中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

王锡民 发表于 2014-7-31 08:21
李同宪先生说：
人是由单细胞动物进化来的，是由鱼类进化来的，是由猴子进化来的，是由猿进化来的。这是进 ...

    回复：
      进化论，又称演化论。是指关于生物由低级到高级，由简单到复杂逐步演变过程的学说。进化论有三大经典证据：比较解剖学、古生物学和胚胎发育重演律。
      达尔文的进化论从诞生以来就一直遭到基督教保守派的攻击。只是这股潮流时起时伏。自20世纪80年代以来这股潮流不是在减弱，而是在增强。长达一个多世纪的创世论与进化论的斗争至今仍未停息，这充分说明这场斗争的长期性、复杂性。由此可见，想通过纯科学的方法来解决这个问题是十分幼稚的。这场论争决不仅仅是个科学问题，更是个社会和信仰问题。因为对创世论而言，科学上的未知数或者科学的新发展都能为宗教信仰提供依据。
      “ 只有你也是由鱼、猴子进化来的。请拿出证据。”这是基督教攻击进化论的经典语言。先生口出此言足见先生对于进化论的态度！进化论是文艺复兴之后最重要的科学理论之一，不必要再向先生进行科普教育！人是由猴子进化来的是进化论，是科学理论，不是假设！
     先生曾经信誓旦旦地论证，先天之精是受精卵，胎儿一身细胞、一身细胞之类的理论根据是什么？那个时候先生对于胚胎时期出现的腮弓如何解释？
     

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           3.少阳热迫大肠证-肠炎证态
【中医别名】黄芩汤证
【临床表现】腹泻如蛋花样便或便下红白粘液，腹痛，里急后重，大便不爽，肛门灼热，发热、口苦、咽干、头晕目眩，舌边红，苔黄，脉弦。
【证态概念】
源于《伤寒论》
    172  太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤。
    黄芩汤方
    黄芩三两、芍药二两、甘草炙二两、大枣擘，十二枚
    右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
    黄芩加半夏生姜汤方
    黄芩三两、芍药二两、甘草炙二两、大枣擘十二枚、半夏洗半升、生姜切，一两半，一方三两、右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
     173  伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
     黄连三两、甘草炙三两、干姜三两、桂枝去皮三两、人参二两、半夏洗，半升大枣擘，十二枚
     右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。疑非仲景方。
     解说：葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、黄连汤、泻心汤、小柴胡汤这是一类治疗痞利证的方剂，是以黄连、黄芩为主药的方剂；桂枝人参汤、理中汤是另外一类治疗痞利证的方剂；还有五苓散、赤石脂禹余粮汤等，需要根据痞利证的病因、病机、临床表现以及医生个人的经验，才能选择正确的治疗方法。黄芩汤、黄连汤是治疗痞利证的基础方剂，由此与其它类方剂组合，可以演变出各种治疗痞利证的方剂。这些不同的方剂分别适用于不同病原体的感染，需要进一步研究。
     表热下迫大肠证-葛根芩连汤证，少阳热迫大肠证-黄芩汤证，厥阴热迫大肠证-白头翁汤证是以肠炎为主要表现的不同临床类型。
4.厥阴热迫大肠证-肠炎证态（待续）

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               4.厥阴热迫大肠证-肠炎证态
    【中医别名】白头翁汤证，厥阴热利证
    【临床表现】便下脓血，腹痛，里急后重，口渴欲饮，小便短赤，舌红、苔黄，脉弦数。
     【证态概念】中医认为本证是因肝经湿热下迫大肠，气滞血腐，损伤肠道脉络所致。
     源于《伤寒论》
      371  热利下重者，白头翁汤主之。
     白头翁二两、黄孽三两、黄连三两、秦皮三两、右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
     解说：白头翁汤是治疗热利的著名方剂，常用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠炎、溃疡性结肠炎等。
      药理研究：
（1）抗菌：白头翁汤对志贺氏、施氏、福氏、宋内氏等痢疾杆菌有较强的抑制作用，组成各药间无协调或秸抗作用。其中黄连、秦皮作用最强，全方反较黄连、秦皮为弱；加大黄连用量可增强抑菌效力，为本方治疗痢疾提供了药理学依据。
（2）白头翁汤具有抗阿米巴原虫的作用，白头翁对阿米巴原虫抑制作用较强，因此在治疗阿米巴痢疾时宜加大白头翁的用量，治疗细菌性痢疾时加大黄连、秦皮的用量，减少白头翁的用量。
（3）全方还有促进非特异性免疫功能的作用，又有抗炎、止泻、镇静、镇痛和抑制肠运动等功能，对于细菌毒素有明显的解毒效应，所以能够治疗各种肠道炎症。
      5.下焦不固滑脱-慢性结肠炎证态（待续）

川耗子

一个连“鸟语“文化含义都搞不懂的人，在这里高谈阔论学术，让本鸟叔鸟蛋疼。没文化真可怕，装文化更可怕。

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         5.下焦不固滑脱-慢性结肠炎证态
【中医别名】赤石脂禹余粮证
【临床表现】泄泻日久不止或滑脱不禁，甚至脱肛。精神萎靡但欲卧寐，手足不温，口淡，不渴，食欲不振，声低气短，小便量少色清，舌淡白，苔薄白，脉虚或细弱。
【证态概念】本证是由泄泻日久，脾肾两虚，下焦不固致泻利滑脱不禁而引起的证候。与下焦虚寒便脓血证的病理状态大致相似，都是慢性结肠炎的表现。
    源于《伤寒论》
    159  伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。
赤石脂碎一斤、太一禹余粮碎一斤、右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
    解说
    赤石脂：其主要成分是水化硅酸铝，尚含相当多的氧化铁等物质。其药理作用主要是吸附作用，内服能吸附消化道内的毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物。为吸着性止泻药，能吸着肠内毒素、细菌及其代谢物，减少对肠道粘膜的刺激，而呈止泻作用。对胃肠粘膜有保护作用。尚有制止胃肠道出血的作用。
    禹余粮：为氢氧化物类矿物褐铁矿，主要含碱式氧化铁，还常常含多量的磷酸盐，以及铝、钙、锰、钾、钠、磷酸根、硅酸根和黏土杂质。
    赤石脂与禹余粮均为矿物药，常相须为用，都具有涩肠止泻、收敛止血、固崩止带作用。它们的作用与西药活性炭、鞣酸蛋白一样，起到吸附和收敛的作用。因为它们没有抗菌作用，对于胃肠道感染性疾病，必须在使用抗菌素之后才能使用，如果使用过早或者单独使用，往往造成胃肠道感染加重。本条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止”的意思是：反复使用泻下药和泻心汤，感染已经消除，这时使用固涩止泻药赤石脂禹余粮汤是正确的。如果下利仍然没有改善，那就不是一般的胃肠道感染的问题，可能是霍乱病如386条五苓散证，当利其小便。因为“心下痞硬，下利”一证不仅痞证有之，结胸证、五苓散证、真武汤证、协热利等都有之，所以应当全面分析，辨证施治。
       6.下焦虚寒便脓血-结肠溃疡性炎症证态
【中医别名】桃花汤证，下焦不固便脓血证。
【临床表现】反复便黯淡脓血，味腥不臭，腹痛绵绵喜温喜按，口淡无味，口不渴或口渴喜热饮，食欲不振，声低气短，畏寒肢冷，精神萎靡但欲卧寐，小便量少色清，舌淡白，苔白润，脉沉缓弱。
  【证态概念】源于《伤寒论》
    306  少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
     赤石脂一斤、一半全用，一半筛末、干姜一两、粳米一升
    右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
     307  少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
     解说：桃花汤证应当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重肛门灼热感；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，此因下利不止而津伤之故。符合以上三个条件的病理状态是结肠的溃疡性炎症，其代表疾病是溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜，而且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但是也可以向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹痛、腹泻脓血便，当溃疡侵及直肠时，出现里急后重。腹痛常为阵发性痉挛性疼痛，局限于下腹部或左下腹。疼痛后即可有便意，排便后腹痛可暂时缓解。轻症腹痛可呈间歇性隐痛，重症腹痛为持续性钝痛。腹泻轻者每日2～4次，粪软或糊状，混有血、脓、粘液；严重者每日腹泻可达10～30次，粪便往往呈血水样。病程漫长，常常反复发作，病情轻重不一。由于长期腹泻，往往引起营养不良以及水电解质紊乱，失盐失水，出现体重减轻，体力下降，小便减少等表现。可见桃花汤证与结肠的溃疡性炎症是一个证态。
细菌性痢疾慢性期，其病变部位主要在结肠，以直肠乙状结肠等部位常见，主要是溃疡性病变，肠壁增厚，溃疡边沿粘膜增生，可有息肉形成。阿米巴肠病是溶组织阿米巴引起的肠道感染，以近端结肠与盲肠为主要病变部位，病理变化在早期为较小的浅表糜烂，进而形成阿米巴特有的烧瓶样溃疡，到了慢性期，肠粘膜上皮增生，溃疡底部出现肉芽组织组织破坏与愈合常同时存在，使肠壁增厚，肠腔狭窄。这两种病变都是结肠的溃疡性炎症，它们的慢性期也是桃花汤的适应症，现代通过化验检查可以进行鉴别，在使用桃花汤时应当根据不同的情况使用相应的抗病原体药物。
    药理研究
     桃花汤由赤石脂、干姜、粳米组成。赤石脂：其主要成分是水化硅酸铝，尚含相当多的氧化铁等物质。其药理作用主要是吸附作用，内服能吸附消化道内的毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物。为吸着性止泻药，能吸着肠内毒素、细菌及其代谢物，减少对肠道粘膜的刺激，而呈止泻作用。对胃肠粘膜有保护作用。尚有制止胃肠道出血的作用。干姜可增加消化液的分泌，增进食欲，粳米调养脾胃。
         （二）湿温-亚急性肠道传染病综合征（待续）

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       （二）湿温-亚急性肠道传染病综合征
    湿温好发于夏秋季节，多雨潮湿的气候条件，其传播途径、传播媒介都与水湿有关；临床表现以胃肠道症状为主，病程比较长，易反复，缠绵难愈等，中医认为其病因是湿热之邪引起的。湿热之邪的载体是那些细胞免疫起作用的病原体，因为这些疾病的种类多，病变部位主要不在肠道，所以，临床表现非常复杂，证态类型比较多，不可能逐一罗列，只对主要证态简单介绍。当我们把这些疾病作为一个整体研究时，在疾病的症状明显期有以下证态：
    湿阻气分-轻度菌血症证态
    湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态
    湿困中焦-肠道传染病早期、轻型证态
    暑湿困阻中焦、湿热困阻中焦-肠道传染病急性期证态
    暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠-典型期或慢性期复发型痢疾样综合征证态
    暑热弥漫三焦-败血症证态（见Sepsis综合征）
    湿热弥漫三焦-败血症证态，例如恙虫病败血症，伤寒败血症，三石汤加减
    暑湿弥漫三焦-败血症证态，例如钩端螺旋体病败血症，三石汤加减
         1.湿阻气分-菌血症证态（待续）

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      1.湿阻气分-菌血症证态
    指气分受湿邪阻滞。
    【临床表现】身热不扬、头重如裹、身重体酸、骨节烦痛、胸闷纳呆、脘腹痞痛、呕吐泄泻，舌苔滑腻，脉象濡缓等。治宜宣化湿邪。
    【证态概念】临床表现没有特异性，属于湿邪的感染病轻度菌血症、病毒血症、立克次体血症、螺旋体血症等，这些病原体往往在血液中繁殖，形成初次菌血症，而后被血液中的单核巨噬细胞吞噬，或者被器官组织内的单核巨噬细胞系统吞噬并在其中繁殖、释放，形成二次病原体血症。初次或者轻度病原体血症除了病原体本身的致病作用之外，病原体的毒素也是致病的机制之一。因为在消化道还没有形成损害，所以，消化道症状不明显或者没有消化道症状，与困阻中焦证不同，并以此与困阻中焦-肠道传染病急性期证态相鉴别；初次或者轻度菌血症与败血症不同，败血症往往引起心、肺（上焦），脾胃-消化系统（中焦），肾功能障碍（下焦）以及DIC，出现相应的临床表现，而湿阻气分-初次病原体血症证态没有三焦受损的临床表现，以此与弥漫三焦-败血症证态相鉴别。
    【治疗】
    湿温病湿阻气分证：①邪在气分湿热并重，方用甘露消毒丹；②湿阻气分而郁发（白锫）方用薏苡竹叶散；③湿阻气分湿阻脾胃，方用黄芩滑石汤；④湿阻气分湿热痹阻肠道，方用宣清导浊汤；⑤湿阻气分湿热阻滞小肠，方用茯苓皮汤。以上证型是因为不同的病原体造成的，因为湿热的病原体很多，临床表现有所区别，在疾病的早期还不易鉴别，中医只能根据临床表现大致进行鉴别，西医在没有进行病原体相关检查之前也不能作出准确诊断。在这时进行治疗，只能根据临床经验一边治疗，一边观察，一边进行相关的病原体检查。
    甘露消毒丹
    组成：飞滑石十五两15克、淡黄芩十两10克、绵茵陈十一两11克、石菖蒲六两6克、川贝母五两5克、木通五两5克、藿香四两4克、连翘四两4克、白蔻仁四两4克、薄荷四两4克、射干四两4克
    用法：生晒研末，每服三钱9克，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。
    主治：湿温时疫。发热倦怠，胸闷腹胀，肢咽肿，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊等，舌苔淡白或厚腻或干黄。并主水土不服。
    临床应用
  　（1）此为夏令暑湿季节常用方剂，应用比较广泛，王士雄誉之为“治湿温时疫之主方”。以身热肢倦怠，口渴尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或微黄为证治要点。
　　（2）若黄疸明显者，宜加栀子、大黄以清泄湿热；咽颐肿甚者，可加山豆根、板蓝根等以解毒消肿利咽。
　　（3）适用于肠伤寒、黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、钩端螺旋体病等的初期（初次病原体血症）及轻型，属湿热并重者。
    甘露消毒丹药理作用
    （1）解热：动物实验表明，甘露消毒丹可以完全抑制内毒素引起的体温升高，并降至用药前正常体温以下，作用持续2小时以上。提示本方不仅有解热作用，而且对正常体温亦有一定的降温作用。
    （2）保肝利胆，调整免疫，动物实验表明，本方能增强氢化可的松损伤下小鼠巨噬细胞的吞噬百分率，并能提高四氯化碳或氢化可的松损伤下动物免疫功能。
    （3）促进消化：甘露消毒丹可使肝炎患者胸闷、腹胀缓解，恢复食欲。
    （4）抗病毒：甘露消毒丹的抗病毒作用，即可能诱导产生IFN以激活NK细胞，也可能直接激活NK细胞活性。
    茯苓皮汤《温病条辨》茯苓皮、生苡仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶
    宣清导浊汤《温病条辨》猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子
     2.湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态（待续）

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      2.湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态
　　【证态概念】
    湿阻中焦证：中焦指脾胃，湿邪阻滞脾胃，影响其运化功能。症见头重、怠倦、脘闷、腹胀、纳呆、口粘渴、喜热饮、小便短赤，舌苔厚白或腻，脉缓等。治宜健脾利湿。
　 湿阻是指湿邪阻滞中焦，病位于脾胃，以湿邪阻滞中焦、升降失常，运化功能减弱，以脘腹闷满、肢体困重、纳食呆滞等为主要症状的外感疾病。此病每发于夏季梅雨季节，以江南、沿海及其他气候潮湿之地较为多见，不同程度地影响人们的工作和生活。此类患者实验室理化检查多无异常改变，现代医学将其归纳在胃肠功能紊乱的范畴（亚健康状态），也可见于肠道传染病的前驱期或轻型、胃肠型感冒等。根据临床表现特点和发病机制的不同，中医一般将湿阻分为以下几型进行辨证治疗。
　　湿困脾胃型：证见肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘淡无味，大便溏，或有形寒，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。治宜芳香化湿，方用藿香正气散加减。药用藿香、紫苏、陈皮、白芷、厚朴、半夏、白术、大腹皮、茯苓、建曲、甘草等。
　　湿热中阻型：证见四肢困重，脘痞闷似痛，口中苦而粘腻，渴不欲饮，纳呆，小便黄少，大便不爽，或有发热，汗出而热不退，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿，方用王氏连朴饮加减。药用黄连、栀子、半夏、厚朴、石菖蒲、芦根、滑石、鲜荷叶、薏苡仁、陈皮、建曲、甘草等。
　　脾虚湿滞型：证见四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌质淡，苔薄腻，或舌质淡胖，脉濡缓。治宜健脾化湿，方用香砂六君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、葛根、藿香、薏苡仁、扁豆、建曲、甘草。
               3.湿热困中焦-胃肠感染证态（待续）

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     3.湿热困中焦-胃肠感染证态
   【中医别名】湿伏中焦证，湿困中焦证，邪在中焦证，湿热中阻证，湿热胶着证，胃热夹脾虚证，湿热郁阻脾胃证，湿热郁阻中焦证。
   【临床表现】
   （1）身热不扬或发热汗出不解或高热汗出，面赤而垢，心中烦闷；
   （2）头重头昏或头痛目眩，身重肢倦，胸脘痞满，纳呆不饥，恶心呕吐，大便溏泻。舌质红，苔黄腻。脉濡数。
   【证态概念】本证见于湿热病邪或暑湿病邪在气分阶段，湿热并重，蕴蒸气分，困阻中焦，以致脾胃运化功能失常而出现之证候。暑湿困阻中焦证其热势明显高于湿困中焦证，其它热象也较之明显。病变主要在消化道之外的肠道传染病，病原体对肠道造成损害时也会引起胃肠道症状，如肠伤寒、病毒性肝炎、血吸虫病等，这种病理状态与湿热困中焦证是一个证态。
    湿邪、湿热病邪、暑湿病邪在温病中都是湿邪与热邪交织而形成的病邪，它们的临床表现都具有湿与热的性质，只是湿与热的态势不同：湿重热轻则为湿邪，湿热并重则为湿热病邪，热重湿轻则为暑湿病邪。湿困中焦证、湿热困阻中焦证、暑湿困阻中焦证是典型的例子，三者的病变部位相同，只是临床表现的轻重及热势的程度不同。湿热阻滞肠道证与暑湿阻滞肠道证，暑湿弥漫三焦证与湿热弥漫三焦证也大致如此。湿与热的态势，在西医看来就是机体免疫功能特别是网状内皮系统的吞噬功能与病原体斗争的态势，如果免疫功能低下，病原体致病性强大，则表现为热重湿轻；反之则表现为湿轻热重；二者均强或者均弱，则表现为湿热并重。
    中医对于夏秋季节脾胃功能紊乱的分类也比较复杂，湿阻中焦、湿困中焦、暑湿困阻中焦、湿热困阻中焦、暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠、湿阻气分都具有不同程度的腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胸腹不适的表现，这些临床表现在肠道传染病中也会出现。所以肠道传染病中伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、脊髓灰质炎以及血吸虫病等疾病过程中出现的消化系统功能障碍与湿阻中焦、湿困中焦、暑湿困阻中焦、湿热困阻中焦、暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠、湿阻气分等证属于同一范畴。狭义感染性腹泻基本上属于《伤寒论》的范畴。暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠与慢性痢疾样综合征是一个证态。在病理学上的特点是：在结肠粘膜形成溃疡，结肠病变形成的机理与单核巨噬细胞系统、变态反应有关；在临床表现上的特点是：慢性痢疾样症候群，符合湿热病邪胶着粘腻、缠绵难愈的特点。血吸虫病、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、阿米巴痢疾等疾病的过程中都会出现在结肠粘膜形成溃疡这一病理变化，在临床上都会出现慢性痢疾样症候群。暑湿困阻中焦、湿热困阻中焦与暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠的不同在于：1.病变部位不同，中焦在上，肠道在下（湿热挟滞胃肠证又名湿热阻滞肠道证）；2.病势不同，病在中焦者病势重，热势高；3.临床表现不同，病在中焦者以胸脘痞满，恶心呕吐等脾胃湿热为主；病在肠道者以脓血便，里急后重为主，按照西医的认识病在中焦者以胃炎为主，病在肠道者以肠炎为主。因为暑湿挟滞胃肠、湿热挟滞胃肠与慢性痢疾样综合征是一个证态，所以，暑湿困阻中焦、湿热困阻中焦与肠道传染病急性期是一个证态，临床表现：湿热困阻中焦①身热不扬或发热汗出不解或高热汗出，面赤而垢，心中烦闷；②头重头昏或头痛目眩，身重肢倦，胸脘痞满，纳呆不饥，恶心呕吐，大便溏泻。舌质红，苔黄腻。脉濡数。暑湿困阻中焦：①壮热汗出，面赤恶热，气粗息促，心烦口渴，小便短赤（与湿热困阻中焦证之湿热并重不同，热象更明显）；②胸脘痞满，恶心呕吐等脾胃湿热、气机失畅的表现与湿热困阻中焦证大致相同；③舌质红赤，苔黄腻，脉洪大，与湿热困阻中焦证相比热象更明显。其病理机制是菌血症、毒血症及小肠、结肠溃疡形成期证态，早于慢性溃疡形成期。湿困中焦证病在气分，为湿重热轻之证。证候：身热不扬，脘闷腹胀，大便不爽或溏泻，恶心呕吐，口不渴或渴不引饮，或身痛，苔白腻，脉象濡缓或模糊，其病情轻，介于卫分与气分之间。至于湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态是由于湿热的气候对一些敏感人群的影响，引起消化系统的功能紊乱，传统西医不认为是疾病，现代医学认为是亚健康状态。
   【治疗】王氏连朴饮（《霍乱论》）黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、山栀、芦根
    附1  暑湿困阻中焦证：赵金铎主编《中医证候鉴别诊断学》241页
    暑湿病邪困阻中焦，病在气分，暑湿皆具，热重湿轻。
    临床表现：①壮热汗出，面赤恶热，气粗息促，心烦口渴，小便短赤（与湿热困阻中焦证之湿热并重不同，热象更明显）；②胸脘痞满，恶心呕吐等脾胃湿热、气机失畅的表现与湿热困阻中焦证大致相同；③舌质红赤，苔黄腻，脉洪大，与湿热困阻中焦证相比热象更明显。
    【治疗】苍术白虎汤加减。
　　 本方为加味苍术白虎汤去枇杷叶、冬瓜皮加荷叶、竹叶。
　　 生石膏、知母、滑石、竹叶卷心、苍术、草果、白豆蔻、荷叶。
    暑湿困阻中焦证见于伏暑病中的，以暑湿内伏，常与胃肠之积滞相结，而成暑湿挟滞之证，以胸腹灼热、呕恶、便溏如酱而不爽、苔黄垢腻等为主要表现，方用枳实导滞汤。
    附2  湿困中焦证:彭胜权主编《温病学》203页
    此为湿困中焦，病在气分，湿重热轻之证。
    临床表现：身热不扬，脘闷腹胀，大便不爽或溏泻，恶心呕吐，口不渴或渴不引饮，或身痛，苔白腻，脉象濡缓或模糊。方选一加减正气散，二加减正气散，三加减正气散。
【治疗】一加减正气散
组成：藿香根６克、厚朴６克、杏仁６克、茯苓皮６克、广陈皮３克、神曲５克
用法：加水１升，煮取４００毫升，分二次温服。
适应症：三焦湿郁，升降失司，脘腹胀满，大便溏垢不爽。
    二加减正气散
    组成：藿香梗９克、广皮６克、厚朴６克、茯苓皮９克、木防己９克、大豆黄卷６克、川通草４.５克、薏苡仁９克
用法：上药用水８００毫升，煮取３００毫升，分二次服。
适应症：湿郁三焦，脘腹胀满，大便溏薄，身体疼痛，舌苔白，脉象模糊者。
    三加减正气散
组成：藿香三钱连梗叶、茯苓皮三钱、厚朴二钱、广皮一钱五分、杏仁三钱、滑石五钱
用法：水五杯，煮二杯，再服。
适应症：秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热。
      4.湿热（暑湿）滞着胃肠证-慢性痢疾样综合征（待续）

中西医融合观

          4.湿热（暑湿）滞着胃肠证-慢性痢疾样综合征
   【中医别名】胃肠湿热挟滞证、湿热挟滞内阻胃肠证、湿热挟滞胶粘滞着肠道证、湿热阻滞肠道证、邪结肠腑证、暑湿挟滞证
   【临床表现】发热、身热不退，胸脘痞闷灼热，恶心呕吐，便溏不爽色黄如酱，口渴不多饮，腹痛或按之痛，纳呆，四肢倦困，小便黄赤。舌质红、苔黄垢腻。脉濡数。
   【证态概念】
    本证见于温病的气分证阶段，乃暑湿或湿热病邪与胃肠中积滞胶结而出现的证候。多发于夏秋之间。多见于暑温、湿温、伏暑、瘟疫等疾病中。这是一大类疾病。（全身湿热病中的胃肠道表现，如伤寒、副伤寒、血吸虫等病的胃肠道表现。）
    暑湿挟滞证在各病中的表现不同：湿温病中的本证多发生在夏秋之间，以身热不扬、胸脘痞闷、腹微痛、大便溏而不爽为特征，苔多黄浊，可用枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）；若见神识如蒙、少腹硬满、舌苔垢腻大便不通者若按腹不痛，即非燥屎，乃湿阻肠道，传导失司，方用宣清导浊汤。本证在暑温中表现为：发于盛夏，见壮热烦渴汗多，腹满苔厚便结，脉洪滑而数，可用白虎加苍术汤合调胃承气汤。伏暑而见本证者，发于秋冬，症见胸腹灼热、恶心呕吐、便溏不爽、色黄如酱，舌苔黄后垢腻，方用枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）。
    本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，须多次缓下，多次清利，其邪始尽。对此证的治疗应注重连续攻下，但制剂宜轻，因势利导，不宜猛攻，即所谓“轻法频下”。正如叶天士所说：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。
　  曰本血吸虫在我国引起的血吸虫病，虫体主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。病变以结肠与肝脏最为显著，结肠急性期病变为肠粘膜红肿充血，有散在的点状出血和表浅溃疡。显微镜下见粘膜和粘膜下层虫卵肉芽肿粘膜坏死脱落后形成溃疡，虫卵由此落入肠腔。临床表现为腹痛、腹泻、便血、脓血便等，粪便中可以检出虫卵。至慢性期，轻度感染者的肠壁结缔组织轻度增生，临床上通常无症状。感染较重者病变较广泛，肠粘膜上形成慢性溃疡，溃疡愈合之后形成结肠壁明显增厚，甚至引起息肉与结肠狭窄，肠系膜增厚网膜缠结成团等病变。临床表现为：腹痛、腹泻多见。腹泻每天1～2次，便稀偶带血，重者有脓血便，伴里急后重。所以，暑湿挟滞证出现在血吸虫病的慢性期。具有以上病变特点的还有肠伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。其鉴别要点是我国的血吸虫病尽管发生在夏秋季节，但是有明显的地域性，主要发生在长江中下游两岸及其附近的湖泊区、长江三角洲平原以及川、滇高原山区。慢性菌痢与慢性血吸虫病单从临床表现鉴别比较困难，需要通过化验进行鉴别。
　  痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，未被杀灭的细菌到达肠道，正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用；肠粘膜表面可分泌特异性IgA，阻止细菌吸附侵袭。当机抵抗力下降，或病原菌数量多时，痢菌借助于菌毛贴附并侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，随之侵入邻近上皮细胞，然后通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症。大部分细菌在固有层被单核-巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症实属少见。当肠粘膜固有层下小血管循环障碍，水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死，形成浅表性溃疡等炎性病变时，刺激肠壁神经丛使肠蠕动增加，临床上表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。感染A群菌可释放外毒素，由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，因此，水样腹泻及神经系统症状明显。
　　（1）急性期菌痢：急性病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血、水肿、出血点。外露或粘膜下斑片状出血，肠腔充满粘脓血性渗出液，粘膜坏死脱落形成表浅溃疡，重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变。葛根芩连汤，泻心汤等治疗。
　　（2）慢性期菌痢：可有轻充充血和水肿，粘膜苍白增厚感或呈颗粒状，血管纹理不清，溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕，周围粘膜呈息肉状，但肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄者属少见。其临床表现与慢性血吸虫病相似。
    阿米巴痢疾的感染途径就是病由口入。囊体被食入后，在小肠释放出寄生型的活动体，然后移动到大肠，依赖大肠内的细菌和组织碎片生活。具有致病性之阿米巴原虫则会侵入组织、破坏肠管壁引起肠壁粘膜溃疡，这些溃疡大多发生在升结肠和直肠处，造成症状。若是活动体穿透肠壁进而进入肝门静脉，就有可能造成肠道外的感染。典型表现为阿米巴痢疾，起病缓慢，一般无发热，呈间歇性腹泻，轻中度腹绞痛，大便每日数次至10余次，腥臭，血性粘液样便，呈果酱样。属于湿热积滞肠胃-痢疾样综合征证态，用枳实导滞汤；急性期白头翁汤治疗有效。
    肠伤寒：病程第2～3周，经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。轻度的肠伤寒属于湿热挟滞证。
    血吸虫病、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、阿米巴痢疾在病理学上的共同特点是：在结肠粘膜形成溃疡，结肠病变形成的机理与单核巨噬细胞系统、变态反应有关，前已论述湿温的机理单核巨噬细胞系统、变态反应有关；表现为慢性痢疾样症候群，符合湿热病邪胶着粘腻、缠绵难愈的特点。所以湿热（暑湿）滞着胃肠证与慢性痢疾样综合征是一个证态。
   【治疗】
    枳实导滞丸
     组成：枳实（炒）100克、大黄200克、黄连（姜汁炒）60克、黄芩60克、茯苓60克等。
    用法：口服，一次6～9克，一日2次。
    枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）
    组成：枳实6克、生大黄6克、山楂12克、槟榔10克、川厚朴6克、甘草6克、黄连6克、六曲6克、连翘10克等
     适应症：清热利湿，消导化滞。治湿温、伏暑湿热夹滞阻于肠道之证。胸腹灼热，呕恶，便溏色黄如酱，解而不爽，舌苔黄腻，脉象濡数。
    注意：本证与伤寒燥热结于肠胃证治疗原则不同。①伤寒：邪热在里，劫烁津液，下之宜猛。本证：湿热内搏，下之宜轻，猛则易伤阳助湿。②伤寒：下之大便溏为邪已尽，不可再下。本证：大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻，以粪燥为无湿。
    药理作用：枳实、大黄、黄连、黄芩、等药物配伍与泻心汤类的药物配伍基本一致，山楂、六曲、槟榔、厚扑等具有调整消化系统功能的作用；两组药物的配合还具有调整免疫功能的作用。尽管如此，中药的作用不可能达到针对病原体的特异性抗菌素及化学药物的治疗作用。但是中医药与西医药的联合应用可以提高疗效，减轻抗菌素与化学药物的副作用，对于耐药菌感染的治疗具有重要效用。
     5.邪伏膜原证(待续）