[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

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案1：疱疹脱痂后剧烈神经痛
本村村民潘桂兰，女，2005年60岁时右头面部发生带状疱疹。急性期没有找我看。脱痂后因典型的右三叉神经上支剧烈疼痛就诊。由于她是一个比较黑的人，又天色已晚，首次就诊没有发现她的额面部色素沉着。当即给予眶上神经利多卡因封闭和卡马西平口服。次日又疼痛剧烈求治，这次才发现色素沉着。原来是约2周前，患带状疱疹所致。疼痛很严重，每发作即卧倒呻吟不止。她又有顽固的消化性溃疡，口服止痛西药是禁忌。又不能进食水。脉象细弱，舌淡。处理如下：
　　①支持输液
　　②卡马西平片0.1g日2次
　　③香砂养胃丸6g日3次
　　④中药煎剂如下：
　　陈皮10茯苓15半夏10川芎10钩藤20桂枝15白芍15香附8苍术5甘草5生姜20党参10黄芪15生姜20。常规水煎日一付。
　　患者的疼痛相当顽固，如上处理一周。中间仍有时因为疼痛剧烈需要利多卡因局部封闭。不过，此次病愈后，患者的溃疡病明显好转。此前非常瘦弱，此后体重明显增加。

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案2：典型带状疱疹
本村村民马林生，女，68岁，2005年初秋发生左头面部带状疱疹，与上案先后不差一个月。开始只在左眼下有小片发红并感刺痛，没有在意。3日后左头面部严重肿胀并出现典型疱疹。肿胀甚至波及右头顶、颈部和前胸，只是疱疹局限在左头面部。全身反应明显，体温一度高达39℃，严重呕恶不能食。于是在支持输液的同时服用中药。先服龙胆泻肝汤加减三付，肿胀明显消退，再无热象。即予健脾理气略加活血、利湿法收功。没有遗留神经痛。该患者也是比较虚弱的体质而且以脾胃虚弱为主，不可过用苦寒清热药。如果胃阳严重受损，导致呕恶严重不能食，疱疹很可能迁延不愈或者如上案那样遗留顽固的疼痛。

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案3：背部带状疱疹
导师马堪温先生，1999年74岁时在英国患后背部带状疱疹。当时我恰好也在英国。去看望他时恰值病较重。他的疱疹在两肩胛骨之间，范围约10×10cm。疼痛不很剧烈，但终日不止。夜间尤其难受。故他口服了止痛西药。不料西药胃肠反应明显，恶心呕吐使他很疲惫。西医对此病无特效疗法，英国的医生只能对症处理。于是加用中药清热利湿之剂。先生的体质相当好，还是花了一个多月才完全康复。
值得一提的是，先生对此次发病的切身体会。
发病前他忙于准备一次讲演。讲演前，会议组织者安排他住在一个相当好的宾馆里。当时适值盛夏，房间相当热（按：英国夏天一般不热，宾馆大多没有夏季空调）。夜间没有睡好。早起洗澡时贪凉，于是受了风寒。看来，感染此病也与受风寒和抵抗力低下有关。
　　又，疱疹往往沿着神经感觉支分布。发于躯干者最常见也最典型：疱疹一般出现在一侧，沿脊神经的感觉支分布。民间常称之为“腰带疮”或“缠腰龙”，而且认为，如果长满一圈，即有危险。西医也认为，如果呈泛发——即范围很大且不限于一侧，则病情严重。何以如此，还没有满意的解释。大约此病毒容易侵袭外周神经，故疱疹出现之前即常见比较严重的局部刺痛。有的患者脱痂后还有典型的神经痛。此种神经痛，可以迁延1年以

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案4：严重腰腹部带状疱疹
　　
2006年，二嫂67岁，于4月下旬患严重的带状疱疹。
发病前适值种棉花。她虽然不亲自劳动，却在地里呆了两天。华北的春天忽冷忽热，又恰值大风。于是，一开始她自认为是劳累感冒。自觉全身不适，尤以右腰部及右腹部疼痛明显。按感冒服药2日无效。随即出现自右腰背至下腹部,多处面积较大的带状疱疹。不但疱疹部位疼痛难忍，还有腹中急痛。自觉腹胀不通。服木香顺气丸、槟榔四消丸和板蓝根冲剂各6克3次无效。于是急煎下方：
　　板兰根50连翘25菊花15甘草5丹皮10川朴10枳实10。
　　首煎10分钟，2煎20分钟左右。冲服木香顺气丸6克。
　　服药一剂，腑气通，自觉大好。可以进流食。仍自觉内外发热，服西药出大汗而退热不尽。又见舌大而色淡，于是改用中药下方。
　　连翘25菊花15丹皮15党参20甘草5生石膏细粉10。
　　服上方一剂热退尽，自觉好转。但大面积疱疹有部分溃疡糜烂。于是用下方煎汤热敷。
　　板蓝根30连翘20白芍20红花5。
　　加水约1500ml，开一两沸即用新毛巾浸药液热敷，每天3~4次。
　　热敷后自觉舒适。大约一周后完全脱痂。没有后遗症。

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案5：带状疱疹脱痂后疼痛不止
李某之母，78岁，威县吴王母村人，2004年8月21日初诊。
右腰部带状疱疹20多天。未出疹时即剧痛。在县医院治疗后已经脱痂，但疼痛不止，夜间尤重。疱疹部位遗留红色斑痕。一般情况可。脉滑数有洪象，约10次一代。舌尖红，苔白略厚。又患高血压10余年。病中曾犯心动过速一次。血压160/70mmHg。
处理如下：
川芎7g、当归7g、白芍12g、香附6g、怀牛膝15g、茯苓10g、连翘10g、龙胆草5g、茵陈10g、菊花10g、丹参6g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
龙胆泻肝丸6克日2次
安定片2.5mg睡前服
布洛芬0.1g(半片)日2次
8月26日再诊：疼痛大减。脉稍数不见洪象。守前方。
8月31日：家属来取药，称基本上不再痛。

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案6：较轻的带状疱疹
赵某，男，威县西河洼村人，2007年5月16日初诊。
半月前左侧胸背发生带状疱疹。已经结痂，仍有小痛。曾经输液数日，至今食少。体瘦，神倦，面苍。脉可，舌暗。处理如下：
党参10g、陈皮15g、茯苓10g、半夏8g、川芎10g、香附8g、桂枝20g、当归8g、白芍15g、三仙各10g、生甘草4g。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6克日2次
逍遥丸6克日2次
6月18日陪同妻子就诊，称服上方2日即食欲好转、疼痛停止。

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案7：高血压并带状疱疹
   
    吴保才，男，66岁，威县吴王目村人，2004年2月19日初诊。
    心悸并心前区疼痛一周，已做心电图示心动过速。疼痛呈一过性皮肤刺痛。无压痛。左胸背已出现典型带状疱疹。一般情况可。脉洪滑略数。舌暗苔粘。血压180/90mmHg。处理如下：
    川芎8g、怀牛膝15g、钩藤15g、菊花10g、连翘10g、丹皮8g、知母6g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
    龙胆泻肝丸6克日2次；复方降压片1片日3次；脉通丸1粒日3次。
    如上处理至29日，症状基本消失。

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第三节 结核病
案1：混合型结核性腹膜炎         案7：结核性胸膜炎漏诊        
案2：肺结核治疗不当病危         案8：难以置信的新肺结核病例
案3：结核性腹膜炎肠梗阻术后     案9：感冒误治诱发亚急性播散型肺结核
案4：结节型结核性腹膜炎         案10：肺结核咳喘
案5：脊柱结核术后病危           案11纤维空洞型肺结核
案6：脊柱结核术后病危

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【概说】
　　
“结核”和“痨病”都是当年把西医名词译为中文时，取自中医的病名。结核的中医原意是皮下或不很深的慢性“核”样包块，大多是今所谓淋巴结核。古代中医又称之为瘰疠，形容其常常成串、成团且破溃。“痨”和“痨病”则大多相当于“肺结核”。近年西医把各种结核病统称为结核分支杆菌感染。出于习惯和顺口，还是简称它们为结核病。
1950年代之前，结核病比现在的艾滋病甚至癌瘤还要可怕。
古代中医说的“骨蒸”、“传尸”、“痨”、“痨病”或“痨瘵”多数是结核病，那时常常可以灭门。二战结束时，结核病在美国居于国民死亡原因第7位。但是，在15~45岁的人群中，除了意外伤害，结核病居死亡原因之首。所以，那时的结核病人人闻之色变。不少读者可能知道，白求恩大夫几乎因肺结核英年早逝。蔡锷将军39 岁死于喉结核。鲁迅先生死于肺结核。在我看来，他的父亲死于结核性腹膜炎。
单用中药能够治好某些结核病。有兴趣的读者，可以参看《医学衷中参西录》，治疗慢性咳嗽吐痰带血并且发烧的几个病例。明代人薛己的医案中也有比较典型的病例。目前则需要发挥中西医结合治疗结核病的优势。
不过，总的来说，中医对“癆病”的本质认识不清。首先，中医所谓“痨病”不都是结核病。古人也不可能发现结核、痨、瘵、痨瘵、骨蒸、传尸、瘰疠原来是一种病因所致。
其次，以最多见的痨或痨瘵而言，凡慢性咳嗽、发烧并有明显消耗者，都可以称为痨病。西医说的慢性支气管炎也有人视为痨病。
再其次，临床症状完全缓解，不等于该病痊愈，即还可能复发并传染。更重要的是，中医虽然知道此病可以传染，却没有可靠的预防手段。所以那时，特别在城市，该病的流行一直不能控制。
该病得以严格控制，一是认识到结核杆菌，从而加强预防；二是随着生活水平提高，卫生条件改善，发病率不断降低；三是抗结核药的发明并普遍使用，现症病人不断减少。
最早的可靠的抗结核西药是1944年发明（临床推广在1950年后）的链霉素，但是，单味西药以雷米封（1952年发明）作用最强，只是该药可以损害肝脏和和周围神经。此后发明的利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等，抗结核作用都不如链霉素和雷米封，故一般用于久用上述两种药物效果不好的病人。
近年来，世界卫生组织很重视结核病，此病还是相对很少见了。从2003年开始，我国对结核病、特别是其中的肺结核实行免费治疗，故可断言，此病很快就要基本绝迹。
下面是我认为比较有意义的几个病案，重点介绍结核病的中西医结合治疗经验，供读者参考。

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【验案】
   
案1：混合型结核性腹膜炎
　　
谷某之妻，威县赵七里村人，32岁，1987年6月初诊。
　　患者病情严重，不能下床，丈夫把她抱到我的检查床上。简单病史如下：
　　她有3个孩子，3年前第三胎生产后患肺结核，经治一度缓解。但抗结核治疗不够充分，加之过度劳累、饮食不周等原因，不久复发。再次经过将近一年的治疗，肺部病变不再活动，但病情益加复杂。继续抗结核治疗无效。患者持续低热，心慌，自汗，胸部满闷，腹痛腹胀，食少乏力，大便溏泻，日见消瘦。曾经多位中西医诊治，越治越重。
　　察其面色苍白萎黄，十分消瘦，身高175cm左右，体重大约40kg。语声低微，不断微喘，不能自述病史。脉象细数，舌淡苔白。体温37.7℃。心肺听诊无大异常。腹部稍膨隆，全腹柔韧，有轻度压痛。可闻高调肠鸣。
　　显然，患者有结核性腹膜炎，而且属于粘连和腹水混合型。
　　病史不很典型时，诊断结核性腹膜炎不是很容易。那时的实验室辅助物理和化学诊查手段，无助于诊断此病。笔者曾经亲见，某大医院把结核性腹膜炎误诊为慢性阑尾炎手术致死。看来，做医生还是需要经验。没有见过结核性腹膜炎的同道，对此病腹部触诊的典型表现可能难以掌握。教科书上称之为“揉面感”，不知道这样形容是否容易掌握。
　　不过，这个患者有确切的结核病史，诊断无疑问。
　　中医怎样认识此病呢？
　　笔者在旧著《伤寒论新解》中曾经指出：仲景说的“脏结”，有的很可能是结核性腹膜炎。目前西医或简称此病为“结腹”。所以，我认为古代中医可能做过病理解剖。可惜，此后的中医书中再找不到类似证。我们只能说这是虚实夹杂，以虚为主，几乎脏腑都有虚损的疾病。此证之实，以腹内积聚、胃腑气郁为主，此外均属虚证。治疗的要点是平补气血、健脾理气并略加活血化瘀药。若一味理气化瘀，必然破气，而越治越重。又，此证虽有腹水型，但施治不能重在利水。看了患者此前用过的几个方子，没有一个是重补的。难怪疗效不好。拙拟处方如下：
　　党参10 黄芪15当归10白芍15川芎10熟地20红花5白术10茯苓10生山药20乳香3没药3桃仁10三仙各10川朴10甘草5。常规水煎日一付。
　　这个方子患者连续服了一年，接着又断续服了2年。在我的病人中，她是坚持服中药煎剂时间最久的。甚至，我说可以停服了，病人还是服了一段儿。她能这样坚持治疗，原因有二：
　　一是见轻虽慢，但一直见好。一年中，患者从完全卧床到能够坐起，再到能够下床，再到可以做简单家务，最后可以做较轻的田间劳动。
　　二是患者的丈夫是一个意志坚强，身体强壮又明白事理的人。妻子病重时，他的母亲也卧病在床。他要种地，还喂着牲口，加上三个孩子，负担之重可想而知。但是，他却能坚持让妻子充分治疗。没有这样的丈夫，医生不可能治好她的病。
　　为了减轻病家的经济负担，服上方一个月，病情稳定之后，就把方子给了病家。这样可以直接去中药批发点购药，少花些钱。
　　停服煎剂之后，我让患者继续服用人参健脾丸、逍遥丸或补中益气丸。（按：现在看来，加用金匱肾气丸效果更好）
2003年，他的丈夫带着已经结婚的儿子来看病，说她仍在断续服用成药。
　　患者至2007年健在。