中西医融合观续

中西医融合观

          （5）支饮不得息-肺水肿证态       
      《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》27条，支饮不得息葶苈大枣泻肺汤主之。
       中医表述：“不得息”即呼吸迫促，极度呼吸困难。本方也可治疗肺痈病喘咳不得卧者，虽然一属肺痈病，一属痰饮病，但都由痰涎壅盛，邪实气闭所致，故可异病同治。
       西医解读：肺脓肿的初期阶段是渗出期，当肺部出现以浆液性渗出为临床主要表现时，才是葶苈大枣泻肺汤的适应症。《千金》苇茎汤的适应症是痈脓已经形成的时期。西医的心衰根据病因不同，病理阶段的不同，病理机制的不同，使用不同的方剂。本方以“痰涎壅塞，胸满咳喘”为特点，属于心衰的肺水肿阶段，肺泡内与肺间质内存在大量浆液性渗出液。葶苈大枣泻肺汤的适应症是：肺内的浆液性渗出液与漏出液。与悬饮-胸水证态其液体聚集于肺外胸腔内不同。参看肺痈-肺脓肿证态。
      葶苈大枣泻肺汤现代用于治疗心衰肺水肿，中毒性肺水肿，慢性支气管肺炎并发肺气肿，发生在肺内的、具有浆液性渗出病变与漏出液病变者。侧重点与悬饮、留饮不同。
     结论：支饮不得息-肺水肿证态。
     葶苈子的药理作用：①强心作用：播娘蒿、北美独行菜及独行莱的干燥种子之醇提取物，均表现强心作用，对在位娃心可使之停止于收缩期，在位兔、猫心，猫心肺装置，猫心电图等研究，均使心收缩加强，心率减慢，心传导阻滞，对衰竭的心脏可增加输出量，降低静脉压。②利尿作用：葶苈子有利尿作用。
     临床运用：本方可用于治疗肺脓疡、慢性支气管炎、心源性喘息、大叶性肺炎、肺不张、肺心病、心力衰竭、渗出性胸腔积液、水肿及小儿百日咳痉咳期等属上述证机者。
     （6）心下有支饮-胃肠道淤血状态
    《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证第十二》原文28条，呕家本渴，渴者为欲解，今反不欲渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。中医表述：此处的“心下”是指胃脘，即胃十二指肠部位淤血、水肿病变。不是泽泻汤的心下支饮，或者苓桂术甘汤的心下痰饮。
     西医解读：呕吐引起失盐失水，导致低血容量高渗性脱水，所以呕家本来应该口渴，只要适当补充液体就能够痊愈；但是现在的病人虽然恶心、呕吐，反而没有口渴，也不想喝水，这是心下支饮（心衰）的一种表现，因为，心衰时胃肠道处于瘀血、水肿状态，血液循环系统内血容量没有减少，渗透压也没有升高，所以，虽然发生呕吐的症状，但是，不口渴。用小半夏汤治疗。
     胃肠道充血与淤血、水肿不仅发生在心衰，而且发生在各种原因引起的胃肠道炎症的渗出期，特别是急性炎症的浆液性渗出。小半夏汤不仅用于右心衰时的消化道瘀血水肿期，而且广泛的用于胃肠炎症早期浆液性渗出阶段引起的呕吐。这是一个对症治疗的方剂。
    《伤寒论》“40条伤寒，表不解，心下有水气”，是由于“伤寒，表不解”，引起的“心下有水气”；“41条伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴”是病人本来就有“心下水气”，复加外感伤寒。这都是与外感相关的“心下水气”。心下支饮运用小半夏汤治疗；心下有支饮复加外感而引起发热、咳嗽、口不渴时则用小青龙汤治疗，即演变为心下水气证。
      心下痰饮苓桂术甘汤证与心下支饮证的相同点是：胃肠道瘀血状态，不同的是：心下支饮有呕吐，心下痰饮没有呕吐。小半夏汤是一个针对呕吐的对症治疗方剂，苓桂术甘汤是针对水电解质紊乱、心衰低血钠病理状态的方剂。
      3.支饮的演变（待续）

中西医融合观

          3.支饮的演变
     33条，夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁宜十枣汤主之。34条，久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
      解读：“久咳数岁” ，“支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁”是指：长期咳嗽引起肺源性心衰，肺水肿（葶苈大枣泻肺汤）。支饮之后“一百日或一岁”，由肺水肿演变为悬饮-胸水证态（十枣汤证）。说明久咳肺胀-阻塞性肺病证态演变为支饮-肺心病证态再演变为悬饮-胸水之证态的演变关系。
      复习一下心力衰竭相关知识：
      临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心、右心和全心心衰，其中以左心衰开始较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右心衰较少见，最终导致全心衰竭。心力衰竭引起的淤血、水肿、第三间隙积液以及器官硬化属于中医的水气病、水饮（或者痰饮）、瘀血范畴。
      左心衰竭症状：主要表现为肺循环淤血。
     （1）疲劳、乏力：平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力，是左心衰竭的早期症状。
     （2）呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解，称为“劳力性呼吸困难”。随着病情的进展，呼吸困难可出现在较轻的体力活动时，劳动力逐渐下降。有的则表现为阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突然胸闷气急而需被迫坐起。轻者坐起后数分钟可缓解，但有的伴阵咳咳泡沫痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿。左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸，由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降又可增加肺活量。
      （3）急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿”，它是肺水肿中最常见最重要的类型，此处所讨论的均指心源性肺水肿而言。心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起。
      右心衰竭症状：
     （1）胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例，可能发生失蛋白性肠病。（心下支饮、心下微饮等）
     （2）肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，可有夜尿增多。多数病人的尿含有少量蛋白、少数透明或颗粒管型和少数红细胞。血浆尿素氮可升高，心衰纠正后，上述改变可恢复正常。
     （3）肝区疼痛：肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾患。长期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。
     （4）呼吸困难：在左心衰竭的基础上，可发生右心衰竭后，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻。但开始即为右心衰竭者，如肺心病仍可有不同程度的呼吸困难。
     体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。①心脏体征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭更为明显，呈全心扩大。单纯右心衰竭患者，一般都可发现右心室和(或)右心房肥大。当右心室肥厚显著时，可在胸骨下部左缘，有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见到明显的搏动，亦为右室增大的表现。②颈静脉充盈与搏动：右心衰竭时，因上、下腔静脉压升高，使颈外静脉、手背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈，并可出现颈静脉明显搏动。颈外静脉充盈较肝脏肿大或皮下水肿出现早，故为右心衰竭的早期征象。 ③肝大与压痛：肝脏肿大和压痛常发生在皮下水肿之前，且每一右心衰竭患者均无例外，因此它是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。肝颈静脉回流征阳性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可见于渗出性或缩窄性心包炎。右心衰竭在短时间内迅速加重者，肝脏急剧增大，可伸至脐部，疼痛明显，并出现黄疸，转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化时，肝脏质地较硬、边缘较锐利，压痛不明显。（中医表述为：心下坚，大如盘，心下痞坚等。）④下垂性水肿：下垂性皮下水肿，发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后，是右心衰竭的典型体征皮下水肿先见于身体的下垂部位。起床活动者水肿在足、踝及胫骨前较明显尤以下午为著，随着病情的加重而呈上行性发展。卧床(仰卧)患者，则以骶部和大腿内侧水肿较显著。严重右心衰竭患者，呈全身持续性水肿。晚期全心衰竭患者因营养不良或肝功能损害，血浆蛋白过低，出现面部水肿时，预后恶劣。（中医谓：皮水。）⑤大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者：主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。多同时发生在左右两侧胸腔，往往以右侧胸腔液量较多，单侧的胸腔积液者亦多见于右侧。（中医谓：悬饮。）⑥腹水：腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此类病人常合并有心源性肝硬化。（中医谓肠间痰饮；肝硬化早期为女痨疸，晚期为黑疸，常常合并肠间痰饮-腹水证态。）⑦发绀：右心衰竭患者的发绀，较左心衰竭显著，但呼吸困难较之为轻。单纯右心衰竭所致者，发绀多为周围性，出现在肢体的下垂部分及身体的周围部位。全心衰竭患者，发绀呈混合性，即中心性与周围性发绀并存。⑧心包积液：严重而持久的右心衰竭病例，心包腔内可有异常数量的液体漏出，发生心包积液。⑨其他表现：某些心衰患者可出现奇脉。个别严重右心衰竭病例，可出现神经兴奋、焦虑不安等症状。可有显著营养不良、消瘦甚至恶病质。
      慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。
功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音等等。
      功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。
      呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，进而昏迷以至死亡。
      心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快等等。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。
       此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现（面色黧黑）。
        三、留饮（待续）

中西医融合观

              三、留饮               
      《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》第3条 问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
       “鼻头色微黑者，有水气”中医认为黑色属于肾，肾主水。西医认为：长期水肿引起内分泌失调，肾上腺皮质功能低下，面色黧黑。这种取类比象的方法具有或然性，而不具备必然性，只能作为临床参考，有一定的参考价值，无论中医还是西医临诊时要全面检查，综合分析。
      面部“色鲜明者有留饮。”，是指隐性水肿时期皮肤饱满紧张，表现出鲜亮的色泽。如果这种情况发生在比较长期的慢性病人中，就是留饮。
     《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》第8条  夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。第9条   留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。第10条   胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛，脉沉者，有留饮。
     《伤寒论》中的热实结胸证与上腹部急性腹膜炎是一个证态，急性腹膜炎被大网膜包裹之后可以形成膈下脓肿；急性胰腺炎的后遗症可以是膈下脓肿与假囊肿，这些被包裹的囊肿或者脓肿，符合“留饮”的表述。“第8条夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”心下是指：胃十二指肠、肝胆胰所在的部位，当这些器官患有慢性疾病时，因为其病理反射区在背部，所以感觉到背部寒冷。
      膈神经和肋间神经都参与了膈肌的神经支配；一侧的膈神经和肋间神经不但支配同侧膈肌，还可有分支支配对侧膈肌。第9条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”缺盆穴位于锁骨上窝，属于锁骨上神经支配。膈神经的运动纤维支配膈的运动，感觉纤维分布于纵隔胸膜、膈胸膜、心包以及膈下面中央部的腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。锁骨上神经(C3、4)有2-4支行向前外下方，分布于颈外侧部下份、胸前壁上部和肩部的皮肤。膈神经与锁骨上神经具有共同的脊神经(C3、4)节段，所以中医“胁下”（肝、胆、胰）的病变可以引起锁骨上神经支配区域的锁骨上窝（缺盆）的反射痛。这也是经络的实质，也是第9条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”的病理学基础。
     包裹性胸腔积液是胸膜炎慢性过程中形成的积液，很难吸收，属于留饮，其胸痛可以牵引到盆缺。悬饮中的胸膜炎胸水证态也可牵引胸肩疼痛，悬饮-胸膜炎胸水证态使用十枣汤治疗，“第10条胸中有留饮，其人短气而渴”。此处“胸中有留饮其人短气而渴”，与悬饮-胸水证态相连续，十枣汤未必能够解决包裹性胸腔积液的问题。
     四肢历节痛，为四肢关节的“留饮”(关节积液)，不在此处讨论。中医对于“胸中有留饮”与“四肢历节痛”之间的关系有争论，一种认为二者是一个疾病，另一种认为二者是两个疾病，不在此讨论。
     《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》第18条：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤方主之。
      甘遂半夏汤方：
     甘遂大者三枚　半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）　芍药五枚　甘草如指大一枚（炙），一本作无。
     上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
      【词解】
     欲自利：病人未经攻下而要下利。
    利反快：下利之后，留饮减轻，病人感到轻快。
      解读：病人未经治疗而有下利腹泻的表现，腹泻后症状减轻，病人感到轻快，但是，上腹部仍然有胀满的感觉，而且包块仍然存在（肝淤血？上腹部假囊肿？）。此处“心下”是指：胃十二指肠、肝胆胰腺，病变部位与十枣汤不同。
      留饮-上腹部慢性渗出性炎症证态：甘遂半夏汤。
      悬饮-胸腔积液证态：十枣汤。
      甘遂半夏汤目前多用于胸腔积液、心包积液，痰饮咳喘见呼气困难、胸部痞满者，对留饮胃痛、“腹壁脂肪增多症”亦有效。服药后可见大便水泻、粘腻如鱼冻样物。中医认为：由于留饮已有巢穴可据，不可能泻下即去，故又心下续坚满。
      “留饮”与浆液性渗出是一个证态，胸腔积液、心包积液均是浆液性渗出液或者漏出液，相对稀薄的液体聚集（饮）。“留”的意思是：不容易排出去，或者排出去了，又容易再生成，不容易除根。甘遂半夏汤通过泻下作用，可以把第三间隙积液排出体外，但不是病因治疗，是对症治疗，仅仅可以消除症状，因此，难以完全治愈。
      留饮不是一个部位名称，而是指不同部位的不容易根除的水饮，诸如：心下留饮、胸水留饮、关节留饮、留饮胃痛（慢性顽固性胃炎）等，“心下续坚满”也是留饮的一种形式。留饮还有易复发，容易感染等等特点，着重于腹腔疾病，特别是心衰与感染引起的上腹部器官疾病，其病理变化仍然是浆液性渗出性炎症与心衰引起的水肿。上腹部器官诸如胃十二指肠、胆囊、胰腺等，这些空腔器官具有两个界面，一个是外管腔的粘膜面，一个是腹腔的浆膜面，当这些器官感染或者发生水肿、淤血的时候，往往会同时涉及外管腔（消化道）、腹膜腔以及肌层、粘膜下层、浆膜下层。还有膈肌与大网膜、小网膜，如果渗出物被大网膜、小网膜包裹之后，很难被吸收。所以留饮-上腹部器官渗出、水肿证态临床表现复杂、多变，而且治疗比较困难。正因为治疗上的困难，不容易消退，“留而不去”，所以称为“留饮”。
     四、溢饮-隐性水肿证态（见小青龙汤证）（待续）

中西医融合观

          四、溢饮-隐性水肿证态（见小青龙汤证）
      《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”此病之饮邪主要泛溢于体表肌肤和四肢。临床兼见身体痛重，支节烦疼；亦可兼见咳喘、胸闷、乏力等症。宜温肺化饮，发汗驱邪。用大青龙汤、小青龙汤、桂苓神术汤等方。溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿，两者与水气病之皮水有主次之分，另外风水也表现为四肢浮肿，应予鉴别。溢饮：溢，《说文》：“器满也”，《尔雅•释诂》：“盈也”，意为水满而外流。溢饮，即形容水饮外溢肢体的病变。溢者，如水旁渍满盈，而偏溢肢体也。溢饮（水饮归四肢）。究竟什么是溢饮？他和支饮、皮水、风水是什么关系？如何鉴别？纯中医很难说清楚，如果和西医结合起来，可以说的非常明白。
      西医的水肿包括了中医的水气病与水饮病，四肢水肿是一个症状，在中医学理论中，溢饮、皮水、风水、支饮都可以出现四肢水肿，只是出现的时机与病机不同。风水，是以面部、眼睑首先出现水肿，而后四肢出现水肿，并且始终以面部水肿为主要特征，风水与肾性水肿是一个证态。支饮与阻塞性肺病肺心病是一个证态；悬饮与胸水是一个证态；肠间痰饮与腹水是一个证态；而溢饮则是“形容水饮外溢肢体的病变”，溢，“器满也”，“盈也”，意为水满而外流，也就是说，发生在水饮以后的四肢水肿。“溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿”，结合其临床表现：咳喘、胸闷、乏力（支饮-肺心病证态），身体痛重，支节烦疼（隐性水肿的表现），即在支饮-肺心病证态时如果出现身体痛重，支节烦疼（隐性水肿的表现），这就是溢饮，“溢饮病重时可见四肢微肿”。所以，溢饮与隐性水肿是一个证态，而隐性水肿可以发生在任何原因引起的水肿。皮水本身就是皮肤水肿，但是，附加了一个条件，即：“聂聂而动”（西医的水电解质紊乱），所以，皮水与皮肤水肿合并电解质紊乱是一个证态。正因为溢饮与风水同为皮下水肿，所以使用汗法治疗，大、小青龙汤属于辛温解表发汗剂；溢饮可以由支饮发展而来，所以小青龙汤即可以治疗溢饮，也可以治疗支饮。之所以皮水“聂聂而动”不使用小青龙汤是因为皮水合并有电解质紊乱，特别是低血钠状态是发汗剂的禁忌症。参看《伤寒论现代解读》。
       五、水走肠间-腹水证态
       师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
        正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水的诊断除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：1000ml以上的腹水可引起移动性浊音，大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤。无论哪一种疾病一旦出现腹水，说明疾病已经进入晚期消耗期，表现出营养不良，特别是古代，营养物质的供给与现代相差甚远，所以“师曰：其人素盛今瘦”。“水走肠间，沥沥有声”就是移动性浊音与液波震颤。所以，水走肠间与腹水是一个证态。

中西医融合观

        
                                                        第六章  痰证与瘀血证
                                     第一节  痰证-炎症证态
       痰与水饮关系密切，在古代统称为痰饮，后世医家把他们区分开来，其病理机制、病理过程有许多相同之处，而且紧密相连，即使现在也很难把痰与饮完全割裂开来讨论。痰和饮合称为痰饮，但又有区别。就其形质而言，一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。痰饮包括痰、饮、水、湿四种形态，皆为人体水液代谢障碍所产生的病理产物。本章讨论的“痰”不包括水气病、水饮与痰核。“痰”是病理产物，“痰证”是指形成痰的病理过程、病理机制以及相应的临床表现。
       痰的概念亦有狭义和广义的两种含义。狭义之痰，是指肺及呼吸道的分泌液，可咳咯而出，或呕恶而出的粘液状液体。此痰有形质可见，在喉中闻之有声，故常被称为“有形之痰”，亦有人称为“外痰”。广义之痰，除狭义可见之痰外，尚包括各种原因使体内津液代谢障碍，停留积聚，蕴结而成的痰。这种痰随气运行，无处不到，从而形成种种痰病、痰证。“举凡无端寒热、眩晕、头痛、呕恶、便秘、女性不孕、眼目昏暗，肢体重痛、皮肤糜烂久久不瘥、小儿惊厥抽掣、失眠、嗜睡、夜游，以及冠心病心绞痛、肥胖病、高血脂症、老年性前列腺肥大、神经官能症、中风，还有中风后遗症、肝痛肝大、甲状腺肿大、某些慢性乙型肝炎、恶性癌肿等等，其中不少证型都与痰有关。
            一、中医狭义的“痰”与西医的呼吸道炎症渗出物是一个证态
      咳痰是呼吸系统疾病的重要症状。咳嗽、吐痰可以单独发生，也可以同时或者相继发生。咳嗽这个动作与吐出的痰的形象，这两个症状，无论中医还是西医，无论中国古代还是西医古代，无论现代还是古代，全人类的认识都是一样的，由于客观事实的同一性，形成了概念的等同。这是中西医的一个共同参考系，或者说是一个共同参照物。痰是在某些疾病过程中形成的病理产物，形成痰的病理过程以及病理机制，中、西医的认识是不同的。
      西医认为：痰的主要来源是气管、支气管腺体和杯状细胞的分泌物。在正常情况下，呼吸道的腺体不断有小量分泌物排出，形成一层薄的粘液层，保持呼吸道的湿润，并能吸附吸入的尘埃、细菌等微生物，借助于柱状上皮纤毛的摆动，将其排向喉头，随咳嗽咳出，或被咽下。所以一般不感觉有痰。在呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下，支气管分泌大量痰液。按痰的性质，可分成以下几种：
1.白色泡沫粘液痰：多见于支气管炎和支气管哮喘。
2.黄色脓样痰：为化脓性感染所致。
3.粉红色泡沫痰：肺水肿的特征。
4.铁锈色痰：是肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。
5.大量脓性泡沫痰：是肺脓肿和支气管扩张的典型特点。
6.清水样痰伴有“粉皮”样囊壁：是肺包囊虫病临床诊断的重要依据。
7.黑色或灰白色痰：多见煤尘肺和各种矽肺。
8.果酱样痰：肺吸虫病的典型表现之一。
        西医也可以通过对于临床表现的认识，判断疾病的病因与病机。在西医病理学中，形成痰的原因、病理机制只是发生在气管与支气管黏膜层，其他器官的病变不能够直接产生痰，例如：大脑的疾病，胃肠道的疾病，肝脏的疾病不会直接引起病人产生痰，这些疾病可以通过其他途径间接引起呼吸道发生相应的病理变化产生痰。所以，只有呼吸系统发生病理变化时，才能产生痰。
       中医认为：痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸，调节宗气（元气）的出入和升降。在风邪或寒邪侵肺时，使肺内的津液凝聚成痰，这是狭义的痰；脾主运化，即消化和运送营养物质至各脏器，如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦及饮食不节，都能伤脾而使其运化功能障碍，造成水湿内停凝结成痰，这是广义的痰。
     《金匮要略》中的痰证，如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中所描述的肺痿、肺痈、肺胀在其病程发展过程中均产生各种不同的痰，这是狭义的痰，与西医呼吸系统疾病过程中产生的痰是等同的。但是中、西医对于痰的形成过程以及病理机制的认识大不相同，那么二者之间能不能融合？能不能找到共同的语言表述？为此，我们首先必须论证肺痿、肺胀、肺痈在西医理论体系中有没有等同的疾病过程、病理状态？痰证分别出现在肺痿、肺胀、肺痈的不同病理过程的不同病理阶段中，这些不同的病理过程以及不同的病理阶段能不能与西医的相对应的病理过程、病理阶段等同？答案是肯定的！我们能够在西医理论体系中找到与肺痿、肺胀、肺痈的相对应的疾病概念，而且中西医的病理过程、病理机制是可以沟通的。

（一）肺痿-间质性肺病证态

中西医融合观

                      （一）肺痿-间质性肺病证态
     《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第1条，问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
     解读：本条主要阐述肺痿的病因以及与肺痈的鉴别。肺痿咳嗽没有明显的疼痛，咳出的是“浊唾涎沫”，脉象：数虚；肺痈咳嗽时胸中隐隐痛，咳出的是脓血，脉象：滑数。这是张仲景从比较中认识肺痿。
      肺痈与肺脓肿是一个证态，急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差。约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。
     口中辟辟燥：“口中辟辟”是指吐痰的次数与声音，即经常发出“呸呸”的吐痰声音；燥是指干燥，包括口腔干燥、吐出的痰干燥、慢性消耗性病态的干燥等等。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味。由于慢性肺脓肿不断排出腥臭味的痰，经口腔及呼吸道排出，造成口腔经常有腥臭味，所以，病人常常发出“呸呸”的吐痰声音，吐出的是唾液。唾液大量损失，以及慢性消耗性病态，故感觉口腔干燥。
    肺痿是慢性疾病，与急性肺脓肿患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃，没有可比性，而与慢性肺脓肿的临床表现具有比较多的相似性。“口中辟辟燥”与“口中反有浊唾涎沫”才能够相对应，进行鉴别才有意义。肺痿咳出稠痰白沫，是肺泡、支气管的分泌物，伴随咳嗽吐出；肺脓肿吐出的是唾液或者伴随咳嗽吐出腥臭味的痰甚至于脓血。
     中医认为：肺痿是阴虚肺伤的慢性衰弱疾患。主要症状为咳嗽，吐出稠痰、白沫，或伴有寒热，形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口唇干燥，脉象虚数等症。本病多续发於其它疾病或经误治之后，津液一再耗损，阴虚内热，肺受熏灼而致。若病久伤气或肺中虚寒而致者，则表现为阳虚，患者多涎唾，常吐出涎沫而无咳嗽。可伴有眩晕、遗尿等症状。肺痿的主要病机在于全身表现出阴虚状态，痰饮是疾病的枝节。
      肺痿的主要临床特点：
1．慢性病程。
2．主要症状为咳嗽，吐出稠痰白沫。
3．因外邪反复加重者，此为虚热肺痿。
4．混合型呼吸困难。
     现代医学所遇到的肺不张，肺纤维化，肺硬化、间质性肺炎等，即肺组织收缩，压缩，体积变小，有效呼吸面积减小，气体交换功能下降，均可参照本证进行辨证治疗。
     在以上疾病过程中出现咳嗽，咳出粘液样痰时，因为痰是炎症的渗出物，表明肺内存在着非感染性炎症，或者合并轻度的间质感染。肺痿是一个疾病，咳痰只是这个疾病过程中的一个症状，痰这个病理产物只是疾病过程中的一个环节，而不是疾病的全部或者本质。（中医认为：肺痿的主要病机在于全身表现出阴虚状态，痰饮是疾病的枝节。）
      以上临床特点与肺纤维化，肺硬化、间质性肺炎等肺间质性病变相同。以肺纤维化为例说明二者的同一性，证明肺痿与肺纤维化、间质性肺炎是一个证态。
       结论：肺痿-间质性肺炎、肺纤维化证态。
      附：肺纤维化（待续）

中西医融合观

      附：肺纤维化
     一般认为：间质性肺炎(IIP)又称肺纤维化(IPE))、纤维性肺泡炎(CFA)。作为病名，只有十多年的历史，顾名思义它是肺间质的病变。“肺纤维化”并不是一种独立的疾病，而是一大类疾病的总称，约有百余种，是许多肺部疾病的发展结果或者结局，而且是许多免疫性疾病例如风湿性疾病、糖尿病等等的并发症。西医将肺纤维化归属于肺间质病。
      本病是一种至今还没有查明病因的慢性肺间质性疾病。其中有少数患者的发病可能与病毒等微生物的感染、有机粉尘的吸入、有害气体的刺激有关。间质性肺炎的病理损害是在病程早期以肺泡壁的炎症为主，在中期为弥漫性肺间质纤维化，在晚期为肺泡壁纤维化。常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，刺激性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇甲紫绀及杵状指（趾）。
      病理病因：大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。随着炎性-免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。进入晚期，慢性炎症已减轻，炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质，肺泡上皮化生为鳞状上皮。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体交换单元持久性的丧失，气体交换功能下降。
      可以看出间质性肺疾病的共同病理过程是：肺泡炎→肺纤维化→蜂窝肺。肺纤维化只是间质性肺疾病的一个中间阶段，是一个极具代表性的病理状态，而不是这个疾病的全过程，在不同的疾病阶段，会出现不同的病理状态，不同的病理状态使用不同的治疗方法。
      基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。
     导致肺纤维化的原因很多，常见的有环境、职业、物理和化学因素等，例如石棉、矿物、粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等；接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，都可导致肺纤维化；一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，也可伴发肺纤维化，有时肺纤维化甚至发生在前。许多致病原因都能引起间质性肺炎。其中最多见的是肺部病毒感染，常继发于流行性感冒、麻疹等病人，又称为病毒性肺炎。细菌、肺支原体等致病微生物也能引起间质性肺炎。目前已发现有180多种已知疾病可累计肺间质，可分为两类：一类为已知原因；另一类为未知原因。在已知病因中，最大一组为职业与环境吸入疾病；包括吸入无机粉尘，有机粉尘和各种刺激性有毒气体。在未知病因中，此类疾病数量也很大，最常见的为特发性间质性肺炎，结节病和胶原血管/结缔组织疾病等。继发感染是主要死因。
      肺纤维化目前仍缺乏令人满意的治疗方法。西医治疗以应用肾上腺皮质激素及免疫抑制药为主。皮质激素通过抑制炎症细胞的作用，从而减少胶原的合成，但是，有研究表明，胶原合成增加，在一定程度上可促使肺纤维化的形成，阻断肺纤维化进程；但它同时也抑制了胶原酶的产生，因此效果不甚理想，且不良反应明显。此外，长期应用皮质激素可使机体免疫力下降，使“潜伏”的感染灶播散或诱发新的感染，而严重的继发感染又是肺纤维化致死的主要原因之一。中医治疗：急性期治疗：桑杏汤合麻杏石甘汤，慢性间质性肺炎可使用沙参麦冬汤、养阴清肺汤治疗（参看中西医融合观256页，燥热伤肺-急性间质性肺炎证态）。
      主要症状：肺纤维化多在40-50岁发病，男性多发于女性。混合型呼吸困难是肺纤维化最常见症状。轻度肺纤维化时，呼吸困难仅仅在剧烈活动时出现，因此常常被忽视或误诊为其他疾病。当肺纤维化进展时，在静息时也发生呼吸困难，严重的肺纤维化患者可出现进行性呼吸困难。其他症状有干咳、乏力。50%患者有杵状指和发绀，在肺底部可闻及吸气末细小爆裂音。早期虽有呼吸困难，但X线胸片可能基本正常；中后期出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影，偶见胸膜腔积液，增厚或钙化。肺组织纤维化的严重后果，导致正常肺组织结构改变，功能丧失。就是大量没有气体交换功能的纤维化组织代替肺泡，导致氧不能进入血液。患者呼吸不畅，缺氧、酸中毒、丧失劳动力、靠呼吸机生存，最后衰竭、死亡。肺间质纤维化是多种肺部疾病的最后结局，其病因各异，但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处，其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。
      现代中医认为：肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血；或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；气阴亏虚亦可导致瘀血产生，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。而瘀血一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。证之临床，肺间质纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现，如面色晦暗、口唇紫绀、血液粘稠度增高等，晚期影响到右心功能导致右心功能不全时，则可出现体循环郁血等明显瘀血征象。器官纤维化属于中医的血瘀范畴。（参看纤维化章节）
      在《伤寒论现代解读》与《中西医融合观》书中已经证明风湿性疾病与中医痹证是一个证态，风湿性疾病的肺部表现中医称之为：肺痹。中医认为某些痹证可以继发肺痿，西医也证明：风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症)，硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化（继发性肺间质纤维化），形成“肺痿”。痹证-风湿性疾病证态可以演变为肺痿-肺纤维化证态，但是肺痹（痹证）-风湿性疾病证态的肺部病理学表现与肺痿-肺纤维化证态的病理学表现是不同的。尽管某些痹证可以继发肺纤维化，但是肺痿-肺纤维证态病理上无动脉血管炎或肉芽肿病变，而风湿-痹病证态（肺痹）具有动脉血管炎或肉芽肿病变。
“肺痿”是指因肺气虚弱，无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下几方面原因：①从形态言，肺纤维化中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少，与“肺痿”原义相吻合。②从病机言，肺热叶焦，津血不足，失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，“络虚则痿”。 ③从临床特点而言，肺间质纤维化病程日久，迁延不愈，“初病气结在经，久则血伤入络”，晚期呈蜂窝肺(网格状改变)，甚至毁损肺，肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用，迁延反复，久治不愈之特点。
      糖尿病是以长期高血糖为主要特征，导致全身多器官多系统病变的代谢紊乱综合征。糖尿病患者可以出现心血管、肾脏、神经、眼底等多种慢性并发症。近年来，糖尿病肺部病变也越来越受到关注。研究发现糖尿病患者存在肺通气功能障碍、弥散功能障碍，易于发生肺纤维化、合并感染等。杜玉茗等报道糖尿病医院感染中呼吸道感染发生率达31．51％，居第二位，与糖尿病肺纤维化相关。国外在20世纪70年代Schuyler等，就首次提出肺脏可能是糖尿病的靶器官之一。《金匮要略》：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”已经证明消渴与糖尿病是一个证态，消渴可以演变为肺痿，糖尿病可以演变为肺纤维化，所以也证明了肺痿与肺纤维化是一个证态。
       《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》5条  肺痿吐涎沫而不渴者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者属消渴。
       甘草干姜汤方：
       甘草四两，炙  干姜二两
       上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
       甘草干姜汤源出《伤寒论》第29条，叙本方主治：患者先有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证，医者误有桂枝汤解其表之后，患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证（参考《伤寒论现代解读》）。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。肺痿服用甘草干姜汤之后，如果出现口渴的症状，说明患者属于消渴病。因为消渴病在某种情况下可以演变为肺痿，或者说消渴病的晚期可以并发肺痿，当消渴病并发肺痿的时候，服用甘草干姜汤之后，就会出现口渴的症状。“其人不渴，必遗尿，小便数，必眩多涎唾”是肺纤维化缺氧、酸中毒的表现。在《伤寒论现代解读》第29条的解读中，甘草干姜汤是治疗水电解质紊乱、休克前期低血容量状态（阳虚）的。据现代药理研究，甘草、干姜汤这一配伍，具有调节自主神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能等作用。所以，甘草干姜汤能够缓解肺纤维化早期引起的缺氧、酸中毒状态。
       《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》10条  火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。
       麦门冬七升、 半夏一升 、人参三两、 甘草二两、 粳米三合 、大枣十二枚
      上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
      现代运用：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽喉炎、矽肺、肺结核等属肺胃阴虚，气火上逆者。亦治胃及十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎等属胃阴不足气逆呕吐者。
      慢性萎缩性胃炎的病理学改变与肺纤维化有类似之处，均属于萎缩、退变性炎症。正常胃粘膜为橘红色，萎缩时呈灰白、灰黄或灰绿色；萎缩粘膜的范围也不一致，可以以弥漫性的，也可以是局部的，甚至呈小灶状，境界常不明显。因腺体萎缩而使胃粘膜变薄，血管隐约可见。腺体萎缩后，腺窝可增生延长或有肠上皮化生的表现，粘膜层变厚，此时不能看到粘膜下血管，只见粘膜表面粗糙不平、颗粒或结节，有僵硬感，光泽也有变化。病理表现为固有腺体萎缩、粘膜肌层增厚，以及固有膜炎症、淋巴滤泡形成、肠上皮化生或假幽门腺化生(可有可无)等。与肺纤维化的病理学表现非常类似：肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。随着炎性-免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。进入晚期，慢性炎症已减轻，炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质，肺泡上皮化生为鳞状上皮。
       麦门冬汤现代研究：
       （1）本方具有镇咳及促进唾液分泌、改善支气管粘液纤毛输系统、消除早期矽肺、降血糖、抑制嗜酸性细胞等作用。
     （2）有抗菌，消炎，抗过敏，抗溃疡病，镇吐，解痉和增进食欲等作用。①抗菌消炎：麦冬、甘草对白色链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、结核杆菌等致病菌均有较强的抑制作用。②抗过敏：人参、大枣和甘草均有抗过敏反应作用，人参还有脱敏作用。③抗溃疡：甘草不仅可抑制胃酸的分泌，还可以促进溃疡愈合；人参注射治疗兔实验性溃疡病，可加速溃疡面的愈合。④镇吐：半夏有明显的镇吐作用。⑤解除胃肠肌痉挛：甘草对胃肠平滑肌痉挛有较强的解痉作用。⑥增进食欲：大枣能增进食欲，且提高消化吸收功能。
     用药禁忌：肺痿属于虚寒者不宜用。
     “止逆下气”，是指麦门冬汤的药理机制，具有“止逆下气”的作用，是针对“火逆上气”而言的。
      结论：肺痿-间质性肺炎、肺纤维化证态。
     （二）肺痈-肺脓肿证态（待续）

中西医融合观

      （二）肺痈-肺脓肿证态
     《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第2条：
      问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？
      师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
     解读：本条讲的是肺痈的疾病过程与病理机制：第一阶段是“风中于卫”“风伤皮毛”，即风热之邪伤及卫表，出现恶寒、发热、咳嗽等症状。第二阶段是；“热过于营”，“热伤血脉。风舍于肺”，其临床表现是：“咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。”第三阶段是“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”。实际上是按照卫气营血辨证论治。
      《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第11条   肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
      葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大)、大枣12枚。
      右二味先以水三升煮枣，取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
     《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第12条   咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈。桔梗汤主之。
     桔梗汤方：桔梗一两   甘草二两
     右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
      解读：根根据以上条文归纳肺痈的临床表现为：咳嗽时胸中隐隐痛，咳出的是脓血。脉象：滑数。喘不得卧，咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾，腥臭久久吐脓如米粥。以上描述用现代汉语表述为：恶寒高热、气急、胸满、咳脓血痰腥臭脓如米粥等等，这是一组相对固定的症状组合，是古代与现代，中国与西方医学的共同参照物，这一组相对固定的症状组合，古代以及现代的中医称之为肺痈，西方医学及现代医学称之为肺脓肿。桔梗汤的适应症是：肺脓肿的溃脓期。
      在《伤寒论》中桔梗汤治疗轻度咽炎、慢性咽炎等。《伤寒论》311条，少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。
      所以，根据临床表现，肺痈与肺脓肿是一个证态。
      根据《金匮要略》中的描述以及中国历代医学家的实践，把肺痈的病理演变过程归纳为四期，并且与西医肺脓肿的临床过程相对应：
     1．成脓前期(卫-表证)
       中医认为：风热或者风寒之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降，出现恶寒、发热、咳嗽，属于表证或者卫分证。银翘散加减。
     西医认为：炎症初期，病灶部位发生炎性浸润，充血、渗出、肿胀开始发生。
     临床表现：中度发热，恶寒，咳嗽，无痰或者少量痰。
      2．成痈期（气分证）
     中医认为：热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈。属于气分热证。葶苈大枣泻肺汤，千金苇茎汤。
      西医认为：感染肺组织局部充血、渗出、水肿十分明显，细胞变质、坏死形成化脓性炎症，炎症反应可以波及胸膜，引起呼吸困难与胸痛，这个阶段与肺炎典型期的病理变化、临床表现十分接近。
临床表现：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛。即“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。
      3．溃脓期（气分证）
      中医认为：血败肉腐成脓，痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排除大量腥臭脓痰或脓血痰。桔梗汤，千金苇茎汤。
      西医认为：坏死组织液化，与炎症渗出物一起形成脓液，脓液不断增加，发病约10~14天后，压力增大，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味，有时痰中带血或中等量咯血，这是成脓期。
     临床表现：咳出大量腥臭脓痰或脓血痰，体温下降，临床表现减轻。
     即12条咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾，腥臭久久吐脓如米粥者为肺痈。桔梗汤主之。
      4．恢复期（余热未尽）
      中医认为：邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗。
      西医认为：坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损，机体处于衰弱状态。
      5．慢性肺脓疡（三阴经证）
      中医认为：脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。
      西医认为：若支气管引流不畅或治疗不彻底，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。难于愈合，转为慢性。
所以，无论是临床表现，疾病过程肺痈与肺脓肿是完全一致的，二者是一个证态。
       肺痈-肺脓肿证态疾病过程中出现的大量腥臭脓痰是狭义的痰，以急性吸入性肺脓肿为例，其起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃，伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。在这个早期阶段其病理变化是：感染物阻塞细支气管，小血管栓塞，引起肺组织充血、渗出、水肿，这一组病理变化不仅存在于肺痈的早期，而且也是急性肺炎典型期的病理改变；肺组织充血、漏出也是肺心病-支饮的病理改变。即《金匮要略》中：支饮不得息葶苈大枣泻肺汤主之；肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。肺炎、肺脓肿、肺心病在他们的疾病过程中都会出现不同程度的肺组织充血、渗出、水肿这一组病理变化，因此在这一组病理变化出现的时候，均为葶苈大枣泻肺汤的适应症。葶苈大枣泻肺汤具有强心利尿减轻肺组织充血、渗出，消除肺水肿的作用。所以说，葶苈大枣泻肺汤能够治疗肺炎、肺心病、肺脓肿是错误的，只有当肺炎、肺心病、肺脓肿疾病过程中出现肺组织充血、渗出、水肿这一组病理变化，临床表现为：咳嗽、咳粘液痰、呼吸急迫不能够平卧的时候，才能够使用葶苈大枣泻肺汤；在疾病的其他时空段是不能使用葶苈大枣泻肺汤的。在这个阶段，肺炎与肺脓肿都是因为细菌感染引起的，他们也是千金苇茎汤的适应症，而肺心病不一定合并细菌感染，因此，一般情况下千金苇茎汤不适用于支饮-肺心病证态，但是当阻塞性肺病合并细菌感染时，也可以联合使用千金苇茎汤。
      葶苈大枣泻肺汤为泻肺峻剂，适用于肺痈初期，肺壅特甚，属于形气俱实者。如脓成转虚，本方即当禁用。即炎症初期充血、水肿、浆液性渗出期，通过强心以及强大的利尿作用，达到减轻炎症的目的。
       血瘀与痰的关系：血瘀是一个非常宽泛的概念，血液流动缓慢、瘀滞不前也是血瘀的一种表现，所以，西医炎症过程中的充血与淤血也属于血瘀。肺痈-肺脓肿证态、肠痈-阑尾炎脓肿证态、太阳蓄血-盆腔脓肿证态，中医均认为属于血瘀，在这些证态的早期（脓未成），在病理学上均含有局部充血与淤血状态，但是中医分别使用葶苈大枣泻肺汤、大黄牡丹皮汤、桃仁承气汤治疗，说明瘀血的部位不同，使用的方剂也不同。局部充血与淤血属于血瘀，但是炎症的渗出物属于水饮或者痰，浆液性渗出物稀薄属于水饮，化脓性渗出物粘稠属于痰。所以，在一个证态中血瘀与痰饮同时存在，而且具有因果关系。在肺胀-阻塞性肺病证态中例如支气管扩张合并病毒感染，渗出物为浆液性时属于水饮；合并细菌性感染时，渗出物为粘稠的脓性时属于痰。前者使用小青龙汤加减治疗，后者则是《千金》苇茎汤的适应症。痰饮血瘀广泛的存在于各种疾病过程之中，在治疗上需要根据具体情况，运用不同的治疗方法。（参看《伤寒论现代解读》太阳蓄血证）
      由此可以看出病证结合与证态融合的联系与区别。
       （三）肺胀-阻塞性肺病证态（待续）       

中西医融合观

        （三）肺胀-阻塞性肺病证态       
      《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》
      3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。
      4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
      13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
      14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。
      小青龙加石膏汤方：
      麻黄  芍药  桂枝  细辛三两  甘草三两  干姜各三两　五味子 半夏各半升　石膏二两
      右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。
     解读：中医认为：肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。肺胀的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。根据肺胀的临床表现，西医学中慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、老年性肺气肿的典型期，就会出现肺胀的临床表现，所以肺胀与阻塞性肺病是一个证态。
     肺胀出现肺在《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中，肺痿、肺痈作为病名单独提出来，而肺胀，则是咳嗽上气病中的一种。肺胀、肺痿、肺痈相互对照，才能够准确认识他们之间的关系与区别，有利于中西医融合。
    越婢汤与小青龙汤的区别：
    越婢汤主治风水(风水-肾性水肿证态)，加半夏治风水兼有咳，上反或是痰饮。此处的痰饮实际上是指支饮，即支饮-阻塞性肺病心衰证态，阻塞性肺病与肺胀是一个证态。越婢汤的组成是：生姜、大枣、甘草、石膏、麻黄。
     小青龙汤组成是：麻黄、半夏、白芍、桂枝、甘草、干姜、细辛、五味。主治外寒内有痰饮,不能平卧、喘咳(相当于现在的支气管炎或是哮喘)，如果烦燥有内热象则加石膏。
     3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。
         上气，中医解释为：气逆而喘，实际上是指西医的肺源性呼吸困难。
         肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：
          1．吸气性呼吸困难  表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征）。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。
          2．呼气性呼吸困难  呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。
          3．混合性呼吸困难  见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。
        中医认为“上气”有虚实之分，判断此“上气”属正虚欲脱的根据是：证见“上气面浮肿，肩息，其脉浮大”，又曰“不治”。因前述脉症无论虚实俱可出现，若实者，多由邪实壅肺，肺失宣肃，气逆于上，只要祛邪宣肺，降气平喘，则诸症便解；惟正虚见之，常因肾气虚衰，不能摄纳。正衰难复，则治非易事。显然，本条属于后者。由于肾气虚衰，不能纳气归元，故呼多吸少，气逆而喘，甚则出现肩息。所以，此处的“上气”是指：由于肾气虚衰，不能纳气归元，故呼多吸少……。“呼多吸少”即呼气的动作多而且大，而吸气的动作少，按照西医的看法就是呼气性呼吸困难，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。
     肩息：抬肩以助呼吸之状。多见于严重呼吸困难者。现代中医普遍认为：指呼吸困难，抬肩以助呼吸的状态。哮喘病人或其它原因引起缺氧时均可出现这种情况
     所以，上气与肩息同时存在时说明本条就是阻塞性肺病包括哮喘。
     面浮肿：是肾性水肿的特点，西医认为：阻塞性肺病可以发展为肺心病，肺心病的晚期并发肾功能障碍出现面部浮肿。“上气”为肺胀-阻塞性肺病证态时表现出的呼气性呼吸困难，肺胀-阻塞性肺病证态可以演变为支饮-肺心病证态，肺心病可以并发肾功能障碍（风水-肾性水肿证态），出现面部浮肿，这是非常严重的肺心病，到了这个阶段，现代西医也很难治疗，所以说“不治”。
     “13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘目如脱状，”这是因为“上气”是阻塞性肺病的呼气性呼吸困难，即呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢。由于呼气费力，胸腔、副鼻窦压力增大，头面部静脉淤血，引起眼球突出（目如脱状）。越婢汤主要治疗水肿，并且具有平喘作用，半夏具有镇咳作用以及抑制腺体分泌的作用，所以，本方能够缓解头面部静脉淤血，又具有止咳平喘、抑制呼吸道腺体分泌等作用。14条，小青龙加石膏汤是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。本方小青龙加石膏汤的适应症是：阻塞性肺病的病人又患轻度外感者。越婢汤与小青龙汤的区别在于：前者阻塞性肺病以喘为主，没有感染的情况；后者阻塞性肺病以合并轻度感染为主。
       在水气病、水饮的讨论中以及论证了：肺胀-阻塞性肺病证态→→支饮-肺心病证态→→风水-肾性水肿证态，这是一个演变过程。“上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。”解读为：如果病人出现了呼气性呼吸困难、严重的气喘、烦躁不安，这就是阻塞性肺病、肺气肿肺心病将要引起肾功能障碍，可以运用发汗的方法治疗。第3条“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。”解读为：呼气性呼吸困难十分严重，肩膀向下用力挤压胸廓，面部出现肿胀，脉象浮大，到了这个阶段在古代的医疗水平下，已经失去了治疗的意义。这是因为当面部出现水肿的时候，说明肾脏功能已经发生严重障碍，如果在肺气肿、肺心病的基础上出现肾功能障碍，病人已经失去了治愈的机会。实际上第3条是第4条病情加重的状态。

中西医融合观

          附：阻塞性肺病的相关知识       
      COPD中文称呼慢性阻塞性肺病，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。COPD包括三种重叠状态，即慢性支气管炎（气道黏液高分泌）、慢性细支气管炎（小气道疾病）和肺气肿（由于肺泡毁损导致气腔扩大）。慢性咳嗽（例如慢性气管炎）、肺气肿（阻塞性肺病）、肺心病谓之肺心病三部曲，他们分别与中医的长期咳嗽、肺胀、支饮三部曲相对应。小青龙汤在这三个阶段均可以使用，但是，这三个阶段的每一个阶段都包含着许多病理状态，并不是所有病理状态都是小青龙汤的适应症，在这三个阶段中仅仅是浆液性渗出才是小青龙汤的适应症。
        肺心病是我国比较常见的一种心脏病，基本病理生理改变是肺动脉高压。其原因除了肺血管床减少之外，目前主要认为是由于低氧性肺血管收缩所致。因此，扩张肺血管、降低肺动脉高压无疑是治疗肺心病的一个重要环节。
        发病机制：COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD）和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。
      古代没有烟草，不吸烟，但是做饭烧水、取暖燃烧木材，吸入烟雾中的有害颗粒，同样可以诱导炎症并直接损害肺脏。
    临床表现：
    （1）症状：① 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
     （2）并发症：①自发性气胸。②呼吸衰竭。③慢性肺源性心脏病和右心衰。低氧血症引起肺小动脉痉挛是肺动脉高压最主要的病因，早期缺氧解除后，肺动脉压可恢复正常。长期慢性缺氧引起肺小动脉平滑肌肥厚、内膜灶性坏死、纤维组织增生和血管狭窄，肺血管重构使肺动脉高压不可逆，而慢性缺氧导致红细胞增多，使血容量和血黏度增高，也增加肺循环阻力，加重肺动脉高压，最终发展成肺心病和右心衰竭。在心功能代偿期，可无右心衰竭表现。当呼吸系统病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺血和代谢病变等因素，可诱发右心衰竭。④胃溃疡；尸检证实COPD患者约有18%~30%并发胃溃疡。⑤继发性红细胞增多症。慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，以提高血氧含量和机体氧供，红细胞增多，全血容量相应增加、血黏度增高，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力等症状，并易发生血栓栓塞。
      4. 咳嗽上气，同为咳嗽上气应当与肺胀鉴别。
6条：咳而上气喉中水鸡声射干麻黄汤主之。
7条：咳逆上气时时吐浊，但坐不得卧，皀角汤主之。
8条：咳而脉浮者厚朴麻黄汤主之。
9条：脉沉者泽漆汤主之。
     以上诸条均为狭义的痰，除此而外，《伤寒论》中的麻杏石甘汤证、温病学中的燥伤肺证、暑伤肺络证、邪热壅肺证等等，在其疾病过程中都会产生痰，这些均为狭义的痰，所以中医狭义的痰与西医呼吸系统疾病过程中，特别是感染炎症过程中产生的痰是同一的，而且中西医的病因、病理机制也是可以沟通的。参看《中西医融合观》与《伤寒论现代解读》。
      小结：肺痿与间质性肺炎、肺纤维化是一个证态，肺痈与肺脓肿是一个证态，肺胀与肺气肿、阻塞性肺病是一个证态。在肺纤维化、肺脓肿以及阻塞性肺病的疾病过程中均具有咳嗽、咳痰的临床表现，所以，中医狭义的痰与西医呼吸系统感染咳出的痰是等同的，是炎症渗出物，狭义的痰与呼吸系统炎症渗出物是一个证态，那么，形成痰的病机就是炎症过程。
      肺胀即肺气肿，肺组织扩张。属于阻塞性肺病的一个过程。肺痈包括肺脓肿、支气管扩张急性期、化脓性肺炎等急性化脓性感染。无论肺胀-肺气肿证态、肺痿-肺纤维化证态、肺痈-肺脓肿证态，均具有咳嗽与咳痰的临床表现。
       以上肺痿、肺痈、咳嗽上气病证中包含着痰饮或者水饮，这是狭义的痰。因此，在这些病证中痰或者水饮只是疾病过程中的一种病理产物。疾病的治疗可以针对病因、病理机制、病理过程，也可以针对中间的病理产物。所以，祛痰、化痰只是治疗疾病的一种方法，而不是唯一的方法，也可能不是主要的方法，要以病情、病理过程以及医生具备的治疗手段而决定。这个原则适用于中、西医，对于痰的治疗方法与手段只是治疗肺部疾病的一种方法，而并不一定是唯一治疗方法或者主要方法。中医认为：“见痰休治痰”，就是说痰的形成原因非常多，病理机制十分复杂，针对病因或者病理机制进行有效治疗，不治痰，痰也可以自消。例如肺痈-肺脓肿证态的慢性期慢性肺脓肿可以选择手术治疗；其急性期可以使用抗菌素治疗等。
       二、《伤寒论》中狭义痰证的现代解读
    312条   少阴病，咽中伤、生疮、不能语言、声不出者，苦酒汤主之。
     半夏洗，破如枣核，十四枚      鸡子去黄，内上苦酒，着鸡子壳中，一枚
      右二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之，不差，更作三剂。
     词解：
     咽中伤、生疮：即可由外伤引起，如饮食不慎被鱼刺、异物等刺伤或者被热食灼伤等；也可由细菌、病毒等感染所致。无论是何种原因所致，咽部肯定有红肿破溃、脓性分泌物，疼痛较剧，以致难于语言，甚至声音不出（急性喉水肿）。
     苦酒：即米醋或者其它酸醋。
      解读：符合“咽中伤、生疮、不能语言、声不出者”的苦酒汤证有：急性化脓性扁桃体炎，咽旁脓肿，溃疡性咽峡炎，急性喉水肿，咽部外伤感染等咽部感染。在古代没有外科手术及抗菌素，在紧急情况下使用苦酒汤具有预防窒息的作用。现代出现以上紧急情况，除了使用抗菌素和激素外，对于咽部外伤感染、咽旁脓肿等可以手术切开引流，急性喉水肿可用地塞米松治疗。
      313条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
     半夏洗  桂枝去皮  甘草炙
     右三味，等分，各别捣筛已，合治之。百饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不可散服。
      解读：慢性咽炎病人治疗效果不佳，无论西医还是中医都认为是小病，不予重视，西医多用抗菌素，中医则多用黄连上清丸、牛黄解毒丸之类清热解毒药，越治越重。本条半夏散及汤提示了一条思路，用温散通阳的中药治疗，可以取得良好效果。在临床上用二陈汤、半夏汤等加减，可以取得良好效果。
药理研究证明，半夏具有缓解咽痛的作用，给家兔口饲半夏，最初能使唾液增加，其后渐减，唾液中的固体成分亦增加，因此对咽痛有缓解作用，其有效成分是生物碱。桂枝具有抗菌、抗病毒作用；桂枝的挥发油部分由呼吸系统排出，对呼吸道有消炎作用；桂枝还具有扩张外周血管、改善外周循环，健胃，抗过敏，镇痛，镇静等作用。甘草具有皮质激素样作用，所以三味药物同时使用，对于慢性咽炎具有治疗作用。
     《伤寒论》中的少阴病咽痛之所以属于痰饮范畴，也是因为少阴病咽痛与咽部感染引起的炎症相关，属于狭义的痰。
     三、广义的痰与各个器官、系统的炎症是一个证态（待续）