心衰病病案讨论

梁常兵

朱良春谈辨证与辨病的关系
    辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨我在1961年7月号《江苏中医》、1962年3期《中医杂志》曾就中医的"辨证论治"与西医的"辨病论治"相结合的重要性及其关系作初步的探讨。80年代，我又在北京、厦门、洛阳、江苏等地讲学中再度结合临床实践讲述过这一问题。

一、辨证与辨病相结合，有利于深入发掘中医宝库，提供新的研究线索

中医的"辨证论治"是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，区别证候的属性，辨识邪正的盛衰，推测疾病的转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。西医的"辨病论治"则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源，因此，"证"和"病"是一种因果关系，具有不可分割的有机联系。个人认为否定或肯定病和证的任何一方面，都是片面的、不完善的，而两者结合，则是创造新医药学派的重要途径。

辨证论治的优点，为不论对如何复杂的病情，都可依据症状，从阴阳消长、五行生克制化的规律中，运用四诊八纲的方法归纳分析，提出综合治疗的措施，但缺点则是对疾病产生的具体机制、肯定的诊断，缺少现代科学依据。例如西医对无黄疸型传染性肝炎的诊断，除了有关的主要症状外，还必须具有肝肿大、压痛以及肝功能异常等客观检查指标。而中医对该病的认识，则可有肝脾不调、肝郁气滞、阴虚肝旺、肝肾两亏、脾虚湿阻、血瘀癖积等的不同证候归类，而这些不同证候也可同时出现在其他疾病的发病过程中。这种中西医之间在诊断上所存在的客观差别，如果不经综合参考分析，有可能导致医疗上的严重失误。例如直肠癌的早期症状易与慢性痢疾混淆，如果不经运用西医学方法早期确诊，中西医结合，严密观察，及时给予相应的治疗措施，就很有可能导致病情恶化，癌肿转移，甚至不治。另一方面。也应看到，目前西医学对许多疾病的本质的认识还不够全面透彻，不少疾病的发病机制，还未能被完全阐明，如果单纯采取西医学"辨病论治"的方法治疗，有时临床疗效也不理想。如能"辨证"与"辨病"密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，则相得益彰，对于今后医学的发展和提高，具有重要的意义。继承发扬祖国医学，是我国医务工作者当前的一项光荣而艰巨的任务，而关键问题在于西医学习中医。50年代以来，许多西医同志系统学习中医以后，在中医文献整理和中医理论机制研究等方面，获得了成绩；在临床实践方面，采用了许多中西医结合的疗法，如小剂量穴位注射、中药穴位电离子导人等等。对某些严重、顽固的疾病，提出了恰当的中西医结合的治疗措施，如：对伤寒之偏于湿重者，运用化湿宣中之中药配合合霉素治疗；对慢性肾炎之水肿，久治无效，以脾肾阳虚为主者，以"壮火制水"法，适当配合双氢克尿噻，脾肾阳虚而兼见阴虚者，以"温肾养肝"法配合激素治疗，效果大大提高。在病理机制方面，也有了进一步的探讨，例如上海市伤科研究所研究发现肾上腺皮质有调节钙磷平衡、促进骨折愈合的作用，并从中受到启示，进而运用中医"肾主骨"的原理对骨折患者进行治疗研究，证明补肾法确能改善肾上腺皮质的功能，维持骨的正常代谢，缩短骨折愈合的时间。这不仅提高了疗效，而且对中医理论的阐发也提供了宝贵的资料。

几年来，我在临床研究工作中，也深深感觉到西医学的基础知识能给予我们很大启发与帮助，使我们找到了许多新的疗法。例如我们从蚯蚓液治愈下肢溃疡的经验中，理解到蚯蚓液具有修复溃疡面的作用，从而启发我们引用以治溃疡病，取得了良好的效果，倘若不结合"辨病"，而仅从"辨证"着眼，是无论如何不会采用这种咸寒之品来治疗的。又如脉见歇止，一般多属虚证，但在病理学上心脏往往呈郁血状态，因而启发我们采用"活血化瘀"之药治疗，也同样取得了显著效果。气管白喉是危急的病候，由于伪膜堵塞气管和喉组织水肿常致窒息死亡，由此启发我们运用蠲痰(促进呼吸道分泌液亢进，使伪膜易于脱落)、泻水(人工脱水，改善喉间水肿)的中药，拟订了"利气夺命散"(牙皂、礞石、月石、明矾、芫花)治疗，使一二度气管白喉患者避免了手术的痛苦。中毒性心肌炎是一种死亡率较高的疾病，心肌受损呈断裂状态为该病致死之主因，因而联想到伤科药"七厘散"的应用，或于煎剂中加用血竭，使疗效显著提高。再如某些久治不愈的慢性纤维空洞型肺结核患者，其机体的活力和代谢情况，也就是组织修补能力，多呈沉滞不振的衰退状态，所以我们在治疗上不单纯固守养阴一法，一面采取具有兴奋作用的药以扶正气，一方面又从纠正局部病灶的病理改变着眼，选用破癜散结、活血化瘀、解毒杀虫的药治疗，对于临床症状的迅速改善、病灶的吸收和空洞的闭合等，均具有良好的效果。我们还从疾病的病理变化着眼，分别从本草文献中有关主治"恶疮"、"女子阴中内伤"，以及主治"五脏瘀血，腹中水气"、"疗心下坚，膈中寒热"的药物中，筛选出治疗子宫颈癌和肝硬变腹水的有效药物，也取得了一定成绩。

以上事例表明，中西医相互启示使用，辨证与辨病相结 合，大大有利于发掘祖国医学这一份宝贵遗产，为治疗危害人民健康的某些顽固疾患，提供重要的研究线索。

二、辨证与辨病相结合是提高临床疗效的需要

辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法。但是，医学总是在不断向前发展的，我们应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。因为中医在宏观、定性、动态方面的研究是有其独到之处的，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以我们要在辨证论治的前提下，还要注意辨证与辨病相结合，才能进一步提高疗效。当然中医也不是只辨证不辨病的。

张仲景《伤寒论》《金匮要略》就开创了辨病论治的先河，既辨病，又辨证，先辨病，后辨证，辨病论治与辨证论，治相结合。例如，辨经病，太阳病是病，"太阳之为病，脉浮，头颈强痛而恶寒"，而太阳病之下，有"汗出，身热，恶风，脉缓"的桂枝汤证，有"无汗，恶寒，发热，脉紧"的麻黄汤证，有"不汗出而烦躁"的大青龙汤证等等。又如《金匮》每篇都先冠以某某"病"，然后才是"证"、 "脉""并治"。以"痰饮"篇为例，开篇先讲"四饮"，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，以及水在五脏，和饮邪有"留"、"伏"体内的特点，接着讲饮的脉象特点是"偏弦"，总的治法是"温药和之"。这就是辨痰饮之病。而后，有苓桂术甘汤证(痰饮)、十枣汤证(悬饮)、大小青龙汤证(溢饮)、葶苈大枣泻肺汤证(支饮)等等。

但是，由于时代的原因，中医绝大多数病都是以症状命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很难一一确立治疗大法、主方主药。也就是说，除黄疸用茵陈剂，疟疾用青蒿、常山剂，胸痹用瓜蒌薤白剂，痰饮用温药和之的苓桂术甘剂之外，绝大多数中医的病还是以辨证治疗为主，如咳嗽，要分虚实寒热，不能用通套的止咳方药，这也就是目前市售的许多止咳药疗效欠佳的原因。又如喘用麻黄，实证，寒喘可配于姜、桂枝、半夏、细辛(如小青龙汤)，热喘可配石膏、杏仁、黄芩、桑白皮(如麻杏石甘汤)，但绝对不可用于肺肾两虚所致的虚喘。因此，中医的辨病，除了对疾病有全过程的了解，作为辨证的参考外，总的说来，意义是不大的。当然这并不是说古人有许多针对病的好方药也一概丢弃。那是相当宝贵的经验，值得我们努力发掘、研究、应用，事实上我们临床也在用。只不过就辨证论治与辨病论治比较而言，还是以辨证论治为主。

我这里讲的辨证论治与辨病论治相结合，指的是西医的病。如前所述：中医的辨证论治，是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，综合评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，了解疾病所在的部位，寒热虚实等属性，辨识邪正盛衰，推测疾病的预后转归，从而确定治疗原则和具体治疗措施。然而西医的辨病论治，则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证，是疾病反映出来的现象，病是证产生的根源，因此"证"和"病"是一种因果关系，有着不可分割的联系。

辨证论治的优点，是不管什么疾病，无论何等复杂的病情，都可以从辨证人手，提出治疗方法，但其不足之处是对疾病产生的具体机制和确定的诊断缺乏现代科学根据。因此，我早在1961年就撰文明确提出了中医辨证论治的优势要充分发挥，在此前提下，还要进一步辨识西医的病，使二者结合起来，是提高临床疗效的需要。其重要意义如下：

1．明确诊断。防止误诊、误治在传统的中医诊疗方法的基础上，借助于现代科学技术，可以把很多疾病的诊断弄明确，防止误诊、误治。
例如：一病人主诉腹部近脐处有一巨大包块，时隐时现，医生触诊也摸到确实有一无压痛的包块，因此易于作出"积聚"这样的诊断，"积则有形可征，聚则聚散无常"，治疗方法也就专于活血破气，长期用攻伐消积药，所谓的"积聚"，仍然如故，而身体愈来愈虚，后来一检查，才知是胃下垂，胃如布袋状，故餐后不久便出现"包块"。
又如直肠癌的早期，其症状主要是肛坠、便血，往往和慢性痢疾、慢性结肠炎、内痔相混淆。如果仅仅按便血治疗，可能无效，也可能暂时止血，然后复发，而病情已由早期发展到中晚期，失去了早期根治的机会。
尿血的原因也很多，如泌尿系感染、结核、结石、肿瘤，都可引起尿血，前列腺炎也会出现尿血，肾炎也有以血尿为主要表现者。通过现代理化的检测方法，尽可能地明确诊断，心中有数，有的放矢，否则就易于误诊，也影响疗效。
当然，也有很多疾病，现代尚不清楚其本质，或认识尚不全面，或对其发病机制尚未完全阐明，而现代各种理、化检测手段，尚不可能都搞清楚，也就是说，还有很多病目前是检查不出来的。所以我们只是说，有条件的话，尽可能明确诊断而已。章次公先生早在建国之前，就有识于此，曾提出过双重(中西医)诊断，一重(中医)治疗的重要意见。章先生这个意见，也提示了我们，借助于西医诊断，固属要紧，但中医的诊断绝不能放弃，中医的诊断，实际上主要还是辨证诊断，即"定病位、定病性、定病因、定病势"，这些内容，是为论治提供依据的。

2．有利于疾病的早期诊治辨证论治与辨病论治相结合，既有助于早期发现疾病的癜结，也就有利于早期治疗，此即《内经》所讲"上工治未病"的意思。
例如：一肠伤寒患者，合并中毒性心肌炎，伤寒将愈之时，脉无结代，而听诊心音低钝，第一心音明显减弱，心电图示1度房室传导阻滞，结性早搏，说明心肌炎尚未脱离危险期，由于病人精神、饮食均佳，苔脉亦无异常，如不详细察病，放松警惕，一旦出现变化，那就噬脐莫及了。
又如：鼻衄，对证治疗，投以清热凉血方药，可收捷效。但是，如果由鼻衄这一现象人手，结合西医辨病，很可能不那么简单，因为不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而来就诊的。如果思路开阔一些，不满足于能够迅速止血这一点，弄清之所以发生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被发现，而及时采取积极主动的治法，不致延误病情。

3．启发治疗思路中西医是两种不同的医学，在中国，既有中医，又有西医，两种不同的理论体系在临床上相互影响，在学术上互相渗透，是很自然的。通过西医辨病，可以大大丰富我们的临床思路，从而开辟更丰富、更广阔的治疗途径。
例如：内耳眩晕症，古称眩晕，有从火治，有从虚治，有从痰治等，现代医学提示其病理乃由迷路水肿所致，采用镇降、利水剂，可收佳效。
又如：脉现歇止，古称结(慢而一止)、代(动而中止，不能自还)、促(速而一止)，总为心气大虚的表现。而病理学提示，心脏往往呈淤血状态，我据此而参用活血化瘀的方法，疗效显著提高。
再如：急性肾炎水肿，传统中医治法有"开鬼门"，"洁净府"，腰以上肿发汗，腰以下肿利小便，我在辨证论治的基础上，用大剂量益母草活血利水，对消除水肿奏效迅速。糖尿病在古代属于"消渴"范畴，大法滋阴、生津、益气，结合现代认识，糖尿病人皆存在微循环障碍这一问题，参用活血的方法，在降糖方面有较好的作用。这样辨证与辨病密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，对今后医学的发展和提高，具有重要意义。

4．无证可辨，有病可医临床上也有不少病人，无自觉症状，饮食起居、睡眠各方面均无异常。这常见于乙肝病人，往往是在体检时发现肝功能及乙肝病毒血清学标志不正常。又常见于冠心病病人，既无心绞痛，又无脉象上的异常，但心电图不正常。在无证可辨的情况下，处理较为棘手，因为无证可辨，即无原因可求，如何着手?这就要从病论治，我近二十多年来遇到这样的情况很多。如乙肝病毒(即HBsAg阳性)携带者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蚕、蜂房、板蓝根、甘草等，有不少病人在坚持服药数月后，HBsAg可转阴。冠心病病人心电图异常者，服益气、养阴、活血剂，亦可使波低平或倒置纠正。

5．借助生化指标，便于观察疗效由于时代不同了，古代治一个水肿病人，几付药，肿消了，就算好了，现在不算好，要尿检查正常才算好。又如黄疸．一般经一至二周治疗，即可完全消退，但也还不算病好，还要查肝功能，要肝功能完全恢复才算痊愈。但由此也可以给我们一个判断疗效的标准，因为这个标准是客观的。总之，辨证论治与辨病论治相结合是行之有效的临床方法，对于传统的辨证论治，是丰富，是发展。当然，这就要求我们既要具备扎实的中医理论和临床基本功，又要具备一定的现代医学的基础。这是时代赋予我们的要求。

梁常兵

llyyjj 发表于 2015-5-6 21:52
那本书里收有朱先生的辨病与辨证关系文章，但照书上打字太费劲，网上找到一篇，粘贴了大家学习。

朱良春 ...

李老师，您转的帖子我给放大了两号。

llyyjj

梁常兵 发表于 2015-5-6 22:43
李老师，您转的帖子我给放大了两号。

谢谢！我粘贴出来发现字体不好，又不会处理。呵呵

草医张培生

河间金栋 发表于 2015-4-27 18:41
4.2 散脉乃规范称谓
因快速房颤脉之脉率多在90-180次/min之间，从至数而言，一息四-五至以上当属数脉，即> ...

好啊！！！

王锡民

梁常兵 发表于 2015-5-6 22:40
朱良春谈辨证与辨病的关系
    辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨我在1961年7月号《江苏中医》、196 ...

      今天无意中再次看到了朱良春大师这篇文章，重温一遍，愈发感到这是一篇难得的好文章，认识深刻、论述透彻，无论是深度，还是广度，都发人深省。如果细细品读，会把每个中医人的治病带到一个新高的层次。
      从这篇文章中，我们可以看到，这才是真正的中医高手的境界，深厚的理论功底、娴熟的临床技能。朱良春老先生是真正的国医大师。有感而发。
      

王锡民

梁常兵 发表于 2015-5-6 22:40
朱良春谈辨证与辨病的关系
    辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨我在1961年7月号《江苏中医》、196 ...

     真正的国医高手！中医临床实用的精品文章！中医人学习的榜样！

梁常兵

王锡民 发表于 2015-7-2 08:26
真正的国医高手！中医临床实用的精品文章！中医人学习的榜样！

没有某些中医人的那种虚幻。

只有脚踏实地才能成为真正的大师