“学我者，必须超过我”的呼声。
这是一个博大的胸怀，也是代表中医大家展示的情怀。
邓老认为，师带徒不仅是中医历来培养人才的一个好方法，建国后国家也曾多次通过师带徒的形式，培养了许多实用性中医人才。通过各种途径的师带徒，培养大批临床型的名中医。他们能在中医理论指导下用中医药解决急症、疑难病症以至破解世界难题，也就使中华文化瑰宝之中医药事业得以继承、创新、继续，成为世界医学的重要组成部分。
在邓老的影响下在广东省中医院、广州中医药大学二附院由老的带中的，由中的带青的，这样就既进行“医改”，又进行“教改”了。把中医师带徒的模式带进去，学生拜师之后，定期地去找老师，老师为他们授业解惑。这样一来，对学生的影响就大得多，另外还可以早接触临床。这样一来，中医的薪火不但可以传承，而且可以辐射到更广阔的空间里去。

马京雪

      今天晚上（2019年7月20日）“一技之长空中课堂"由王群才讲述《国医大师·朱良春》，内容包括：
       第三节：辩证是根本，辨病是参考
        朱老在文章里说,中医的“辨证论治"是针对机体各个部分以及整体的主要〕能状态与病理活动,给予综合性的评定,提出恰当的处理。也就是从病情出发,运用四诊八纲,结合病因,加以归纳、分析,区别证候的属性,辨识邪让的盛衰,推测疾转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。
        届时我们与王群才共同学习具体内容！      http://www.velinks.com/gydszlc
         祝贺王群才讲述《国医大师·朱良春》成功！他和大家一起走近朱老，学习朱老的学术主张：辩证是根本，辨病是参考
       朱良春先生对中医的“辨证论治”与西医的“辨病论治”相结合的重要性的论述，最早刊登于1961年7月号《江苏中医》上，后来进一步补充完善，将辨证与辨病相结合作为一项原则，发表于1962年的《中医杂志》第3期上。这也是中医界最早的有关学术论文，引起了大家的广泛关注。
朱老在文章里说，中医的“辨证论治”是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。也就是从病情出发，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，区别证候的属性，辨识邪正的盛衰，推测疾病的转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。西医的“辨病论治”则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。当时认为证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源，因此，“证”和“病”是一种因果关系，具有不可分割的有机联系。因此，否定或肯定病和证的任何一方面，都是片面的、不完善的，而两者结合，则是创造新医药学派的重要途径。
2006年，朱良春先生为出版《朱良春医集》，对于这篇发表于44年之前的文章，进行了重订和修改。认为经过几十年的实践检验，辨证和辨病相结合的学术观点，应当说起过不小的积极作用，至今仍然是进行中西医结合的主要方法。但是，在具体理解、具体运用这一方法的时候，不可避免地出现了这样那样的问题，需要我们重新评价它的历史作用与现实意义，这才是认真负责的做法，也必将对于今后的研究提供新的思路。

马京雪

       本周一（2019年7月22日20:30）由马京雪和大家一起学习《扁鹊文化与原创国医》。
        本周我们一起学习张仲景继承扁鹊虚损理论。
         敬请期待马京雪的精彩分享。http://www.ynjkcy.com/bqwh
       祝贺马京雪讲述《扁鹊文化与原创国医》成功！他很大家一起讨论了张仲景继承扁鹊虚损理论的有关内容。
         在张仲景所处的时代，损至脉是一个基本理论，他应该对此有所了解，甚至有所继承与发展。
《伤寒例》说：
“凡脉四损，三日死。平人四息，病人脉一至，名曰四损。脉五损，一日死。平人五息，病人脉一至，名曰五损。脉六损，一时死。平人六息，病人脉一至，名曰六损。”
在这里，并没有把扁鹊关于损至脉是如何计算出来的文字照录出来，而是直接继承了其现有的结论。
《伤寒论·平脉法》说：
“假令下利，寸口、关上、尺中，悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头者，肾气也。若见损脉来至，为难治。”
这里关于“损脉”的论述，虽然没有具体描述，但是已经指出见到损脉“为难治”，既继承了扁鹊损至脉的理论，也与《伤寒例》的损脉论述相呼应。
《伤寒论·平脉法》说：
“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也。”
这里的“虚损”，虽然与脉有关系，但是已经不局限于脉象，而是关系到全身气血阴阳的盛衰了。
《伤寒论·辨脉法》说：
“伤寒咳逆上气，其脉散者死。谓其形损故也。”
这里的“形损”与脉相关，也和外感伤寒热病有关系。
在《金匮要略》之中，张仲景说：
“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”
张仲景强调自身正气在疾病发生之中的重要性，并且主张“治未病”，预防为主，先病而治。
《经匮要略·脏腑经络先后病》说：
“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。《经》曰：（勿）虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。”
外感伤寒热病，多见热证、实证，治疗经常使用祛邪泄热，而内科杂病虽然也有外邪影响，但是正气不足在发病与病情转归方面，起着重要的作用。虚损病机在杂病之中的重要性，是逐渐被认识的，扁鹊论损至脉是一个开始。
《金匮要略·水气病脉证并治》说：
“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”
这段讨论水肿病机的文字，谈到患者“年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲”，形成水肿，但是医生不了解这个情况，仍然使用下法“大下之”，不仅没有达到预想的结果，反而加重了病情。这充分说明，不抓住“阳损阴盛”这个病机关键，就难以有好的临床效果。

马京雪

       大家好，今天晚上（2019年7月23日）“一技之长空中课堂”，由张培红主任为大家讲述《瘟疫论译注》的第十五讲。
        她与大家一起交流吴又可关于瘟疫过程之中，辨证论治的一些独特认识。主要讲述《瘟疫论》的 “前后虚实”、“脉厥”、“脉证不应”、“体厥”、“乘除”这几则医论部分内容。
      请大家关注收听张培红的精彩讲述与分享。http://www.ynjkcy.com/wyl
前后虚实

【原文】
病有先虚后实者〔1〕，宜先补而后泻〔2〕；先实而后虚者，宜先泻而后补。假令先虚后实者，或因他病先亏，或因年高血弱，或因先有劳倦之极，或因新产下血过多，或旧有吐血及崩漏之证，时疫将发，即触动旧病，或吐血，或崩漏，以致亡血过多，然后疫气渐渐加重，以上并宜先补而后泻〔3〕。泻者谓疏导之剂〔4〕，并承气下药，概而言之也〔5〕。凡遇先虚后实者，此万不得已而投补剂一二贴后，虚证少退，便宜治疫。若补剂连进，必助疫邪，祸害随至〔6〕。假令先实而后虚者，疫邪应下失下，血液为热抟尽〔7〕，原邪尚在，宜急下之，邪退六七〔8〕，急宜补之，虚回五六〔9〕，慎勿再补。多服则前邪复起。下后必竟加添虚证者方补，若以意揣度其虚〔10〕，不加虚证，误用补剂，贻害不浅。

【注释】
〔1〕病有先虚后实者：疫病的病证，有的属于先是虚证，后来才转变为实证。
〔2〕宜先补而后泻：治疗的时候，应当先用补益的方法治疗他的虚损，然后随着病证转为实证，再使用泻邪的方法治疗。
〔3〕以上并宜先补而后泻：以上几种病证都应当先使用补法治疗病人的虚损，然后再使用泻法治疗病人的温疫邪气。
〔4〕泻者谓疏导之剂：温疫病所使用的泻法，说的是使用具有疏通引导作用的方剂，而不是单纯的泻下。
〔5〕并承气下药，概而言之也：将具有疏通引导作用的方剂，与承气汤一类的具有泻下作用的方剂，和在一起概括地称为温疫病的泻法。
〔6〕祸害随至：对于人体的危害，随着补益药物的连续使用就产生了。
〔7〕血液为热抟尽：病人的血液被热邪，搏击耗散，损失殆尽。抟：把东西捏聚成团。抟一本作搏，形近致误。
〔8〕邪退六七：邪气消退十分之六，或者消退十分之七。
〔9〕虚回五六：虚损恢复到十分之五，或者恢复到十分之六。
〔10〕以意揣度其虚：在主观上猜测病人的虚损情况。

【译文】
温疫病人有的患病之前就有正气的虚损，患病之后成为邪气盛的实证，治疗上应当先补其虚，然后才能治疗病人的邪气实的问题；有的病人刚患病时属于邪气盛的实证，然后在患病的过程之中转换成正气夺则虚的虚证，对于此类病证应当先泻邪气盛的实证，然后随着病证转为以正气夺则虚的虚证，治疗也因之以补虚为主。
假如病人患病之前就有虚损后来才转为实证，或者患温疫之前因为得过其他的疾病已经存在着正气的亏虚，或者因为年龄大气血已经衰弱，或者是患温疫之前疲劳倦怠已经接近极点，或者是由于刚生过孩子出血过多，或者平素就患有吐血以及子宫出血的病症，在时行温疫即将发作的时候，就引动了旧有疾病虚损的因素参与其中，比如有的吐血，有的子宫出血加重，导致血液丢失过多，后来使温疫病逐渐加重，上述所说的这些虚证温疫患者，都应当在治疗的时候先用补法，治疗其存在的虚损，然后再使用泻的方法，治疗其邪气盛的病证。
温疫病所使用的泻法，说的是使用具有疏通引导作用的方剂，而不是单纯的泻下。因此将具有疏通引导作用的方剂，与承气汤一类的具有泻下作用的方剂，合在一起概括地称为温疫病的泻法。凡是遇到先有虚损然后才转为实证的复杂病情，不得不先使用一两付补益的药物，这只是一种权宜之计，虚证稍微减退之后，就应当积极治疗温疫的病证。假如连续不断地使用补益的方剂，一定会助长温疫邪气的气焰，给人体造成的重大损害就会随之而来。
假如病人温疫病的早期属于实证，后来逐渐转为虚证，治疗过程之中应当使用泻下的方法却没有使用，这种过失使病人的血液被热邪，搏击耗散，损失殆尽。虽然出现了虚损，由于原来存在的温疫邪气还在体内存在着，应当立即使用泻下的治疗方法，等到邪气消退到十分之六七，再立即使用补益的方药进行治疗，补益的方药用了之后，虚损恢复到十分之五六，就立即停止补益，不能再补益下去。如果服用补益方药太多，此前残存的温疫邪气还会再一次发作起来。只有泻下之后确实添加了正气虚损的病人，才能考虑补益的问题，假如只是主观上推测病人存在体虚，而实际上病人的虚损证候并不明显，由此导致错误地使用补益方剂进行治疗，极有可能给病人的身体造成很大的危害。

【评介】
   “前后虚实”阐发了吴又可关于温疫病过程之中，存在虚实错杂的复杂病情时，其治疗指导思想。虚人外感的“先虚后病”，以及因病致虚的“先病后虚”、“虚实错杂同时并存”的复杂情况，在温疫病的过程之中是经常会出现的，如何治疗颇为棘手，吴又可倡导先补后泻，或者先泻后补，后世温病学进一步发展为攻补兼施。其实对于这一类问题，张仲景的《伤寒论》也有所论述，比如对汗下后亡阳、汗下后伤阴、淋家、疮家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相应的处置方案；大小柴胡汤、几个泻心汤、旋覆代赭汤等，也是攻补兼施的方药。病人愈后慎用补益，叶天士阐发为“炉烟虽熄，恐灰中有火”，不敢轻用补益。吴鞠通《温病条辨》五承气汤、加减生脉饮等，也是对于外感热病过程之中虚实错杂复杂情况的探讨。
孔毓礼曰：“先虚者，其人素虚，而疫邪未亢也。后实者，疫邪炽盛也。宜乘邪热未亢之时，急补之。补牢生根之说，乃野俗之言，不足信也。迨脉症变阳，转用治疫之法。邪去六七，兼以大辅元气。凡攻泻之剂，皆佐人参。至于防疫之法，虚弱之人，但当上培元气，下固本根。若无邪妄散，无热妄清，是先坏其垣墙，而招寇盗之入也。先实后虚者，因攻下过度或失下，攻下过度者补之，失下者正被邪伤也，宜用转正祛邪之法。更有前实中虚后又实者，是先治邪气，邪尚未退，而中途馁怯，现种种虚脱之状。此时不投补剂，是犹驱饥卒以战，自取败亡。但使元气一振，脉由阴转阳，再用攻法。此等手法，凡哓哓于热症虚症者，宜其不解，何故而反诋用药者之胸无定见也。”
杨大任云：“孔君防疫之论，补所未备，精且详矣。庚寅疫疾，互相传染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。惊惶莫措，转觉乍寒乍热，头昏自汗，众医俱用败毒香苏之类，欲先散其邪。延余诊之，各部和平，心脉小而带散，知其忧患者深也，各进归脾饮数服，饮食倍进，精神倍出，竟不沾染，可知元气盛者，邪不易入也。”
    孔毓礼和扬大任关于“防疫”的论述，确有创建，2003年非典流行的时候，中医界曾经有不少的预防服药的方剂在社会上流传，国家中医药管理局也组织专家审定处方，向社会推荐，并根据服药过程中的问题，进行过修正，一时间洛阳纸贵，各中医药店药物紧缺，益显出古老中医学术的珍贵价值。
脉厥
【原文】

温疫得里证，神色不败〔1〕，言动自如，别无怪证〔2〕，忽然六脉如丝〔3〕，微细而软，甚至于无，或两手俱无，或一手先伏〔4〕。察其人不应有此脉，今有此脉者，皆缘应下失下，内结壅闭，营气逆于内〔5〕，不能达于四未，此脉厥也〔6〕。亦多有用黄连、石膏诸寒之剂，强遏其热，致邪愈结，脉愈不行。医见脉微欲绝〔7〕，以为阳证得阴脉为不治〔8〕，委而弃之，以此误人甚众。若更用人参、生脉散辈，祸不旋踵〔9〕。宜承气缓缓下之，六脉自复。
【注释】
〔1〕神色不败：病人的神志意识、面色没有败坏、改变。败：败坏、凋残。
〔2〕别无怪证：没有其他的异常表现。怪证：不合乎常规的复杂证候。
〔3〕六脉如丝：两个手的寸关尺六部脉搏，都象细丝线一样细弱。
〔4〕两手俱无，或一手先伏：两个手的脉搏都摸不到，或者一只手的脉搏先摸不到了。伏：藏匿、隐藏。
〔5〕营气逆于内：营气郁阻在体内的脉道之中。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”
〔6〕此脉厥也：这是脉搏的阴阳之气不相顺接造成的。《伤寒论》337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”
〔7〕脉微欲绝：脉搏微弱，几乎要到摸不到的地步。绝：断，断绝。脉微欲绝，往往代表病人阳气与阴血极度衰微的危重证候。
〔8〕阳证得阴脉为不治：以发热为主的阳证，却见到了脉微欲绝的阴脉，这种病证与脉象截然相反的现象，是一样病情深重的表现。浮洪滑数为阳脉，沉迟细涩为阴脉。《伤寒论·辨脉法》云：“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”
〔9〕祸不旋踵：祸患很快就会到来。踵：脚后跟。旋踵：一转身，比喻时间极短。
【译文】
温疫病发展到里证阶段，病人的精神与面色，没有败坏的改变，言语行动都能够自如，也没有其他的特殊证候出现，两个手的六部脉搏，却突然变的象丝线一样细软，极为微弱，甚至于难以摸到，甚至于两个手同时摸不到脉搏，或者是一个手的脉搏先隐伏起来摸不到。仔细观察病人，不应当出现这样无脉的现象，现在却出现了这种脉微欲绝，都是应当使用泻下的治疗方法，却没有使用，造成了病人体内气机壅遏闭阻，营气郁结在脉道之内，不能向四肢输送营卫之气，这种阴阳之气不能顺接的无脉现象，就叫脉厥。也有许多医生使用黄连、石膏等寒凉药物组成的方剂进行治疗，强行遏制病人的热势，导致温疫邪气的郁结更加严重，脉搏也更加难于摸到。医生见到病人的脉搏微弱到几乎似有若无，认为温疫发热属于阳证，却得了脉微欲绝的阴脉，脉证相反难于治疗，推委病人放弃治疗救助，由此错误认识耽误病人病情的不在少数。假如这种错误认识导致医生进一步使用人参、生脉散之类的方药进行治疗，所造成的损害后果很快就会到来。对于这种阳证阴脉，治疗应当使用承气汤，使病人缓慢地泻下，病人两手的六部脉搏自然都会恢复。
【评介】　
吴又可在“脉厥”中阐述了，外感热病过程之中经常可以见到的一种现象，张仲景《伤寒论》称之为“热甚厥深”，而吴又可称其为“阳证阴脉”，都是由于邪热闭阻于内，阳气不能达于四末的“热厥证”。临证之时，切勿将其认为是虚寒，治疗总以解郁透热为主，也就是《素问》所说的“火郁发之”，仲景使用四逆散，吴又可应用承气汤，都是治疗的常用方法。                 
杨大任云：“亦有失汗，而经络不通者。尝见多用熟地，阻滞经络，脉微欲绝，甚至无脉。脉有浮而数者，有沉而数者。浮为在表，沉为在里，数则为热。疫脉有先沉而数，自里达表，后见浮数。若阴寒者，脉必沉而迟，何得有数？疫病热极似寒，虽手冷过肘，足冷过膝，脉即沉细附骨，始终不能离数。设不辨数与不数，只见脉沉，便云病在阴分，用附桂热药，及用芪术，妄言温散者，误人不小。有脉极沉微而数，状似阴脉，误用黑锡丹，立毙。先生云‘脉厥’，则沉之极者也。”


脉证不应

【原文】

表证脉不浮者，可汗而解，以邪气微，不能牵引正气，故脉不应〔1〕。里证脉不沉者，可下而解，以邪气微，不能抑郁正气〔2〕，故脉不应。阳证见阴脉，有可生者，神色不败，言动自如，乃禀赋脉也〔3〕。再问前日无此脉，乃脉厥也。下后脉实，亦有病愈者，但得症减，复有实脉，乃天年脉也〔4〕。夫脉不可一途而取，须以神气形色病证相参，以决安危为善。
张昆源，正年六旬，得滞下。后重窘急，日三四十度，脉常歇止〔5〕，诸医以为雀啄脉〔6〕，必死之候，咸不用药。延予诊视，其脉参伍不调〔7〕，或二动一止，或三动一止而复来，此涩脉也。年高血弱，下利脓血，六脉短涩，固非所能任〔8〕，喜其饮食不减，形色不变，声音烈烈，言语如常，非危证也。遂用芍药汤加大黄三钱，大下纯脓成块者两碗许，自觉舒快，脉气渐续，而利亦止。数年后又得伤风咳嗽，痰涎涌甚，诊之又得前脉，与杏桔汤二剂，嗽止脉调。乃见其妇，凡病善作此脉〔9〕。大抵治病，务以形色脉证参考，庶不失其大体，方可定其吉凶也。

【注释】
〔1〕不能牵引正气，故脉不应：由于表邪轻浅，不足以引发激烈的邪正斗争，所以脉象上不见浮脉。
〔2〕以邪气微，不能抑郁正气：由于在里的邪气比较少，不能阻遏抑制气机的运行。
〔3〕乃禀赋脉也：就表现出他本来的、平素的脉象。禀赋：素质、体质、遗传。
〔4〕乃天年脉也：这是病人能够长寿的脉象。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”天年：人们应当达到的自然寿命。
〔5〕脉常歇止：脉搏经常有间歇、停搏。也就是经常出现结代脉，《伤寒论》183条云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者必难治。”
〔6〕雀啄脉：七怪脉之一，脉象急数，节律不调，止而复作，如雀啄食之状。
〔7〕脉参伍不调：脉搏跳动节律不匀，往来艰涩。《素问·三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病，三部九候皆相失者死。”王冰云：“参，谓参校；伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常，则病也。”
〔8〕固非所能任：他的体质脉象本来不能胜任泻下药物的治疗。
〔9〕凡病善作此脉：凡是得病的时候，经常出现这种脉象。

【译文】
病人有表证，却没有出现浮脉，也可以通过发汗获得痊愈，这种现象的形成，是由于外感邪气比较轻浅，不能引发激烈的邪正斗争，所以没有出现浮脉。病人有里证，却没有出现沉脉，也可以使用泻下的治疗方法，获得痊愈，这种证候的形成，是因为邪气比较微弱，不能抑制郁遏病人的气机运行，所以没有见到脉沉。阳证而见到阴脉的病人，比如高热却脉微欲绝，虽然预后不好，但也有一些病人还有生机，比如病人神志和面色都没有败坏的表现，言语和行动都能自如，病人的“脉微欲绝”属于他本来体质就脉微细，而非外感病所造成。如果再进一步询问，前几天脉搏如果不是微细的，这时的脉微细就属于脉厥证。泻下之后本应当脉虚弱，如果泻下之后脉沉实有力，虽然脉证不符预后不好，然而也有因为泻后脉实而痊愈的，只要病人的证候在泻下之后得到缓解，即使又出现了实脉也不是里证复发，而是一种可以长寿的“天年脉”。不能仅靠单一的脉象决定证候的转归，必须将病人的神志气色、形体病证互相参证，才能决断病人预后的安危状况，这种综合考虑是一种好的决断方法。
患者张昆源，整六十岁的时候，患了被称为“滞下”的痢疾，肛门下坠，腹痛里急，一天之中腹泻三四十次，脉搏经常有间歇，许多医生认为他的脉象属于快而不整的“雀啄脉”，是常可以引起死亡的征候，都不给他开药方。病家请我前去诊治，我诊察他的脉搏跳动节律不匀，往来艰涩，有时候跳两次就停一次，有的时候跳三次就停一次，然后再恢复正常的跳动，这属于一种往来艰难的“涩脉”。患者年龄较大，气血虚弱，泻下脓血，两手的寸关尺六部脉都短小艰涩，他的体质脉象本来不能胜任泻下药物的治疗，令人高兴的是他的饮食不见减少，身体与面色也没有大的变化，声音响亮，言语不乱象往常一样，我断定他不属于危重证候。于是就使用了芍药汤，再加上大黄三钱（9克）进行治疗，服药后泻下大量的脓液状粪便，凝结成块状的约有两碗左右，病人自己感觉转为舒适畅快，脉道中的气血逐渐接续，间歇逐渐消失，泻利也停止了。几年之后，张昆源又一次患病，伤风之后咳嗽，咳吐痰液涎沫很多，诊脉的时候又出现了上一次出现过的参伍不调、间歇频作的脉象，给他开了杏桔汤两付，服药后咳嗽停止，脉搏也恢复调匀。就询问他的夫人，才知道他过去经常出现这类参伍不调的脉象。总的说来，治疗疾病，务必要把病人的形质、面色、脉象、证候综合考虑，方能不会失误，才能更准确地判断病人的预后的吉凶。

【评介】
    在“脉不应证”中，阐发了吴又可对于外感热病过程中出现的表证脉不浮、里证脉不沉、阳证阴脉、下后脉实等一系列的反常脉象，深入揭示了其出现的病理机理。指出了脉证不符的时候，更应当注意四诊合参的重要性。　
孔毓礼曰：“大抵素实者非假实，积虚者非假虚。前证属阳者，不骤变阴。属阴者，不必伏阳。详究先伏之饮食药剂，兼察现在之形证神色，庶几不为厥脉所误也。”
体厥
【原文】

阳证脉阴〔1〕，身冷如冰，为体厥〔2〕。
施幼声，卖卜颇行〔3〕，年四旬，禀赋肥甚〔4〕。六月患时疫，口燥舌干，苔刺如锋〔5〕，不时太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日晡益甚，此下证悉备，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有，稍按则无，医者不究里证热极，但引《陶氏全生集》〔6〕，以为阴证。但手足厥逆，若冷过乎肘膝，便是阴证，今已通身冰冷〔7〕，比之冷过肘膝更甚，宜其为阴证一也；且陶氏以脉分阴阳二证，全在有力无力中分，今已脉微欲绝，按之如无，比之无力更甚，宜其为阴证二也；阴证而得阴脉之至，有何说焉？以内诸阳竟置不问，遂投附子理中汤。未服，延予至，以脉相参，表里互较〔8〕，此阳证之最者〔9〕，下证悉具，但嫌下之晚耳。盖因内热之极，气道壅闭，乃至脉微绝，此脉厥也。阳郁则四肢厥逆，若素禀肥盛尤易壅闭，今亢阳已极，以至通身冰冷，此体厥也。六脉如无者，群龙无首之象〔10〕，证亦危矣。急投大承气汤，嘱其缓缓下之，脉至厥回，便得生矣。其妻闻一曰阴证，一曰阳证，天地悬隔〔11〕，疑而不服。更请一医，指言阴毒，须灸丹田，其兄叠延三医续至，皆言阴证，妻乃惶惑。病者自言：何不卜之神明？遂卜得从阴则吉，从阳则凶，更惑于医之议阴证者居多，乃进附子汤，下咽如火，烦躁顿加。乃叹曰：吾已矣，药之所误也〔12〕。言未已，更加之，不逾时乃卒。嗟乎！向以卜谋生，终以卜致死，欺人还自误，可为医巫之戒。

【注释】
〔1〕阳证脉阴：阳证：凡疾病的性质属于急性的、动的、强实的、兴奋的、功能亢进的、代谢增高的、进行性的、向外（表）的、向上的证候，中医都归于阳证。《伤寒论·辨脉法》云：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”
〔2〕身冷如冰，为体厥：《伤寒论》337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”
〔3〕卖卜颇行：为人占卜，获取钱财为卖卜。颇行：很在行，生意很好。
〔4〕禀赋肥甚：从小就体胖过人。禀赋：先天遗传。
〔5〕苔刺如锋：舌苔干而起刺，象针、刀一样锋利。
〔6〕《陶氏全生集》：应为《陶氏全集》，也就是明代陶华的《伤寒六书》。
〔7〕通身冰冷：全身都冰凉。临证之时的厥证，虽然手足、身体冰冷，但腋下、阴部应当温暖，或者发热。《史记·扁鹊列传》中，扁鹊称虢太子为尸厥病，虽然身死半日，“循其两股，以至于阴，当尚温也。”
〔8〕表里互较：将在表的与在里的证候、体征，互相比较。
〔9〕此阳证之最者：这是阳证之中最重的，也就是“热甚厥深。” 《伤寒论》335条云：“厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之。”
〔10〕群龙无首之象：语出《易经·乾卦》，其中云：“初九：潜龙，勿用。九二：见龙在田，利见大人。九三：君子终日乾乾，夕惕若，厉，无咎。九四：或跃在渊，无咎。九五：飞龙在天，利见大人。上九：亢龙有悔。用九：见群龙无首，吉。”因为乾卦的六爻都是由阳爻所组成，属于纯阳爻的卦象，“群龙无首”出现在“上九”之上，是阳气最盛最高，至高无上的意思。吴又可借此表达病人的阳热之气，已经达到最高的极点。
〔11〕天地悬隔：差距就象天与地的相隔一样巨大。
〔12〕吾已矣，药之所误也：此为主谓倒装句，本来的语序应当是：药之所误也，吾已矣。错用药物造成的误治，使我必定会被治死的。已：完了、结束。

【译文】
温疫发热的阳证，却出现脉微欲绝的阴脉，身体也发凉如冰，这就是“体厥证。”
患者施幼声，经常为人占卜赢利，生意兴隆，年龄已经四十岁，从小就体胖过人，现在更加肥满。六月时患时行温疫，口腔干燥，舌头也干，舌苔起刺象针尖一样锋利，经常出现深吸气，咽喉部位红肿疼痛，心胸腹部撑胀满闷，按压时疼痛很明显，口渴想饮冰凉的水，这些证候到了下午的三到七点更加严重，这已经完全具备了使用泻下的治疗方法的指征。但是由于全身的肌肤都发凉如冰，病人的指甲发青发黑，两手的寸关尺的六部脉都细如丝线，深按则能摸到，用力小了就摸不到脉搏，诊治的医生不是深入研究，认为它属于在里的热势太盛才致如此，而是引用明初陶华的《伤寒六书》的论述，认为这就是阴证。只要手足发凉，向上超过了肘和膝，就可以认为是阴证，现在病人已经全身冰冷，比冷过肘膝的情况更严重更典型，这是应当算做阴证的一个有力的证据；而且陶华把脉象分为阴阳证两类，区分的根据完全在于脉搏的有力与无力，现在病人的脉搏已经微弱欲断，按摸的时候好象摸不到脉搏的跳动，比陶华所说的无力程度更严重，这是被认为属于阴证的第二个有力的证据。阴证又得到阴脉的旁证，还会有什么不同的说法呢？！把其他的各个属于阳证的见证，竟然放在一边不加过问，于是就给病人开了附子理中汤。
在病人还没有服用附子理中汤之前，病人的家属又请我诊断，把病人的脉象与证候互相比较，再进一步将在表与在里的证候相比较，我认为这是阳证之中最为严重的病证，泻下的证候已经完全具备，只后悔泻下的太晚了。总的说起来，由于体内的热势很盛，气机运行的道路被邪气壅遏闭塞，才造成了脉搏微弱象要停止一样，这就是“脉厥”证。阳气郁滞不能达于四肢，所以四肢冰冷，如果病人平素就身体过于发胖，尤其容易引起气机的壅遏闭塞。现在病人的阳气亢盛已经达到了极点，以至于出现了全身肌肤的冰冷，这就是厥证之中的“体厥”。两手的寸关尺六部脉似有若无的原因，是由于体内阳热已极，象《易经·乾卦》的“群龙无首”卦象一样，证情已经达到极为危重的地步。应立刻使用大承气汤治疗，并嘱咐其缓缓地泻下，等到脉搏重现、体温恢复的时候，就得到了生机。然而，病人的妻子曾经听到过许多不同的说法，一名医生说病人属于“阴证”，而另一名医生却说病人属于“阳证”，两种说法的差别就象天与地的距离一样大，正犹豫不决，不知道应当听谁的而没有服药；又请了一名医生，却认为病人属于“阴毒”，并说应当灸丹田穴；病人的哥哥连续请了三个医生，都说病人属于阴证，病人的妻子听了之后，更加惶恐疑惑。病人本来是一个算命的，他自己说：“为什么不占卜一下，问问神灵的意思？”于是就占卜起来，得到的结果是按照阴证治疗就是吉兆，而按照阳证治疗就是凶兆。又因为说属于阴证的医生占大多数，被这种说法所迷惑，就服用了附子汤。药物服下去的时候，就象服了火药一样热燥不适，病人心烦躁动的情况立即增加了许多。病人叹息说：“我完了！误治要了我的命！”话还没有说完，病情的痛苦更加严重了，没有超过一个时辰就死去了。真是啊，这个病人过去靠给他人占卜为生，最后却因为占卜而死亡，既是用骗术欺人的骗子，也是骗术的受害人，实在是为医、为巫者的前车之鉴。

【评介】
吴又可在“体厥”之中，通过一个切身治疗的病例的转归，来说明鉴别“热甚厥深”，寒热真假的重要性。张仲景在《伤寒论》11条云：“病人身大热，反欲得衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
年希尧云：“假热假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或数短而痛，属热，须治在胃。在胃者，谓当下也。如清长无所苦，属寒。《史记·扁鹊仓公传》云：‘信巫不信医者，一不治’。今人每每信巫卜而不访明医，病犹可治，迁延至不可治者，惑于卜耳！”
孔毓礼曰：“治病之要，在乎脉症形色神气相参，专执一诊，必多错误。盖症有内外，脉分表里，而总以在里者为之主。形体之寒热，阴阳之见乎外者也，必当察二便口舌，以定在内之真阳真阴。浮取之盛衰，虚实之验乎表者也。必当辨有力无力，以定在里之真虚真实。至于脉症相反，亦有一定之见。但从违之际，有未可以言传者，大概脉有确据，则从乎脉，将症之不合脉处，解而通之，则症合脉矣。症有确据，则从乎症，将脉之不合症处，解而通之，则脉合症矣。倘参解未通，不可问卜用药也。”
孔氏所云舍脉从证，与舍证从脉，在临床上确实颇为棘手，从舍之际往往决定治疗的成败，不能不慎重从事。　                       
乘除
【原文】
病有纯虚纯实，非补即泻，何有乘除〔1〕？设遇既虚且实者，补泻间用，当详孰先孰后，从少从多，可缓可急，随其证而调之。
医案  吴江沈青来，正少寡〔2〕，素多郁怒，而有吐血证，岁三四发，吐后即已，无有他证，盖不以为事也。三月间，别无他故，忽有小发热，头疼身痛，不恶寒而微渴〔3〕。恶寒不渴者，感冒风寒〔4〕，今不恶寒微渴者，疫也。至第二日，旧症大发，吐血胜常〔5〕，更加眩晕〔6〕、手振〔7〕、烦躁〔8〕，种种虚状，饮食不进，且热渐加重。医者病者，但见吐血，以为旧证复发，不知其为疫也，故以发热认为阴虚，头疼身痛，认为血虚，不察未吐血前一日，已有前证〔9〕，非吐血后所加之证也。诸医议补，问予可否，余曰：失血补虚，权宜则可〔10〕，盖吐血者内有结血〔11〕，正血不归经，所以吐也〔12〕。结血牢固，岂能吐乎？能去其结，于中无阻，血自归经，方冀不发。若吐血专补，内则血满，既满不归，血从上溢也。设用寒凉尤误〔13〕；投补剂者，只顾目前之虚，用参暂效，不能拔去病根，日后又发也。况又兼疫，今非昔比，今因疫而发，血脱为虚，邪在为实，若投补剂，始则以实填虚〔14〕，沾其补益，既而以实填实〔15〕，灾害并至。于是暂用人参二钱，以茯苓、归、芍佐之，两剂后，虚证咸退，热减六七，医者病者皆谓用参得效，均欲速进，余禁之不止，乃恣意续进，便觉心胸烦闷，腹中不和，若有积气，求哕不得〔16〕，此气不时上升，便欲作吐，心下难过，遍体不舒，终夜不寐，喜按摩捶击，此皆外加有余之变证也。所以然者，止有三分之疫，只应三分之热〔17〕，适有七分之虚，经络枯涩，阳气内陷，故有十分之热〔18〕。分而言之，其间是三分实热，七分虚热也。向则本气空虚，不与邪搏，故无有余之证。但虚不任邪，惟懊恼憹、郁冒、眩晕而已，今投补剂，是以虚证减去，热减六七，所余三分之热者，实热也，乃是病邪所致，断非人参可除者。今再服之，反助疫邪，邪正相搏，故加有余之变证，因少与承气微利之而愈。按此病设不用利药，宜静养数日亦愈。以其人大便一二日一解，则知胃气通行，邪气在内，日从胃气下趋〔19〕，故自愈。间有大便自调而不愈者，内有湾粪，隐曲不得下〔20〕，下得宿粪极臭者，病始愈。设邪未去，瓷意投参，病乃益固，日久不除，医见形体渐瘦，便指为怯证〔21〕，愈补愈危，死者多矣。要之，真怯证世间从来罕有，今患怯证者，皆是人参造成。近代参价若金，服者不便，是以此证不生于贫家，多生于富室也。
【注释】
〔1〕何有乘除：哪里用得着算计呢？乘除：本来指运算过程之中的乘法与除法，引申为算计、费心。
〔2〕正少寡：正处在少年守寡的时期。寡：妇女丧了丈夫之后为寡。古人三十岁之前为“少”，血气未壮，所以称“少”。
〔3〕不恶寒而微渴：不出现恶寒，而且见到微有口渴，这是里热外发的温热病。张仲景《伤寒论》第6条云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”王安道《医经溯洄集》云：“观此，则知温病不当恶寒，而当渴；其恶寒而不渴者，非温病矣。”
〔4〕恶寒不渴者，感冒风寒：张仲景《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
〔5〕吐血胜常：吐血的量，超过了过去的情况。胜：战胜、超过另一个。常：平常、经常、固定的。
〔6〕眩晕：泛指视物旋转、头晕目眩。视物旋转、如做舟车，不敢睁眼为“目眩”；头重脚轻、头昏眼花为“头晕”。
〔7〕手振：手足震颤，多为阴虚动风的先兆。
〔8〕烦躁：烦躁虽然经常连称，但两者是有区别的。一般说，热扰心神则心烦，神志不清则躁动不安，有心烦、肾躁之说。张仲景《伤寒论》第298条云：“少阴病，四逆恶寒而身绻，脉不至，不烦而躁者，死。”此足以说明，烦与躁有别，烦轻而躁重。
〔9〕已有前证：在吐血之前，已经有发热、头痛身痛。
〔10〕权宜则可：作为暂时的措施还可以。权宜：变通、暂时适宜。
〔11〕内有结血：体内有瘀血凝结。
〔12〕正血不归经，所以吐也：正常运行的血液，不能回到经脉之中，因此溢于脉外而吐血。
〔13〕用寒凉尤误：使用寒凉的药物进行治疗，尤其是错误的方法。按照中医传统的理论，血得热则行，遇寒则涩而不流，所以出血的病证，一般都首先使用凉血止血的方法治疗。
〔14〕始则以实填虚：开始的时候，是用补益的药物治疗虚损，属于“以实填虚”。
〔15〕既而以实填实：此后，再用补益的药物治疗，虚损已经不存在了，而邪气正在增长，所以属于“以实填实”。
〔16〕求哕不得：希望通过哕逆，伸展气机，却难以如愿。
〔17〕只应三分之热：三分的疫邪，只能对应三分的热势。
〔18〕故有十分之热：所以，三分的疫热，再加上七分的虚热，共有十分的热势。
〔19〕日从胃气下趋：每一天都跟着胃气的下行，而向下移动。日：名词作状语，每一天。
〔20〕隐曲不得下：大便不能通畅排出。隐曲：《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”杨上善《太素》认为：“隐曲，大小便。”王冰认为隐曲指男的性器官或性事，他说：“隐曲，谓隐蔽委屈之事也。”张景岳《类经》也同意王冰之说，“不得隐曲，阳道病也。”《唐书·安禄山传》有“隐曲常疮”，则指阴部。吴又可“隐曲不得下”，显然指大便不通。
〔21〕怯证：原意为怯懦、胆小，此指虚损、虚证。

【译文】
疾病有的属于单纯的虚损证，有的属于单纯的实证，治疗上不是补，就是泻，也很单纯，有什么需要费心思琢磨的呢？假如遇到的病人，既有正气的虚损，又有邪气造成的实证，补益与泻下的治疗的方法必须兼顾使用，并且应当考虑先用什么，后用什么，补与泻是用多还是用少，应当使用缓剂还是使用急用的剂型，都应当根据病证的具体情况，做相应的调整。
病例讨论：吴江县的沈青来，正处于年轻而寡居的时候，平素常有情志郁结而易怒，有吐血的宿疾，每一年发作三四次，吐血之后没有其它不适，没有引起重视。三月份，没有其他的诱因，忽然出现低热、头痛身疼，不恶寒却有轻度口渴。本来恶寒不口渴的，属于感受风寒的病证，现在却不恶寒而有口渴，这是温疫病的表现。患病后的第二天，沈青来的宿疾发作，吐血的量超过了以往的情况，而且与以往不同的是又增加了头晕目眩、手足震颤、心烦躁动不安等，种种虚损不足的症状，不能进食，而且热势逐渐加重。
医生病人，这时只见到吐血的表现，认为是旧有的宿疾复发，不知道这就是温疫病。所以认为发热属于阴虚，头疼、身痛属于血虚，却不了解在没有出现吐血的前一天，就已经出现了发热、头疼身痛，这些证候不是吐血之后引发的症状。各位医生都议论着要使用补益的药物，问我是否可以应用补益的治疗方法。我说：失血之后用补益的药物，暂时可以一用。大概说来，吐血的病人多数体内有瘀血结聚，而正常流动的血液不能回归到经脉之中，所以才出现吐血。如果凝结的血液是牢固的，还能吐吗？如果能够除去病人凝结的血液，在经脉之中不再有瘀血的阻碍，人体的血液自然能够在经脉的轨道中正常运行，这样才能使吐血不再复发。假如吐血之后单纯补益，脉道之内的血液过分充满，既然血满于脉就容易发生血不归经，血液从上漫溢，形成吐血证。假如吐血之后，单纯使用寒凉的药物，一味寒凉止血不问病因，这是更加错误的治疗方法。使用补益药物的人，只想到目前的虚损的一面，用人参取得暂时的效果，却不能去除吐血的根本原因，日后必然会复发。更何况目前还兼有感受温疫邪气的情况，现在的病情与以往已经不同，更不能单纯补益。现在的吐血因为温疫而引发，血液的丢失属于虚损，温疫邪气属于邪实，属于虚实共存。假如使用补益的药物，一开始是用补益的药物补益虚损，属于“以实填虚”，病情因为补益而见效；此后，再用补益的药物治疗，虚损已经不存在了，而邪气正在增长，所以属于“以实填实”，温疫造成的损害和补药引起的负作用，将会同时显现出来。
由于上述的复杂病情，可以暂时使用人参二钱（6克），并同时用茯苓、当归、白芍，起到辅佐和制约的作用。两付药剂之后，病人的虚损证候减退，热势减轻了十分之六七。医生和病人都认为应用人参取得了效果，都希望进一步快用、多用人参，我劝阻他们的意见不被采纳，他们就大肆使用人参，连续服用之后就出现了心烦胸闷、腹部不适、好象其中有气机阻滞，希望通过哕逆伸展气机，却难以如愿。此时经常有气机向上冲逆，就常有欲吐的感觉，胃脘部位难受不适，全身也不舒适，整夜整夜地不能入睡，喜欢让人按摩和用拳头敲击，这都是外加的属于实证的表现。出现这些表现的原因，是由于存在三分疫邪，只能产生三分的热势，又正好有七分的虚损，经脉络脉的气血干枯涩滞，阳热之气内陷，又产生了七分的热势，所以共有十分的热势。分开来说，十分热势之中，有三分的热势属于实热，有七分的热势属于虚热。
病人过去正气亏虚，不能与邪气斗争、格斗，所以没有实证的表现。正气虚不能抗击邪气，只表现出心中烦闷、头痛脑胀、头晕目眩等证，现在使用补益药物，因此虚损的证候减轻，热势减去十分之六七，剩下的三分热势，属于实证的发热，是由于温疫病邪引起的发热，决不是人参能够祛除的。现在继续使用人参，不仅不能祛除病邪，反而会助长温疫邪气，邪气与正气互相斗争，所以加重了实热的病证，因此应当使用小量的承气汤，使病人产生轻微的泻下，病邪随之排出体外而病愈。假如这个病不用泻下的药物，也应当安静地修养几天，也可以自己恢复。因为病人的大便一两天解一次，就可以知道病人的胃气还是可以通行的，邪气在病人的体内，一天一天地随着胃气的下行而向下移动，所以最终能够自行痊愈。其中也有的病人虽然排便通畅，然而病情不能痊愈，这是由于病人体内有宿粪积滞，大便不能顺利排下，只有泻下了极其臭秽的宿粪，病情才能痊愈。假如在病邪还没有祛除之前，而大量肆意地使用人参，病邪就会更加牢固，长期不能被祛除，医生只见到病人的身体逐渐消瘦，就认定这是虚证，越使用补益药物，病情就越危重，因此而死亡的患者很多。
总之，温疫病过程之中，真正的虚损无邪的证候，从来就是极少有的，现在患者的虚损证长期不愈，都是使用人参不当造成的。近代以来人参的价格，与黄金无异，服用的人很不容易买到，所以说误服人参造成的虚损证，不会出现在贫穷的人家里，而多见于富贵大户之中。

【评介】
吴又可在“乘除”中，以他特有的语言，生动的病例，说明了温疫病过程之中，存在的虚实错杂复杂病情，从而证明了他的辨证论治精神。他不但反对盲目补益，也决不提倡一味寒凉泻下，而是一定从病人的临床实际出发，当补则补，当下则下，使药证相符，丝丝入扣。
年希尧云：“人参专补气，果气分虚弱之人，服之固宜，然亦不可太过，况更有说焉，不可不区别也。有人平日本当服参，而一时病症有异，不可以服参者；有旧病当服参，而新病不可以服参者；有前病以参而愈，而后病不可以服参者；至于风寒暑湿燥火，六气感而致病者，断断不可以服参。若进之以参药，犹与之以砒毒也。奈何世人不察斯义，一遇病症，即云虚怯，不分盛衰，不辨久暴，一概投之以参。投之不效，则一倍之，再倍之，而且什伯倍之。一人倡之，众人和之，医者病者，操论既同，不思变计，服参至多，使病固结而不可解救，虽遇卢扁，亦无如何，此皆人参之故也。故今之病，亦往往多死于富贵中，力能服参之家，而贫穷不能服参者，反不致死，岂非明验欤？而今席丰履厚之富家为尤甚，大抵以人参为不死之灵丹，而所延之医，又以用参为独得之秘诀，方不加参，药无主宰，参不重用，病者惊惶，且当无病之时，亦以人参为必需，朝服暮食，浸淫于脏腑，暗受其毒，而因以致病，及至性命呼吸之际，用之反不见效，误服之咎，可不惧哉！”
孔毓礼曰：“凡病后产后，老人禀弱之流，染疫病者，皆属虚实相兼之症。当分虚实多少，而称量以药之，不可太过，不可不及。”
龚绍林曰：“吐血之症，人皆谓难愈，仆则实觉易治。盖因领会此案，而知有虚实之辨焉。人患吐血，不拘少幼男女，因虚劳而发者固有，因感疫而发者实多。且将所验脉症治方，试为学者言之。彼夫房劳过度，水不济火，致血上逆者，必是痰中少夹血丝，其人胸中不紧，饮食如常，夜虽发热，口必不渴，其脉左尺无力，用六味地黄汤，重用丹皮治之而愈。若饮食伤脾，不能统血，而浮于上者，其血必多，其人多倦，饮食少思，五心不热，其脉右关无力，用归脾汤主治即瘥。如怒气伤肝，不能藏血，而溢于上者，其血必多，其人左胁时痛，饮食知味，亦不发热，其脉左关无力，用逍遥散或滋阴至宝汤治之。虚劳吐血，脉症治方，大概如此。照依脉症施治，夫何难愈之有！至于感疫而吐血者，胸先紧闷，足膝无力，饮食少进，五心内热，子午潮热，日晡益甚，甚至头腰背疼，口渴舌燥，胁痛口苦。而现三阳外症者，且有舌苔黄黑，而现阳明内症，其脉沉数有力，或沉伏不显，或急数而促，此皆感疫之脉症也。医不知此，妄拟为虚，漫投补剂，以致邪火久郁，载血上行矣。遇此证候，有三阳外症者，仍宜加三阳药。无三阳外症者，即用达原饮，去草果、白芍加赤芍、当归、丹皮治之。有阳明内症者，或用桃仁承气汤，或用承气养营汤，逐去疫邪。邪尽血止，而虚自复矣。李士材曰：古人以大黄治吐衄虚劳，意甚深微，岂有真正虚劳，而可用大黄以治之者哉！惜乎不述其脉症，不著其治方，俾后世以为法守也。今得此案指点出来，始悟古人之用大黄，以治吐衄虚劳者，即此吐衄之虚劳耳。奈世人只知吐血为虚劳，而不知有感疫吐血之条。每见吐血，不察脉症，误补而枉死者不可胜计。故先贤有曰：今之所谓虚劳者，皆是人参补成，即谓此也。学者细将此案，与前人之言，熟识而遵行之，吾知枉死城中， 必无吐血冤魂，向医索命者矣。吾为医幸，尤为吐血者幸也。”
年氏、孔氏、龚氏阐发甚畅，不但有补于吴又可，而且有益于今人，俱载于上，以资参考。
     祝贺张培红主任讲述《瘟疫论译注》成功！她与大家一起讨论了吴又可关于瘟疫过程之中一些学术观点。
       “前后虚实”阐发了吴又可关于温疫病过程之中，存在虚实错杂的复杂病情时，其治疗指导思想。虚人外感的“先虚后病”，以及因病致虚的“先病后虚”、“虚实错杂同时并存”的复杂情况，在温疫病的过程之中是经常会出现的，如何治疗颇为棘手，吴又可倡导先补后泻，或者先泻后补，后世温病学进一步发展为攻补兼施。其实对于这一类问题，张仲景的《伤寒论》也有所论述，比如对汗下后亡阳、汗下后伤阴、淋家、疮家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相应的处置方案；大小柴胡汤、几个泻心汤、旋覆代赭汤等，也是攻补兼施的方药。病人愈后慎用补益，叶天士阐发为“炉烟虽熄，恐灰中有火”，不敢轻用补益。吴鞠通《温病条辨》五承气汤、加减生脉饮等，也是对于外感热病过程之中虚实错杂复杂情况的探讨。
孔毓礼曰：“先虚者，其人素虚，而疫邪未亢也。后实者，疫邪炽盛也。宜乘邪热未亢之时，急补之。补牢生根之说，乃野俗之言，不足信也。迨脉症变阳，转用治疫之法。邪去六七，兼以大辅元气。凡攻泻之剂，皆佐人参。至于防疫之法，虚弱之人，但当上培元气，下固本根。若无邪妄散，无热妄清，是先坏其垣墙，而招寇盗之入也。先实后虚者，因攻下过度或失下，攻下过度者补之，失下者正被邪伤也，宜用转正祛邪之法。更有前实中虚后又实者，是先治邪气，邪尚未退，而中途馁怯，现种种虚脱之状。此时不投补剂，是犹驱饥卒以战，自取败亡。但使元气一振，脉由阴转阳，再用攻法。此等手法，凡哓哓于热症虚症者，宜其不解，何故而反诋用药者之胸无定见也。”
杨大任云：“孔君防疫之论，补所未备，精且详矣。庚寅疫疾，互相传染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。惊惶莫措，转觉乍寒乍热，头昏自汗，众医俱用败毒香苏之类，欲先散其邪。延余诊之，各部和平，心脉小而带散，知其忧患者深也，各进归脾饮数服，饮食倍进，精神倍出，竟不沾染，可知元气盛者，邪不易入也。”
    孔毓礼和扬大任关于“防疫”的论述，确有创建，2003年非典流行的时候，中医界曾经有不少的预防服药的方剂在社会上流传，国家中医药管理局也组织专家审定处方，向社会推荐，并根据服药过程中的问题，进行过修正，一时间洛阳纸贵，各中医药店药物紧缺，益显出古老中医学术的珍贵价值。
吴又可在“脉厥”中阐述了，外感热病过程之中经常可以见到的一种现象，张仲景《伤寒论》称之为“热甚厥深”，而吴又可称其为“阳证阴脉”，都是由于邪热闭阻于内，阳气不能达于四末的“热厥证”。临证之时，切勿将其认为是虚寒，治疗总以解郁透热为主，也就是《素问》所说的“火郁发之”，仲景使用四逆散，吴又可应用承气汤，都是治疗的常用方法。                  
杨大任云：“亦有失汗，而经络不通者。尝见多用熟地，阻滞经络，脉微欲绝，甚至无脉。脉有浮而数者，有沉而数者。浮为在表，沉为在里，数则为热。疫脉有先沉而数，自里达表，后见浮数。若阴寒者，脉必沉而迟，何得有数？疫病热极似寒，虽手冷过肘，足冷过膝，脉即沉细附骨，始终不能离数。设不辨数与不数，只见脉沉，便云病在阴分，用附桂热药，及用芪术，妄言温散者，误人不小。有脉极沉微而数，状似阴脉，误用黑锡丹，立毙。先生云‘脉厥’，则沉之极者也。”
在“脉不应证”中，阐发了吴又可对于外感热病过程中出现的表证脉不浮、里证脉不沉、阳证阴脉、下后脉实等一系列的反常脉象，深入揭示了其出现的病理机理。指出了脉证不符的时候，更应当注意四诊合参的重要性。　
孔毓礼曰：“大抵素实者非假实，积虚者非假虚。前证属阳者，不骤变阴。属阴者，不必伏阳。详究先伏之饮食药剂，兼察现在之形证神色，庶几不为厥脉所误也。”
吴又可在“体厥”之中，通过一个切身治疗的病例的转归，来说明鉴别“热甚厥深”，寒热真假的重要性。张仲景在《伤寒论》11条云：“病人身大热，反欲得衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
年希尧云：“假热假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或数短而痛，属热，须治在胃。在胃者，谓当下也。如清长无所苦，属寒。《史记·扁鹊仓公传》云：‘信巫不信医者，一不治’。今人每每信巫卜而不访明医，病犹可治，迁延至不可治者，惑于卜耳！”
孔毓礼曰：“治病之要，在乎脉症形色神气相参，专执一诊，必多错误。盖症有内外，脉分表里，而总以在里者为之主。形体之寒热，阴阳之见乎外者也，必当察二便口舌，以定在内之真阳真阴。浮取之盛衰，虚实之验乎表者也。必当辨有力无力，以定在里之真虚真实。至于脉症相反，亦有一定之见。但从违之际，有未可以言传者，大概脉有确据，则从乎脉，将症之不合脉处，解而通之，则症合脉矣。症有确据，则从乎症，将脉之不合症处，解而通之，则脉合症矣。倘参解未通，不可问卜用药也。”
孔氏所云舍脉从证，与舍证从脉，在临床上确实颇为棘手，从舍之际往往决定治疗的成败，不能不慎重从事。