中西医融合观续

中西医融合观

       七、黄汗-汗腺异常分泌证态
      黄汗因汗出入水，水热互郁于肌表，所致身肿、发热、汗出色黄如柏汁的病症。《金匮要略•水气病脉证并治》：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉。”兼见两胫冷，身疼重，腰髋弛痛或小便不利等。症见口渴发热，胸部满闷，四肢头面肿、小便不利、脉沉迟等。病因是由於风、水、湿、热交蒸所致。湿热伤及血分时，又可并发疮疡。在《金匮要略》中将其划归为黄疸、水气病的范畴。
    《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第28条问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。
     黄芪芍桂苦酒汤方          
     黄芪五两  芍药三两  桂枝三两   
    右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）。
    《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第29条黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主。
     桂枝加黄芪汤方
     桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两
     右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。
     光明中医杂志2008,2月，23卷，2期227页，黄芪芍药桂枝苦酒汤治疗腋臭的机理探析，证明该方治疗黄汗、腋臭有效，并且讨论了中西医关于黄汗、腋臭的病理机制是一致的。认为大量汗液分泌，汗液中的脂肪酸等有机物被细菌分解之后，或者与空气、肥皂发生反应，致使白色衣裤出现黄色。
      黄汗与汗腺异常过剩分泌是一个证态。
     “黄汗”是一个症状，根据其病因、病机的不同，临床表现复杂多样，因此关于“黄汗”曾有多种解释。诸如：历节病黄汗；水气病黄汗；痈脓黄汗；黄疸黄汗等。出汗、黄汗是中西医的共同参照物。
     正常出汗是人的生理现象，过度出汗或汗液颜色异常都属于病理现象。黄汗是以汗出色黄、染衣着色为特征的一种病症。中医认为黄汗的病因是身上汗出、汗出未停时就入水洗澡，水湿立即从汗孔侵入，阳气被郁、水湿滞留、郁而化热，在脾虚的情况下，湿热内蒸营分，外泄肌肤，所以导致汗出色黄，沾衣染被。临床上黄汗的原因比较复杂，临床表现除黄汗外，尚可伴有身热恶风、头面及四肢浮肿、腰腿酸痛、下肢怕冷、小便不利等表现。
     经常出汗者，衣服常常出现黄色，这是正常现象。这样的人洗浴之后，特别是用冷水洗浴，汗孔容易闭塞，如果个人卫生不佳，容易引起毛囊炎、甚至于痈脓。在古代，使用温水洗浴是一种奢侈，一般民众基本是冷水浴，相对而言头面部与四肢经常洗浴，毛囊炎与脓肿容易发生，在没有抗菌素的时代，容易引起蜂窝织炎甚至于败血症（营血分证）。有些关节炎，其周围皮肤的汗腺分泌过剩，也可以引起局部黄汗发生，这就是黄汗历节病。有一些水肿病人也可能出现黄汗，因为发汗是治疗水肿的一种办法，一些水肿病人大量出汗之后，也会出现衣服被染成黄色的现象，这是水气病黄汗。
      头面部蜂窝织炎可以表现为：“身体（头面部）肿，发热，汗出而渴，状如风水”，“口渴发热，胸部满闷，四肢头面肿、小便不利、脉沉迟等”。蜂窝织炎局限化之后，形成脓肿即中医的“湿热伤及血分时，又可并发疮疡”，这是痈脓黄汗。肝胆疾病、溶血性疾病、某些感染性疾病，胆红素在血液中浓度升高引起的黄汗，就是黄疸黄汗。
     现代认为，常见黄汗的发生原因有以下几种：
1．药物的反应  以利福平多见，其他如核黄素、呋喃妥因、痢特灵、伯氨喹宁等药物，服用常规剂量即可能出现黄汗、黄尿。
2．肝胆疾病  急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、肝胆结石、肝硬化以及肝癌、胰腺癌等，引起肝功能减退或胆汁瘀积堵塞，胆红素在血液中浓度增高，随汗液排出体外，而出现黄汗。
3．某些溶血性、感染性疾病  自身免疫性溶血性贫血，误输异型血液，以及蚕豆病的患者，因红细胞大量破坏，间接胆红素在血中滞留而致黄汗。疟疾、伤寒、钩端螺旋体病、败血症的病人，由于红细胞破坏加快，肝脏功能受到损害，而出现黄汗。
4．食物  进食胡萝卜、橘子、柑橙等食物，以及过量食用含色素的食品或饮料，也会出现黄汗。
5．其他  青年人汗腺分泌旺盛，若在高温环境下劳动，出汗过多，未能及时换洗衣裤，汗液中的脂肪酸等有机物与空气、肥皂发生反应，致使白色衣裤出现黄色，接触腋下、胸前、腰腹以及会阴等部位的衣裤尤为明显。
    由此可见，黄汗有两种情况：一是汗腺分泌旺盛，汗液中的脂肪酸经过细菌分解，或者经过空气氧化形成黄色物质染着衣服，呈现黄色；二是胆红素生成过多，随着汗液分泌形成黄汗。


     小结：
风水-肾性水肿证态  
1.卫表气虚-肾性水肿轻型：防己黄芪汤   
2.卫表夹热-肾性水肿较重证态：越婢汤（石膏具有解热与强心作用）
瘾疹-荨麻疹证态：越婢汤加减
里水-慢性肾病证态
皮水-皮下水肿证态：防己茯苓汤  24条
正水-营养不良水肿证态：麻黄附子汤  26条
石水-肿瘤性腹水
黄汗-汗腺分泌异常证态

中西医融合观

                     第五章  水  饮-第三间隙积液证态
     《金匮要略••痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第1条与第2条问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮；咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
     解读：
    中医表述：这是痰饮的总纲。本篇是论述痰饮和咳嗽，但重点在“痰饮”。名为痰饮，实际上主要讨论“饮”即后世所谓的水饮。主要与脾虚不运有关，常见症状有呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩等。
陈修园谓：“痰饮证，乃水气上泛，得阳煎熬则稠而为痰，得阴凝聚则稀而为饮。此证以脾肾为主，以水归于肾，而受制于脾也。”可见水停积即成为饮，饮蒸凝即成为痰。饮既由水之停积，为水液之属，故清稀，俱为寒湿之证，非若痰由饮之蒸凝而成，故稠浊，而有寒湿与燥热之分。故治饮之道，宜燥湿利水，健脾行气，切忌清润滋阴，并以《金匱要略》治饮诸方为本，斯为得之。水与饮同出而异名，饮之未聚为水，水之既聚为饮。而饮之成，总的来说，是阳气衰弱，水饮潴留所致。而水饮之所以潴留，则因脾胃虚弱，不能健运，食物不得化为精微，输布全身，故水液停积而变生饮。此处的“水”是指《金匮要略》中的“水气病”，“饮”是指《金匮要略》中的“痰饮”。
    《金匮要略》第十二章痰饮病，根据水液流走停蓄的部位不同，可分为：痰饮（水饮走胃肠）、悬饮（水饮流胁下）、溢饮（水饮归四肢）、支饮（水饮聚胸膈）四证。前一个“痰饮”是指病名，概括了四饮；后一个“痰饮”是证名，专指水饮走于胃肠的病变。二者宜加以区别。此外，本章还根据水饮病邪的轻重、停蓄的长短、病位的深浅，而又有“留饮”、“伏饮”、“微饮”之称。留饮是指水饮久留而不去者，伏饮是指水饮深伏而难除者，微饮是指水饮之轻微者。若从水饮流走停蓄的部位辨证，则三者实可隶属于四饮之中。
     对于四饮的解释还有许多说法可供参考：悬饮：悬，《说文》：“系也”。因为本证之水饮既不在胃中，又不走肠间或膀胱，停于胁下，悬结不散，故名悬饮。溢饮：溢，《说文》：“器满也”，《尔雅•释诂》：“盈也”，意为水满而外流。溢饮，即形容水饮外溢肢体的病变。支饮：证名。支，支撑之意。水饮停聚胸膈之间，如有物支撑于此，故称支饮。徐彬（忠可）：饮非痰，乃实有形之水也，其所因不同，所居不同，故有悬、溢、支之分。悬者，如物空悬，悬于膈上而不下也；溢者，如水旁渍满盈，而偏溢肢体也；支者，如果在枝，偏旁而不正中也，所以《伤寒论》有支结之条。
     运用取象比类的方法水湿、水气、水饮、痰饮也可以表述如下：
     湿或者水湿是指：散漫于地表、呈现出局部聚集之水，不能够弥漫、充斥全身，而只能够沉积于局部杂草丛生之地。西医是指局部小血管的渗出性病变与增生、变质性病变。
     水气病是指：无形之水，气化之水，不可流动、弥漫充斥全身之水，弥漫于皮下及粘膜下之水；西医是指充血、淤血病变形成的漏出液与浆液性渗出液，包括过敏性渗出病变形成的浆液性渗出液，其部位在全身组织间、细胞间。即隐性水肿与皮下水肿、粘膜下水肿之类。
     水饮：是指有形可流动之水聚集于第三间隙。主要是指漏出液与浆液性渗出液。
     水湿蒸腾变为水气，水气冷凝变为水饮，水饮蒸发后形成的粘稠之物变为痰饮或者痰。
    《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》所谓的痰饮，现在的中医称为：水饮。如果把水气病与水饮放在一起讨论，把《伤寒论现代解读》与气血津液-内环境稳态放在一起讨论，根据水湿、水气、水饮、痰饮或者痰的关系，可以推论出“水饮”的西医两大病理状态：①漏出液；②浆液性渗出液；其部位在第三间隙。所以，《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二所讨论的水饮病就是西医的第三间隙渗出液与漏出液。第三间隙包括：胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔、内耳迷路、消化道、呼吸道、视网膜腔以及各种病理过程中形成的假囊肿等。
     水饮病与第三间隙渗出液、漏出液是一个证态，其根据是：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，局方云：“悬饮亦谓流饮，在胁间动摇漉漉有声。”中医对于“漉漉有声”的解释是指：摇动之后可以感觉到水的震动之声以及振动的感觉，说明“饮”为有形之水而且可以流动。肠间“漉漉有声。”即是摇动腹部感觉到的声音以及振动的感觉。与西医的“震水音”、“波动感”、“震荡感”同义。这有可能是张仲景定名为“水饮”的主要根据，他具有充分的根据说明胸腔与腹腔中确实存在水。他运用发汗、泻下与利尿的方法可以使这些水减少或者消失。基于这两方面的原因，确定了水饮病的名称。反过来，能够使用这些方剂或者这些药物治疗的疾病均称为水饮。这就是古代中医运用治疗方剂反推病理机制与病因的思路方法。
     腹腔中、胸腔中存在“可以流动的水”，西医的解释只有一种，必然是浆液性渗出液与漏出液。所以“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；”分别是西医的腹水与胸水。可见，肠间水饮与腹水是一个证态；悬饮与胸水是一个证态。其他水饮病的西医病理状态也是浆液性渗出液或者漏出液，只是部位不同而已。
      这样我们就有了一个中医与西医，古代与现代的共同参照物：肠间水饮-腹水证态；悬饮-胸水证态。根据这个共同参照物，就能够判断其他相关水饮证与西医相应病理状态之间的联系，从而建立起一系列证态，形成一个新的参考系。
     以下我们继续论证水饮与第三间隙积液之间的关系。

中西医融合观

                          一、悬饮-胸水证态
    1.《金匮要略》中的悬饮
    （1）《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》相关原文
      第2条：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
      第21条：脉沉而弦者悬饮内痛。
      第22条：病悬饮者十枣汤主之。
      第32条：咳家其脉眩为有水，十枣汤主之。
      第33条：夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁宜十枣汤主之。
     （2）中医对于悬饮的表述
     悬饮的定义：饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛的病证。
     《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”证见胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。治疗用攻逐水饮之法，方用十枣汤、三花神佑丸、控涎丹等。
     巢氏病源说：“饮水过多，留注胁下，令胁间悬，咳唾引胁痛，故云悬饮。”又局方云：“悬饮”亦谓流饮，在胁间动摇漉漉有声。”
     词解：“漉漉有声。”是指摇动之后可以感觉到水的震动之声以及振动的感觉，说明“饮”为有形之水可以流动。
    （3）根据以上条文以及历代医家对于悬饮的解释，悬饮的临床表现归纳如下：
      胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，或胸背掣痛不得息。
      心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩。
     在胁间动摇漉漉有声。
     夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁；咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
咳家其脉眩为有水，十枣汤主之。
      （4）西医对于以上临床表现的解读：
      中医运用取象比类的方法推理得知水饮是稀薄的液体，由水气凝聚而成，“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”这一组临床表现：水肿，咳嗽，气短，不能平卧，烦躁、胸中疼痛，是典型的肺心病右心衰（参看支饮-阻塞性肺病右心衰证态）。“夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁”说明：病程在3个月~1年以上，应该是心衰或者反复感染引起胸水形成的时机。“咳家其脉眩为有水，十枣汤主之”。“咳家”是指长期咳嗽的病人，说明：长期咳嗽的病人可以形成悬饮。
     局方云：“悬饮亦谓流饮，在胁间动摇漉漉有声。”“漉漉有声。”是指摇动之后可以感觉到水的震动之声，说明胸腔存在积液，而且是可以流动的液体，这种情况只能是浆液性渗出液与漏出液这种稀薄的液体。
     胸腔浆液性渗出液见于：①肺部感染，例如肺结核、肺炎等；②肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生反应性胸腔渗出液。③恶性肿瘤。其机制是胸膜毛细血管通透性增加。
     胸腔漏出液见于：胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
     可见，悬饮与胸水是一个证态，论证如下：
    悬饮-胸水证态包含两种病理变化：①炎症性浆液渗出液；②水肿性漏出液。所以，其临床表现也具有两种类型。
     “胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，或胸背掣痛不得息。”这一组具有明显胸痛的临床表现符合胸膜炎合并胸水的诊断标准。
     “夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁；咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”这一组临床表现更符合心源性水肿合并胸水的病理变化过程。
     “心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩；在胁间动摇漉漉有声。”这一组临床表现是悬饮-胸水证态的共同表现，各种原因引起的胸腔积液压迫肺脏并压迫膈肌下移，所以引起心下痞硬满，或兼干呕、短气，头痛目眩，脉沉而弦等以上临床表现。
     巢氏病源说：“饮水过多，留注胁下，令胁间悬，咳唾引胁痛，故云悬饮。”《金匮要略》云“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”“证见胁下胀满，” “胁间悬、胁下胀满”，即大量胸水在压迫肺与纵膈的同时，也会引起胸廓膨胀，肋间隙饱满，肋骨上举等诸多表现。这就是水饮流注胁下（胸腔积液）引起“胁间悬、胁下胀满”（肋间隙饱满，肋骨上举）的病理学基础。
悬饮：悬于胸腔；肋骨上举为之悬。
     复习一下西医胸水相关内容：
     胸水的临床表现：炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
    胸膜炎最常见的症状为胸痛。胸痛常突然出现，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛 。中医谓：“胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，或胸背掣痛不得息。”
      膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎等）产生反应性胸膜炎，所伴胸腔积液可为浆液性积液，亦可为脓胸（比较少见）。膈下炎症就是《伤寒论》中的热实结胸证。参看《伤寒论现代解读》
      2.《伤寒论》中的悬饮（待续）

中西医融合观

       2.《伤寒论》中的悬饮
     《伤寒论》152条“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
      解读：中医认为，本条是在太阳中风的病程中续发水邪凝结，水饮结聚于胁下，外有表邪、里有水饮，表里同病。在这种情况下必须先解表，表证解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的临床表现是“其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒”，这一组临床表现是悬饮证。悬饮证与大结胸证、痞证相似，应当鉴别。大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点；悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身、或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即文中所谓“引胁下痛”，此为悬饮证的辨证要点。同时伴有头痛、呕逆、咳嗽等症。
      十枣汤现代用来治疗胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三体腔积液。药理实验证明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的导泻作用，芫花的芫花黄碱素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分对肠黏膜有强烈的刺激，引起炎症性的充血，使肠蠕动增加造成严重的腹泻。动物药理实验证实，此类药物的有效成分难溶于水，所以不入汤剂而采用药末冲服的方法。大枣，中医认为是为了减轻副作用。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg~400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。十枣汤引起严重的腹泻，剧烈的腹泻引起机体水电解质紊乱以钾盐损失为主，所以重用大枣可以减轻十枣汤的副作用。
     悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为浆液性炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不明显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。
     治疗悬饮早期用过十枣汤，但副作用太大，且连续使用后产生适应性而失去泻下作用，后均改用控涎丹，效果理想。
     无论是《伤寒论》还是《金匮要略》悬饮十枣汤证与胸水（浆液性渗出液或者漏出液）都是等同的，是一个证态。《伤寒论》中的悬饮偏重于渗出液，《金匮要略》中的悬饮证偏重于漏出液。
    悬饮-胸水证态，根据病因、疾病的过程、病理机制的不同能够表现出不同的临床类型，形成不同的证态，治疗方法也有区别，而不单单局限于十枣汤一个方剂。而且十枣汤仅仅只能够解除胸水的作用，而不是一个针对病因的治疗方剂。
      以下以结核性胸膜炎为例，早中晚不同时期的证态类型：
     基于结核性胸膜炎的临床演变过程，现代中医对于悬饮的认识与古代中医也出现了差异，在结核性胸膜炎病程发生发展中，依次可见如下证型。
    （1）邪犯胸肺证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。
     代表方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热现寒热往来，胸胁闷痛等。
      本方的作用机理：宣肺利气，涤饮开结，用于悬饮初期。
      解读：很明显这一组症状是结核性胸膜炎早期的表现，发热、明显的胸痛、咳嗽气急，说明胸水比较少，以干性胸膜炎为主。其他肺炎引起的干性胸膜炎也属于.邪犯胸肺证。
     （2）饮停胸胁证：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦。
     代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。
     解读：随着胸膜炎的发展，胸水增多，脏层胸膜与壁层胸膜分割开来，胸痛减轻了；由于胸水增多，压迫肺、膈肌与胸壁，所以出现“呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，”的一系列临床表现。这是《伤寒论》、《金匮要略》所描述的悬饮证，治疗用十枣汤类。
      （3）络气不和证：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
解读：随着胸水的吸收（经过治疗或者自然吸收），未被吸收的纤维蛋白机化，形成胸壁肥厚、粘连，所以出现胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，以及病侧胸廓变形的临床表现。
     （4）阴虚内热证：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
     代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。
     解读：这是结核病后期的经典临床表现，是由于慢性消耗与低度感染、毒素中毒的临床表现。
     由此可见，中医的一个方剂及其相对应的证只与西医某个疾病的某一个病理阶段相对应，即中医的证与西医的病理状态相对应，证与西医的某个疾病整体并不对应。中西医融合指的是“证”与“病理状态”的融合，融合之后称之为：证态。西医的病与中医的证不属于同一层次，不能相提并论。
    悬饮与留饮的鉴别诊断：
    悬饮-胸腔积液证态：十枣汤。
    留饮-上腹部器官渗出、水肿证态：甘遂半夏汤。
      十枣汤对渗出性胸膜炎、肝硬化腹水有较好疗效。仍然属于“水饮-浆液性渗出液或者漏出液”，他们是一个证态，着重于胸水，没有腹泻、心下坚满的临床表现，与甘遂半夏汤不同。留饮还有易复发，容易感染等等特点，着重于腹腔疾病，特别是心衰与感染引起的上腹部器官疾病，其病理变化仍然是浆液性渗出性炎症与心衰引起的漏出液、水肿。上腹部器官诸如胃十二指肠、胆囊、胰腺等，这些空腔器官具有两个界面，一个是外管腔的粘膜面，一个是腹腔的浆膜面，当这些器官感染或者发生水肿、淤血的时候，往往会同时涉及外管腔（消化道）、腹膜腔以及肌层、粘膜下层、浆膜下层。还有膈肌与大网膜、小网膜，如果渗出物被大网膜、小网膜包裹之后，很难被吸收。所以留饮-上腹部器官渗出、水肿证态临床表现复杂、多变，而且治疗比较困难。
       二、支饮-肺心病证态（待续）

中西医融合观

          二、支饮-肺心病证态
     《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》相关原文：
2条，……咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
35条，咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。
13条，肺饮不弦但苦喘短气；14条，支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
24条，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
25条，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
26条，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。        
27条，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
28条，呕家本渴，渴者为欲解，今反不欲渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
33条，夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁宜十枣汤主之。
34条，久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
      《金匮要略•呕吐哕下利病脉证第十七》1条，夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。先吐却渴者，此为欲解；先渴却呕者为水停心下，此属饮家。2条，呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
      1.支饮概述
    《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》原文：第2条，咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。35条，咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。
     （1）中医表述：“咳逆依息”：咳嗽气逆，不能平卧，需倚床呼吸，与短气不得卧、端坐呼吸同义。其形如肿，是指：外形具有肿胀的形象。
     （2）临床表现：剧烈的咳嗽、气喘、呼吸困难、端坐呼吸，具有水肿的形象。
      （3）西医解读：剧烈咳嗽、呼吸困难、水肿具有这三大症状的病理状态首先是肺心病右心衰。
其形如肿：有两种解释。一指外形浮肿，为气逆水溢之象。一指形如肿而实非真肿，为气逆外浮之征。
    结论：支饮-肺心病证态。
    支饮，是分支的意思，如同树干，可以分成许多支干。所以，支饮是一个主干，这个主干就是心性水肿，支饮-肺心病证态是一个支干；膈间支饮-晚期右心衰（淤血性肝硬化）证态又是一个支干；心下支饮泽泻汤、心下痰饮苓桂术甘汤、心下支饮小半夏汤为另外一个支干；支饮胸满证；支饮不得息证又是一个支干。支饮还可以发展为悬饮十枣汤证。支饮与水气病之间既有明显的区别，还有相互交叉重叠。心衰引起的水肿，在不同的阶段、不同的部位引起不同的临床表现，就形成了不同的支饮。
    早在1800多年前张仲景提出的支饮木防己汤证，无论其病因病机还是临床表现都与肺心病更为相符，临床效果也经历了历代医家的验证。
    中医认为：久咳引起肺胀，肺胀引起支饮，支饮引起悬饮。西医认为：长期慢性咳嗽引起阻塞性肺病，阻塞性肺病引起右心衰，右心衰引起胸水。久咳、肺胀、支饮与西医的慢性气管炎、肺气肿（阻塞性肺病）、肺心病三部曲相对应。
    小青龙汤证：心下水气、心下痰饮、溢饮、支饮均含有小青龙汤证。他们之间是什么关系？与心下坚、心下续坚满是什么关系？
    小青龙汤不仅仅是治疗支饮的方剂，而且治疗心下水气、溢饮、心下痰饮等等与水饮、水气相关的疾病。
    （1）《伤寒论》中的小青龙汤证
    《伤寒论现代解读》40条：伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满或喘者，小青龙汤主之。
     麻黄去节  芍药  细辛  干姜  甘草（炙） 桂枝（去皮），各三两  五味子半升  半夏（洗），半升
     右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。     臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
     解读：感冒后最常见的继发症是：气管支气管炎，肺炎，支气管哮喘等。气管支气管炎、肺炎等下呼吸道感染是一大类疾病，可以是病毒性的，也可以是细菌性的；可以是急性的，又可以是慢性的。其共同的临床表现有：咳嗽、咯痰、气喘、干呕。细菌性的临床表现比较严重，痰为脓性，细菌的种类不同，痰的特点也不同；病毒性感染其临床表现比较轻，痰为清稀浆液性。小青龙汤主要是针对慢性感染以及病毒性感染的，如果用于急性期、化脓性感染时需要加减。
     现代药理研究证明小青龙汤具有平喘止咳作用。全方及其大部分组成药物，都有不同程度拮抗组织胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩，显示不同程度的松弛气管平滑肌的作用；还具有抗过敏作用，对肾上腺皮质具有促进其分泌的作用，因此可以治疗支气管哮喘；还具有降低血流阻力加快血液循环、降低体温等作用。现代小青龙汤应用于治疗支气管哮喘、急慢性期气管支气管炎、支气管肺炎等下呼吸道感染。
      41条：伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去愈解也，小青龙汤主之。
解读：伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽、轻微气喘，发热、口不渴的，用小青龙汤治疗。服药后，转为口渴的，这是寒饮已除，病情转向痊愈的表现。41条是对40条的补充，服小青龙汤后，由不渴转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆。中医临床经验：有些寒饮或内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病情转向痊愈，这是历验不爽的事实。西医认为：口渴是高血钠的表现，口不渴是水电解质平衡的表现，厌水是低血纳的表现。如果长期低血钠的病人经过治疗，低血钠状态得到纠正，病人就会由口不渴、厌水转变为口渴。因为口渴是一种生理现象，正常人都会有口渴的感觉，是人体需要水的警告；厌水是一种病理状态，正常人是不会出现的；长时间的口不渴也是不正常的，也说明处于低血钠状态。低血钠状态（例如心衰）容易引起消化道、呼吸道粘膜下水肿、胸水、腹水等第三腔隙积水，所以“心下有水气”与胃、肺的慢性水肿样漏出性病变有关。
     “心下有水气”，“心下”指的是胃脘部，胃脘部一般是指胃十二指肠，这里的“水气”怎么能引起咳、喘、痰呢？中医认为是“水寒射肺，故咳而喘”（陈亦人   伤寒论译释   410）；或者认为“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪主编  伤寒论120页）。如果把“心下”理解为：肺的下部、膈以及胃十二指肠；水气，寒饮，水饮，痰湿理解为慢性炎性渗出物，“水气”为量少、稀薄、弥散、无形的渗出液；“寒饮、水饮”为有形渗出液；“痰湿”为粘稠的病理分泌物，这样就能和西医沟通。发汗、利尿都可以调节水电解质的代谢，在中医应用发汗、利尿作为治疗水气，寒饮，水饮，痰湿的一种方法，中、西医是可以相通的。皮肤、呼吸系统、消化系统、泌尿系统参与调节水电解质代谢，在中医则是肾、脾、肺（含皮毛）参与水气、津液的调节。“心下有水气”指的是肺的下部、膈以及胃十二指肠的慢性浆液性炎性渗出物或者水肿漏出液，可以通过呼吸系统、消化系统、泌尿系统进行调节。
      小结：《伤寒论》“40条伤寒，表不解，心下有水气”，是由于“伤寒，表不解”，引起的“心下有水气”；“41条伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴”是病人本来就有“心下水气”，复加外感伤寒。这都是与外感相关的“心下水气”。

（2）《金匮要略》小青龙汤证

中西医融合观

（2）《金匮要略》小青龙汤证
     《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证第七》第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
      中医认为：如果是因为肺胀，心下素有水饮，无论是否复感风寒，皆是小青龙汤的适应症。如果复感风寒，外内合邪，致使肺气壅塞不利，而有咳喘，脉浮，饮邪生热，用小青龙加石膏汤。
       肺胀是指：阻塞性肺病特别是支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其感染状态。肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。
     《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证第七》第13条，咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。由此可以看出肺胀，与肺气肿是一个证态。因为“上气”指的是呼气性呼吸困难，呼气性呼吸困难是肺气肿、阻塞性肺病的特点。
     小结：肺气肿或者阻塞性肺病如果伴有轻度发热、咳嗽、咳痰，痰液清稀或者没有黄色脓痰者，是小青龙加石膏汤的适应症。如果没有痰，以喘为主，则是越婢加半夏汤的适应症。
    （3）《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》病溢饮，小青龙汤证。
    《金匮要略第十二》第23条，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。第2条：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。
    “饮水流行，归于四肢”是为了解释“身体痛重”的病理机制，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”因为没有出汗，所以引起身体痛重，这就是”“溢饮”。当肺心病右心衰竭时，全身皮下组织以及消化道粘膜下组织淤血，处于隐性水肿的时候，体重增加，皮肤比较饱满，消化道粘膜下水肿，这是水气病的表现，也是“其形如肿”的准确表述。《伤寒论》40条，41条“心下有水气”，《金匮要略》14条“心下有水”是指消化道、呼吸道粘膜下水肿甚至于炎症渗出液积存于呼吸道、消化道的病理状态（提示有轻度感染的情况）。当支饮流行到四肢的时候，如果没有使用发汗的方法，身体感觉到沉重、疼痛的时候，这就是溢饮（右心衰隐性水肿状态）。这是小青龙汤、大青龙汤的适应症。
     小结：溢饮与肺心病右心衰早期隐性水肿是一个证态。
    （4）《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》支饮小青龙汤证
     第35条：咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。即第2条“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”所举的支饮（肺心病的失代偿期）。肺心病失代偿期可以表现为：皮下隐性水肿（身体重痛、其形如肿）；也可以表现为：消化道粘膜下瘀血水肿、肝脏淤血等等。“咳逆依息，短气不得卧”是阻塞性肺病的固有表现。所以，支饮应该是指肺心病。
     痰饮青龙汤证，是指阻塞性肺病急性发作，是治疗、预防肺心病的一种治疗方法。感染是引起、加重肺心病的主要原因，青龙汤的适应症就是阻塞性肺病及其感染。（参看伤寒论现代解读）。慢性咳嗽例如慢性气管炎、肺气肿（阻塞性肺病）、肺心病谓之肺心病三部曲，他们均与痰饮相关。《金匮要略》第十二章34条“久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”充分说明长期慢性咳嗽能够引起右心衰-支饮证态。所以，中医认为：咳嗽、肺胀、典型支饮是一个连续病理过程，在咳嗽与肺胀的病理过程中均包含着水气与水饮的病理状态。
     小结：支饮-肺心病是一个证态。所以小青龙汤的适应症是：气管支气管炎、肺气肿或者阻塞性肺病以及肺心病右心衰三部曲的各个时期，伴有浆液性渗出与漏出液病理状态。
关于阻塞性肺病与肺胀之间的关系，参看痰证中的肺胀。
2.支饮-肺心病证态（待续）

中西医融合观

           2.支饮-肺心病证态
      （1）膈间支饮-右心衰肝硬化证态
      《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证第十二》24条原文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。
     运用现代语言表述为：膈间支饮，其临床表现是：呼吸困难，胸满气喘，上腹部正中（心下）可以触摸到比较硬的包块，痞塞感，面色黑而悔暗，其脉沉紧，患病已经数十日，医生使用了吐、下之法，不愈，这是木防己汤的适应症。服用木防己汤之后如果心下痞坚变得柔软，说明病根已去（虚者即愈）；如果心下仍然痞坚，说明病根未去，三日之后病情复发。无论复发或者病情没有治愈，宜用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤治疗。
      西医解读：本条“膈间支饮”与第一条“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”支饮-肺心病证态联系起来看，“膈间支饮，其人喘满”说明已经具备了肺心病的病理状态。当出现了“心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”的临床表现，说明右心衰的代偿期已经过去。  
      《金匮要略》第十四章第31条   气分若属阳虚阴凝，寒水互结者，症见心下坚，大如盘，边如旋杯，喘，肿，手足逆冷，骨疼，痹不仁，腹满肠鸣，当温阳散寒，祛除水饮，方用桂枝去芍药加麻辛附子汤。《金匮要略》第十四章第32条   若属气滞脾虚，水气互结者，症见心下坚，大如盘，边如旋盘者，当理气健脾，化饮除湿，方用枳术汤。
     “心下坚，大如盘，边如旋盘”是指在上腹部中央可以触摸到边沿圆滑的包块，应该是充血胀大的肝脏、脾脏的边沿；硬度比较大者，或者纤维化、硬化的肝脏、脾脏应当是24条“心下痞坚，”。
     “面色黧黑”，这是因为心衰晚期，肝脏由瘀血变为硬化，内分泌代谢失调所致。慢性心肺功能不全，肝硬化、慢性肾功能不全等可以引起肾上腺功能减退，导致面色黧黑。
     “得之数十日”，可知非急性心衰，“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考：脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证，所以本条脉沉紧既不是越婢汤证，也不是十枣汤证。
     根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度水液潴留。本方证侧重于心脏衰竭。其理由如下：“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满”即是阻塞性肺病；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血、肝硬化：“面色黧黑”，系肾上腺功能减退所致。“实者三日复发”，是指心衰每遇诱因极易复发。脉不浮，可知非越婢汤证（阻塞性肺病的早期）：沉而非弦，不是十枣汤证（悬饮-胸水证态）。
     木防己汤方：木防己三两　石膏十二枚(如鸡子大)　桂枝二两　人参四两   
     现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。以此为参考，我们还可以将本方作如下理解：即以石膏、人参强心；石膏含钙，对心脏有兴奋作用；人参强心，生脉饮可证；桂枝与木防己扩张血管，桂枝通利血脉，当归四逆汤用之；关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。传统中药木防己汤由人参、桂枝、木防己和石膏组成，据传在中国用于治疗心衰已有1800余年的历史。
     结论：膈间支饮-晚期右心衰（淤血性肝硬化）证态：木防己汤。
     在当时的情况下，木防己汤是治疗心衰的有效方剂。后世有了其他更好的治疗方剂，或者适应症选择更加明确了，这个方剂逐渐不被使用了，或者使用减少了。但是，膈间支饮与肺心病右心衰是完全一致的，则毋容置疑。
     （2）心下有支饮，其人苦冒眩(待续）

中西医融合观

      （2）心下有支饮，其人苦冒眩
    《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证第十二》原文：25条心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
    中医表述：“苦冒眩”症，病发时头目沉重，眩晕，双目紧闭，不欲视物，动则呕吐清水。若浊阴上干清窍，尚可见头痛、鼻塞、耳鸣、面色黧黑；脾阳失运或湿浊困脾者，可见大便素溏和多寐、舌体胖大宽厚、苔白滑腻，脉象沉滑。泽泻汤广泛应用于美尼尔氏综合征，突发性耳聋等属水饮所致者效佳。有报道用泽泻汤加减治疗中耳积液者，因“泽泻能使清气上升，除头目诸疾”，配茯苓以减轻迷路水肿，石菖蒲通九窍，对耳部闷胀不适、耳鸣、听力下降者，效佳。
     临床表现：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”此处“心下”是指主“神明之心”之“下”，不是胸腔中的心之下（胃脘、上腹部脏器）。冒眩：冒，覆盖之义，引申为有物蒙之；眩，晕眩，目见黑。所以，”有所不同“苦冒眩”不单单是眩晕，而且还具有嗜睡、意识不清甚至于意识丧失的表现，与“16条心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
      西医解读：通过以上支饮-心性哮喘证态与膈间支饮-重度心衰证态的论述，可见支饮与心衰密切相关，所以“心下有支饮，其人苦冒眩”的“苦冒眩”症，是由于心衰引起的。右心衰可有疲乏无力、失眠、心悸等表现；如果严重脑缺氧时，可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。所以，心下支饮是指心衰，严重脑缺氧引起的心悸、眩晕等。急则治标，泽泻汤通过利尿作用减轻水肿，达到治疗症状的目的。（右心衰严重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。参看右心衰相关内容）。
      泽泻汤广泛应用于美尼尔氏综合征，突发性耳聋等属水饮所致者效佳。当时，使用这个方剂治疗美尼尔氏综合征，突发性耳聋，并把这类临床表现归类于“饮”，相当于“水电解质紊乱”，而且使用利尿的方法，调节水电解质平衡的方法治疗，也为现代治疗这类疾病提供了新的思路。美尼尔氏综合征，突发性耳聋的病因很多，根据不同的病因以及临床表现，可以采用不同的方剂治疗。
     所以，心下有支饮，其人苦冒眩，指的是两种病理状态：①内耳淋巴水肿；②脑缺氧。急则治标，泽泻汤的利尿作用，减轻脑组织的淤血状态，在当时可能是治疗脑缺氧、内耳迷路水肿最直接有效的方法。
     泽泻汤药理作用：主要有利尿，减轻内耳淋巴水肿，降血脂，抗冠状动脉硬化，降血压，保肝等作用。①利尿：泽泻和白术均有利尿作用。②减轻内耳淋巴水肿，利用耳蜗形态结构和耳蜗电位表明泽泻汤有减轻内耳淋巴水肿的作用。其作用机理可能是改变内耳淋巴的电解质，致使形成内、外淋巴渗透压差，使水分由内淋巴进入外淋巴或通过内淋巴囊增加内淋巴液的吸收而达到减轻内淋巴积水。另则，加减泽泻汤可减轻中耳迷路水肿，减少鼓室中渗出液，减轻咽鼓管水肿，从而改善耳蜗功能和前庭功能。③降压：泽泻和白术均有降压作用。④降血脂及抗动脉粥样硬化；泽泻具有明显的降血清胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的作用，且同时能明显的升高高密度脂蛋白。⑤保肝：泽泻和白术均有保肝作用。⑥对免疫系统的影响：泽泻对机体免疫功能具有调节活性，它能降低机体的细胞免疫，而对机体的体液免疫无明显影响。白术亦具有免疫保护作用。
     泽泻汤与苓桂术甘汤的鉴别：目眩与冒眩的区别即心下支饮与心下痰饮的区别。
     （3）心下痰饮：苓桂术甘汤（待续）               

中西医融合观

        （3）心下痰饮：苓桂术甘汤               
    《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》16条，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。17条，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
     解读：心下有痰饮的临床表现：胸胁支满，目眩，短气。病变部位是：心下，此处之心下是指：胃脘部。其病机是：有微饮。治疗原则是：当从小便去之。治疗方剂是：苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
    目眩是指：眼前发黑，视物昏花迷乱的症象, “苦冒眩”不单单是目眩，而且还具有视物旋转、嗜睡、意识不清甚至于意识丧失的表现，所以苓桂术甘汤的水饮情况较轻。短气，是水停心下，是微饮的主要症状，由于胸胁满，目眩，气上冲，病变位置在胃脘部-下肺部、上腹部，用“苓桂术甘汤”主之。
      心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。苓桂术甘汤证为心下痰饮。苓桂术甘汤证轻，泽泻汤证病情严重。苓桂术甘汤证仅有目眩；而冒眩除了目眩之外，还具有头脑不清，嗜睡、意识不清等表现。苓桂术甘汤、五苓散、真武汤的主要作用机理在于调节水电解质平衡，由此实现内环境的稳衡。而泽泻汤的主要作用机理在于利尿，通过利尿作用消除颅内有害的液体聚集。
      苓桂术甘汤药理作用：主要有利尿，祛痰止咳，镇静镇痛，强心，改善消化系统功能及抗炎抗过敏作用。①利尿：茯苓醇浸剂有明显的利尿作用。桂枝、白术有明显而持久的利尿作用。甘草也有利尿作用。②祛痰止咳：甘草次酸衍生物对实验动物有显著的镇咳作用。甘草具有明显的镇咳、祛痰平喘之效。白术、桂枝均能祛痰止咳。③镇静、镇痛：实验表明茯苓煎剂、桂皮醛对小鼠均有明显的镇静作用。少量白术油也能镇静。此外，桂皮醛及甘草还能镇痛。④抗心肌缺氧缺血，心律失常及正性肌力作用：实验结果表明，苓桂术甘汤能延长缺氧条件下小鼠的存活时间，具有调节异丙肾上腺素增加心肌耗氧量的作用，对异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血有明显保护作用，苓挂术甘汤对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用，对戊巴比妥钠所致家兔心衰的影响，实验表明苓桂术甘汤能促进家兔衰竭心脏的恢复。⑤改善消化功能：茯苓浸剂、甘草黄酮配质，甘草甙及甘草次酸对幽门结扎的大鼠均有良好的抗溃疡作用。桂皮油对胃肠有缓和的刺激作用，能促进消化。少量白术油能缓和胃肠蠕动以利营养物质吸收。⑥抗炎、抗过敏：甘草具有保泰松或氢化可的松样抗炎抗过敏作用。桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿旦白的增加。茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，对大鼠佐剂关节炎或继发性炎症有较强的抑制作用，特别能抑制自身免疫疾病的诱发。白术能促进细胞免疫功能且明显提高血清IgG含量。
      苓桂术甘汤在《伤寒论》中治疗低血容量低血钠、低血钾状态。其治疗范围比泽泻汤广泛的多。不仅适用于吐下之后的失盐失水状态，而且能够治疗水肿、第三间隙积液状态。（参看津液亏损-水电解质紊乱证态）。
       （4）支饮胸满-心衰便秘证态        （待续）

中西医融合观

      （4）支饮胸满-心衰便秘证态       
     《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》26条，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
     厚朴一尺  大黄六两  枳实四枚
     右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
     中医表述：《金鉴》以为“胸满”当是“腹满”并谓“若是胸字，无用承气之理……支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤，葶苈大枣汤；支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤。”
本方与小承气汤、厚朴三物汤同用大黄、厚朴、枳实，但是药量有别，均有大便秘结、腹胀痛、脉实体实之证，热结气滞的病机，泄热行气的治法。但小承气汤以下利谵语、潮热燥屎为主症，病在实滞阳明、热结旁流，治以荡热导滞、通因通用；厚朴三物汤以腹满疼痛、大便闭结为主症，病乃气滞热结在肠，治以行气除满、泄热止痛；而本方则以脘腹满胀、心下时痛为主症，病在饮热互结胸胃，治以逐饮荡热，行气开郁。且三方药量不同，故证情亦同中有异，临证当详辨之。
     本方除见胸中胀满、咳逆倚息不得卧之外，多兼腹满、大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑有力，形体壮实。若宿食久滞，化热生痰、痰热迫肺的小儿咳喘，用之亦效。
     西医解读：充血性心力衰竭是一种严重临床综合征，为大多数器质性心脏病进展的结局。便秘是充血性心力衰竭病人长期卧床休息期常见的症状之一，若不及时处理，会增加病人的痛苦，诱发心律失常、心力衰竭，甚至发生猝死等严重并发症。支饮与心衰一致，是一个证态，心衰病人如果长期卧床，胃肠蠕动减少，就可能出现便秘。这是支饮腹满、胸满的病理学基础，也是厚朴大黄汤的适应症。
     结论：支饮胸满（腹满）-心衰便秘证态。
    （5）支饮不得息-肺水肿证态        （待续）