脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

仁海中西医

【临床表现】
　　多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰，痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染，则有臭味。收集痰液于玻璃瓶中分离为四层：上层为泡沫，下悬脓性成份，中为混浊粘液，底层为环死组织沉淀物。
　　有些病者因反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。
　　若反复继发感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适。炎症扩展到病变周围的肺组织，出现高热、纳差、盗汗、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，患者自感轻松，体温下降，精神改善。
慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀、伴有杵状指（趾）。
　　病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿啰音。

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【诊断】
　　根据反复咳痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出诊断。进一步应作X线检查，早期轻症患者胸部平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象；典型的X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。体层摄片还可发现不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。
　　支气管造影能确诊，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围，以及病变严重的程度，对治疗，尤其对于考虑外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。通过纤维支气管镜检查，或作局部支气管造影，可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗。
【鉴别诊断】
支气管扩张应与下列疾病作鉴别：
一、慢性支气管炎
　　多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，很少脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。
二、肺脓肿
　　起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退吸收。若为慢性肺脓肿则以往有急生肺脓肿的病史。
三、肺结核
　　常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
四、先天性肺囊肿
X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无浸润。支气管造影可助诊断。

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【中药治疗】
一、急性期
1、痰热郁肺
症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。
治法：清热肃肺，化痰止咳。
方药：清气化痰丸加味。瓜蒌50g黄芩30g黄连10g陈皮10g茯苓15g半夏12g枳实12g杏仁12g胆南星6g麦冬20g甘草10g
      方中用瓜蒌开胸散结化痰；胆南星燥湿化痰清热；杏仁、麦冬润肺止咳；半夏和胃降气化痰；枳实、陈皮行气化痰；茯苓化饮去痰；黄芩、黄连清热泻火；甘草和诸药。
2、肺阴亏耗
症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
方药： 麦门冬汤加味。麦冬60g瓜蒌50g半夏12g五味子20g甘草20g黄芩30g天花粉20g
      方中用麦冬滋阴润肺；瓜蒌稀释痰液；半夏和胃降气化痰；五味子松弛支气管壁与肺泡壁，有利于肺组织血流灌注，从而改善肺功能；黄芩、天花粉清热滋阴；甘草止咳和诸药。
二、慢性期
      苓甘五味姜辛夏杏汤加味，茯苓12g甘草12g干姜10g细辛3g五味20g半夏12g杏仁10g麻黄3g麦冬20g当归20g紫苑10g款冬花10g   可按比例为丸长期服用，以巩固疗效。咳嗽重者，加栝蒌30g、贝母6g；有热者，加黄芩20g。

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【西药治疗】

　　支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道的反复感染,其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗。
一、保持呼吸道通畅
　　通过祛痰剂稀释脓痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。
　　（一）祛痰剂　可服氯化铵0.3-0.6g，溴已新8-16mg。亦可用溴已新8mg溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀，必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再作体位引流，以提高其疗效。
　　（二）体位引流 体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要，使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位采取不同体位引流，每日2－4次，每次15-30min。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳,同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出发生窒息，亦应注意避免过分增加患者呼吸和循环生理负担而发生意外。
二、控制感染　
　　支气管扩张急性感染时，常选用喹诺酮类、头孢菌素类；怀疑有厌氧菌感染者可使用甲硝唑。感染不易控制者可考虑轮换使用不同的抗生素。对于长期痰培养铜绿假单胞菌阳性的患者，可试用经气道吸入妥布霉素或庆大霉素进行治疗。
三、手术治疗
　　反复呼吸道急性感染或（和）大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局部性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄在10－－40岁，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。
四、咯血的处理
参阅《肺结核》章。
【预防】
      防治麻疹、百日咳、支气管肺炎及肺结核等急、慢性呼吸道感染，对预防支气管扩张具有重要意义。
（钮善福  上海医科大学呼吸病研究所所长）

gl0101

何九公 发表于 2014-5-1 20:15
没见过先生的研究成果，不过从王锡民老师的书中，我坚信中医的阴阳元气完全能落于实处，从结构与功能入手 ...

九公多大了？

何九公

gl0101 发表于 2014-5-3 08:42
九公多大了？

怎么了，110户警要查户口？

我68年人，还没到老中医年龄。

gl0101

何九公 发表于 2014-5-3 10:52
怎么了，110户警要查户口？

我68年人，还没到老中医年龄。

我说嘛，难怪你觉得郭沫若肉麻。

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                                    第七节        葡萄球菌肺炎

【总论】
      葡萄球菌肺炎（staphyoococcal pneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染）中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。
【临床表现】
      本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高（可高达50×109／L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。
【中药治疗】

       葡萄球菌肺炎的治疗以中药为优，具体方法请参阅《第一节  急性呼吸道感染》中有关内容。

【西药治疗】
      应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320万单位分4次肌注（轻症）或每日1000万－2000万单位分4次静脉滴注（重症）。对于院内感染和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90％以上产生青霉素酶，应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青Ⅱ，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）’或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚，每日4－8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株（MRSA）可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注，副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，每日可用青霉素1000万－3000万单位，分4－6次静滴，或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。

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                                    第八节　肺炎支原体肺炎

【总论】
      肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumomiae）所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。
【临床表现】
      病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎。一般起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。支气体肺炎可在3－4周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板减少性紫癜）或神经（周围性神经炎、胸膜炎等）等并发症或雷诺现象（受冷时四肢间歇苍白或紫绀并感疼痛）时，则病程延长。
【中药治疗】

      肺炎支原体肺炎的治疗以中药为优，具体方法请参阅《第一节  急性呼吸道感染》中有关内容。

【西药治疗】
      治疗首选红霉素0.3g，每日4次，亦可用四环族抗生素。

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                                                        第九节　   肺脓肿

【总论】
肺脓肿（lung abscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。
【病因和发病机制】
急性吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达85％－94％。
根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型。
一、吸入性肺脓肿
病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因。全身免疫与呼吸道防御功能降低，在深睡时可将各种污染物经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。
二、继发性肺脓肿
在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿；肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿；要注意的是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
三、血源性肺脓肿
因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。