[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

案2：肺结核治疗不当病危
石某，男，64岁，威县徐固寨村人，1996年11月6日请出诊。
他医越治越重，宣布束手，嘱咐预备后事，病家请我出诊，勉尽人力。
患者十分虚弱，不能自述病史。家属说：本来患者还能参加较重的田间劳动，约半月前，突然开始冷热发烧、走路不稳，食少乏力。村医用感冒药不效，又输液用青霉素等数日也不效。去县医院检查，诊断为“肺结核”，即回家治疗。近11天来，每天输液，同时使用链霉素、青霉素、清开灵、利福平、雷米封、维生素B6、利尿药、镇静药等。但越治越重。近十日进食很少，而且越来越少。近2日几乎不进食。患者自觉胸满不能食，多吐粘痰，精神日差，愈益消瘦，无翻身之力。曾有全身浮肿，已经消退。脉细弱、舌嫩、暗红、苔粘腻。血压85/55mmHg。
仔细询问病史，得知患者发病前即食量减少而乏力，但因秋收繁忙，坚持劳动。3年前曾患“肺炎”。
检查见患者严重消瘦，精神淡漠，心音弱，左肺多罗音。
辨病与辨证：
(1)患者的病是否肺结核呢？
病史和体检所得，都不是过去最常见的浸润型肺结核典型表现。按过去结核病分型，患者的表现应是亚急性播散型。没有胸片，此型肺结核很难与其它急性感染性疾病鉴别。所以，诊断肺结核，还是要借重X光检查结论。近年来，由于各种因素，典型的浸润型结核病临床表现很少见。过去常见午后低热、夜间盗汗、咳痰咳血、两颧潮红、消瘦乏力、食欲不振等同时出现，现在很少见了。
(2)既然是肺结核为什么越治越重？
这是由于治疗上的失误。此前治疗上明显的错误有：
①发病之初必然用过大剂量皮质激素（一般是地塞米松），它不但导致或加重结核病播散，还导致全身水肿。
②抗结核药自然应该用，但不一定同时用三种，特别是利福平会影响食欲，开始最好不用。
③怀疑有合并感染，可以用几天青霉素，但是，使用超大剂量且同时过用清开灵、双黄连常常出现阳虚。
④使用利尿药——特别是速尿消除水肿，会使患者更加乏力、精神不好、食欲不佳。因为大剂量地塞米松导致钠水潴留的同时导致低血钾，再用利尿药会使血钾更低。而低血钾的主要表现就是乏力、精神不好、食欲不佳甚至呕吐。
(3)患者是否真的无望呢？
病情相当严重，但是，自中医看不是不治之证，自西医看不是不治之病。辨病方面不怀疑癌瘤，没有迅速危及生命的休克、大出血、高热不退、昏迷、心衰等。辨证方面，没有伤寒和温病所说的死症。
(4)自中医看是何证呢？
应是气血不足、脾不健运、胃阳不振之证。
中西医结合治疗：
西医方面支持输液、尽量补钾。
患者目前以食欲不佳、极其乏力、精神淡漠为主。已经使用大量抗结核药，不再发烧，不必担心结核继续扩散。故暂时停用抗结核药，也停用青霉素、清开灵等。西医方面只给支持输液。每天输液2500~3000ml，其中盐水500ml，糖230克，钾（氯化钾）5克，维生素C3克，维生素B6100mg。
中医方面给以平补气血、健脾醒胃之剂。处方如下：
党参15g、黄芪15g、白术10g、陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、当归10g、白芍15g、川芎10g、五味子10g、生三仙各10g、桂枝15g、厚朴5g、甘草5g、生姜20g。常规水煎，争取每天两付。
如上处理五日，诸证悉减，进食正常，可以下床。
于是，停止支持输液，服用中药的同时继续西医抗结核治疗。患者共服上方24剂。次年春天，可以继续劳动如前。
按：患者及其亲属，从此信余颇坚。但是，由于经济条件等原因，有重病治疗仍然不及时、不充分。他长年劳累，是个很瘦的人，2000年却患了严重的高血压。我给他开了常用的西药，嘱咐他一定要坚持服用。劳累或心情不佳时尤其要坚持用药。可惜，2001年他停药一年，结果于2002年因脑意外致残。急性期之后就诊时，十分后悔。看来，社会保健不是只靠医学界就能解决好的。

阜新汪海升

案3：结核性腹膜炎肠梗阻术后
李某，男，50岁，威县王王目村人，2000年9月25日就诊。
此次因前天头晕跌倒发现高血压就诊。已经在家输液并口服用心痛定、芦丁、脉通、维脑路通等。血压130/80mmHg，脉象有力。体型消瘦，精神困倦。
嘱服西药的同时服下方。
川芎10g、怀牛膝15g、当归10g、黄芪20g、丹参8g、茯苓10g、党参10 g、五味子8 g、生山药15 g、白芍12 g、熟地15 g、甘草5 g、三仙各10g。常规水煎日一付。
上方服用6剂，当年无消息。
按：1998年春天，患者曾经因为不全性肠梗阻住院手术，也是我主持治疗的，补充记录在此。当时的印象是：患者短小瘦弱，面色苍黑，没有腹部手术史，但有长期反复发作的腹痛腹泻。中西医结合保守治疗5天，效果不满意。于是手术。术中发现，梗阻是陈旧性结核性腹膜炎粘连所致。没有切除肠管，因而没有做肠吻合。此外就是患者家庭条件不好。此次患者补充说，术后仍有腹泻——大便一天一次而稀。于是患者必然营养不好。
2001年4月17日再诊：左半身瘫痪一天。
前一天早饭时突然左半身瘫痪，眼下自觉全身酸软乏力。左半身完全软瘫。发病时血压150/80mmHg，目前126/70mmHg。脉大，小便频数并轻度失禁，大便2日未解。神志清楚，进食可。
处理如下：
黄芪25 g、川芎10g、葛根10g、柴胡6g、五味子10g、党参10g、白芍15g、白术10g、当归10g、红花5g、生山药15g、熟地15g、陈皮10g。常规水煎日一付。
上方共服12付，可以勉强自理生活，再无消息。
按：此证后两次就诊，不是因为结核，但后来的病应该和曾患结核性腹膜炎有关。故归入结核病。我们可以责备患者或病家治疗不积极，但是，设身处地地想一想——常年多病，已经花费很多——就知道他没有条件做到。

阜新汪海升

案4：结节型结核性腹膜炎
　　
　　十里村女性患者，1988年春天就诊时约45岁。主诉低热、腹痛、乏力、食欲不佳月余。曾在县、地医院就诊，怀疑腹内肿瘤。虽未确诊，家属十分恐慌。患者一般情况尚可。脉象、舌象可。心肺听诊无异常发现。腹部触诊有明显柔韧感，右下腹有边界不清的包块并有不很严重的压痛。
　　患者没有结核病史，故诊断尚难确立。让患者去医院做进一步检查，家属执意不再去，说：一切请您费心，虽死无憾。
　　于是按结核性腹膜炎处理，西药抗结核治疗的同时服用中药煎剂如下：
　　当归12白芍12川芎10熟地15红花5乳香3没药3桃仁10党参10黄芪15白术8茯苓10生山药20陈皮10川朴6三仙各10甘草5。常规水煎日一付。
　　此方与案1所服几乎全同，不必再说方义。
　　由于患者将过中年，加之身体一般情况和家庭条件都比较好，恢复很快。服上方50剂之后，不但自觉症状完全消失，腹部触诊的柔韧感和包块也基本消失。于是停用中药，嘱继续抗结核治疗一年。

阜新汪海升

案5：脊柱结核术后病危
戚某，男，28岁，威县程志庄人，1995年7月28日请出诊。
5个月前，因胸9~10椎结核，在临清某医院住院手术。术后不久，切口附近出现3处窦道。窦道不断流脓，每天低烧，食欲不佳，面色苍白，十分瘦弱，经常感冒，一般情况很差。更为严重的是：双下肢麻木瘫软过膝，大小便半失禁。脉象弦滑，舌淡苔白略厚。体温37.8℃，血压100/80mmHg。正在服用利福平、雷米封、维生素B6、维生素C等，同时肌注链霉素1克日1次。
患者低烧以及一般情况不好，显然是手术打击和脊柱结核继续活动的表现，这也是为什么手术失败。近乎截瘫的表现是什么原因呢？脊柱结核可以出现截瘫——椎体破碎压迫脊髓的结果。那样，患者就几乎无望恢复。不过，该患者不是典型的截瘫，因为胸10椎以下、腹股沟以上的皮肤感觉正常。所以，下肢麻木瘫软和大小便半失禁，应该是雷米封的副作用所致的多发神经炎。
最近，患者去过临清的医院，院方让其再次住院。但是，病家的经济力量已经枯竭，不可能再住院，对医院也丧失信心。绝望中请我去看，希冀万一。所以，当病家听我说至少还有七分希望时，欣喜异常。
处理如下：
①停用雷米封，链霉素用不用均可。加服地巴唑，继续服用维生素B6、复合维生素B、维生素C和鱼肝油。
②中药煎剂：党参15g、太子参10g、黄芪25g、当归15g、白芍10g、川芎15g、熟地15g、白术10g、茯苓15g、生山药15g、乳香4g、没药4g、陈皮10g、阿胶15g、桔梗10g、川朴6g、甘草5g。常规水煎日一付。
显然，中药治疗原则和上述结核性腹膜炎案，没有大区别，就是平补气血，活血化瘀，略加理气药。
如上处理一周后，病情好转。主要是体温下降，食欲改善，切口流脓减少，大小便失禁基本恢复。但是，下肢麻木瘫软完全恢复用了3个多月的时间。
由于病家经济困难，病情稳定之后，就让家属自己按方去药材公司批发药物。这样可以少花钱。后来将中药全方制成散剂，在保温瓶内泡服，不限量代茶饮，这样又免去煎药的麻烦。
慢性重病，病家经济困难，治疗要尽量经济简便。比如，这个患者这么年轻，有一个孩子，妻子要照顾他，无法下地劳动，经济来源枯竭。所以，除了告诉他的父亲替他照顾承包的土地，并给他力所能及的经济支持之外，还必须尽量让他少花钱。尽管如此，6个月后，患者恢复不久，又为了挣些钱勉强做生意复发（切口再次溃破），于是又花了大约3个月的时间最后康复。
2006年初夏，患者夫妇带着儿子来看营养不良（深恐儿子也患结核病）。话及11年前，感激莫名。又称近年家庭经济情况大好，自力更生盖了新房，希望能再到他家去看看。
按：脊柱结核患者的全身情况不好，手术往往失败。最好能中西医结合治疗。此案若术前或术后早期恰当使用中药，即便出现窦道，也会较快愈合，一般也不会出现多发神经炎。笔者亲自做过一例腰椎（3、4）结核手术。经双下腹八字形切口，从腹膜后抵达腰椎，刮除病灶，填塞链霉素粉。术前患者一般情况相当好。术后还是出现一侧腹股沟窦道。不过，加用中药不到一个月即彻底康复。故即便患者一般情况较好，也有必要术前或术后早期结合中医治疗。
笔者还曾治愈比此案更复杂危重的脊柱结核手术失败患者，见下案。

阜新汪海升

案6：脊柱结核术后病危
　　
张某，女，26岁，威县杨庄村人，1988年春末初诊。
主诉腰背痛2月余，逐渐加重，在县医院就诊多次，按风湿治疗无效。约5天前发现腰部后突，腰背痛突然加重。一般情况尚可，详细询问病史，称睡眠可，饮食略减，二便可，月经量少，近来略感乏力，似有发烧。查见腰第2~3椎明显后突，局部明显压痛。脉象滑弱，舌象大体正常。体温37.5℃。
我知道患者的父亲是一个老肺结核病人，根据上述病史和检查所见，立即做出腰椎结核的诊断，并告诉她可选择的治疗方法和可能出现的结果。
这时患者自然很恐慌，她并非不相信我的诊断，但终于去邯郸某医院做了手术。结果术后两次病情危重，不得不请我出诊。
第一次是术后大约两个月，出现下肢麻木无力，大小便失禁。按雷米封导致的多发神经炎治愈。具体方药，略同上案。
不料，病家又听信了广告宣传，去邯郸某“名医”处买来秘制的散剂。口服大约10天，即出现严重的恶心呕吐，完全不能进食，拖延数日，几乎不支。 于是再次请我出诊。我知道这位“名医”。他在1950年代，曾经使用汞和砷制剂治疗梅毒，故我猜测这一次是重金属中毒。经过中西医结合治疗总算挽回了生命，但是，患者卧床一年多才基本恢复。
我至今难忘患者的困难情景。
她不能坐起，大小便只能在土炕上挖个坑，便盆在下面接着。严冬和盛夏时的痛苦，可想而知。即便这时，她的身旁还一边睡着一个孩子。其中一个，断奶不久（按： 2007年患者同村人就诊，称此子夭折）。她住的房子不能完全避风雨，室内更是零乱不堪。这样的家庭，再加上长期看病花费，经济困难不难想象。所幸，终于痊愈。
所以，我认为，无论是否手术，对脊柱结核都要中西医结合治疗。即便术前一般情况较好，也应该在使用抗结核药的同时服用中药至少两周，术后再继续服中药一个月以上。若一般情况很不好，坚持较长时间服中药就比西药抗结核治疗和手术更重要。
服用什么方子呢？可以大体如上案。为尽量照顾周到，提供一个大体可以通用的煎剂处方如下：
党参15g、太子参10g、黄芪25g、当归15g、白芍15g、川芎15g、熟地15g、白术10g、茯苓15g、生山药15g、乳香4g、没药4g、陈皮10g、阿胶15g、桔梗10g、川朴6g、甘草5g。
常规水煎日1付。
总之，必须把一般情况纠正得比较好，再手术。术后坚持中西医结合治疗直到基本恢复。全身情况不好时不宜手术，勉强手术十之八九要失败而加速死亡。
为此，顺便讲一个我没有亲自治疗的病例。
患者是某较大医院办公室工作人员的妹妹，年龄14、5岁。患胸9、10椎结核，西药抗结核治疗数月，不见好转，一般情况越来越差：进食日少，逐渐消瘦，中度贫血，精神日减，低热不退且呈严重消耗状态。同时还出现了逐渐加重的下肢麻木瘫软，大小便失禁。骨科医生以为即将发生截瘫，于是勉强手术。
手术时我恰好在场，上述情况就是亲眼看到病人同时看了看病历才知道的。
结果是手术完全失败，患者于术后大约2个月死亡。
这个患者的病情虽然严重，却正当生命力旺盛的年龄，若能恰当地中西医结合治疗，出现上述情况的可能性很小，极有可能挽回。
附记：2006年9月13日：患者夫妇带着女儿来咨询——女儿背痛，害怕也得母亲得过的病——主动提起18年前的那场病。因为恢复得相当好，她不像有过严重慢性疾病的人，我已经完全不认识她。

阜新汪海升

案7：结核性胸膜炎漏诊
李某，男，40岁，威县四马坊村人，1989年2月27日初诊。
右上腹刺痛伴呼吸困难8天。3天前去县医院胸透诊为肺炎，用大剂量青霉素治疗无效。阵性咳嗽，每天下午冷热发烧。患者为彪形大汉，面色晦黄，呼吸急促，右下胸轻度叩浊，听诊可闻及胸膜摩擦音。脉数，舌淡紫苔白。
当即诊断为结核性胸膜炎，处理如下：
链霉素1.0g肌肉注射日1次（皮试）；雷米封片0.2g口服日3次；维生素B620mg口服日3次；地塞米松1mg口服日3次；
中药煎剂：
桔梗12g、炒杏仁12g、桃仁12g、红花5g、川芎10g、葛根20g、连翘15g、黄芩15g、茯苓15g、甘草5g。常规水煎日一付。
至3月6日之前，处理大体如上。
3月6日抽胸水约800ml，地塞米松改为每日1mg。
中药煎剂改为下方：
当归10g、白芍15g、川芎10g、桂枝20g、五味子10g、陈皮15g、桔梗12g、炒杏仁12g、桃仁12g、红花5g、茯苓15g、甘草5g。常规水煎日一付。
如上处理至5月初，自觉症状基本消失。停用中药，嘱继续抗结核治疗一年。
按：结核性胸膜炎是很难漏诊的。有胸透手段，特别是发现胸水，更不应该漏诊。90％以上的胸膜炎是结核性的，故凡青壮年出现该患者的症状和体征，即可诊为结核性胸膜炎而立即进行抗结核治疗。当然，最好做一次胸部X线检查。
结核性胸膜炎最好中西医结合治疗。现在看来，该患者首次就诊时的中药煎剂处方不大好，最好在3月6日的处方中再加参芪熟地。
2007年3月21日就诊：患者对18年前的胸膜炎印象深刻。对我推翻县医院的X光报告，立即按结核性胸膜炎治疗记忆犹新。自称18年来从无大病。近日略感左胸不适并食少乏力，深恐旧病复发。查患者的右胸仍有轻度塌陷，但双肺呼吸音完全正常。治以健脾理气、调胃和中之法，并告知不必担心。

铁骨铮铮2002

   赵洪钧先生确实是中医难得人才，佩服。

阜新汪海升

案8：难以置信的新肺结核病例
　　
　　刚整理完上面几个病案，突然来了难以置信的新病人。他只有18岁，却极难挽回。与其说他的病是结核杆菌感染所致，勿宁说是社会环境、家庭条件和自己的心理状态造成的。精神环境和心理状态无法改变，就不可能痊愈。看来，结核病还远远不是历史。
　　患者沙某，男，18岁，威县城内黄街人，回族，2004年8月4日初诊。
　　已经在石家庄市结核病防治所和胸科医院（原省结核病院）住院治疗2个月，诊断没有疑问。令人惊异的是，即便30年前，国人生活水平很低，医疗条件远比现在差的时候，笔者也没有见过这样的病人。
　　发病原因和发现、治疗的简单经过如下：
　　患者的家庭经济条件并不差。父母只有他和他的一个姐姐。长于经商的回族同胞，这些年多数挣了不少钱。他家有新盖的楼房，还有可观的存款，根本没有衣食之忧。但是，他和母亲的感情很好，与父亲的关系总是紧张。偏偏3年前母亲病逝。不久，父亲患脑意外留下后遗症，父子之间的交流更少。姐姐结婚后，家庭更加冷清。这时他已经辍学，却没有事做。于是白天睡大觉，夜间泡网吧。经常随便在街上买点什么，一天胡乱吃一顿饭。结果，本来高大强壮的他，身体日渐瘦弱。没有工作，没有朋友，生性暴躁的他又变得孤僻。简言之，他不关心别人，也很少有人关心他。病了很长时间，自己不去看，也没有人想到他已经身患重病。
　　直到2个多月前，快不能下床了，姐姐才陪着他去检查。
　　可叹的是，最初几次去医院，每次都作仪器检查化验，胸片照过2次，却没有诊为肺结核。直到做了第二次CT，才怀疑此病。而他的病史和胸片表现是那么典型。他长期发烧，经常咳嗽，吐痰带血，左肺大部纤维化，当时还有空洞和胸腔积液，右肺中上段也广泛累及。但愿是多数同行对此病生疏了。
　　患者身高大约180cm，体重大概不足50kg，面色萎黄晦暗，不时咳嗽。走几步就气短。这是他初诊时给我的第一眼印象。
察其脉象细数，舌瘦苔少，右肺呼吸音可，左胸塌陷，完全叩实，左肺完全管状呼吸音。看来，左肺功能基本丧失。所幸右肺功能受损不严重，否则，他就完全不能下床了。
　　姑姑和姐姐陪同他就诊，但是，当着我的面3个人不断因为琐事争吵。看来患者的家庭成员和亲戚都生性暴躁。所以，还没有看那些检查化验结果我已断定他的病很难治好。
　　就诊前正在接受充分的抗结核治疗，免费的和不免费的药物用了五六种。还在用其它抗菌素治疗肺部合并感染。不能说治疗完全无效，但很不满意。体温始终没有控制到38℃以下。咳痰带血始终没有完全停止。体重仍呈下降趋势。加之肺部纤维化略微加重了呼吸困难，他对治疗效果极不满意而丧失信心。
　　患者和家属是主动要求服中药的。但是，此病已经不可能单靠医生和药物治好。
　　嘱继续抗结核治疗，但抗结核药不要超过4种，同时注意预防副作用。
　　给他定的中医治则是：疏肝理气、平补气血、调理脾胃略加活血药。处方如下：
　　柴胡5g、当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地20g、党参10g、黄芪15g、茯苓10g、陈皮10g、半夏6g、生山药20g、五味子10g、红花5g、三仙各10g、甘草5g。常规水煎日一付。
　　同时服用成药逍遥丸、补中益气丸和人参健脾丸。
　　方子无何特殊，很容易开出。
　　但是，让患者摆脱不良心态非常困难。他两次就诊我都耐心地开导将近一个小时，但他已经处于自闭状态，没有积极反映。亲属偶尔插一句话，他们就吵起来。看来我无力回天，于是告诉其姐丈预后不好。
　　亲属又来取药2次，不知结果如何。
　　2005年3月20日：此案颇让我感到惊奇，患者今天又来就诊了，而且情况大好。这里再补充几句关于患者家庭情况的信息。
　　一周前我就听说患者要来就诊。原因是他的父亲再次发作急性脑血管病，和我的本家侄子住在一起。他们交谈多了自然会提到我。患者的姐姐对上一阶段中药的疗效很满意，告诉我的侄子要来就诊，而当时我恰好在省城小住。对我来说，重要的是：侄子向我提供了患者的更准确的家庭背景。
　　原来，患者的母亲是自杀的，患者的姐姐也因此出现一段精神病。那时患者15岁，受到这样的精神打击，长时期消沉毫不意外。他的母亲大概也有精神问题。自杀的原因是不愿意伺候患脑血管病的丈夫。其实，她丈夫的后遗症不严重。最近住院之前还可以做生意。又，患者三代单传，祖孙三代都是父子不和。这样的家庭情况，患者一般不会很快完全告诉医生。所以，此前我虽然知道患者丧母并与父亲感情不好，却不很理解患者为什么那样自闭。
　　说上述话，是为了强调真正全面了解患者的心理环境并不容易。医生一定要在这方面多用些功夫。
　　无论如何，现在患者是明显好转了。那么，当初为什么没有持续服用中药呢？其中可能有我的责任——当时我的话使病家在某种程度上丧失信心。所以，尽管服完最后一次的中药之后，患者明显好转，却没有继续服药。当然，也有病家的客观原因。这次陪患者就诊的是他的表兄。他的姐姐生产不久，还要照顾刚出院的父亲，所以，再没有更近的亲人陪同他。所以，很想找我再看，却拖了一周才来。
　　不过，患者的心理状态明显好转，不但有了笑容，还能积极配合我的诊治。对未来也充满了希望，这是很难得的。
　  上年服完中药即不再发烧。目前面色接近正常，仍然消瘦，但体重增加在10kg左右。中医治疗就是继续服用上述方药。患者显然不可能完全康复（肺功能不可能完全恢复），但有可能日后从事轻体力劳动。至少数年之内不会出现垂危情况。医患双方对未来都抱有更多的信心。

阜新汪海升

案9：感冒误治诱发亚急性播散型肺结核
本村村民赵英俊之母，73岁，2005年2月1日初诊。
患者是我一墙之隔的邻居，全家人都很尊信我。所以，开始我不明白为什么这次拖到很危重才找我看。
原来，患者的外甥女婿在不远的地方开诊所，听说姨妈感冒了，外甥女主动送来了丈夫习惯用的感冒药。药吃下去也有效，但不断反复。这样治了大约20天，终于支持不住了。2月1日晚10时左右，才请我看。
当时患者体温38℃，却处于半昏迷状态。不能进食1天多，大小便完全失禁，自然完全不能自述病史。
家属已经做好了预后不良的思想和部分物质准备。但我看不是很严重。
看看所服的西药，每包10多个药片，其中有地塞米松2片。此外还有注射剂林可霉素、安痛定和地塞米松。
正值感冒流行，患者初病就是感冒没有问题，问题又出在地塞米松上。子女说：服药、扎针后就出大汗，随之热退。
然而，患者开始服药后几乎不睡，又多饥。昨天开始明显上腹不适，不能食。这更证实了病情加重是激素的副作用。加之患者明显全身水肿，面色紫红，滥用激素更加毫无疑问。
因为预定2月4日（8日是除夕）回省城，立即连夜中西医结合处理。
西医就是支持输液2500ml，加入青霉素480万单位。
中医煎剂处方如下：
桂枝20g、白芍15g、党参10g、黄芪10g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、附子6g、川芎10g、三仙各10g、甘草10g、生姜15g、大枣7枚（掰）。常规水煎即服。
输液、服药至夜间12点，体温升至39.5℃，患者昏睡叫不醒。静脉给地塞米松2mg。
2日一早再看，黎明大汗之后，体温下降至正常。患者完全清醒，进挂面一碗，自称舒适。脉略大，舌暗红苔黄厚。故虽然暂时热退，病实未解，且热已入里。又，患者有腹泻，虽然不很严重，在伤寒却是比较难处理的问题，不可冀其数日内痊愈。
于是继续输液，使用青霉素并服中药一帖如下。
黄芩10g、连翘20g、葛根20g、白芍15g、三仙各10g、甘草6g、生姜10g。
3日早晨再看：前夜体温再度升高至39.5℃，正在出汗，患者安睡，切耳前脉平稳，没有叫醒患者以免扰动。子女称患者夜间可以自己用便盆小便。午后患者睡醒，面带笑容，自称无大不适并连声致谢。脉象略数，舌质仍红，舌苔较前薄。未再腹泻。全身水肿基本消退，面色接近正常。
4日一早我回省城。4、5两日病情不清楚。
2月6日:上午电话说，患者体温仍在38℃左右,昨下午稀便一次,自觉无大不适。舌质略红，苔灰黑。嘱继续支持输液，给青霉素480万单位，地塞米松2mg,中药煎剂减黄芩5克。下午电话称患者自觉继续好转，体温37.8℃，可以进流食，未再大便。
2月7日：上午电说患者无不适（患者十分克己，故不能完全相信），进食较前多，大便略稀。体温35.9℃，全舌苔白较厚。症状和舌象都比昨天好，但下午很可能会有反复——用激素大汗热退且低于正常，多有反复。嘱继续处理如昨天。
2月12日：除夕、元旦暂停治疗3日，没有严重反复。但昨天和今天体温又高达40℃，有短时神昏。来电称舌苔稍退，舌质仍红，脉象有力，烧退后进食略如常人。3天未大便，嘱输液1500ml，其中加用氨苄青霉素0.8克。中药用白虎汤（按：此前腹泻，忌用此方）。
2月13日：电话称发热仍不退，我看病情不能用化脓性感染解释，建议住县医院进一步诊治。
患者住院15天，大约第4天胸透怀疑有胸水，家属电话与我联系一次，我建议再照胸片，此后未再联系。3月13日我返乡后，才知道下述情况。
　　原来，患者发生了亚急性播散型肺结核，显然是滥用地塞米松导致的恶果。
　　此后主要是抗结核治疗。但请读者注意，免费的抗结核“组合”（异烟肼300mg×2片＋吡嗪酰胺片500mg×4片＋盐酸乙胺丁醇片250mg×6＋利福平胶囊300mg×2粒）用量过大。患者服用数日即出现严重反应，先是严重呕恶不能食，不久心衰病危。于是停药数日加服中药调理脾胃、平补气血之剂转危为安。此后即减半服用免费的抗结核“组合”。如此半年之后，大体恢复。
2007年8月，患者可以自理生活，还偶尔可以照看一下重孙女。
　　然而，病家为此总花费一万多元，近半年不得安宁。患者心衰病危时，一度想放弃治疗。经我力劝才服用了几天中药，幸而再次转危为安。但总的来说，其中也有我的部分责任——未能在3日内高度怀疑结核扩散。写在这里，希望读者不再犯这样的错误。

阜新汪海升

案10：肺结核咳喘
   
    许玉祥，男，55岁，威县南里村人，2003年5月13日初诊。
    咳嗽、气短、低烧2月余。一向体健，既往无类似发作。不能活动，不能仰卧、平卧过久，否则气短。一个月前，照胸片诊为肺结核，正在抗结核治疗。但咳嗽气短不见大好且听力下降。从未吐血。痰不多。饮食、二便、睡眠可。无明显下肢水肿。体型中等，神可。脉滑稍弱，舌淡苔长。已经戒烟。处理如下：
    党参10g、黄芪15g、五味子8g、当归10g、白芍15g、川芎6g、陈皮10g、茯苓10g、桂枝15g、三仙各10g、生甘草6g。常规水煎日一付。
    补中益气丸9克日3次；金匱肾气丸9克日3次。继续西药抗结核治疗。
    5月19日再诊：咳喘大减，不再发烧。可慢步行。守上方。
    5月25日：病情大好——自己骑摩托车就诊。再未发烧。听力见好。脉舌象略如前。仍守前方。
    按：抗结核西药无助于扶持正气。此病无不属虚，故最好中西医结合治疗。中药补益气血不但有助于杀灭结核分枝杆菌，还必然减轻抗结核药的副作用。