脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

仁海中西医

董建军：按摩可以治疗吗
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当然可以。只是其疗效是大是小的问题。

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【病理】
      细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。急性肺脓肿经积极抗生素的治疗，若气道通畅，则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。
      慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底，或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，此为反复、大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富，亦可引起咳脓血痰或小量咯血。临床上对3－6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。

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【临床表现】
－－急性肺脓肿患者中，有70％－90％的病例为急性起病，且多数有齿、口咽部的感染灶，或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热，体温达39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大，会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制，于发病的10－14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300－500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰和咳血，伴高热、胸痛等。
－－ 肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性的胸痛、气急，出现脓气胸。
－－慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，可有贫血、消瘦等表现。
－－血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。
－－病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征；病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，因气道不畅使呼吸音减低，有时可闻及湿啰音；并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿体征大多阴性。

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【实验室检查】
      急性肺脓肿血白细胞总数达（20－30）×109／L，中性粒细胞在90％以上，核明显左移，常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
【X线检查】
      吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。
并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见到液平面。

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【诊断和鉴别诊断】
对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，伴发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。
肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。
一、细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；X线胸片示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。
二、空洞性肺结核继发感染
空洞性肺结核为一慢性病，常有呼吸道和全身症状，而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰，痰中找到结核菌可确诊。但在并发化脓性细菌感染时，可出现急性感染症状和咳较多脓痰，由于化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出结核菌。
三、支气管肺癌
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。
四、肺囊肿继发感染
囊肿继发感染时，其周围肺组织有炎症浸润，囊肿内可见液平,但炎症反应相对轻，无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当感染控制，炎症吸收，应呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往的X线片作对照，诊断更容易。

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【治疗】
中医治疗
•初期
症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：清热散邪。
方药：黄连解毒汤加味。黄连20g黄芩30g黄柏20g栀子12g连翘12g杏仁12g大黄6g白芍20g甘草12g栝蒌30g天花粉20g


方中用黄连、黄芩、黄柏、栀子、天花粉、连翘清热解毒、消解痈疮；大黄通行气血；杏仁润肺止咳；白芍、甘草松弛肺内组织，以利肺内新陈代谢；栝蒌稀释痰液，肺内无壅塞，有利于有害物质排出。
•成痈期
症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化瘀消痈。
方药：黄连解毒汤合桔梗汤   黄连20g黄芩30g黄柏20g栀子12g天花粉20g连翘12g大黄6g杏仁12g白芍20g甘草12g栝蒌30g桔梗12g苡仁30g冬瓜仁20g
    方中用黄连、黄芩、黄柏、栀子、天花粉、连翘清热解毒、消解痈疮；大黄通行气血；杏仁润肺止咳；白芍、甘草松弛肺内组织，以利肺内新陈代谢；栝蒌稀释痰液，肺内无拥塞，有利于有害物质排出；更有桔梗、苡米、冬瓜仁排脓去痰。

•溃脓期
症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：排脓解毒。•
方药：黄连解毒汤合加味桔梗汤。黄连10g黄芩20g天花粉20g栝蒌30g三七粉6g白及10g桔梗20g甘草20g
    方中黄连黄芩天花粉清热解毒以除余邪；栝蒌、桔梗稀释痰液，肺内无拥塞，有利于有害物质排出；三七粉活血止血；白及止血且能补空洞；甘草补益并和诸药。气虚无力排脓者，加生黄芪30g益气托里排脓。
•恢复期
症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。
治法：益气养阴清肺。
方药：竹叶石膏汤加味。竹叶10g石膏30g麦门冬30g桔梗20g粳米30g人参6g半夏12g甘草12g白薇10g知母12g生地20g丹皮12g五味子10g白及6g

    方中竹叶、石膏、白薇、知母清虚热；麦门冬、生地、丹皮滋阴清热；桔梗、甘草利肺止咳；半夏降气和胃去痰；人参扶正气以补虚；五味子松弛肺组织；白及补肺损，以防气胸的发生；粳米养胃。可加黄连10g以清余毒。

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西药治疗
       急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。
急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，病情严重者可用1000万u/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。有条件时，可经纤支镜在X线透视下，将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管，直接注入抗生素药液。
      体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多，且体质虚弱的患者应作监护，以免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。
      经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需考虑作手术切除；或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗，对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦作肋间切开闭式引流。
【预防】
       应重视口腔、上呼吸道慢性感染，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道、诱发感染的机会。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶，不挤压痈疖，可以防止血源性肺脓肿的发病。

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董建军：你这叫中医治疗，胡蒙，骗子。
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讲讲理由？

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第十节        弥散性肺间质疾病

本病有些病因未明，现已明了的病因有：吸入无机粉尘，二氧化碳、石棉、滑石、铍、煤、铝、锡、钡、铁，吸入有机粉尘，霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病，放射线损伤，微生物感染，病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病，药物，细胞毒化疗药物，癌性淋巴管炎等。
　          特发性肺纤维化

特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，简称IPF），亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎等。
【病理】
肺病理变化以肺泡壁细胞浸润、增厚、间质纤维化为特点。肉眼观察肺脏质地坚实，有橡胶触感，有大小不等的囊肿凸出于肺表面，并有交错分布的灰白色纤维素条和瘢痕。

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董建军 ：你就不知道五行是什么
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你讲讲？