网络上几则病案，请大家讨论。

llyyjj

大光明云 发表于 2016-8-13 12:15
2,郑某，男，50岁，因双下肢麻木冷痛2年，发现血糖升高6年就诊。患者6年前无明显诱因出现口干、乏力、消 ...

乏力---气虚
口干，口渴： 津液不上承， 或者阳虚，或者水湿停聚中焦，或津液亏损，或阴虚。
消瘦：或血虚，或阴虚。
六年前的口干，乏力，消瘦 ，诊断成糖尿病就一定代表热？

诊断不是对正在当时的情况进行诊断吗？ 六年前大便不通是不是现在也算？
按脏腑辨证， 六年后的阴虚表现在哪里？还是口干渴吗
既然你承认上热下寒了，那个“热”在哪里呢 ？ --------------------------------------------------------------------------------
热的辨证是以刻诊为依据的。
热还在口干口渴。口干口渴的区别是引水多不多，口干不一定是津液不足，可以有几种情况，您前面列出了。口渴，必须是津液有伤，当然，除非医案作者写错，我们是按医案作者正确表达症状来说的。
仅有口渴能不能算热？在本例我认为可以算热。因为，是从发病到现在六年一直持续存在的症状。同一种疾病，同一个症状持续数年，其基本病机应该是一样的。兼症可以另外分析。
热证的口渴延续六年，伤阴是难免的，伤阴久了，会肾阴阳两虚。（阴阳两虚这个证，有些特殊，涉及到肾的概念，咱们暂不讨论，先说本案）
到本案，六年后，肾阴虚或阴阳两虚都可能出现。我更倾向于肾阴阳两虚。
阴虚则上有虚热。阳虚则下有寒证。


还有一点，诊断成糖尿病（能不能诊断成消渴，又是一个话题）的意义在于，知道了本案病程的规律：
1，本病初起有热伤津液的基本病机。2，伤津液这个病机会始终存在。3，本病会发展到肾阴虚、阴阳两虚。

大光明云

llyyjj 发表于 2016-8-14 00:34
乏力---气虚
口干，口渴： 津液不上承， 或者阳虚，或者水湿停聚中焦，或津液亏损，或阴虚。
消瘦：或 ...

这个地方我也不与你辨了，如果你一定认为此病是上热下寒，当归四逆汤： 当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，通草6g，大枣8枚，炙甘草6g。，请问什么药用于治疗你说的阴虚发热？？？

llyyjj

大光明云 发表于 2016-8-14 15:13
这个地方我也不与你辨了，如果你一定认为此病是上热下寒，当归四逆汤： 当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g ...

当归四逆汤是一吐先生提出来的。他是从诊断、到辨证、方药全面谈的。我只和他谈了诊断部分。他提出病机上的上热下寒我同意。用当归四逆汤是他在寒痹诊断上使用的。


上焦虚热，应该是本病一直存在的病机，只是病变的轻重或者说标本有所转变，到现在，重点在下肢的寒凝血脉。对于上焦虚热，用滋阴润燥或养阴清热，在方中加用一些相应的药物就行。比如玄参、二冬、石斛、花粉之类。


本病复杂且严重，用当归四逆汤，是指采用其治法，单用原方肯定不行。
脉痹（脱骨疽）可以包括西医的糖尿病足和脉管炎，还有一些其他的周围血管病。其中糖尿病足最难治。
本案治疗，从下肢寒凝血脉的病机上讲，当归四逆汤也可以用，不过主要是用其治法，另外还要加用活血化瘀、清热解毒（需要时）药，还有外用药。具体药物，中医以个人经验用药多。没有经验的医生，一般选用一些著名中医的经验方、经验用药。大家知道的，有四妙勇安汤、顾步汤等。

千秋雪

llyyjj 发表于 2016-8-14 14:37
当归四逆汤是一吐先生提出来的。他是从诊断、到辨证、方药全面谈的。我只和他谈了诊断部分。他提出病机上 ...

拜读了llyyjj先生的这个回复，深感欣慰。如果大家讨论问题都像llyyjj先生这样，结合实际，结合临床，并且心平气和地阐述理由和意见，我们的论坛讨论会更有成效，会更具活力。一味地斗嘴和斗气，那不但不能解决问题，还会影响团结，增生戾气。llyyjj做得好，为llyyjj先生点赞！

大光明云

一吐了之 发表于 2016-8-13 00:02
4，病例：兰**，女，33岁，平凉崆峒乡农民，住院号5731。家属代诉，于1965年4月下旬先有发热，全身酸 ...

同一个病例分析，我和溪流先生用大柴胡汤和清里之郁热，你则用四逆类药，如果诊断错误，那么结果就是要么病人凉死，要么被你烫死。

千秋雪

大光明云 发表于 2016-8-15 21:55
同一个病例分析，我和溪流先生用大柴胡汤和清里之郁热，你则用四逆类药，如果诊断错误，那么结果就是要么 ...

同意大光明先生的意见。医生者，司命者也。危急关头一剂药的寒热迥异，可使患者生死立判，能不慎之又慎乎？此例患者，到底是实证，还是虚证？是寒证，还是热证？首先必须判断清楚，否则，就是拿人命当儿戏了。

一吐了之

大光明云 发表于 2016-8-16 05:55
同一个病例分析，我和溪流先生用大柴胡汤和清里之郁热，你则用四逆类药，如果诊断错误，那么结果就是要么 ...

  先生怎这样讲话？我根本没看你的帖子，是据证而辨。寒闭少阴，格阳于外，人已昏迷，你还要请热？这是什么热？是元阳外越。况西医已请热, 邪在少阳用的是清热，你还要清的是什么热？楼主让各谈己见，我发表自己的看法，

一吐了之

千秋雪 发表于 2016-8-16 06:17
同意大光明先生的意见。医生者，司命者也。危急关头一剂药的寒热迥异，可使患者生死立判，能不慎之又慎乎 ...

同意，辨明实，虚，寒，热，此案少阴证，格阳于外，由伤寒之法为证。

一吐了之

llyyjj 发表于 2016-8-12 22:49
我说就不要病名诊断。

  难怪李老师是llyyjj，原来你不要姓名？

大光明云

千秋雪 发表于 2016-8-16 06:17
同意大光明先生的意见。医生者，司命者也。危急关头一剂药的寒热迥异，可使患者生死立判，能不慎之又慎乎 ...

此症，即使叫格阳，那也是里寒外热； 现在是里热外寒，似乎该叫格阴。

另外中焦郁滞是必然的，诊断不清楚寒热，最起码疏通中焦是必须的， 无论是三物白散的暖通，还是大柴胡汤的梳肝通腑，始终救治的重点，在这个地方。 四逆辈的药类，并没有体现出“通”这个特点。