[原创] 医学中西结合录 第七章 消化系统疾病

代肖言

第二节 消化性溃疡
　　
案1：典型消化性溃疡              案5：溃疡病一诊大好
案2：消化性溃疡终于手术          案6：消化性溃疡合并大出血
案3：长期焦虑致消化性溃疡        案7：消化性溃疡合并大出血
案4：高年溃疡病人

阿吉

扶阳医案----脑瘤(2)
约旦人05/24/2005初诊,Basam Ahmed
淋巴癌移转脑瘤，被判定只能活三个月。
处方: 生附子4，硫磺3，桂枝3，柴胡3，玉金5
龙胆草3，熟地3，阳起石5，防己3，川芎3，
丹皮3，瓦楞子5，牡蛎10，生半夏3，桔梗5。
因病人做过13次放疗又服用类固醇，造成下半身无知觉，性功能丧失，时常感到失去平衡，於是增加南星3，地龙3。
后因病人失眠，故再增加黄连阿胶汤。
其间病人因放疗与化疗，造成免疫系统丧失，受到感染得到肺炎，几乎因此丧命。
07/30当时症状如:全身发炎，口中发炎，体重下降，无胃口，腹胀满，失眠，无寒热，面色青黑，脉虚无力，咳嗽不止，白痰，下肢无力，口渴但喝不多。
救急处方如下:
炙甘草一两 乾姜三钱 炮附子一两 桂枝五钱 白芍一两 生姜二片 生半夏三钱 山茱萸五钱 熟地八钱 泽泻五钱 细辛二钱 桔梗五钱 洋参四钱。服时加麦芽糖二匙。
服前方一周后来诊，胃口恢复，咳嗽仍多出白痰，口渴喜温饮，呼吸困难，双足淡白毫无血色，性功能无。
处方改: 葶苈子五钱 丹参五钱 当归二钱 牡蛎一两 炙甘草五钱 乾姜二钱 巴戟天三钱 炮附子五钱 桂枝四钱 白芍八钱 熟地八钱 泽泻六钱 细辛二钱 桔梗五钱 炙鳖甲三钱
再服用一周后即好，8/14/2005后再於5/24方中增加猪苓三钱 加生半夏到四钱 丹皮三钱 白术三钱 携药回约旦续服到2006/06/15。现在一切正常。

代肖言

【概说】
　　
消化性溃疡又称上消化道溃疡或胃十二指肠溃疡。此病是很常见且很受西医重视的典型慢性病。西医内外科书上都要花很大的篇幅讲述。
直至20多年前，还有部分患者病情顽固，内科治疗的近期和远期疗效常常不满意，不得已要做胃次全切除。此病的并发症大出血、穿孔和幽门梗阻那时相当常见。100年前，这些并发症常常是致命的，50年前也很难处理。
近20多年来，因为此病做胃次全切者越来越少。它引起的大出血、穿孔和幽门梗阻也远比过去少见。于是，给人的印象是，此病似乎逐渐少见。
不过，一般认为，此病的发病率为5%—10%，而且与种族、地域、气候、生活水平、职业等没有关系，即在全球各国的发病率略同，只是男性比女性多见。
此病的临床表现大多非常典型。一般概括为以下三性：
①慢性：多数患者多年反复不愈，有的人终生不愈。就诊者多数已有数年以上的病史。②节律性：此病最主要的症状上腹痛是节律性的。其节律大体是：饱食后不痛，大约1个小时后疼痛。如果是胃溃疡，下次进餐前可有短时间缓解。十二指肠溃疡则常常持续至下次进餐。一般黎明至早饭前后不疼，晚饭前和夜间（尤其是夜间）疼痛最多见。也偶有每天三时疼者，即只要饿了或快饿了就疼。饥饿疼大都可因少量进食缓解。其他常见症状是烧心、呕吐等。③季节性：此病全年都可发作，但以初冬和早春最多见。
此病早期大都非常典型，即表现为典型的节律性和季节性。特别是疼痛的节律性很典型。如果患者主诉又有饥饿疼而且进食即可缓解，诊断即大致确立。
上消化道钡餐造影是过去经常使用的诊断此病的辅助手段。现在有了纤维胃镜，但是，对很轻的溃疡做胃镜也很难与慢性胃炎鉴别。故诊断性治疗，还是很可取的手段。
不过，也确有无症状的消化性溃疡——少数消化道穿孔、出血患者没有胃病史。
什么原因导致的消化性溃疡呢？
近来，医界特别强调幽门螺旋杆菌（HP）对消化性溃疡发病的重要性。
我不赞同此说。理由如下：
消化性溃疡这个病名有病理的意思——此病是胃、十二指肠消化了自己。
把此病看作一种较重的调节紊乱更有说服力。
陈灏珠主编第十版《实用内科学》列述病因10种，精神因素在最后。具体讨论病理时强调3种：高胃酸、HP和粘膜保护能力。即把高胃酸放在第一位。
据我的经验，病因的轻重顺序依次是：遗传（包括高胃酸、HP易感等）、精神和饮食。
此病有明显的家族倾向，无可置疑。但是，精神因素也非常重要。大多数人有足够的恶性精神刺激都可以出现此病。实验用的动物模型方法之一即如此。
有家族倾向的人只是更容易患此病，但也要有诱因。其中，不良精神刺激和饮食不当也许难分主次。考虑到饮食不当和不良精神刺激常常相关，心理素质和心理环境可能更重要。
典型的此类患者，不喜欢吃甜食、水果等，油水大了肚里舒服，很难犯病。喝浓茶很容易诱发——比其他饮食不当还灵。这不能用HP说解释。
恶性精神刺激的作用也很明显。
我见到的最小的患者只有5、6岁。他和外祖父一个模子脱出来，外祖父的溃疡病极其典型。一次小家伙生了气，就出现了典型的症状而且甲氰咪胍疗效很好。
此病疼痛的节律性和烧心，最适于高胃酸解释。以往的治疗大都立足于抗酸或减少胃酸分泌。
比如，胃次全切做了大约100年，大多效果很好，还有胃迷走神经切断术。胃次全切之所以有效，只能用减少了胃酸分泌来解释。于是，上百年的外科治疗经验，说明高胃酸说有道理，而不支持HP病因说。
碱性药曾经广泛使用，很多病人自己服用小苏打有效。他们称之为圣药。药厂制的种类更多。我年轻时喜欢用的一种叫“胃可必舒”，很便宜，对多数人有近期疗效。故内科治疗也支持胃酸说而不支持HP说。
不便用HP解释的现象还有小量进食后“饥饿痛”立即缓解。这是多数较轻的患者都有的，不能说进食能够消灭HP或缓解HP感染。
最不适于HP感染解释的现象是溃疡的局限性。此病大多只有一个不大的病灶——在胃窦、十二指肠球部或胃小弯。如果溃疡直径超过1cm，就要警惕癌变。
总之，HP病因说站不住脚。
或问：那么，如何解释某些抗菌药，特别是痢特灵对此病疗效很好呢？
答：痢特灵治溃疡早在“文革”中。最初不见于专业杂志，却流传很广。起初我很怀疑。后来亲自使用多人，才发现果然效果出奇——大约三分之二的患者可以根治或缓解数年。这时又听有此病的同事说用四环素也有效（他们自己的切身体会），只是不如痢特灵能够根治。
我认为，这不是痢特灵等杀灭了HP，而是此类药物削弱了胃的消化能力。
上面说过，胃次全切有效是减少了胃酸分泌，但也可以理解为削弱了胃的消化能力。用大苦寒药克伐胃阳也可以达到这一目的。痢特灵等药的作用机理最好这样理解，否则就不能解释有的病人使用痢特灵等无效，甚至加重。
如果联系中医用戊己丸或左金丸治烧心吞酸有效，痢特灵的疗效更有中医理论支持。只是古代中医文献中，没有把此病作为一个独立疾病，而是包括在胃脘痛和烧心吞酸当中。
大苦寒克伐胃阳从而削弱消化能力，是我对痢特灵和戊己丸等何以有效的理解。据此，胃阳不振的溃疡，就应该使用温胃、补中法。如黄芪桂枝五物汤和黄芪建中汤等。我也常用温胃理气的成药香砂养胃丸加补中益气丸治此证。
可见，痢特灵治溃疡靠它的胃肠反应的“副作用”（即大苦寒克伐胃阳）。换言之，此时“副作用”成了“正作用”。只是此药可以损伤周围神经。我见过好几个溃疡患者因服用痢特灵太多发生末梢神经炎。
近20多年来广泛使用的甲氰咪胍系列也是碱性的，尝一尝很像吴茱萸。
此药的疗效远比过去用的碱性药好，是抗溃疡西药的重要进展。
或问：近20多年来消化性溃疡在我国是否逐渐少见呢？
答：发病率可能没有变化，顽固的重症和并发症肯定少见了。
其中缘故大概有二：
一是国人的生活水平迅速提高，食油、肉、蛋、奶都比较充足，新食谱有助于缓解此病；二是痢特灵和甲氰咪胍类使不少患者得以根治或迅速控制。于是，大出血、穿孔和幽门梗阻这三种并发症远比30年前少见。
尽管如此，中西医结合治疗此病，还是最好的选择。

阿吉

扶阳医案---肾脏衰竭尿毒症(2)
02-09-2007Susan Skirvin 1956年生，已经洗肾五个月，初诊时，便秘、无胃口、双足冰冷、身体多觉冷、月经六周没来，手指关节肿痛，无法紧握，脉弦，这是里寒湿症。
初诊处方：桂枝4，白芍4，炙甘草3，生姜3，大枣10，生附子4，乾姜2，白术3，茯苓5，木通3，当归2，细辛2，炮附子5。
06-01更改处方：桂枝改为六，白术改为5，增加补骨脂2，败龟版2，乌药4，泽泻4，黄连2，黄芩3。
自本日起就没有再洗肾了。

代肖言

【验案】
　　
案1：典型消化性溃疡
　　
王明良，男，68岁，威县宋庄人，2001年10月4日初诊。
食后1—2小时，心下刺痛，可因进食或饮水缓解。此病已有约20年，此前以心下胀满为主，也可因进食好转。目前食少纳呆。体型中等，神可。睡眠少。大便数日一行，小便频且量多。脉可，舌淡胖多齿痕。
处理如下：
党参10g、黄芪12g、白术5g、苍术5g、茯苓12g、陈皮10g、半夏10g、桂枝15g、川芎6g、香附5g、当归8g、白芍10g、甘草5g。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日3次；香砂养胃丸6克日3次
甲氰咪胍片0.2g日3次
10月9日再诊：诸证悉退。守前方5日巩固。
2002年8月30日再诊：旧病复发。只取上方成药和西药。

阿吉

扶阳医案---乳癌(案1)
04-10-2009李X华小姐，哈尔滨人，初诊，左乳房乳头下硬块，(大陆医师照片子后，建议她将之切除。)
处方:石膏60，知母5，天花3，麦冬3，炒麦芽5，
当归2，川芎3，生地2，白芍3，牡蛎10，龙骨5，
防己5，瓦楞子5，茯苓5。
一周后来诊，硬块已消失。

代肖言

案2：消化性溃疡终于手术
本村村民赵某，男，54岁，2001年春天突然便血并大呕血。
患者自十五六岁，就有典型的消化性溃疡。曾经两次做上消化道造影诊为胃溃疡。症状一如教科书所述：每年多次发作，初春和初冬尤其容易发作。紧张劳累、不如意也常常诱发。每发作必有烧心、吞酸、上腹饱满胀痛乃至呕吐不能食。20多年前经常服用胃可必舒、胃舒平、氢氧化铝凝胶等，大多有效，但效果也不很好。西咪替丁问世后，他也经常服用。效果较好，但不能根治。呕血前1年，他内外交困。心理负担和体力劳动都很重。出血后我急忙去看时，见出血量在500ml以上，而且还在继续呕血。他面色青黄，心慌出汗，脉细数无根。血压110／90mmHg。于是让他急症住院。
县医院给他做了胃次全切除，10天后出院，服中药调理如下：
党参10g、黄芪12g、白术5g、苍术5g、茯苓12g、陈皮10g、半夏10g、桂枝15g、川芎6g、香附5g、当归8g、白芍10g、甘草5g、生姜20g、大枣7枚、吴茱萸3g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日2次；香砂养胃丸6g日2次。
共服上方10付完全康复。由于长期患消化性溃疡，此前他多病体弱。近七八年来他身体很好——比全村的同龄人都健壮。劳动量超过一般青年人且再未犯病。

代肖言

　　案3：长期焦虑致消化性溃疡
患者是我在英国工作时的助手。她的母亲是英国人，父亲是伊拉克人，因为海湾战争在英国避难。她的丈夫也在那里工作，生活的相当稳定，但总是听到亲人的不幸。特别是她的丈夫的哥哥逃出伊拉克却被澳大利亚驱逐，向她求助——要花不少钱。尽管她通情达理，也很聪明，却出现了比较典型的溃疡病症状——烧心、吞酸和饥饿痛。她不愿意服西药，问我如何用中药治疗。我指导她自制了“左金散”（黄连6份、吴茱萸1份，共研极细粉，每服2—3克），服用2日症状消失。

阿吉

扶阳医案---二期乳癌的治疗(案2)
Hsiang Kuei cha，詹桂香三十年前做过乳癌切除手术 2007年右边乳房又切片找到乳癌并把它切除她经由西医检查，有心律不整，同时有二间瓣和三间瓣闭锁不全、心室肥厚的问题。
处方:黄连阿胶汤：黄连二钱、阿胶三钱(分三包，烊尽) 、酸枣仁三钱、柴胡三钱、玉金五钱、川芎三钱、丹皮三钱、防己三钱、牡蛎一两、瓦楞子五钱、知母五钱、栀子三钱、炮附子三钱、栝蒌实三钱、枳实三钱、薤白三钱、乳香三钱、没药三钱、续断三钱。
服了我们开的处方，病人最大的改善便是睡眠好转
2009年8月11日来复诊时，病人告知於2008年中回台湾再做检查的结果，被证实完全没有乳癌了。

代肖言

　案4：高年溃疡病人
　　
　　贺某，男，82岁，威县五马坊村人，2001年10月30日初诊。
约半月来，胸部及上腹不适，似痛非痛，难受莫名。每下半夜加重，以致辗转反侧不能睡。可因进食水缓解，但近日又食后不下。体型中等，精神倦怠。脉象略见洪大，舌粘。无慢性胃病史。处理如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、川芎8g、乌药8g、香附8g、薤白10g、桂枝15g、党参10g、三仙各10g、生甘草4。常规水煎日一付。
甲氰咪胍0.2g日3次
香砂养胃丸6克日3次
11月4日再诊：症状基本消失，唯每凌晨4时左右略有空饿感。一般情况较前好。脉象滑而充实，舌象大体正常。守前方。
按：就临床表现和治疗效果而论，患者的病就是消化性溃疡。但如此高年首次出现此病者极少见。当时记录不详，不知道是否有药物反应的可能。