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原发性肝癌中西医结合治疗进展及中药作用机理研究
　原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，由于其发病隐匿、进展迅速、治疗难度大、生存期短，被称为“癌中之王”[1]。肝癌属于肝脏上皮性恶性肿瘤中的一类。主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、肝细胞及胆管混合癌三种细胞类型。在我国原发性肝癌90%以上为肝细胞癌，肝内胆管癌、肝细胞及胆管混合癌约各占不到5%。 　　肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非等地区，其中发病率较高的的国家有莫桑比克、南非、马来西亚、印尼、中国、日本等。1985年全球31.5万肝癌病人中有13.8万发生在中国，占43.7%。在我国根据1997年的报道，27省市1990-1992年抽样地区居民恶性肿瘤死亡率分析，肝癌死亡率占恶性肿瘤的第2位，在男性次于胃癌，在女性次于胃癌和食管癌占第3位。肝癌死亡率为20.37/10万，男性为29.01/10万，女性为11.21/10万。我国肝癌高发年龄为35-45岁，高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区的江、河、海口与岛屿，如著名的高发区江苏启东、广东顺德、广西扶绥等，其死亡率达30/10万以上。
　　目前，肝癌治疗仍以手术切除为首选治疗方案，并且疗效最佳[3]，但患者就诊时多已是中晚期，获得手术切除的机会仅占20～30%[4]，绝大多数失去了手术机会，对于手术切除的患者，术后5年复发率仍高达53.1～79.7%[5－7]，严重影响了肝癌患者的远期生存率。近年来，肝动脉导管介入[8～9]、无水酒精注射[10]、冷冻治疗[11]、电化学治疗[12－13]等方法的兴起，不同程度取得了缓解症状、缩小瘤体的治疗效果[14]，但由于肝脏血液供应丰富、侧支循环极易形成，治疗后癌细胞不能全部死亡，复发率高、远期效果不佳[15]。此外，部分肝癌患者因肝功能异常、食管静脉严重曲张、白细胞、血小板计数过低等原因，已难能耐受上述治疗。 　　经过多年的临床实践表明中医药是治疗肝癌的重要手段之一，不但能够缓解症状、提高生存质量，副反应小，而且可以抑制和延缓肿瘤生长，配合放、化疗并可起到增效减毒作用[16]。实验研究显示中医药治疗肝癌的作用可以从提高机体的免疫功能、诱导细胞凋亡等方面发挥作用。 　
　　 　　
　　一．肝癌的中西医治疗
　　目前，肝癌的治疗强调综合治疗，中医药是一个重要的组成部分已为广大医学工作者所公认。中医中药以整体观念根据患者的全身特点辩证论治，具有改善临床症状、缩小或稳定瘤体的作用，并无毒副反应。主要适用于临床肝硬化明显，而肝癌结节较小并弥漫全肝者，尤其对于肿块具有完整包膜的肝癌效果较好。肝硬化明显而肿瘤甚大者亦可应用中药，但疗效较差。肝功能明显损害的肝癌患者，可先用中医中药改善，以后再用其他治疗。具体的讲中医药在肝癌治疗中主要体现在以下几个方面： 　　(一)中医药配合手术、放射、化学药物等治疗
　　1.配合介入化疗：
　　手术之后辨证应用中药，可以使患者尽快恢复体质。介入化疗期间应用中药可以减轻化疗的毒副作用，保护肝功能，巩固化疗疗效。
　　(1)林钧华等对58例肝癌进行了91例次介入治疗，其中70例次进行碘化油栓塞，中西医组在术前1周起即用健脾理气中药，每日2剂，基本方：党参、茯苓、八月扎各20克，白术15克，川朴、半夏、陈皮各10克，山楂、六曲各30克。结果显示：中西医组在减轻肝癌介入栓塞后发热、腹痛、恶心、呕吐等方面优于西药组[17]。
　　(2)张士友等采用肝动脉灌注化疗加栓塞结合中药制剂AC-Ⅲ注射液进行中西医结合治疗。治疗结果肿瘤总缩小率为86.7%，NK细胞活性和IL-2水平提高，症状均有所改善，1年以上的生存率约为76.7%，与单独应用化疗的对照组相比有显著性差异。AC-Ⅲ注射液主要有人参、轻粉、瓜蒂等药组成[18]。
　　(3)李杰等采用舒肝健脾、活血散结的中药肝康冲剂配合肝动脉导管介入治疗肝癌34例，与单纯肝动脉导管治疗31例进行了对照观察，结果显示：单纯化疗组、中西医结合组部分缓解率(PR)分别为6.5%、11.8%稳定率为 41.9%、50%，中西医结合组由于单纯化疗组，平均生存期、中位生存期两组分别为7.32、6个月；8.72、7.5个月，中西医结合组较化疗组有所延长[19]。 　　2.配合放射治疗：
　　肝癌放射治疗时同时予以健脾理气中药可明显延长肝癌病人的生存期。于尔辛对228例肝癌采用移动放射法，同时常规应用中药，1、3、5年的生存率为56.94%、34.85%、25.41%。研究中还发现移动放疗结合不同的中药，其生存情况也不一样。放疗结合健脾理气中药，5年的生存率为42.97%，与非健脾理气中药结合者，5年的生存率仅为14.48%，中位生存期差别明显，分别为53.4%、11.1个月[20]。
　　(二)术后防止肿瘤的复发、转移：
　　根治术后防止肿瘤的复发、转移是临床所面临的重要课题，术后肿瘤负荷明显降低，机体的免疫功能是防止肿瘤转移的主要因素，长期的临床实践显示：辨证中药具有良好提高机体免疫功能，长期口服中药可以延缓肿瘤的复发、转移。 　　(三)治疗晚期肝癌，改善临床症状，缩小或稳定瘤体，延长生存期。
　　晚期肝癌一般首选中医中药治疗。中医中药治疗副反应较小，症状改善较明显，使病情发展减慢，少数病人AFP下降，肿瘤缩小或带瘤较长期生存。中医中药治疗一般根据肝癌患者的不同情况，采用不同的治则如健脾益气、活血化瘀、清热解毒，多以联合治则为主。此外，近年来，涌现出一些新药在抑制肿瘤生长方面也显示出了良好作用和研究前景，其中鲜动物药金龙胶囊和华蟾素片或注射液作用尤为突出，临床应用可以明显改善临床症状，缩小或稳定瘤体，延长生存期，对于远期疗效还有待进一步进行多中心临床协作研究。
　　中医药在肝癌的治疗中具有重要作用和意义，尤其对于中晚期肝癌的作用值得进一步深入研究。 　　肝癌在祖国医学文献中属“积聚”、“臌胀”等的范畴，发病原因多由于正气虚衰、肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结，治疗上常采用扶正培本、活血化瘀、清热化湿解毒等方法，其中近些年研究较多的是扶正培本和活血化瘀法。
　　1.健脾益气：
　　于尔辛认为∶脾胃虚弱是肝癌患者的根本。肝癌的常见症状，如胃纳减退、乏力、消瘦等都属于中医所谓的“脾胃”范畴；而腹部肿块、肝区疼痛、癌性发热都可以从中医“脾胃”理论得到解释，因此肝癌治疗应以健脾益气为主[21]。其以健脾益气香砂六君子汤合补中益气汤为主加减治疗肝癌48例，生存1年以上21例(43.7%)，5年以上8例(16.7%)，中位生存期12个月，而非健脾理气组15例，治以清热解毒、活血化瘀方药，治后生存 1年以上者2例，中位生存期5个月[22]。
　　林宗广报道：31例中晚期肝癌在病程中始终或在不同阶段呈现虚证者28例，占90%，因此治以扶正培本为主，治疗后1、2、5年生存率分别为67.6%(19/28)、28.6%(8/28)、7.1%(2/28)[23]。
　　2.活血化瘀：
　　中晚期肝癌患者多数腹部有肿块、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦细涩、血瘀证表现明显，活血化瘀也成为了肝癌近代治疗中常用治则。但曾有部分临床观察，应用活血化瘀药后出现晚期肿瘤转移，动物实验亦见某些活血化瘀药促使癌细胞转移[24]，活血化瘀这一治则一时曾被许多临床工作者避之不用或少用。近些年随着研究手段的提高发现：活血化瘀药物具有改善微循环，降低血液粘滞度，防止血小板粘附、变形，使癌细胞不易在血液中停留、聚集、种植，以减少转移等多种药理作用[25，26]，活血化瘀再次受到人们的重视。
　　林日省认为：在血瘀证的情况下，活血化瘀药的应用，只要能降低在血中储留的皮质醇水平，则既可解除对机体免疫的全面抑制，又有助于局部屏障防御体系修复；既可改变血液流变学异常状态又可防止癌细胞转移，但如果不遵循中医理论指导，活血化瘀药盲目地用于非血瘀证或瘀血已化消之后仍继续应用，以致引起癌细胞扩散转移，则另当别论[27]。
　　周荣耀等报道用赤芍、王不留行、三棱、莪术等组方治疗Ⅱ、Ⅲ期原发性肝癌51例，结果血液流变学各指标恢复正常率分别为∶全血粘度高切变率73%，全血粘度低切变率80%，血浆粘度78%。随着血液粘滞性的降低，病人发热、肝区疼痛、肝肿大、腹水、黄疸等症状亦见减轻或消失，1、2、3年生存率分别为37%、14%、4%，远高于非活血化瘀治疗的另一组病人(1、2 、3年生存率为14%、8.8%、0%)[28]。
　　李佐清针对肝癌出现的血液流变学异常，对比观察了活血化瘀复方与化疗的作用。结果治疗1个月后，活血化瘀治疗组39例病人中，显效者56.4%，有效28.2%，总有效率84.6%，化疗组26例，显效7.7%，有效15.5%，总有效率23.1%，两者有显著性差异[29]。但必须注意的是∶活血化瘀药不宜多用，多用可能引起出血。邱佳信强调活血化瘀药必须在辩证用药基础上加入。基于辩证，既能减少活血化瘀药物的某些不良反应，又可发挥诸药的协同作用，是取得较好疗效的重要一环[30]。 　　3.联合治则：
　　近些年，部分学者认为中晚期肝癌病情复杂，除了血瘀症表现之外，还多伴有脾气亏虚，因此治疗应该几种治则联合使用。
　　潘敏求认为瘀、毒、虚是肝癌的基本病变，瘀毒互结、脾气亏虚、邪实正虚，互为因果，恶性循环，贯穿着肝癌全过程，是本病的特殊本质变化。因此采用健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法治疗肝癌164例，选用太子参、黄芪、白术、薏仁等药物健脾益气，当归、赤芍、田三七、郁金、炮山甲、夏枯草等软坚化瘀，白花蛇舌草、半枝莲、败酱草等药物清热解毒，结果表明该治法能明显延长肝癌患者的生存期，改善症状，提高生存质量，稳定瘤体，降低甲胎蛋白含量，其治后1、3、5年生存率分别为29.3%、8.2%、4.3%，瘤体稳定率为78.7%，AFP下降率为28.3%[31]。
　　陈长怀等认为该病病机大多数为肝郁气滞、脾胃受损、气滞血瘀，久郁成积，治当以舒肝健脾、活血消积。以“平肝饮”为主治疗肝癌38例，给药后大部分患者症状稳定或减轻，生存质量有所改善。经随访27例，Ⅱ、Ⅲ期单纯型患者平均生存期分别为13.7月和8个月，而炎症型分别为10.7个月和5.7个月[32]。可见，健脾益气、活血化瘀、软坚散结等几种治则联合应用，可以较大限度的提高中晚期肝癌患者的治疗效果。 　　二.中药抗肝癌机理的研究
　　1.细胞阶段：
　　近些年，通过体外杀伤、体内抑瘤、体外反突变、阻断致癌剂诱变等四个方面的实验研究，发现了一些中草药：单味药或复方，具有一定的抗肝癌作用或生命延长率[33]。对于抗癌机理，80年代许多学者认为抗癌药物对癌细胞的影响，除可能的直接作用外，更主要的是通过对机体内环境的调整，发挥抗癌效应。通过临床与动物实验发现羟基喜树碱、斑蝥酸钠对机体环核苷酸(cAMP/cGMP)具有调整作用，从而抑制肝癌细胞异常增殖和分化。
　　刘平等采用中药含药血清观察了人肝癌细胞SMMC-7402的影响，结果养阴药北沙参、麦冬可显著抑制肝癌细胞增殖、诱导分化；益气药黄芪、白术对养阴药这一作用有显著放大作用，提高细胞内 cAMP 含量是其主要作用环节。
　　另外，于氏等发现，部分中药通过调节机体免疫功能而发挥作用，尤其健脾益气中药能显著提高荷瘤脾虚小鼠的B淋巴细胞转化反应，在一定程度提高T辅助细胞的功能以及拮抗T抑制细胞，对NK细胞也有一定调节作用 。
　　2.超微结构及分子水平的观察：
　　90年代，中药的抗肝癌作用机理研究进入到了对肿瘤超微结构影响的观察。刘氏报道中药散结片对肝癌细胞具有强大的杀伤破坏作用，直接作用于肝癌细胞膜结构，使细胞膜溶解破裂，粗面内质网扩张，线粒体肿胀、空泡化[34]。  　目前，随着流式细胞仪等高新技术的应用，抗癌机理研究进入到更高层次－分子水平。恶性肿瘤最重要的生物学特征表现为肿瘤细胞异常增殖和分化不良。侵袭性生长与远处转移以及细胞恶性特征的遗传性[35-38]。以上三点癌细胞共同生物学特征出现均以胞核DNA 含量和/或染色体倍数与功能等微细异常为物质基础，而正常人体各种器官组织细胞核DNA含量完全相同，为平均恒定的2C(2 Component)值。DNA是细胞繁殖遗传的物质基础，起着遗传信息贮存，自我复制和控制蛋白质合成的作用。RNA 是信息转录和合成蛋白质的主要物质。细胞内这两种化学物质被抑制和被破坏势必直接影响癌细胞的生存和繁殖。
　　姚氏报道∶裸小鼠人体肝癌应用健脾益气中药后S期细胞比例降低，细胞增殖指数降低，而G0/G1期比例升高[39]；叶氏采用黄磨多糖对小鼠肝癌H22细胞周期中的两个关键点均有 抑制作用，即在G0、G1→ S期和G2+M两个水平上抑制了H22细胞的生长繁殖[40]，因此抗癌药物发挥作用最终都将通过对肿瘤细胞DNA和RNA的影响而实现的。但是药物与肿瘤相互作用后，如何影响细胞DNA和RNA的合成，最终导致细胞快速或缓慢死亡的确切机制仍是多年来一直困扰人们的一个难题。近年来，诱导肿瘤细胞凋亡(APO)作用的提出，为中医药抗肝癌作用机制的探讨开辟了一条新的研究途径。 　　3.与细胞凋亡关系的研究：
　　肿瘤中医药治疗与细胞凋亡关系的研究不多，但不少学者已对这方面进行了一定的探索并提出了一些推论，大致可归纳为以下几个方面：
　　(1)中药有诱生肿瘤坏死因子(TNF)作用：
　　中药黄芪、当归、枸杞、党参、五味子、甘草、茯苓多糖、猪苓多糖等以及十全大补汤、小柴胡汤等皆可诱生白细胞介素2(IL－2)、TNF 产生[41，42]，TNF 在体外可以引起肿瘤细胞的APO。因此，上述中药可通过诱生IL－2、TNF从而介导肿瘤细胞发生APO或增加TNF诱导APO发生的能力。上述中药单味药或复方抗肿瘤作用不是表现为直接杀伤，而是通过提高机体的免疫力达到间接杀伤作用，从APO角度可进一步阐明上述药物的作用机理。 　　(2)中药的细胞毒作用：
　　实验研究证实：某些中药抗肿瘤作用机理之一是通过细胞毒作用，即损伤DNA而发挥效力的，如大黄、茯苓、人参、三七皂甙、等均具有较好的损伤 DNA 而发挥抗白血病的作用[43]；上述中药或其提取成分在抗白血病中毒副作用小，对机体内起重要防御作用的淋巴细胞及骨髓造血功能的破坏不明显，从APO角度分析，推测其作用与直接杀伤细胞引起的坏死不同，而是使白血病细胞遵循一定程序的较慢的类似于“自杀”死亡的PCD。
　　(3)中药的诱导分化作用：
　　促使肿瘤细胞分化的药物，最终结果也是引起肿瘤细胞凋亡，HL－60细胞经维甲酸处理6～8天可使具有成熟中性粒细胞形态的细胞比例增加，紧接着具有凋亡特征的细胞比例增加。许多中药及有效成分同样具有良好的诱导分化作用，如：人参皂甙、三七皂甙、苦参等。
　　(4)诱导细胞凋亡：
　　细胞凋亡是近年研究发现的肿瘤细胞死亡的重要形式之一，也是抗肿瘤药物发挥作用的重要机制。已有资料表明：中药有诱导肿瘤细胞凋亡 的作用，杨骅等报道：通过流式细胞仪测定，从中药莪术中提取的抗癌有效成分榄香烯能够阻滞肿瘤细胞从S期进入G2M期，诱导细胞凋亡[44]。
　　李杰等采用流式细胞仪、激光共聚焦显微镜等研究发现中药复方肝康冲剂的提取物具有诱导人肝癌细胞BEL-7402细胞凋亡的作用，作用机制在于 阻滞细胞从G0/G1期进入S期 。深入研究中药的抗肝癌作用与细胞凋亡的关系，对于进一步阐明中药的抗肿瘤机理具有重要意义[45]。 　　参考文献
　　

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原发性支气管肺癌的中西医结合治疗进展
　原发性支气管肺癌是指原发于支气管粘膜和肺泡壁的恶性肿瘤，属于中医“肺积”、“肺岩”、“息贲”范畴。肺癌是我国临床最常见的恶性肿瘤之一， 恶性程度高，生物学特性复杂，现代医学总的治愈率低，中位生存期一般在6个月左右，5年生存率仅5%～10%，近20年来，肺癌的死亡率在恶性肿瘤中的上升幅度最大，已居首位[1]。 由于确诊时已有2/3患者达Ⅲ～Ⅳ期，失去了根治性切除的时机，因此，中医、中西医结合治疗在其中占相当重要的地位。对于失去手术、放疗、化疗机会，尤其是由于多种原因不能耐受放、化疗者，中医药能使多数患者症状改善、生存期延长、生存质量提高，甚至有的还可以使癌灶得到控制或缩小。目前对本病的研究和治疗有很大的进展，特别是中西医结合方面取得一定的成果。 　　一．原发性支气管肺癌的中医辩证施治及专方专药　
　　祖国医学认为肺癌是全身性疾病的一种局部表现，治疗应从整体出发，调节人体机能。又由于先天禀赋、年龄、病程、病理类型、临床分期等的不同，患者之间往往存在着明显的个体差异，即表现出同病异证现象。因而采用辨证论治方法是目前中医治疗肺癌的主要手段。近年来，对辨证论治的研究不断深入而赋予新的内涵。
　　1.刘嘉湘报道[2]把肺癌分为五型：阴虚内热型、气阴两虚型、脾(气)虚痰湿型、气滞血淤型、阴阳两虚型。
　　并据多年的临床经验研制出金复康口服液对肺癌病人气阴两虚证者有较好的治疗效果，是治疗NSCLC的有效药物。对化疗病人的血象，免疫功能均有一定的改善作用，并能在一定程度上提高患者的抑瘤率和生存率[3]。
　　2.陈延昌[4]据多年临床经验将肺癌分为四型，阴虚肺燥型、气阴两虚型、痰湿阻滞型、热毒淤滞型。
　　3.朴炳奎[5]把肺癌分为五种证型：肺气不足型、阴虚内热型、气阴两虚型、气滞血淤型、痰湿淤阻型。
　　并据多年的临床经验拟定益气养阴，清热解毒之剂—肺瘤平膏，对中晚期肺癌患者具有改善症状、增加体质、减轻化疗引起的毒副作用，提高生存质量、稳定瘤灶、延长生存期等作用。
　　4.李佩文[6]报道肺癌分四型：气虚型；阴虚型；痰湿型；淤血型。
　　据NSCLC患者多正虚邪实的特点，经临床和动物实验筛选中药组成平肺方治疗肺癌咯血有效率91%，止咳化痰作用均在80%，并使某些癌症标记物如癌胚抗原、唾液酸等得以下降。这些从整体意义上提示肿瘤的好转，证实祖国医学是综合治疗癌症不可缺少的重要手段。
　　5.施氏[7]分为气虚、气阴两虚、阴虚、阴阳两虚和气滞血瘀五型。
　　4种细胞病理学类型均可见于 5 种中医证型中。经统计分析表明：中医证型在西医分期的分布中有极显著的差异。气虚型以Ⅱ期为多见，气阴两虚型以Ⅲ期为多见，阴虚及阴阳两虚型以Ⅳ期为多见。说明原发性肺癌随着病期的发展，病邪由浅入深，其虚证由气虚向气阴两虚、阴虚、阴阳两虚发展。 　　二.新制剂中成药针剂的研究  　 近年来，静脉制剂的开发为治疗提供了方便。
　　1.黄志平[8]报道在化疗(方案：卡铂 + 足叶乙叉甙)肺癌时，加用具有益气养阴、健脾扶正作用的中药针剂参麦液后，病变的进展率显著降低，化疗药物所致的降低白细胞、血小板的副作用显著减少，患者的生存质量明显提高，提示益气养阴的中药对肺癌的治疗有增强疗效、减轻化疗的毒副作用、保护和促进骨髓增生的作用，是治疗肺癌的重要方法之一。
　　2.钱明山[9]报道109例肺癌，经支气管动脉插管灌注中药康莱特及小剂量化疗药治疗，治疗结果：完全缓解9例，部分缓解50例，稳定48例，进展2例，随访1年以上生存96例，占总数88%。说明联合用药支气管动脉灌注，可减少化疗药物的副反应及并发症，提高了患者的生命质量。　　
　　3.秦叔逵等[10]报道静脉应用榄香烯乳注射液治疗中晚期肺癌。全组53例，近期有效率为32.1%，生活质量改善率54.7%，其中原发性肺癌组46例，两率分别为34.8%和56.5%；转移性肺癌组7例，两率分别为14.3%和42.9% 。该药毒副反应少，常见为轻中度药物热和静脉炎，可对症防治。结果表明：榄香烯乳是治疗肺癌的一种新的有效药物。
　　4.田禾[11]报道用爱迪注射液联合化疗治疗中晚期肺癌165例，结果有效率爱迪组36%，联合组54.5%，化疗组45%。观察表明：
　　(1)爱迪注射液配合化疗用药，能提高化疗疗效，可作为化疗患者辅助性抗癌治疗；
　　(2)爱迪注射液能够减少化疗的毒副作用，尤其具有对抗化疗药物对骨髓的抑制作用；
　　(3)应用爱迪注射液能够明显提高患者生存质量。 　　三.中西医结合治疗
　　大量的临床研究资料表明，肺癌的现代治疗手段(包括手术、放疗、化疗)甚至生物治疗，在治疗肺癌的同时都无可避免地损害了机体的正常功能。要减少放疗、化疗和手术对机体的损害，提高机体对癌症的防御功能，最理想的方法就是在应用上述方法的同时，辅以中医药疗法。 　　(一)中药配合手术 　　1.邱氏[12]用自拟方莪桃汤治疗肺癌术后患者，与西药对症治疗作对比观察，结果治疗组5年生存期明显高于对照组，且生活质量和临床症状改善均较对照组为优。
　　2.王氏[13]自拟益气活血、解毒散结之消瘤平移合剂与化疗结合应用，观察了Ⅱ～Ⅲa期(Ⅲa期为主)肿瘤术后患者近期(1年)远处转移及原位复发的影响，并与单纯化疗作对照，结果各观察组肺癌、胃癌、乳腺癌的转移率、复发率显著低于各对照组。
　　3.刘氏[14]观察化疗加中药治疗肺癌术后病人生存率，术后2年内以CDDP、CTX和ADM联合化疗5个疗程，口服自制中药康复丸3～4年。结果化疗加中药能明显提高肺癌术后病人生存率。
　　(二)中药配合放疗 　　程氏[15]对不能切除之Ⅲ期非小细胞肺癌进行放疗并口服平消胶囊与单纯放疗对比研究。综合治疗组采用高能X线或60Co-γ线放疗，肺原发灶DT60～70Gy，放疗期间口服平消胶囊。结果综合治疗组生存率高于单纯放疗组，中位生存期延长，放射性肺损伤的发生率明显低于单纯放疗组，且白细胞减少的机率降低，明显提高了生存质量。 　　(三)中药配合化疗
　　1.李金瀚[16]报道将102例肺癌患者随机分为两组。
　　(1)所用方案：A组(化疗+中药)及B组(单用化疗)所用化疗方案：①SClC：EP方案；②NSClC：MVP方案或CTPC方案。部分患者用VDS或NVB替代VCR，用CBP替代PDD，或应用IfO、VP 16 、ADM等。A组所用中药遵循辩证论治分为肺脾气虚、肺热痰湿、肺胃阴虚和气滞血淤型。
　　(2)治疗结果：A组和B组总有效率按WHO标准分别为52.1%和35.2%(P＞0.05)；1年存活率分别为69.4%和66.7%(P >0.05)；2 年存活率分别为56.3%和15.8%(P＜0.05)；在观察期内死亡的患者中，中位生存期分别为13个月和 9个月。结果提示A组患者中位生存期及2年以上生存期的延长可能与中医药的疗效密切相关，但中医药与化疗结合未能明显提高治疗有效率。
　　2.王坤[17]报道：陈锐琛自拟仙鱼汤为基础方随证加减，以化痰软坚、益气养阴为两大立法，给予大剂量的VITC(3～5g/天)，转移因子及IFN，以提高机体的免疫力。2年生存率40%，1年生存率55%，6个月以上生存率80%，延长了患者生存期，提高了患者的生存质量。
　
　　3.丰衍增[18]报道用自拟扶正抑瘤汤并用化疗治疗晚期肺癌35例，同单纯化疗组30例比较。2组病人均接受化疗至少2个周期，化疗方案：SClC用EP与CMC交替，NSClC用VMP或EMP，每周期间隔3～4周。
　　结果：综合组和单化组的有效率分别为54.3%、30%(P<0.05)综合组主要症状改善优于单化组，化疗引起的副作用小于单化组。提示扶正抑瘤汤配合化疗可以起到增效减毒作用，提高患者的生活质量和近期疗效。
　　4.周鹏天[19]报道运用介入疗法，选择性动脉内灌注抗癌药物(MMC+DDP或ADM + MTX + VCR)，治疗晚期肺癌117例，其中50例单纯用介入疗法，67例用介入疗法加针灸和自拟散结复元汤。临床表明：在选择性动脉内灌注抗癌药物加针灸和本方，可收到中西医结合，取长补短，有利于病人化疗后康复和再次进行化疗，从而提高疗效、延长生存期。 　　(四)中药配合免疫疗法 　　李氏[20]将原发或继发性肝癌和肺癌随机分为单用榄香烯治疗组和榄香烯+LAK/IL-2联合治疗组进行疗效比较，结果两组显效率(CR+PR)分别为35.56%和46.15%(P<0.05)。同时进一步证实了榄香烯通过纠正病人的高凝血状态，改善微循环和细胞的乏氧来增加对药物的敏感性，从而促进了机体对肿瘤细胞的免疫排斥反应，而榄香烯+LAK/IL-2联合应用，提高了T4、T4/T8和 IL-2R的水平，调整或增强了机体特异性免疫杀伤功能。 　　(五)中西医结合对肺癌患者生存期影响的研究 　　近年来随着肿瘤研究的进展，除了提高放化疗的有效率之外，改善肺癌患者的生存质量、延长生存期即患者获得最大的临床受益成为了国内外的研究重点。多年来大量的临床实践显示提高中晚期肺癌患者的生存质量、延长生存期是中医药在肿瘤治疗中最大的优势和特点。
　　1.李柳宁等[21]将120例中晚期非小细胞肺癌患者随机分为3组。
　　(1)所用方案：中医组予以中医辨证施治、一般支持治疗及对症处理；西医组予以化疗、一般支持治疗及对症处理；中西医组予以中医辨证施治结合化疗、一般支持治疗及对症处理。并通过卡卜兰迈尔(KAPLAN MEIER)法统计分析各组的远期疗效，用COX回归模型多因素分析影响生存率的24个预后因子，筛选危险因素及保护因素。
　　(2)治疗结果：
　　中位生存期中医组为(28500±1792)天，西医组为(26500±180)天，两组比较差异无显著性(P>0 05)，中西医组为(35900±700)天，与中医组及西医组比较，差异有显著性(P<0 05)。0.5、1年生存率(%)中医组分别为84.4、18.1；西医组为82.5、20.6；中西医组为92.5、42.7。中西医组与中医组、西医组1年生存率比较，差异均有显著性(P<0 05)。
　　24个预后因子经COX回归模型多因素分析，临床分期、淋巴结受累、并发症、中医证候分类、治疗前KARNOfSKy评分、乳酸脱氢酶、癌胚抗原、CA199 、治疗方式、治疗后生存量表总积分、治疗稳定、CD3+等因素对生存率的影响，差异均有显著性(P <0.05)；临床分期、淋巴结受累、并发症、中医证候分类、乳酸脱氢酶、癌胚抗原、CA 199 为中晚期非小细胞肺癌预后危险因子；治疗前KARNOfSKy评分、治疗方式、治疗后生存量表总积分、治疗稳定、CD3+为中晚期非小细胞肺癌预后保护因子。
　　结果显示：中西医结合治疗能延长生存期，提高远期生存率，可作为不宜手术切除的中晚期非小细胞肺癌最佳治疗方法之一。
　　2.姜苗等[22]回顾性调查了1998年1月1日以来北京市7家三级甲等医院晚期非小细胞肺癌203例，其中中西医结合组88例，单纯西医组115人，结果显示单纯西医组近期疗效优于中西医结合组，但中西医结合组治疗较单纯西医治疗可显著提高晚期非小细胞肺癌患者生活质量，并具延长生存期和疾病进展时间的趋势。两项结果为今后进一步深入研究提供了实验资料。  　四.治疗机理的研究  　 通过实验、临床研究，中医药治疗肺癌的机理体现出作用的多靶点。如增强免疫功能[23]；抑制肿瘤的增殖，诱导肿瘤细胞的分化和凋亡[24,25] ；防治肿瘤的转移[26]；逆转肿瘤细胞多药耐药[27]；抑制自由基[28]；改善血液流变学指标，利于机体发挥抗肿瘤转移和增殖的功能[29]；改变癌基因表达，抑制癌细胞增殖等功能[30]。  　 五.存在的问题及今后的研究方向
　　(一)中医药治疗肺癌疗效评价标准： 　　
　　几十年来，由于要与国际接轨，中药的临床疗效多采用癌灶大小变化作为评价的主要指标，但应用多年来显示中医药在抑制肿瘤细胞生长方面并不显著，中医药在改善肿瘤患者的临床症状、提高生存质量、延长生存期及减轻放化疗的毒副作用方面则更有特色，因此结合中医药的作用特点，建立中医药自身的临床疗效体系迫在眉睫，新的疗效评价体系是全面展示和评价中医药作用的关键。近年来以欧美为代表的西方发达国家肿瘤治疗观念也在发生变化，肿瘤患者的生存质量越来越受到广大专家学者的关注。通过严格的科研设计和客观的生存质量量表的研究，成为今后肿瘤临床研究的一个重要方向，同时也为中医药的临床疗效评价体系的建立提供了借鉴[31-32]。肿瘤患者的个体化、病变的不同阶段和演变过程的辨证论治是中医药治疗的特点。针对中医药辨证论治的特点，建立有我国特色的生存质量量表是我们进行进一步研究的首要任务。 　　(二)中医证候的客观化观察： 　　不同肿瘤患者、不同病期的中医证候的演变至今缺乏系统的研究资料和公认的研究结果。中医证候变化是中医药临床研究的重要前提，值得欣慰的是我科已重点开展了以肺癌为主的中医证候观察，并已初步总结出了肿瘤科常见病种的辨证论治规律，有待在临床进一步验证和完善。此外，不同中医证候的物质基础也是今后研究的重点。肿瘤患者早期、术前、术后、中晚期不同病期变化，应需更加客观科学的实验方法进行观察，如分子水平的免疫功能、血液流变学变化，为临床用药提供实验依据，同时证候研究也将为中医药的实验研究提供前提。 　　(三)引入循证医学： 　　经验医学向循证医学(Evidence-based Medicine)的转变是二十一世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。循证医学是与临床流行病学/DME关系密切的学科，近年来已逐渐成为当前国际上医学研究中的热点之一。循证医学的思路与方法对于中医药学的临床治疗，临床研究具有借鉴作用。中医药治疗恶性肿瘤的研究也应该在循证医学思想的指导下进行。 　　陈氏[33]应用Meta 分析方法(MA)的随机效应模型，对国内7年来单纯采用中医药治疗原发性非小细胞肺癌 NSCLC)，并以化疗作对照的研究文献进行定量合并分析。结果显示，中医药治疗NSCLC疗效特点为稳定率高、有效率低，中医药组远期生存显示了一定的优势。
　　此外根据循证医学研究的理论， 组织多中心、大样本、随机、双盲的临床试验， 制定科学、合理的科研计划，排除中药自身之间的众多干扰因素，引进现代医学统计学新方法，将为正确评价中医药的作用及特点奠定良好基础[34-35]。我科林洪生主任牵头的国家“十五”攻关课题：“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”是目前国内开展的最大的多中心、随机对照、盲法中医肿瘤临床研究，随着该项研究2004年底的揭盲，中医药治疗肿瘤的临床疗效将得到一个客观的评价，为中医药的临床疗效得到国际社会的承认奠定基础。
　　(四)展望
　　中西医结合治疗在提高中晚期肺癌患者生存期，改善生存质量等方面已显示出良好的研究前景。今后的研究将以中医药治疗的规范化和疗效的客观化评价为主要方向。辨证分型的规范是肺癌中医药治疗的规范化的重要前提和关键。辨证论治是一种多因素综合基础上的组方治疗，具有多靶点、全面兼顾和个体化治疗的优势，是中医治疗肿瘤的最主要特色。但是由于至今还没有统一的全国性肺癌临床辨证分型的规范化指标，各家的辨证分型标准不尽相同，因此临床治疗疗效很难得到可客观的评价，组织全国多中心的临床协作，总结和验证肺癌的辨证规范是今后的重要课题。此外，根据中医特色，结合现代医学肿瘤疗效评价研究进展，建立充分体现中医疗效特色的评价体系是我们今后研究的另一重点。我们相信中西医结合治疗肺癌将发挥更大的作用。 　  　 参考文献
　

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中西医结合治疗乳腺癌的思路与进展
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率迅速上升，对于乳腺癌的治疗，目前公认应采用综合治疗，乳腺癌的综合治疗包括手术、放化疗、内分泌、中医药等，充分发挥各种手段所长，使其疗效和生存率显著提高。中医药以其独特的理论在综合治疗肿瘤中发挥为越来越重要的作用。 　　一．手术与中医药治疗术后并发症　
　　手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术。乳腺癌的手术种类繁多，术式的选样经历了由小到大，由大到小的演变过程。越来越多的临床实践和研究支持Fisher的乳腺癌生物学理论：乳腺癌早期阶段即属全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血行播散具有更重要的意义。乳腺癌的手术亦从十九世纪九十年代Halstead开创的“乳腺癌典型根治术 ”，经历了保留胸肌的“改良根治术”、以及目前早期乳腺癌在欧美国家采用最多的“保乳手术”。
　　
　　上述几种术式均需做腋淋巴结的清扫，然而腋淋巴结清扫的并发症：特别是上肢淋巴水肿及其功能障碍，给病人早成极大的痛苦，是目前内、外科临床治疗上的一大难题，目前有望解决这一难题的前哨淋巴结活检技术仍处在研究阶段。对这类患者中医常在辨证论治的基础上加丝瓜络，路路通、漏芦、王不留行、穿山甲，通经络、活淤血，常能取得意想不到的效果。对于乳腺癌术后切口赶染，皮瓣坏死，常内服与外敷并用，以大剂量的黄芪、银花等内服，外以生肌玉红膏及红粉纱条交替换药。 　　二.化疗与中医药治疗化疗毒副反应 　　(一)术后辅助化疗
　 乳腺癌的术后治疗始于20多年以前，迄今已经完成了100多组前瞻性随机临床试验，研究证明乳癌术后辅助化疗能明显延长病人的无病生存期和总生存期。目前辅助治疗在全世界范围内已被广泛接受。辅助化疗适应症：对于T＞1cm或N(+)的病人均需做术后辅助化疗N(-)病历应选择有高危复发可能者给予化疗而一般病例可避免不必要的治疗。回顾性研究表明，无论对绝经前或绝经病人，化疗均能降低死亡率。   　 乳腺癌高危复发病例选择指标  
　　1.辅助化疗：目前前瞻性随机试验已肯定从乳腺手术结束到化疗开始，至少可间隔5周而不降低疗效。 　　(1)化疗持续时间：目前术后一般应用6个疗程的化疗。 　　(2)常用的化疗方案： 乳腺癌术后辅助化疗的常用方案有CMF(CTX+MTX+5FU)及含蒽环类方案，他们的有效率在40%-65%之间，完全缓解率在10%-15%左右，中位缓解时间为9-12月。含蒽环类的联合化疗比CMF获得更少复发及更长5年生存率。最近国际上已将乳腺癌辅助化疗的标准方案由CMF转移到含蒽环类多药化疗，但对于那些应用蒽环类药物后可能增加心脏毒性的人群，如既往有心脏疾病的患者CMF方案可能是最好的辅助治疗方案，而由于非交叉耐药概念的提出，目前在欧洲许多治疗中心，更普遍的是将CMF方案作为几个疗程AC方案之后的补充方案。紫杉醇类加上蒽环类药物被认为是最有效的方案，但多数试验未显示OS有所提高。化疗方案的决定必须不仅考虑到对复发减少及生存时间延长有益，同时又需考虑到其毒副作用对生活质量的影响。 　　2.晚期乳腺癌的化疗适应症：
　　①病变发展迅速；
　　②内脏转移，如肝、肺广泛转移；
　　③无病生存期(DFS)＜2年；
　　④既往内分泌治疗无效；
　　⑤ER和PR阴性。
　　通常根据患者以往的化疗经历选择联合化疗方案。 　　3.最近化疗进展 　　(1)蒽环类耐药性乳腺癌的治疗：含紫杉类药的联合化疗方案是治疗蒽环类耐药性乳腺癌的有效方案，TXT+X eloda联合应用时疗效更好，它是目前第一个被证实可以延长ADM耐药的患者生存期的联合化疗方案。
　　(2)紫杉类与健择合用的疗效更好，泰素联合健择治疗晚期乳腺癌的有效率在45%--69%，所以也成为蒽环类耐药乳腺癌的又一选择方案。 对既耐蒽环类耐又耐紫杉类药物的乳腺癌目前无标准的治疗方法，可供我们选择的药物有希罗达、长春瑞宾、健择。他们的有效率在20%--30%之间。但是目前还没有III期临床试验比较这三个药的疗效，来证明哪一个药物是最有效的，目前我们选择药物的原则是根据病人的具体情况和药物的不同毒性。例如，一例在辅助治疗时用过AC方案的患者，出现转移时选择泰素可能最好，这可避免阿霉素累积用量较大时出现心脏毒性，同时可避免重新使用环磷酰胺，因为肿瘤细胞能很快对环磷酰胺产生耐药性。辅助治疗时曾使用CMF方案化疗的患者，如果停药一年后出现复发，再用CMF方案仍然有效。对阿霉素(单用或联合应用)来说，可能最终也存在上述规律，但是目前尚无这方面的证据。有关化疗的最佳持续时间尚不清楚，一个广泛应用的方法是在达到最大疗效时再追加一周期化疗以巩固疗效，待病情进展时，再重新化疗。
　　(3)到目前为止，有关联合化疗是否能延长生存率尚无肯定的结论。因此，国外很多大的肿瘤中心建议单药序贯疗法治疗晚期乳腺癌，联合化疗的选择仅限于那些一般状态好，无重要器官功能障碍，有症状，多器官受侵，有危及生命的内脏转移，病情发展快的病人。
　　4.新辅助化疗
　　1982年Frei提出新辅助化疗(又称术前化疗)的概念。术前化疗的有效率较高，可能与完整的血液供应有关。术前化疗的方案多种多样，但多数都与阿霉素联合。
　　新辅助化疗的优点：
　　(1)由于原发肿瘤的存在，可以明确观察到化疗方案的有效性，指导术后的治疗。
　　(2)使部分晚期不可手术的肿瘤转化为可手术病例，提高手术切除率。
　　(3)部分T2-T3肿瘤患者可以转化为T1，而使保乳治疗成为可能，达到一定的美容效果。
　　(4)减少微小转移灶的存在。
　　(5)降低手术造成的转移发生率。 　　新辅助化疗的缺点：
　　(1)形成局部纤维化，影响术后创面愈合。
　　(2)由于术前的治疗干扰，使术后病理分期造成混乱，难以估价病情。
　　(3)增加大范围资料统计交流的难度。
　　(4)带有一定盲目性，可能延误治疗。
　　(二)中医药配合化疗
　　中医药配合化疗的目的在于增强化疗药物的疗效，减轻其毒副反应，保持机体内环境的稳定和良好的体质状况，提高化疗完成率及远期疗效。
　　1.对胃肠道反应的预防和治疗：
　　化疗其间如出现恶心、呕吐、纳差、便溏等胃肠道反应，舌淡红、苔薄白或微腻、脉弦滑等。 　　中医辨证：脾虚，胃气上逆。 　　治法：和胃降逆。
　　常用方药：六君子汤合旋复代赭汤加减。 　　2.血象下降、骨髓抑制的预防和治疗：
　　化疗中如出现面色苍白无华，身倦乏力，头昏目眩，心烦眠差，舌淡体胖，苔薄白，脉沉细乏力， 　　中医辨证：气血双亏。 　　治法：益气养血。 　　常用方药：八珍汤加减。
　　3.肾功能下降的治疗：
　　主要由铂类药引起，常见腰痠乏力，尿少浮肿，肾功能检查尿素氮，肌酐升高。舌质淡黯，苔薄白，脉沉细无力。 　　治法：补肾活血，利尿解毒 补肾气用一些血肉有情之品如鹿角霜、炙龟板、牧蛎，利尿解毒活血常用茯苓、泽泻、大黄、黄柏，丹参、失笑散、益母草、泽兰、桃仁、三七粉等，活血化淤可以改善肾血流量，以利毒素排除。
　　4.毛发脱落的预防和治疗：
　　紫素、阿霉素常引起毛发脱落，故使用这类药物其间，头部可带冰帽，同时在中药中酌加何首乌、女贞子、枸杞子、黑芝麻、旱莲草等药。
　 　　5.化疗药物性肝损害：
　　ALT增高，恶心厌油腻，纳差乏力，肝区不适，腹脹便溏，或皮肤黄疸、尿黄，舌红苔白，脉弦者。 　　治法：疏肝健脾，理气化湿。 　　常以六君子汤合茵陈蒿汤加减。
　　6.心脏损伤的预防和治疗：
　　阿霉素主要的毒性就是心脏毒性，故在使用该药时常嘱患者低流量吸氧同时可口服丹参滴丸，或静点生脉针。
　　三.放射治疗与中医药减毒增效治疗
　　放射治疗在乳腺癌的治疗中有重要作用，近年来也有了很大进展。
　　1.放射治疗：
　　目前早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手术和放射治疗的综合疗法(即小手术大放疗)已成为常规的治疗方法之一，目前多数作者认为术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，在化疗或内分泌治疗后，均应予术后放疗，具体包括T3或N≥4个腋窝淋巴结阳性患者，或1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底者。另外对于是否行内乳淋巴结照射至今争议仍很大。
　　目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案：①不做内乳照射。②改善照射技术在不增加心肺并发症的前提下行内乳照射。 　　放疗时间为术后 2-6 月为佳，统计显示复发率较低。 　　放疗毒性较大，常表现为炎性反应、消化道障碍、骨髓抑制和机体衰弱等严重的放射副反应。这些反应轻则造成病人的痛苦，重则可终止治疗，直接影响患者的生存质量。
　　2.中医药配合化疗：
　　中医药与放射治疗相结合不仅可以预防、减轻放射治疗的毒副反应，而且可以增加疗效、改善生活质量，延长生存期。 　　(1)放疗增效：放疗其间使用活血化淤药可以改善细胞的携氧能力，常用药为：黄芪、太子参、当归、赤勺、生地、红花、莪术等。 　　(2)放射性肺炎或肺纤维化：常在辨证的基础上加用清热解毒、益气养阴、活血化淤之品。如黄芪、丹参、莪术金荞麦、鱼腥草。 　　四.内分泌药物治疗 　　(一)治疗乳腺癌常用的内分泌药物如下：
　　1.雌激素受体拮抗剂：绝经前后患者均可使用，一般作为一线激素治疗。
　　(1)三苯氧胺：雌激素受体拮抗剂，用于ER(+)或PR(+)病人，三苯氧胺的服用时间为 5 年，
　　(2)法乐通：为新一代抗雌激素类药物，其作用与三苯氧胺相似，对乳腺癌的疗效略高于三苯氧胺，且不良反应轻微，不会引起子宫内膜癌，现已推荐用于乳腺癌的内分泌一线治疗及用于三苯氧胺或其他内分泌无效的二线治疗。使用较高剂量时对乳腺癌的疗效更好。
　　2.芳香化酶抑制剂：适用于绝经后的晚期乳腺癌，雌激素受体阳性效果更好。一般作为二线或三线激素治疗。
　　(1)氨基导眠能(AG)可代替肾上腺切除或垂体切除手术，目前已有特异性更强的二代、三代芳香化酶抑制剂，故较少应用。
　　(2)兰他隆：为第二代芳香化酶抑制剂，。
　　(3)瑞宁得：为第三代芳香化酶抑制剂，可长期服用，待病情恶化后停止用药。已经完成的Ⅲ期临床随机对照试验显示：瑞宁与甲地孕酮比较，能明显延长患者的中位死亡时间，能使死亡率下降22%。
　　3.孕激素：绝经前后的病人均可使用，三苯氧胺无效者仍可有效，而且不良反应不大。常用药有甲孕酮和甲地孕酮。　
　
　　4.LH-RH拮抗剂：适用于绝经前乳腺癌病人，其效果与卵巢切除术相似，药物作用与雌激素受体状况有关，受体阳性效果较好。
　　(二)中药配合内分泌治疗：
　　中药配合内分泌治疗主要也是减轻毒副作用，如三苯氧胺可引起子宫内膜癌及脂肪肝，前者在辨证基础上加用紫草、白花蛇舌草；后者常配以以炒草决明、荷根、生山楂、绞古蓝。 　　五.乳腺癌的靶向治疗
　　30%的乳腺癌病例表达Her-2，HER-2/neu基因扩增或过度表达的乳腺癌病人无病生存期较短，肿瘤常对CMF方案及TAM耐药。目前，已开发出针对HER-2的单克隆抗体Herptin(赫赛汀)，对于Her-2(++)或Her-2(+++)的晚期乳腺癌，靶向治疗和化疗的联合应用较单纯化疗疗效好。 　　六.中医药治疗
　　(一)辨证与辨病相结合 　　辨证是以中医学四诊八纲为主要手段，综合临床各种证候表现，来研究疾病的病因、病机及发生、发展的规律，认识和辨别疾病的部位、寒热、虚实以及转归等，然后确定治疗方法，它强调治疗的个体化、阶段性。而辨病，是应现代科学的理论和工具，通过物理、生化等各方面的检查，作出相对准确的诊断，并从病因学的角度确定治疗原则，以消除致病因素，促使机体修复，强调治病的系统性、连续性、普遍性。临床一般先以西医诊断确定病名，然后再对西医的各病种按照中医理论进行辨证论治，在不违背中医辨证原则的前提下，有选择地把某些具有现代药理研究结果的中药，结合西医病种应用于临床，
　　其治疗乳腺癌常用的中药有山慈姑、公英，百花舌蛇草、半枝连，夏枯草，草河车、郁金，白英、蛇莓、蜀羊泉，临证时常选其中1、2味，做到病有主药。如出现肺转移，常以沙参、鱼腥草、川贝、土茯苓、等药酌加1、2味；如出现肝转移，常以茵陈、、八月扎、凌宵花，炮山甲；如出现骨转移，常以川断、牛膝、木瓜、威灵仙；如出现脑转移，常以枸杞子、菊花、天麻等药。我们科常将乳腺癌分为以下四型，见下表。  
　　(二)扶正与祛邪相结合 　　祖国医学指出：“ 邪之所凑，其气必虚 ”，提出了以内虚为根本原因的学说。致癌因素作为变化的条件，通过内虚导致发病，内外合邪，引起人体气滞血淤、痰凝毒结。因而在辨证论治中应分清虚实之主次，辨别邪正盛衰，认真权衡后立足于扶正祛邪并施，力争以扶正来祛邪，以祛邪来扶正。临床上需因人因时因地制宜，既不能盲目地重用有毒的峻猛攻逐的药物企图一下子消除肿瘤，势必耗气伤阴败胃，一味地只用扶正药补益，而不用攻药去缩小和消除肿瘤，难免姑息养奸，使肿瘤得以生长。如选用苦寒的半枝连、白花蛇舌草等清热解毒类药物时，常佐以党参、炒白术、云苓、黄芪等益气健脾，在应用活血化淤药，如莪术、桃仁等时，时间不宜久，需佐以扶正的太子参、黄芪，以免转移。这样攻中寓补，攻而不伐，如果一味妄攻，无视病机所在，往往导致治疗的失败。
　　

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糖尿病肾病中西医结合诊治进展
糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的慢性并发症之一。WHO报告，目前全世界约有DM患者1.94亿，预测到2025年将上升到3亿。DN也随DM的发病率增加而逐年上升，据报道，DN的发生率1型糖尿病约为30%-40%,2型糖尿病约为15%-60%,病程长达25年的2型糖尿病患者尿微量白蛋白的排泄率升高者可达56%。国际统计资料表明，经济发达国家DN已上升至终末期肾衰（ESRF）的首位病因。
一、DN的病因和发病机制尚未完全阐明
　　DN的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为DN的发生、发展是多种因素综合作用的结果，主要包括肾小球血流动力学异常、生化代谢紊乱（多元醇途径、蛋白质非酶糖化及脂质代谢异常等），氧化应激、蛋白激酶C活化、多种细胞因子异常分泌（TGF-β、PDGF、TNF、IL-1、IL-6等）及遗传等因素有关。
二、病理
　　狭义的DN指糖尿病性肾小球硬化症，肾小球病变大体上反映了糖尿病性肾病的特征，其最初受累部位在系膜，基本病变是基底膜样物质增多，并侵占系膜细胞，同时还有毛细血管基底膜增厚。糖尿病性肾病还有各种肾小管损害，以近曲小管直段的富含糖元的淡染细胞为特征。随着病程的延长，糖尿病性肾病的患者的肾小球基底膜厚度显著增加，系膜基质也增加，系膜细胞成分减少，周围的毛细血管受压，导致缺血而最终废用。
三、临床上将糖尿病肾病的分为5期 　　按Mogensen分期,根据蛋白尿、肾小球滤过率（GFR,正常人为80-120ml/min）和肾脏的病理改变,临床上将糖尿病肾病的分为5期: 表1 糖尿病肾病的临床分期 分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
Ⅴ期
临床分期
高灌注期
正常蛋白尿期
早期DN期
临床DN期
肾衰竭期
病理
肾脏肥大,高灌注、高滤过
GBM增厚,系膜基质增加
GBM增厚,系膜基质增加明显
肾小球硬化，部分荒废
肾小球广泛硬化，荒废
肾小球滤过率(GRF)
增高
增高或正常
大致正常
持续下降
进一步下降
<60
尿蛋白排泄率(UAER )
<10μg/min
<20μg/min
运动后增高，休息后恢复
20-200μg/min
早期20-70 晚期70-200
>200μg/min
大量蛋白尿
最终导致终末期肾衰
24h尿蛋白
　 <30 mg/24h
30-300 mg/24h
>0.5g/24h或呈肾病综合征
　 临床表现
　 　 血压开始增高
浮肿和明显高血压
少尿、水肿、严重高血压,贫血和代谢性酸中毒
　　由于临床诊断为糖尿病肾病时患者己达第Ⅲ期，故亦有建议将DN分三期(早期DN、临床DN、晚期DN)。 四、诊断临床糖尿病肾病的主要依据是蛋白尿 　　诊断临床糖尿病肾病的主要依据是蛋白尿，如糖尿病病史5年以上,又能除外泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒，心力衰竭，肾小球肾炎等因素，基本上可以诊断本病。 　　1.出现持续性微量白蛋白尿 (UAER20～200μg /min或30-300 mg/24h )，拟诊早期DN期。
　　2.UAER>200μg /min或>300mg/24h，或尿蛋白定量>0.5g/24h，或呈肾病综合征，拟诊临床DN期。
　　3. 大量蛋白尿血清肌酐升高，伴少尿、水肿、严重高血压,贫血，拟诊DN肾衰竭期。
　　4.若诊断有疑，可作肾穿刺活检。尿液分析，肾脏超声波检查等也有助于诊断。 五、中医病因病机：消渴继发“水肿”、“腰痛”、“胀满”、“尿浊”、“关格” 　　中国古代文献并无糖尿病肾病确切的病名记载，但古籍中所记载的消渴继发“水肿”、“腰痛”、“胀满”、“尿浊”、“关格”等病证皆属此病范畴。 　　目前认为DN的形成多因先天禀赋不足，五脏柔弱虚损，过食肥甘厚味，或因情志所伤，房劳过度，精气俱亏所致。在病机上，认为糖尿病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，主要涉及肺、脾、肾三脏，且以肾为主。病延日久，伤阴耗气，故临床常表现为气阴两虚。DN则尤以肾虚更为突出。肾气不足则疲乏无力，腰膝酸软，足跟疼痛，夜尿频多，气不化水，水湿内停。肾阴不足则口干咽燥，渴喜冷饮，手足心热，大便干结，很多患者气阴两虚兼而有之。肾水不足，肝木失养，阴虚阳亢，肾元封藏无权，尿频量多，头晕目花。本病迁延日久，阴损及阳，则肾阳亦损，导致阴阳两虚。此时水液蒸腾气化无权，内停而成为水饮水毒。最终肾元衰败，五脏受损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥，气机逆乱，转为关格。在糖尿病肾病过程中瘀血贯穿始终。阴虚内热，耗津灼液而成瘀，阳虚寒凝亦成瘀，气虚推动无力也致瘀，气滞也可生痰生瘀。因此，本病常是正虚邪实，虚实夹杂证，且互为恶性循环。 六、治疗 　　（一）积极控制血糖——预防DN的最好方法
　　早期诊断DM，积极控制血糖是预防DN的最好方法。任何糖尿病并发症的治疗首先必须严格控制血糖，使血糖尽可能接近正常，可防止或延缓糖尿病肾病的发生和发展。在1型糖尿病的DCCT试验中及2型糖尿病的UKPDS试验中，胰岛素强化治疗可使糖尿病肾病发生的危险性降低35%-60%。根据亚太地区的标准，最佳血糖控制标准为：空腹糖应控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在6.5%以下。
　　临床上常用的口服降糖药均经肝脏代谢，肾脏排泄，但不同药物对肝肾损害程度各异。对DN者以应尽可能保护肾功能为宗旨，因此，对轻、中度肾功能不全者宜选用格列喹酮、吡格列酮、罗格列酮、瑞格列奈，对重度肾功能不全者宜选用胰岛素、α-糖苷酶抑制剂等。　
　　肾功能不全者禁用双胍类及磺脲类(格列喹酮除外)。 　　 （二）饮食疗法是DN的基本疗法
　　饮食疗法是DN的基本疗法。DN者除按DM饮食控制外，尚需注意低蛋白饮食治疗。适量减少蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓肾功能减退的速度。2002年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗提出如下建议：从临床DN期开始低蛋白饮食治疗，肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d；肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d，且以优质蛋白质为主，同时应该补充足够的热量，必要时可补充必需氨基酸或酮酸。不同时期采用不同治疗方法，饮食治疗也应注意水、电解质及酸碱平衡，水肿时应限制钠盐和水的摄入。肾衰竭时应低磷、高钙、低钾饮食。如有酸中毒应进食碱性食物。
　　（三）严格控制血压：糖尿病患者常伴有高血压
　　糖尿病患者常伴有高血压，或因DN而继发高血压，长期高血压加重DN。
UKPDS研究结果表明严格控制血压对微血管终点降低37%。DM者血压控制目标为130/85mmHg以下，对DN者尿蛋白0.25-1g/d，血压应<130/80mmHg，尿蛋白>1g/d，血压应<125/75mmHg但要达到此目标，通常采用联合用药的方式。
　　各种降压药均可用于DM患者，但需认真考虑其利弊，首选ACEI，ARB、其次为CCB，必要时也可加用小剂量利尿剂和β-受体阻滞剂。
　　1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 作用的特点： 能够扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压力。糖尿病肾病Ⅰ期主要表现为肾小球高灌注压、高滤过，因此糖尿病病人早期开始应用血管紧张素系统阻断剂，对防止肾病的发生和延缓肾病的进展具有重要意义。此外，血管紧张素系统阻断剂还有抑制肾脏基质纤维化、增加机体对胰岛素的敏感性，减少蛋白尿以及降低心脑血管疾病死亡率的作用，因此应该作为糖尿病肾病的首选用药。但ACEI有引起咳嗽的副作用,在肾功能不全病人，由于血管紧张素系统阻断剂减少肾小球的滤过、升高肌酐、升高血钾。应密切观察。
　　2、钙拮抗剂（CCB） 降压特点：起效快，无咳嗽的副作用，对血脂代谢无不良影响，由于其扩张入球小动脉作用强于扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率不明显。因此，该药不适宜单独用于糖尿病肾病早期。有研究表明，异搏定、硫氮卓酮保护肾功能的作用。而硝苯地平、氨氯地平并没有降低蛋白尿的作用。
　　3、β受体阻滞剂 降压特点：起效快，对血脂代谢无不良影响，由于其扩张入球小动脉作用强于扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率不明显。因此，该药不适宜单独用于糖尿病肾病早期。酌情用于糖尿病及高血脂患者。
　　4、利尿剂（diuretics） 通过减少血容量降压，和ACEI、ARB类药有协同作用缓解肾小球的高滤过，虽也有影响糖、血脂代谢的不良反应，但小剂量应用副作用并不明显。因此可以作为联合用药的选择之一。
　　（四）控制高血脂：血脂异常能加重肾损害 　　 糖尿病患者常并存血脂异常，出现DN肾病综合征时常更重，血脂异常能加重肾损害。降低血胆固醇为主的他汀类药物，对肾脏具有保护作用。糖尿病患者血脂异常治疗的目标是：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白－胆固醇＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白－胆固醇＞1.1mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L。
　　(五) DN的终末期肾衰竭治疗与其他肾病引起的肾衰竭治疗无本质区别
　　DN的终末期肾衰竭治疗与其他肾病引起的肾衰竭治疗无本质区别。肾脏替代疗法是最终选择，包括透析和肾移植。DN终末期肾衰竭患者透析应早。透析的指标为：
①有尿毒症的临床表现；
②血清肌酐442-528μmol/L；肌酐清除率<15-20ml/min。
　　透析方式应根据患者情况及当地设备条件而定。腹膜透析由于可迅速掌握，心血管不良反应少，可免用肝素，不需特殊设备和不影响残余肾功能，已被迅速推广应用，其主要危险是腹膜炎，血浆蛋白和营养物质丢失等。血液透析具有不丢失血浆蛋白，效果肯定的优点，缺点是需要多次造瘘，可并发空气栓塞、感染和血栓。
　　肾移植其生存时间和恢复程度均明显优于透析治疗的患者，由于环孢菌素A、骁悉等新型免疫抑制剂的应用，DN患者生存率已接近非DN患者的水平，移植肾也有可能发生糖尿病性肾病。 七、辨证论治：临床应用归纳为三种证型 　　各家对DN不同时期进行动态辨证分型，为便于临床应用可归纳为以下三种证型。 　　（一）气阴两虚
　　主症：咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心烦失眠、溲赤便秘、舌暗红少苔，舌体较大有齿痕，脉细数无力。
　　治法：益气养阴，活血袪瘀
　　方药：生脉饮合六味地黄丸加减：太子参、麦冬、五味子、生地、枸杞、山萸肉、葛根、黄精、茯苓、泽泻、丹参、当归等。 　　（二）肾气亏虚，瘀血阻络
　　主症：倦怠乏力，气短懒言、腰酸腿软，面色晦暗，形体消瘦，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩无力。
　　治法：益气补肾、化瘀通络
　　方药：参芪地黄汤合桃红四物汤加减：人参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、葛根、丹参、当归、桃仁、水蛭等。 　　 　　（三）肾阳亏虚，水湿泛滥型
　　主症：面色晄白，形寒肢冷，周身浮肿，下肢为甚，腰膝酸软，伴心悸气短，腹胀尿少，舌淡白胖或暗淡，苔薄白，脉沉无力。
　　治法：温补肾阳，利水消肿
　　方药：济生肾气丸合温脾汤加减：附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、黄芪、车前子、葫芦瓢、制大黄、丹参、当归、杜仲等。 　　此外可见肝肾阴虚证，治宜滋养肝肾法，方用杞菊地黄丸、归芍地黄丸、一贯煎合二至丸。脾肾气虚证，治宜健脾补肾法，方如七味白术散，参苓白术散。阴阳两虚证，治宜阴阳双补法，方用桂附地黄汤等。更多见兼有脉络瘀阻，宜活血通络，祛瘀生新法，方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤等。阴虚阳亢证，用杞菊地黄汤加味以滋阴潜阳、镇惊安神；肝肾阴竭，虚风内动证,相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加味。 　　在DN终末期常见浊毒上逆，症见精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，尿少无尿，舌暗红苔白腻或垢腻，脉沉细无力，治宜逐毒降逆，可用大黄牡丹方，泻火泄浊解毒，如伴有肾阳亏虚者可加用温阳补肾之品。 　　兼血虚，面色苍白，口唇淡白无华，加生黄芪，当归、枸杞、熟地各；兼有肝郁气滞，加柴胡、枳壳各，赤芍；兼有肺胃燥热，口渴明显，加生石膏，知母；兼湿热中阻，恶心呕吐，苔厚腻，加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等各。兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛，加土茯苓、石韦、生地榆各； 　　血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食、口臭苔厚腻者，常用香砂六君子汤加石菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花等和胃降逆、芳香化浊。尿糖高加蚕茧壳、五倍子；尿蛋白多加黄芪、苍术，牛蒡子；亱尿多加金樱子、覆盆子。血压高加杜仲、桑寄生；恶心呕吐者加紫苏、半夏、川连。 　　上述分型仅供参考，临床上千变万化，但万变不离其宗，可根据脏腑气血阴阳的虚损和各种邪实之证，辨证论治，方药也可灵活化裁，不必拘泥。 八、中药注射液 　　1. 黄芪注射液40ml加0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml，及速效胰岛素4u静滴，每日一次，能补气，有效降尿蛋白。 　　2. 丹参注射液10-20 ml加0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml，及速效胰岛素4u静滴，每日一次，活血祛瘀，与黄芪合用能协同降尿蛋白。 　　3. 其他 川芎嗪注射液、葛根素注射液、当归注射液、血塞通注射液辅等均能辅助治疗糖尿病肾病。 　 　
请比较糖尿病肾病的中医治疗与西医治疗方法，说明中西医结合治疗的优势何在？  

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糖尿病周围神经病变中西医临床诊治
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病波及周围神经系统的并发症，约60%以上的糖尿病患者通过神经功能检查有不同程度的神经病变，其中30%~40%的人无症状。本篇主要讨论临床多见的感觉性多发性神经病变，DPN易导致慢性疼痛和并发糖尿病坏疽，临床治疗十分困难，中西医结合治疗该病具有一定优势。
一、病因和发病机制
　　病因：目前尚未完全阐明，是由于多种因素引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱和血管异常所致。
　　发病机制：大多数学者认为是由于高血糖导致轴突和许旺氏细胞内部代谢异常，血管病变造成供氧不足而引起。导致DPN的常见假说有以下几种：
　　1.多元醇代谢异常 　　2.蛋白非酶糖基化
　　3.血管性缺血缺氧 　　4.肌醇减少
　　5.超氧化自由基损伤作用等  
二、病理
　　斑块状脱髓鞘变性，阶段性髓鞘脱失。特征是病理表现为神经内膜、束膜、许旺氏细胞和毛细血管等处基底膜增厚。  
三、临床表现及类型 　　糖尿病神经病变根据有无神经病变的症状与体症可分为二型：
　　（一）亚临床型(Ⅰ型)糖尿病神经病变——有神经功能异常，但无临床神经病变的症状与体症。
　　（二）临床(Ⅱ型) 糖尿病神经病变——有神经病变的症状或/和临床可检查到的神经功能异常。  
　　根据神经病变的分布可分为三型： 　　（一）弥漫性多神经病变：多根神经受累 　　1. 远端周围神经病变 　　临床表现为疼痛或不适感、腱反射降低、震动觉减退或丧失，对称或不对称的肢端感觉障碍，症状可突然或缓慢发病。
　　（1）感觉性神经病变　　由于累及神经纤维粗细不同可分为以下三种：
　　大纤维——远端无痛性感觉障碍，本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常，有蚁行感、手套和袜套样感觉，步态不稳，感觉性共济失调、腱反射消失。
　　小纤维——为趾端灼疼，（灼疼足）感觉异常，感觉过敏。痛性神经病变
　　混合型——指大、小纤维及C纤维均受累。最长的神经最早受累，故足部的麻木、疼痛、刺疼首先出现，以后出现特征的感觉减退，常呈袜套状分布。
　（2）运动性周围神经病变　单独少见，为大纤维病变，可见手指、足趾间小肌群萎缩无力。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弥漫性多神经病变
　　2. 近端运动性神经病变
　　主要发生在下肢，先出现股部刺疼、灼疼以后，出现肌肉萎缩，多波及股神经支配的肌肉也可波及闭孔及坐骨神经支配肌肉。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（二）局部神经病变/单神经炎：单根神经受累
　　1．颅神经：动眼神经、外展神经、面神经等，表现为眼睑下垂、复视、斜视。
　　2．尺神经表现为腕管综合征。
　　3．正中神经、桡神经、股神经、腓神经等，表现为局部疼痛、麻木、感觉消失。
　　（三）植物神经性周围神经病变：
　　包括心血管自主神经功能病变，食道蠕动减慢、胃轻瘫、糖尿病性腹泻，尿潴留及尿失禁（神经性膀胱），性功能障碍，瞳孔功能异常，泌汗功能异常，不自知的低血糖等。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自主神经病变 四、诊断 　　（一）病史：有糖尿病史，又有上述糖尿病周围神经病变症状。 　　（二）神经功能检查
　　　1．感觉神经功能检查
　　　（1） 体格检查：触觉、本体觉、振动觉、温度觉、针刺觉异常。
　　　　　　　　　　　　　　
10g单尼龙丝触觉检查（SWME）　　　　　　　　　　　 128HZ音叉振动觉检查（VPT）
　　　（2） 肌电图电生理检查：临床常检测腓肠神经的感觉神经传导速度（SNCV）减弱。
　　　2．运动神经功能检查
　　　（1）体格检查：跟膝腱反射异常、肌萎缩
　　　（2） 肌电图电生理检查：临床常检测腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）减弱。无症状的患者的运动神经传导速度也可以下降，糖尿病的病程越长，运动的下降越明显，运动神经传导速度的下降幅度和神经病变的严重程度相关。当运动、感觉性神经病同时存在时，运动神经传导速度的减慢最为显著。在单神经病变的患者，传导速度的改变仅见于临床上受累的那根神经。
　　　3.自主神经功能检查：静止及活动后心率、立卧位血压、胃肠钡餐检查、膀胱B超等。
五、中医病因及发病机制：消渴继发痹证、血痹、不仁、痿证等 　　医古籍并无“糖尿病周围神经病变”这一病名，而历代医家所属的消渴继发痹证、血痹、不仁、痿证等病证皆属该病范畴。中医对该病的相关记载可溯至《内经》时代，历代已积累了十分丰富的临床经验，对该病采用辨证论治方法，具有良好的临床疗效。《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅” ，“粗理而肉不坚者，善病痹”，指出体虚是消渴与痹证的病因。近代大部分医家结合DPN的发病机理与临床表现，从中医理论进行分析与研究，辩证与辨病相结合，多认为DPN的基本病机是由于消渴病日久，肝肾不足，气血两虚，络脉瘀滞，筋脉失养所致。本病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，本虚标实：气虚、阴虚、气阴两虚、阳气虚衰为本，气滞、痰凝、血瘀，阻痹脉络为标。这种认识与DPN神经、微循环的病理过程基本吻合。 六、治疗 　　(一)控制血糖 　　通过糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、糖尿病自我监测、合理应用降糖药物等措施将血糖控制在正常范围。DCCT研究显示严格控制血糖能减少60%的DPN发病率。已有严重神经病变的患者，可用胰岛素治疗，不仅有利于血糖稳定和纠正代谢紊乱，同时还可发挥免疫调节和营养神经作用，对DPN具有良好的治疗作用。
　　(二)西医西药
　　　1. 营养神经：补充VitB1、B12、甲钴胺（弥可保）等。
　　　　甲钴铵（弥可保、甲基维生素B12）　本品为辅酶型维生素B12甲钴胺制剂，对神经组织有良好的传递性。能促进核酸-蛋白-脂肪的代谢，修复被损伤的神经组织。　　　　肌注或静注每次500ug，一周三次500ug；每次一片，每日三次，口服。可先注射后口服的序贯疗法。
　　　2. 改善微循环：前列腺素Ｅ1、尼莫地平等
　　　　前列腺素Ｅ1（ＰＧＥ1）100μg静滴 qd，4周为一疗程，共二个疗程
　　　　尼莫地平20mg 静滴 qd，2周为一疗程
　　　3.其它：抗氧化剂（VitC、E，谷光甘肽）、醛糖还原酶抑制剂（托瑞司他）等
　　　4.对症治疗
　　　（1） 止痛：三环抗抑郁药(丙咪嗪)、抗癫痫药（卡马西平、阿密替林）、非甾体抗炎药（布洛芬）、钠通道阻滞剂（利多卡因、慢心律）、阿片类药（曲马朵）、辣椒辣素等。
　　　　卡马西平有抗胆碱、抗抑郁、抑制神经接头的传递和抗心律失常等作用。初始剂量0.1g，每日2次，根据病情逐渐加量。维持剂量为每天0.4-0.8g，分次服用，最高日剂量不超过1.2g。
　　　　以上药物除了局部外涂辣椒辣素外均有较明显的毒副作用，不宜长期使用，故临床对于痛性神经病变的治疗仍十分棘手。　
　　　（2） 自主神经：
　　　　①体位性低血压以预防为主，禁用扩张小动脉的降压药；
　　　　②胃轻瘫者少食多餐，口服胃复安、多潘立酮；
　　　　③腹泻患者口服黄连素、腹泻啶等；
　　　　④尿潴留口服甲基卡巴胆硷、α1受体阻滞剂，严重患者导尿、膀胱造瘘。 七、中医中药治疗 　　(一)中医辨证论治 　　须在本病的辨证分型基础上灵活化裁施治，目前常见证型： 　　1.气血两亏 　　【证候】四肢麻木疼痛，两足如踩棉花，站立不稳，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。 　　【治则】调补气血
　　【方药】黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
　　2.肝肾亏虚 　　【主症】四肢麻木或酸痛，痛甚如针刺，或有肌肉瘦削，或有颤抖，步履踉跄，伴腰酸腿软，头目眩晕，爪甲枯脆，齿摇发脱，舌红少苔，脉沉细、小弦。 　　【治则】补肝益肾　宣痹和络 　　【方药】虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地12g，当归10g，白芍15g，锁阳10g，木瓜30g，虎骨12g，狗脊15g，牛膝15g。
　　3.气滞血瘀 　　【主症】四肢麻木伴有郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脉涩。 　　【治则】行气活血通络 　　【方药】四逆散合桃红四物汤加减：柴胡10g，枳壳实各10g，白芍15g，甘草6g，生地黄15g，川芎15g，当归12g，桃仁10g，红花10g，丹参30g。 　　 4.湿热阻络 　　【主症】下肢麻木伴有灼热疼痛，或局部红肿，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯、苔黄白而腻，脉弦数或濡数。 　　【治则】清热利湿活血通络 　　【方药】加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归12g，防己10 g，薏仁30g，龟板10g，黄芩10g，茯苓15g，泽泻10g，秦艽10g。 　　5.气阴两虚 津枯风动
　　【主证】始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝、上肢。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，皮温增高，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便难，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。
　　【治则】益气养阴，熄风通络
　　【方药】黄芪丸合天麻散：黄芪15g，太子参15g，生地15g，茯苓12g，山萸肉12g，酸枣仁12gg当归12克，枸杞10g，全蝎10g，白僵蚕10g，生玳瑁10g，羚羊角粉（冲）2g，丹参30g。
　　6.肾阳虚衰 络脉瘀阻
　　【主证】形寒肢冷，四肢腰背冷痛，痛有定处，神疲自汗，少气懒言，大便溏薄，小便清长，舌胖暗苔薄白，脉沉细。
　　【治则】益气温肾活血通络
　　【方药】附桂八味丸合补阳还五汤加减。黄芪30g、熟地15g、山药15g、山萸肉9g、、茯苓12g、泽泻12g、炮附子9g、桂枝6g、白芍15g、当归9g、川芎9g、元胡10g、地龙9g。
　　证属痰浊阻络加茯苓、半夏、僵蚕、远志、白芥子等祛痰药。证属气滞加陈皮、青皮、香附、佛手、枳壳等理气药。气虚加黄芪、党参等益气药。血瘀轻证加入丹参、赤芍、川芎、当归、益母草等；血瘀重证加三棱、莪术及水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜风通络。寒凝经脉，四肢不温加桂枝、细辛、鸡血藤以温经通络。
　　(二)中药注射液
　　1. 川芎嗪　药理作用：抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环。口服100mg，每日三次。静滴 每次40-80mg，每日一次。禁忌症：脑出血及有出血倾向者禁用。
　　2. 葛根素　药理作用：扩张血管，改善微循环，抗血小板聚集。静滴 每次200-500mg，每日一次。2周为一疗程。禁忌症：有出血倾向者慎用。
　　3. 其他 丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、血塞通注射液等均能不同程度地改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状，提高周围神经传导速度，对防治糖尿病神经病变有一定的作用。
　　(三) 其他疗法
　　此外中药外敷、熏洗，针灸、推拿在糖尿病周围神经病变的治疗中亦受到重视。
　　由于本病治疗棘手，常采用综合疗法，如中医辨证论治配合中药输液、中药外洗及局部穴位敷贴，可获显著疗效。
　　中西医联合治疗疗效更佳。
　  糖尿病神经病变中医辨证论治分哪几型？ 参考文献
《中国糖尿病防治指南》．中华医学会糖尿病分会．2003.10 沈稚舟，吴松华，邵福源．糖尿病慢性并发症．上海：上海医科大学出版社．1999，206-231 吴仁明．《内分泌代谢病临床新技术》．人民军医出版社 吕仁和．糖尿病及其并发症中西医治疗学．北京: 人民卫生出版社，1997 郑蕙田，李永方，陈国美，等．针刺补肾通络法对糖尿病周围神经病变神经传导速度的影响．上海中医药大学学报，2000，14（2）：58-60

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糖尿病与代谢综合征的中西医诊治进展
　代谢综合征(MS)是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。代谢综合征的主要组成成分是糖尿病或糖调节受损、肥胖病，尤其是内脏型肥胖、血脂紊乱(以高甘油三脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为特点)以及高血压。这每一项都构成了心血管病的独立危险因素，它们的组合增加了心血管病的发病率和死亡率。糖尿病患者中约有半数伴MS，单一糖尿病（没有高血压及/或血脂异常）男性中仅10%，女性中仅12%。
一、命名
　　早在20世纪60年代起，就已确认糖尿病、肥胖、高血压、血脂紊乱并存的情况及其与动脉粥样硬化性心血管病密切相关。此后Reaven等人发现胰岛素抵抗是此种状态的发病基础，称为IR综合征。目前WHO和中华医学会糖尿病学分会均建议将这种状态命名为代谢综合征。此外尚包括高尿酸血症、微量白蛋白尿、持续低度炎症反应及血液凝滞异常等。 二、发病机制及临床特征
　　（一）胰岛素抵抗
　　胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常的中心环节及共同的重要发病机制，但各种代谢异常尚有其特有的各种发病机制。
　　胰岛素抵抗就是机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常水平的一种现象。据统计大约25%的正常血糖者，60%~70%的糖耐量异常人群以及85%~90%的2型糖尿病患者存在着胰岛素抵抗。
　　当胰岛素作用的靶器官（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）、对胰岛素的敏感性及反应性下降时，即为胰岛素抵抗。胰岛素是通过胰岛素受体而发挥作用，当胰岛素受体及其结合力缺陷时，即使胰岛素的浓度升高，也仍然不能充分发挥其正常的生理功能。
　　糖尿病属多基因遗传性疾病，其发病也与环境因素有关，饮食结构的变化、体力活动的减少、社会精神压力的增高等，均为重要因素。然其发病机制有两个基本环节：胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌缺陷，不同患者该两个环节出现的先后及程度各异。
　　在临床2型糖尿病前数年患者早已存在胰岛素抵抗，早期β细胞能代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖（先餐后、后空腹）；最后胰岛素抵抗仍然存在，β细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。血糖达到糖尿病诊断标准，成为糖尿病。糖调节受损是血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态。糖调节受损又分为空腹血糖受损和餐后血糖受表损的糖耐量异常两类。这都与胰岛素抵抗密切相关。
　　β细胞功能逐渐减退，主要原因：第一，高血糖。高血糖本身就会损害胰岛β细胞，即所谓“糖毒性”作用。第二，脂肪的异常。高游离脂肪酸(FAA)对β细胞的“脂毒性”作用。 　　（二）肥胖
　　超重和肥胖与糖尿病患病密切相关，总体脂及/或局部腹部脂肪含量过多，尤其是腹内脂肪增加是糖尿病的独立风险因素。肥胖可影响糖尿病发病：
　　① 高FAA形成肝及外周胰岛素抵抗，出现高胰岛素血症；
　　② 高FAA对胰岛细胞有脂毒性作用，影响胰岛素分泌。
　　多数肥胖是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的。
　　简易体脂含量的评估方法：
　　体质指数（BMI）：=体重(kg)/身长 (m)2
　　腰臀围比值（WHR）=W（cm）/H（cm） 　　（三） 代谢异常
　　糖尿病最常见的血脂紊乱是髙甘油三酯(TG) 血症和髙胆固醇(TC)血症，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)减低和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高。 　　（四） 血压
　　糖尿病患者常合并高血压，机制尚未完全清楚。高血压可加重糖尿病血管，并发症的恶化，是糖尿病患者冠心病致死的危险因素。 三、诊断标准 　　目前国际上尚无一致公认并适用于各种MS诊断标准。除WHO诊断标准外，NCEP-ATPⅢ等分别从不同角度提出诊断标准。现在，中华医学会糖尿病分会根据中国人MS的特点提出了诊断标准(CDS标准)(表1)。 表1：中华医学会糖尿病分会CDS建议MS诊断标准
具备以下4项组成成分中的3项或全部者：
一、超重或肥胖
BMI≥25.0(kg/m2)
二、高血糖
FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG≥7.8(140 mg/dl)，及(或)己确诊糖尿病并治疗者
三、高血压
SBP/DBP≥140/90mmHg及(或)己确诊高血压并治疗者
四、血脂紊乱
空腹血TG≥1.7mmol/L(150 mg/dl), 空腹血HDL-C<0.9mmol/L(35mg/dl)(男)<1.0mmol/L mg/dl)(女)
四、糖尿病与代谢综合征的中医病因病机 　　早在2000多年前，籍我国古代医中就有“消渴”的记载。胰岛素抵抗、代谢综合征是现代医学的病理概念，古代中医并无相应的证，但对肥胖等尚有认识,清代程修园谓：“肥人大抵素禀之患，从无所苦，唯是痰湿颇多”。又有“肥人多湿”之说。 　　以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病代谢综合征患者,多为先天禀赋不足，过食肥甘，久坐少动等所致。脾为后天之本，气血生化之源，饮食失节，必然损伤脾胃，脾气亏虚，健运失职，酿生痰湿、湿浊甚至浊毒(如升高的血脂、胆固醇等)，“脾为生痰之源”，造成患者的脂肪堆积而致超重或肥胖等。肥胖往往与痰湿或湿浊密切相关。脉络瘀滞：其成因主要有两个方面，一是脾气亏虚，气虚则帅血无力，必致血行迟滞，即所谓“气虚血瘀”；二是脾虚生湿，湿浊或痰湿阻滞脉道，血脉不利，脉络瘀滞。瘀血，脉络瘀滞是胰岛素抵抗的另一物质基础。 　　痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，津血同源。故糖尿病代谢综合征脾虚为本，痰浊瘀血为标。
五、治疗 　　(一) 治疗目标
　　代谢综合征就象巨大的冰山，高血糖、高血压等就象雪山河面的冰山一角，只有从根本上治疗代谢综合征，才能真正降低心血管并发症，全面控制糖尿病。
　　长期以来，医学界对2型糖尿病的治疗主要是控制血糖，比较重视使用胰岛素促分泌剂，自从发现了胰岛素抵抗、代谢综合征之后，对糖尿病才有了较为全面的认识。治疗糖尿病的主要目标是要使血糖、血压、血脂、体重都控制在正常或接近正常，减轻胰岛素抵抗,纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长生命。 　　(二) 饮食调节，运动锻炼
　　在治疗措施之中，重塑生活方式是最基本的。饮食调整中除限制热量摄入外，要多进纤维素食品，应以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸。运动能消耗体脂，改善胰岛素抵抗, 如每周至少要进行5次以上的步行（每次每天30分钟）；骑自行车、跳舞等的运动。
　　(三) 减轻胰岛素抵抗
　　胰岛素抵抗是2型糖尿病和代谢综合征的重要发病机制，选择降糖药时则应根据胰岛素抵抗及β细胞功能缺陷程度及两者之间的关系来定夺。西药双胍类与格列酮类药物分别从不同角度增加组织胰岛素敏感性，降低高血糖。
　　1. 胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体(PPAR-γ)，能改善肌肉、脂肪、肝脏胰岛素靶组织的敏感性，增加葡萄糖在组织的摄取利用，有效控制高血糖。马来酸罗格列酮（文迪雅）还具有改善血脂紊乱，减少游离脂肪酸，改变LDL的颗粒大小及成分，最新资料表明，该药还能改善内皮功能，抑制血小板聚集，抑制β细胞凋亡，保护β细胞功能。文迪雅4mg，每日1-2次；吡格列酮15-30mg，每日1次。注意肝功能。
　　2.双胍类能抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用，抑制肝糖异生及输出，降低高血糖，降低体重，并可通过促进脂肪细胞分化，减少脂肪外溢，降低游离脂肪酸及甘油三脂，提高高密度脂蛋白胆固醇水平。二甲双胍，每日2.5-3.0g。此类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，对患有肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭的病人忌用，对年老病人慎用。
　　(四) 血糖、血压、血脂、减肥的治疗
　　(五)中医中药
　　近年来中医界也有更多的学者开始在中医辩证分型，临床治疗及动物实验方面对糖尿病胰岛素抵抗与代谢综合征进行研究，收效甚丰。
　　1.辩证论治
　　　中医治疗疾病的精髓是辩证施治，根据不同证候组方用药，随证加减。卫生部中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则，将本病分为：阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚，血瘀水停证、血瘀脉络证五大证型。各型均存在胰岛素抵抗，但程度不同，提示各证型有着不同的病理生理特点。阴虚燥热是一种传统观点，一直指导中医辨治糖尿病，一般病程较短，合并症最少，胰岛素水平正常或偏高;湿热困脾证见于糖尿病初期形体肥胖的患者，胰岛素抵抗明显，血胰岛素水平较高。
　　　代谢综合征临床常见证候为：
　　　(1)脾气亏虚
　　　　【主证】：形体肥胖，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳呆，舌淡胖苔薄白，脉濡细。
　　　　【治拟】：补脾益气
　　　　【方药】：参苓白术散、四君子汤、七味白术散等加减。
　　　(2)湿痰中阻
　　　　【主证】：胸痞纳少，呕恶痰多，身重困倦，脉濡滑，苔厚腻。
　　　　【治拟】：化痰祛湿
　　　　【方药】：二陈汤、温胆汤、涤痰汤加减。
　　　(3)瘀血阻络
　　　　【主证】：面色晦暗，胸闷疼痛，痛有定处，口唇及舌质紫暗或舌有瘀斑、瘀点，脉涩。
　　　　【治拟】：活血通络
　　　　【方药】：血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤等加减。常用丹参、当归、赤芍、益母草、三七、水蛭、地龙等。
　　　代谢综合征各患者主要组成成分不同，临床表现各异，有的以DM为主，有的以高血压为主，有伴四个组成成分，有的组成成分较少，症状较轻，很少仅见单一证候，多见虚实夹杂兼证。临床常见上述三个证候的兼证，此外尚兼有气滞、血虚、阴虚、阳虚、湿热等证候，十分错纵复杂，故应仔细辩证，灵活施治。
　　2.单味药及中成药 　　　研究发现黄连、大黄、人参、黄芪、玉竹、番石榴、薏苡仁、桑叶、桑白皮和玉米须等均可通过不同机制具有改善胰岛抵抗的作用。临床上黄连提取物黄连素对胰岛素抵抗为主者的降糖疗效显著，深受关注。某些中医复方制剂如金芪降糖片也有一定的改善胰岛素抵抗作用。
　　3. 针灸治疗
　　　针灸简便易行且可能通过神经-免疫-内分泌网络系统作用于人体。报道按中医辨证分型取穴，进行针灸及耳穴埋针治疗2型糖尿病，改善脂代谢紊乱、肥胖及胰岛素抵抗。
　　　　中西医结合治疗代谢综合征疗效更佳。  
糖尿病代谢综合征临床常见证候有哪些？

灵异怪医

糖尿病视网膜病变中西医诊治进展
　糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病，其致残率、致死率仅次于心、脑血管及癌症，占第三位。糖尿病患者中，约70%出现全身小血管和微血管病变，糖尿病性视网膜病变（diabetes retinopathy，DR）是糖尿病微血管病变中最重要的表现，也是糖尿病在眼部的重要并发症，其发病率约20% ~34%，占糖尿病诸多并发症第二位，仅次于心血管病。
　　随着感染性眼病的控制及人均寿命的延长，糖尿病视网膜病变已上升为最重要的致盲原因之一，全球有1/4盲人因本病失明。糖尿病视网膜病变的发生及严重度与糖尿病的病程和血糖控制程度密切相关。国内报道，糖尿病病程5年为20%~25%，10年时为50%~70%，15年后为95%以上。近年来随着生活水平的逐步提高，人们的饮食结构、生活习惯也发生了不小的变化；加之不可忽视的遗传因素，这些都是糖尿病及其眼底病变增多的因素。另外，随着医药科技的进步，糖尿病患者的生存时间得以延长，更使得糖尿病视网膜病变患者有增无减。 一、病因病机及相关因素
　　尽管对糖尿病视网膜病变发病机制的认识还不全面，但是大规模前瞻性的临床研究已经多次证实，高血糖症和其引起的缺氧造成生化、血管结构以及血液方面的一系列改变，是目前唯一确切的致病因素，具体机制有以下几种学说：
　　1.非酶糖基化 　　2.多元醇通路激活 　　3.毛细血管基底膜增厚 　　4.自由基活性和抗氧化状态 　　5.内皮细胞及凝血功能异常 　　近期研究结果明确的与糖尿病视网膜病变发生相关因素有：
　　1.高血糖 　　2.长病程：国外研究糖尿病病程在10年以上者患视网膜病变的危险度是10年以下者的8.7倍。 　　3.高血压 　　4.肾功能损害。肾功能下降导致体内有毒物质的蓄积，和高血压一起加重了眼部微血管病变 　　5.高血脂 　　6.相关生长因子，包括血管内皮生长因子等。 二、临床分型、分期和诊断
　　1. 分型：①非增生型（NPDR）又称单纯型或背景型。 　　②增生型（PDR）
　　2. 分期：目前采用的糖尿病视网膜病变分期标准仍为第一届全国眼底病学术会议制定（1984年），第三届全国眼科学术会议通过（1985年）。　　　　　　 型别
期别
视网膜病变
单
纯
型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
有微动脉瘤或合并有小出血点
有黄白色“硬性渗出”或合并有出血斑
有白色“棉絮斑”或合并有出血斑
增
生
型
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
眼底有新生血管或合并有玻璃体出血
眼底有新生血管和纤维增生
眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离
　　3. 临床诊断：
　　①糖尿病诊断
　　②症状：视力模糊，眼前黑影或伴有闪光
　　③眼底表现：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、黄斑水肿、新生血管形成、纤维增生、玻璃体视网膜病变等。
　　④眼底莹光血管造影：对糖尿病视网膜病变有极大诊断价值，尤其在早期诊断。 　　　　 图1 糖尿病性视网膜病变单纯型（Ⅱ期）　　　　　　　　　　　　图2 糖尿病性视网膜病变增殖型（Ⅵ期） 三、治疗 　　（一）西药 　　1. 控制血糖和血压：糖尿病视网膜病变发展的危险因素与血糖控制不良、血压增高、合并肾病、高血脂等有关。故长期控制血糖及血压，对控制视网膜病变的发展至关重要。
　　2. 导升明：降低视网膜微血管通透性、降低血液粘度和改善血小板的聚集性，故早期应用导升明可促进视网膜病变的吸收及水肿的减轻，可延缓视网膜病变的发展。用法：500mg/次，一天二次。
　　3. 氨基胍（AG）：抑制蛋白糖基化终末产物（AGEs）形成，AG能抑制视网膜微血管瘤的发生、无细胞毛细血管的形成、周细胞变性和多种AGEs生成，对DR发生有明显抑制作用，用法：20~25mg/kg，早上一次给药。
　　4. 阿司匹林：能直接抑制无细胞毛细血管形成，从而控制视网膜缺血和新生血管生长。还具有改变血流和血管通透性作用，20mg/kg/天。
　　5. 格列齐特（达美康）：有改善血流、血管以及血小板功能，对糖尿病微血管病变的发生有一定的预防作用，300mg/天。 　　 　　（二）、激光治疗 　　激光光凝是目前治疗糖尿病视网膜病变比较有效的方法，在DR的不同阶段选择不同的方法进行激光治疗，有局灶性光凝、局部光凝和全视网膜光凝等方法。 　　（三）、中医药治疗进展 　　中医对本病的原发病--糖尿病的认识可追溯到2000多年前的《黄帝内经》，特别是王焘的《外台秘要》中，首次提出小便发甜是消渴病（糖尿病）的一个重要特征与诊断依据之一。消渴病所致的眼部并发症以及视功能障碍，在金元时期的《河间六书》、《儒门事亲》等医籍中即有记载，当时已认识到消渴病可导致目病，所造成的视力障碍多发生于消渴病的后期。根据糖尿病性视网膜病变所引起的不同阶段、不同程度的视功能障碍，归属于“视瞻昏渺”及“暴盲”范畴。 　　《证治要诀》谓“三消久之，精血既亏，或盲无所见，或手足偏废。”刘河间认为“消渴者，多变聋盲疮癣痤弗之类。”其主要病理为阴虚火旺，耗损阴液；或阴虚燥热，灼伤目中血络，迫血外溢，瘀血阻滞，久则耗气伤阴，气阴两虚，脉络运行滞涩，致神光暗淡。而因虚致瘀，瘀血内停，目络阻滞则是本病发生发展过程中的重要因素；本虚标实，虚实夹杂为其证候特点。治疗或益气养阴，或和营清热，或活血散瘀。以冀气阴充、脉络畅、神光足。 　　中医对糖尿病视网膜病变多采用以整体辨证论治，采用益气养阴、清热活血等治疗原则。近代医家在大量临床实践及实验研究中充实了因虚致瘀、瘀血内停的病理内容，提出了全身整体辨证与眼局部辨证相结合的辨证方法，尤其是活血化瘀、益气养阴法的运用，取得了一定的疗效。对糖尿病视网膜病变尤其是早期病变（非增殖期），具有促进眼底出血吸收，水肿消退，提高视力，延缓视网膜病变的发展的功效。 　　常见的辨证分型有：
　　1. 阴虚燥热证：视物模糊，眼内出血或微血管瘤；口渴多饮，消谷善饥，便干溲赤。舌质红，苔黄，脉细数
　　治法：滋阴润燥，凉血化瘀
　　方药：白虎人参汤加减 　　2. 气阴两虚证：视力下降，或眼前有黑影，眼底视网膜出血，黄斑水肿；神疲乏力，气短懒言，多汗，咽干，口燥。舌淡或有齿印，少苔，脉细无力或细数
　　治法：益气养阴，利水化瘀
　　方药：生脉饮合玉女煎加减 　　3. 脾肾两虚：视力下降，眼前黑影飘动；眼底视网膜水肿、棉绒斑、出血；头晕耳鸣，畏寒肢冷，面色萎黄，夜尿频多
　　治法：健脾益气，温阳利水
　　方药：加味肾气丸加减 　　4. 瘀血阻络：病患日久，血瘀目络，眼底视网膜新生血管伴增殖灶，视网膜出血，久不吸收，甚则玻璃体积血机化；舌暗有瘀斑，脉弦或细涩
　　治法：化瘀通络，软坚散结
　　方药：血府逐瘀汤合温胆汤加减 　　以上各证，在整体辨证用药的基础上，还应根据眼底病变情况，加用以下各组药物：
　　１．眼底有新鲜出血或新鲜玻璃体积血者（出血在10天以内），加用炒蒲黄10g，旱莲草10g，丹皮12g，仙鹤草30g。
　　２．眼底出血暗红，或伴见渗出物者，加用丹参30g、赤芍15g、郁金15g、淮牛膝12g。
　　３．眼底见机化物、新生血管或陈旧性玻璃体积血（出血在4周以上）者，加用丹参30g，淮牛膝15g，穿山甲10g，浙贝10g，昆布15g，海藻15g。
　　４．缺血型黄斑病变者，加用地龙10g，穿山甲10g，丹参30g，石菖蒲6g，生黄芪30g。
　　若视网膜水肿严重者，则在以上用药的基础上，再加茯苓20g，苡仁30g。  
1.糖尿病视网膜病变中医辨证分型分为哪几型？
　　 2.试述糖尿病视网膜病变的临床诊断及分期标准。 参考文献
张承芬，张惠蓉．糖尿病的眼部并发症及治疗．人民卫生出版社．2003.1 沈稚舟等．糖尿病慢性并发症．上海医科大学出版社．1999.1 李传课．中医眼病学．人民卫生出版社．1999.11 许迅，吴星伟．眼底病新技术与中西医结合诊治学习班讲义

灵异怪医

糖尿病足的中西医结合治疗进展
正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻,湿热火毒炽盛为其标，络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。  

　　 随着生活水平提高，生活模式改变及社会老龄化，糖尿病的发病正“日益猖獗”，以惊人的速度在增加，试问糖尿病的发病在慢性终身性内分泌代谢疾病中居第几位？ 　　　A. 第一位 　　　B. 第二位 　　　C. 第三位 一、 概述
　　随着生活水平提高，生活模式改变及社会老龄化，糖尿病的发病正"日益猖獗"，以惊人的速度在增加，已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后列居第3位的慢性终身性内分泌代谢疾病，西医口服降血糖药物及胰岛素治疗，虽能有效的控制血糖，但对于糖尿病慢性并发症尚无理想的药物及有效措施。。糖尿病病人的生命质量与预后取决于糖尿病病人的慢性并发症。糖尿病慢性并发症特别是糖尿病大小血管病变，不仅是糖尿病病人致残和死亡的主要原因，而且各种慢性并发症的医疗费用也成为病人家属和社会沉重的经济负担。
　　糖尿病足是除心脑血管、肾血管、视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧、甚至坏疽、感染等病变，是糖尿病的主要、常见而又严重的血管并发症之一。在1956年Oakley首先提出“糖尿病足（Diabetic foot,DF）”的诊断名词，1972年Catteral对DF的定义予以明确，即凡因神经病变而失去知觉，因缺血而失去活力和合并感染的足者谓之，提出“血管闭塞缺血”、“神经病变”、“感染”三因素致病学说。近年来，国际上又广泛采用“糖尿病坏疽（Diabetic gangrene,DG）”诊断名词，对糖尿病并发肢体动脉闭塞性病变称之为“糖尿病性动脉闭塞症（Diabetic arteryobliterans,DAO）”。当代奚九一认为本病非缺血性的肌腱坏死类型危害最大，又与一般缺血性坏疽“脱疽”相混淆，糖尿病足坏疽主要是“非缺血性肌腱变性坏死”，提出了中西医结合的“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”的命名。2002年12月，中国中西医结合周围血管疾病专业委员会提出糖尿病肢体动脉闭塞症（DLAO）的诊断病名。
　　糖尿病足多见于下肢，临床以下肢麻木、刺痛、发凉、间隙性跛行，继而出现溃疡、坏疽为特征。据国外有关报道，并发率为22%～46%，国内报道糖尿病发病5年、10年、10年以上者，下肢血管病变发生率分别是22.6%、23%、66.7%，其截肢率>20%，合并深部感染的截肢率52%。国内采用中西医结合治疗方法，取得显著疗效，有作者统计20位学者报道糖尿病足1376例患者，截肢率3.8%。
二、 糖尿病足的病因和发病机制
　　糖尿病足的原因主要是在血管病变和神经病变的基础上合并感染。长期血糖控制不满意，糖代谢异常引血液粘度和成分改变，脂代谢紊乱，机体处于高糖、高凝、高粘状态而发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，使下肢供血逐渐减少；而高血糖、微血管病变导致神经内膜缺血缺氧而发生神经病变，导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，加之穿鞋不当，如赤足穿鞋或鞋子大小不合适，发生摩擦伤；修剪趾甲过深致伤；取暖不当或洗脚水温度过高烫伤；足癣，胼胝治疗不及时，不适当，破溃等致局部感染，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。细菌感染的严重程度与糖尿病足病情的发展、预后及截肢率成正相关，在早期、轻度时以金黄色葡萄球菌、霉菌较多；中、晚期以肠道菌群、厌氧菌为主，并且多为2～3种需、厌氧菌混合感染。 　　糖尿病足属中医学“脱疽”、“消渴”范畴。糖尿病足好发于高龄，且糖尿病病程5年以上患者。高年脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰；加之素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血，瘀血阻滞，久则耗气伤阴，终至气阴益虚；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失畅，络脉瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽溃疡。可见本病发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切，为本虚标实之证，其病机的特点是因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，形成了虚、邪、瘀三者相互作用，互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。其中正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻,湿热火毒炽盛为其标，络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。
三、 诊断
　　（一） 有明确的糖尿病病史:糖尿病病程长，5～10年,常伴有高血脂症、高血压和动脉硬化病史。
　　（二） 肢体缺血表现：Ⅰ期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行；Ⅱ期（营养障碍期）：上述诸症加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患足可出现肌肉萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，足背动脉搏动减弱或消失，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。
　　（三） 足部溃疡、坏疽（Ⅲ期：坏疽溃疡期）：根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。根据坏疽性质可分为三种临床类型。
　　　1. 湿性坏疽。糖尿病坏疽的主要类型，约占72.5%～76.6%。是致残率高的主要原因。微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，巨噬细胞功能减弱，且局部高糖状态为主要的病理基础。
　　　2. 干性坏疽。占5.9%～7.5%。其主要病理基础是肢体中、小动脉闭塞过程中血流逐渐中断，组织脱水干化且多无感染所致。
　　　3. 混合性坏疽。占18.1%～20%。其主要病理基础是微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，且并发感染所致。
　　（四） 神经功能障碍：主要表现有两种。对称性周围神经病变：最早、最常见的病变。双侧对称，以四肢末端感觉障碍为主。感觉异常先于疼痛出现，肌力减退，肌萎缩；非对称性周围神经病变：以单侧下肢损害为主，以四肢末端运动障碍为主。
　　（五） 感染：糖尿病截肢率高和致死率高的主要原因。足部感染沿肌腱腱鞘迅速向上蔓延，在跖底很快形成跖底筋膜腔高压综合征，感染还会穿透骨间肌向背侧发展，引起骨髓炎，产生大量脓液和腐败组织，若感染严重，可引起全身性感染。其中以厌氧菌感染引起的气性坏疽最为严重。主要出现局部红肿热痛，分泌物多而味臭，伴发热、白细胞计数增加、C反应蛋白增高等。
　　（六） 辅助检查：肢体超声多普勒、踝/肱指数、动脉造影对判断动脉阻塞的位置，侧支血管情况和组织缺血程度，均有诊断意义，其中踝臂指数(ABI)，即踝部收缩压与臂部收缩压的比值，是评价血管病变最简单最常用的方法。正常人因踝部血压稍大于臂部血压，故ABI>1，ABI常与临床症状有关，ABI为0.9～1.0可有轻度症状，为0.5～0.9可有跛行，为0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可有坏疽；X线摄片可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化；肌电图可检测神经传导速度(MCV,SCV,F波)，而S-W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段，使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉，对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失。此外，还应进行血流动力学、血流凝固学、经皮氧分压测定、激光多普勒血流仪等检查。
四、 鉴别诊断
　　  糖尿病足
闭塞性动脉硬化症
血栓闭塞性脉管炎
雷诺氏病
动脉栓塞
病因
血管病变
神经病变感染
动脉硬化 管腔狭窄或闭塞
血管壁全层炎症
血栓形成 管腔阻塞
小动脉痉挛或扩张
栓子阻塞
受累血管
大、微血管
大、中动脉
中小动静脉
小动脉
中小动脉
发病年龄
中老年多见
40岁以上中老年人多见
20-40岁青壮年多见
青年多见
中老年多见
性别
不分
男>女
不分
男>女
男性多见，女性罕见
女性多见，男性少见
不分
发病诱因
无
与吸烟有一定的关系
有明显受寒冷、潮湿或外伤史，有严重的吸烟嗜好
每因寒冷刺激和情绪波动而诱发
有严重的心脏病病史。有心脏手术、人工血管术及动脉造影、插管术史。
临床症状
主要有肢体缺血、神经功能障碍和感染三个方面。
疼痛较轻，酸胀麻木更为明显,多双侧发病。
疼痛较甚，皮肤温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象出现的较早而且明显
发病呈对称性，皮肤颜色呈苍白-青紫-潮红-正常间隙性改变
发病急骤，出现5P征：
剧痛、苍白、感觉障碍、麻痹、无脉
游走性血栓性浅静脉炎
无
无
有
无
无
坏疽
多为湿性，发展迅速，范围大
多为干性，发生早且进展快，范围广泛，可累及全足、小腿或大腿
多为干性，缓慢发展，多局限于四肢末端，范围较小
一般不发生或局限浅表
发展迅速，范围广泛
动脉搏动
正常或减弱
明显减弱或消失，患肢近心端有收缩期，血管杂音
明显减弱或消失
正常
栓塞远端动脉减弱或消失
血糖尿糖
增高
可能增高
正常
正常
正常
高血压
多有
多有
极少
无
　 冠心病
可有可无
有
无
无
　 血脂
多数升高
升高
基本正常
无
　 X线表现
可有动脉壁钙化或硬化斑块
动脉壁钙化或硬化斑块
无动脉硬化斑块出现
正常
　 五、 治疗
　　（一） 西医治疗
　　　1. 全程积极治疗糖尿病：强化糖尿病的饮食、运动疗法；应用胰岛素迅速控制血糖6～8mmol/L之间为要，血糖控制良好者，逐步以口服降糖药取代胰岛素。
　　　2. 抗感染：尤其对于肢体发生坏疽者，可根据脓液培养结果选用足量高度敏感抗生素控制感染。
　　　3. 控制糖尿病血管病变的发展，改善肢体血液循环和微循环：可选用降低血脂、抗动脉粥样硬化,抗凝,促纤溶,扩张血管等药物，如凯时注射液、培达、安步乐克、低分子肝素、肠溶阿斯匹林等。
　　　4. 注意维持水、电解质及酸碱平衡。
　　　5. 积极治疗心、脑、肾及末梢神经功能障碍等并发症。
　　　6. 手术治疗：动脉重建手术、介入手术、截肢（趾）术、植皮术等。
　　　7. 物理疗法：理疗、高压氧疗法。
　　　8. 支持疗法：复方氨基酸、人体白蛋白、输血等。
　　　9. 基因药物治疗：VEGF基因，应用球囊导管基因定位转移，或直接转入缺血的骨骼肌中，可见大量侧支循环形成，血流量增加72%以上。
　　（二） 中医治疗
　　　1. 辨证分型治疗
证型
临床表现
治疗原则
治疗主方
寒湿阻络证
多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢明显发凉、疼痛、遇冷加重，得温则舒。常伴间歇性跛行，皮肤苍白，触之冰凉、干燥。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉细或沉迟。
温阳散寒
活血通络
独活寄生汤
黄芪桂枝五物汤
血脉瘀阻证
多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢发凉、怕冷，疼痛，肢端皮肤暗红或兼有紫斑，下垂更甚，舌暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。
活血化瘀
通络止痛
补阳还五汤
血府逐瘀汤
湿热毒盛证
多见于湿性坏疽期的急性发作期。患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，局部红肿热痛，边界不清或患趾色黑，破溃湿烂，肉色不鲜，脓液大量稀薄棕褐色，气味腥秽恶臭，或混有气泡，发展迅速，坏疽常蔓延至足部或小腿，或见多个穿通性窦道，伴有发热、口干、食欲减退、溲赤便结，舌质暗红或红绛，舌苔黄或灰黑、脉弦数或滑数。
清热利湿
活血化瘀
四妙勇安汤
四妙丸
湿热瘀阻证
多见于湿性坏疽的好转缓解期。局部红肿消退，坏疽蔓延趋势已控制，患趾干黑，脓液减少，臭秽之气渐消，坏死组织与正常组织分界渐趋清楚，疼痛缓解，发热已退，血糖已控制，血白细胞恢复正常，舌苔薄白或腻，脉细数或弦。
清热利湿
和营托毒
补阳还五汤
四妙丸
热毒伤阴证
多见于干性坏疽期。局部红肿疼痛，脓液少，伴有低热，舌质红，苔黄，脉弦细数。
清热解毒
养阴活血
顾步汤
气
虚
血
瘀
证
气血两虚
多见于坏疽溃疡愈合期或恢复期。肢体疼痛较轻，疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，疮面脓液清稀，新肌不生，肉芽色淡不鲜，上皮生长缓慢，经久不愈。
伴神疲乏力，胃纳减退，心悸气短，畏寒自汗，舌淡红，苔白润，脉沉细
益气养血
化瘀生肌
补阳还五汤
人参养荣汤
气阴两虚
伴神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，潮热盗汗，午后颧红，小便短少，大便干结，舌质红，苔少而干，或有裂纹，脉细数
益气养阴
化瘀生肌
补阳还五汤
黄芪鳖甲汤
　　　2. 外治
　　　　（1） 外敷法：局部红肿热痛，外用金黄膏或青代膏外敷；腐黑坏趾，外用红油膏、九一丹；局部皮肤发凉、瘀暗，外敷冲和膏。
　　　　（2） 切开引流法：适用于脓肿形成，或脓出不畅者。应适时和充分地低位多处切开或对口引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。以保持引流通畅为度，一般不必将腐肉变性组织完全清除；但有气性坏疽时，要根据原则进行有效处理。
　　　　（3） 祛腐生肌法：疮面腐肉难脱，创口内予九一丹薄撒疮面，外盖红油膏纱布以提脓祛腐，但在有骨、腱、神经等组织裸露的创面上宜慎用含汞的祛腐剂；腐脱新生时，用生肌散薄撒疮面，外盖白玉膏纱布以生肌收口，直至创口愈合。
　　　　（4） 湿敷疗法：适用于疮周红肿、渗液、糜烂或有急性湿疹皮炎时。可用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，6-8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处。每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度。外敷药膏。
　　　　（5） 灌注疗法：适用于对疮腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通，或疮口小而基底脓腐未尽者。用清热祛腐中药药液，或根据脓液培养结果选择高度敏感抗生素溶液短期灌注疮腔。
　　　　（6） 拖线法：适用于贯通性溃疡或窦道者。在常规消毒、麻醉下，可采取低位辅助切口，以银丝球头探针探查后，将4号丝线4～6股贯通管腔，每天搽九一丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使九一丹拖入管道内，10～14天后拆除拖线，加垫棉绷缚法7～10天，管腔即可愈合。
　　　　（7） 蚕食疗法：适用于疮面大而深，腐肉组织难以脱落者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步进行"蚕食疗法"，对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可。
　　　　（8） 垫棉绷缚法：适用于疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者。可用棉垫垫压空腔处，再予加压绷缚，使患处压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14天，以巩固疗效，避免复发。
　　　3. 中药注射剂：清开灵、脉络宁、丹参、川芎嗪、血栓通、黄芪注射液等中药制剂静脉滴注。
　　　4. 其他疗法：针灸、推拿等。
六、 未病先防，预防为主
　　“上工治未病”，未病先防，预防为主。增强对糖尿病的认识，认真做好糖尿病的饮食、运动和药物治疗，以及糖尿病的检测，包括积极控制糖尿病及减肥；识别糖尿病足的危险因素，如畸形或骨性突起、神经病变、胼胝、动脉搏动减弱或消失、皮肤颜色变化消失、以前溃疡史或截肢史等；对具有糖尿病足危险因素患者定期检查；注意足部的护理，如每天检查足；洗脚水的温度应该低于摄氏37度；避免赤足在室内行走或赤脚穿鞋；不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝；平直的修趾甲；一旦出现水泡、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员等；适当地穿鞋和袜；对非溃疡病便进行治疗，如减轻局部压力，恢复皮肤的血液灌注，抗感染，处理局部创面，治疗水肿和营养不良；严格戒烟等。
　 试述糖尿病足的西医治疗原则。 参考文献
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灵异怪医

肿瘤的中医综合治疗
危害人类健康的杀手-肿瘤
　　人类自有文字以来，就有关于肿瘤的记载。肿瘤既可发生在人类，也可发生在动植物体内。目前人类只征服了少数几种恶性肿瘤，虽然少数发达国家近年来恶性肿瘤的总死亡率在缓慢下降，但我国肿瘤的发病率和死亡率还在上升，从全球范围看，肿瘤仍然是危害人类健康的主要杀手之一。
肿瘤的综合治疗原则 肿瘤治疗的基本观点：
　1.肿瘤是一大类异质性很强的疾病，各种肿瘤或者同一种肿瘤不同个体不同分期的临床表现、对治疗的反应以及预后相差很大，治疗上的复杂性，至今尚无一种治疗方法或药物能治愈所有肿瘤，所以既无治疗上的“偏方或秘方”，也无治愈肿瘤的某种特殊方法。
　2.目前治疗肿瘤的主要方法有：手术、放疗、化疗、生物治疗、中医治疗和介入、摄频消融、激光、热疗或冷冻治疗等局部治疗方法。
　3.肿瘤治疗需要根据病人的特点、经济能力和主要矛盾，合理综合应用上述各种手段，我们称为综合治疗。每个肿瘤病人都需要综合治疗，只有综合治疗能给患者带来最大的益处。
　4.在各种肿瘤所具有的共性外，充分认识每个肿瘤患者个体差异，个体化治疗，也是达到根治的重要一环。 　　肿瘤的定义可以概括为：生物机体内正常细胞在众多内因和外因长期作用下发生了质的改变，出现过度增殖能力和浸润、转移等特性，从而危害人体正常器官功能导致死亡的一种恶性疾病。
　　目前现代医学对肿瘤的认识是：
　　1.绝大多数肿瘤是由机体细胞而来，非外来。
　　2.肿瘤的形成是一个缓慢而渐进的过程，内外因都很重要，在癌前病变时期在一定程度上是可逆的，基因调控的失常和正常免疫功能的缺损是肿瘤发生发展的条件。
　　3.肿瘤的防治是完全可能的，应当从小做起，从日常饮食和居住环境入手进行肿瘤的防护。
　　综合治疗定义:根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。
　　这一概念由我国肿瘤学泰斗们40年前提出，并在近年有更进一步发展，强调重视病人机体和疾病两个方面，不排斥任何有效的方法，目的明确，提高治愈率和改善病人的生活质量，并明确提出“充分发挥中医辩证论治、扶正祛邪的指导思想和我国在这一方面的传统，提高综合治疗的水平从而对世界医学做出贡献是大有可为的。”
　　这一理念提出，符合国际肿瘤学发展趋势，促进了肿瘤各学科的发展和沟通，近年来逐渐深入人心，象中国医学科学院肿瘤医院已能做到对初诊患者，各学科肿瘤医生坐下来共同商讨综合治疗方案，而三级甲等中医医院的肿瘤专科也能将中医综合治疗与西医治疗有机结合，在肿瘤治疗中，已形成如下治疗模式：
　　综合治疗模式举例：
　　1.手术、化疗和放疗相结合：早期肿瘤根治术后化疗加放疗的模式。
　　2.新辅助治疗：Ⅲ、Ⅳ期肿瘤先化疗后手术再化疗的模式。
　　3.手术、化疗、生物反应调节剂模式：早期肿瘤根治术后化疗加生物反应调节剂。
　　4.化疗加中医综合治疗：晚期肿瘤（Ⅳ期）姑息性化疗加中医综合治疗。
　　5.手术加中医治疗：早期肿瘤术后长期中医抗转移复发治疗。
　　目前肿瘤治疗上存在的问题：
　　1.西医各学科对肿瘤的治疗除医科院肿瘤医院等少数医院外，仍是各自为政，很难做到有计划地、合理地应用现有的治疗手段。不少基层医院尚不能做到临床TNM分期检查，已有远处转移仍做手术的情况并不在少数。
　　2.与中医的结合只停留在表面，未达到有机的结合。主要表现在随意性太强，多数患者自己寻找中医甚至游医治疗，未强调正规中医综合治疗，未强调正规中医治疗的全程性,西医肿瘤医生往往在疾病晚期束手无策时才想到中医，失去最佳治疗时机。
　　3.综合治疗时，医生鲜能做到根据患者经济能力，个人和家属意愿，单位经济能力，合理地统筹安排治疗全过程的经费，往往只考虑本科治疗手段。正确做法：在治疗前注重临床分期，根据分期正确选择治疗方案，向患者和家属详细说明各种治疗手段的优缺点和经济费用，特别应当估算一下生存期，统筹合理安排治疗全过程的经费。
　　肿瘤防治建议：注意改善生活环境和不良习惯，世界卫生组织提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议：
　　（1）避免动物脂肪；（2）增加粗纤维；（3）减少肉食；（4）增加新鲜水果和蔬菜；（5）避免肥胖。
肿瘤的中医综合治疗概念和原则
　　中医对肿瘤的认识
　　中医是发源于中国古代的医学。它是中华民族的祖先在与各种疾病作斗争过程中积累的丰富临床经验和中国古代哲学思想相结合的文化结晶，是中华民族灿烂文明的一颗明珠。今天，无论在急性传染病，还是内科常见病、疑难病的诊治中，都具有其独特的优越性，这包含了对肿瘤的治疗。这是祖国文化的遗产，应该是中国人的骄傲。
　　中国的国土在世界上不是最大，但中华民族能够繁衍数千年而不衰，始终是世界上人口最多的国家，中医药起了重要的作用。一个中国人一生中从未接触过中医药治疗的几乎没有，无论是日常服用的成药，还是家里自制的治疗感冒的姜糖水，无不来源于中医药，一旦患上了癌症，更是寻求中医药的治疗。
　　中医治疗方法种类繁多：传统的辨证论治汤药、中成药、静脉点滴抗癌药、外用中药、针灸、气功、食疗、中医五行音乐治疗等等，应用正确，可以明显减轻临床症状，调整体内阴阳平衡，调动机体内部的正气来抗击癌症，达到扶正以祛邪的目的。
　　中医综合治疗的概念
　　中医综合治疗是肿瘤综合治疗的重要组成成分，中医治疗和中西医结合治疗是我国特色，在抗肿瘤治疗上一直发挥着独特的优势，随着中医药现代化发展，中医治疗方法本身也愈加丰富多彩，但既往中医治疗肿瘤的确切地位与作用未能被国内西医界普遍接受。
　　为了正确应用中医各种治疗方法并与现代医学有机结合，近年来，笔者提出中医综合治疗肿瘤不仅是综合治疗肿瘤的重要组成部分，同时也要强调多种中医治疗方法的综合合理应用，其确切含义是：在肿瘤治疗全过程中，以中医药理论为指导，辨证论治，与现代医学治疗技术和手段有机结合，有计划地合理地应用现有各种治疗手段。
　　最大限度地发挥中医整体治疗优势，力争中医在肿瘤的全程治疗，恢复机体动态平衡，以期提高放疗和化疗的敏感性，最大限度地降低放化疗毒副作用，减少肿瘤转移和复发，使获得根治性治疗的肿瘤患者完全治愈，使晚期肿瘤病人的生活质量改善，延长带瘤生存期。这一概念，强调了中医各种治疗方法的有机结合，强调了中医在肿瘤治疗中的全程作用，明确提出了中医治疗肿瘤各阶段的优势点。
　　这一概念强调在肿瘤治疗中中西医的有机结合,互相取长补短,充分发挥我国肿瘤治疗的优势,提高综合治疗水平，从而为世界医学做出贡献。
　　临床实践原则：在充分衡量正邪、局限与播散的病情、局部与全身的体能状况的情况下，考虑各种治疗方法的恰当定位，把握好各种治疗手段的最佳应用时机，以制定出完整的中西医综合治疗方案。
　　中医治疗肿瘤的常用手段
　　口服中药制剂适合各期肿瘤患者 (消化道完全阻塞或出现球麻痹时不适用,可改用灌肠)。(1)中药汤剂为最好的个体化治疗手段，应在肿瘤治疗的全程使用，才能收到最好疗效。(2)中成药适合各期肿瘤患者。一般以祛邪口服成药为主，配合扶正为主的汤药之剂，可弥补一些有毒祛邪药入汤剂毒副作用过大的弊端。
　　中药静脉制剂适合各期各阶段肿瘤患者，有扶正和祛邪两类制剂。
　　
　　其他中医辅助治疗-非药物治疗适合各期各阶段肿瘤患者。
　　中医在肿瘤治疗中的用药时机和治疗模式
早期患者（Ⅰ期）
中期根治术后患者（ⅡⅢ期）
晚期患者（ⅢB期和Ⅳ期）
手术治疗或局部治疗前后的围手术期，施以中医综合扶正治疗，术后早期恢复体力时不主张祛邪，1～2个月后可长期口服中药汤剂和成药，扶正与祛邪相结合抗转移和复发。
化疗期间：应用中医治疗辅助化疗，提高化疗的耐受性及敏感性，扶正为主，不主张祛邪。可应用中药汤剂、中成药、辅助西医治疗，有条件可用中药静脉滴注制剂。化疗后：抗转移，抗复发，扶正祛邪并举，长期服用中药数年，恢复人体免疫功能。可应用中药汤剂和中成药，此阶段不主张应用静脉滴注制剂，以降低医疗成本。
根据患者身体状况、经济条件和本人意愿，选择中西医结合治疗或纯中医综合治疗。
　　对体能状况好，正盛邪实者，中西医结合治疗，采用化疗，最大限度地祛邪，中医综合治疗提高化疗的耐受性及敏感性，扶正为主，不用祛邪中药。可应用中药汤剂、中成药、辅助西医治疗，有条件可用静脉滴注制剂。对于要求纯中医治疗的患者应采取中医综合治疗手段，扶正祛邪相结合，静脉滴注一种祛邪或扶正中药制剂，1个月为一周期，一年4～6个周期，同时加用一种扶正或祛邪口服中药制剂，辨证论治汤药要自始至终应用。
　　对体能状况差，正衰邪实者，或患者不能接受化疗，则以中医综合治疗为主，提高病人机体免疫功能，改善症状，提高生存质量，延长生存期，争取带瘤生存，扶正祛邪并举。
　　患者有胃气能进食，正气未衰，中医综合治疗的主要内容为中药汤剂+中药抗肿瘤口服成药+中药静点制剂。患者无胃气不能进食，正气已衰，中医综合治疗的主要内容为中药汤剂+中药静点制剂+静脉营养支持治疗。
图1　中医肿瘤综合治疗策略示意图
国内肿瘤综合治疗现状 　　目前西医综合治疗肿瘤的多种模式：目前西医综合治疗肿瘤的几种模式大致有如下几种。
传统模式
术前放化疗
同时放化疗
常规治疗加生物治疗或激素治疗
即对比较局限的肿瘤，先手术，然后根据手术及分期情况加用放疗及（或）化疗。
对于局部较晚期或已有区域性转移的病人，可先作化疗或放疗，减瘤以后再行手术。又称新辅助治疗。如小细胞肺癌。
即所谓的尤文氏瘤模式，不能手术的病人治以放疗或化疗，最好作化疗，或化疗与放疗同时进行。
如黑色素瘤的手术加生物反应调节剂模式，大肠癌的手术加化疗加抗雌激素治疗。
　　目前中医综合治疗肿瘤的几种模式
传统模式
现代模式
现代研究热点
口服辨证论治中草药汤剂和中药抗肿瘤成药，加或不加外贴止痛制剂。
根据患者具体病情，在以上组合中加入静脉滴注中药扶正或抗肿瘤制剂，加或不加中医食疗、音疗、针灸或气功。不能进食的患者可将口服中药改为保留灌肠。
根据患者病情有计划、合理地将中医和西医综合治疗手段结合在一起，充分发挥西医和中医各自治疗的优势，使患者最大程度受益。
　　目前治疗各种肿瘤的西医临床指引可在网上查询最新进展，但尚无中医治疗肿瘤的临床指引。国家“十五”攻关课题将在肺癌中医临床研究上做一些示范性工作，但预计近2年内不会有可靠的中医临床指引出现。
综合治疗原则和计划
　　综合治疗原则有两点：合理性和有计划性。合理性是指根据患者病理分期（邪气强弱）、体能状况（正气盛衰）、经济条件、本人意愿，结合当今循证医学最新成果和临床指引，为患者制定出合理的诊疗计划。有计划性是指对各种治疗方法的有机结合及孰先孰后或同时进行等，要统筹安排好。首诊医生至为重要，如果只考虑自己所长专业，不考虑长期治疗计划，缺少治疗计划性，就不能取得最好疗效。
　　“我们强调治疗手段的合理性、有计划性，就是强调要事先多商量讨论，充分估计病人最大的危险是局部复发还是远处播散，辨证论治，最大限度地做到合理安排，给病人带来裨益。”
　　值得强调的是，把握中医综合治疗的时机至为重要。中医治疗运用得当，事半功倍，反之，既增加了医疗费用，又事倍功半。首先要根据患者病理类型和体能状况作出判断：手术、放疗和化疗均为祛邪手段，会进一步损伤正气，但又是最终恢复正气的必由之路，在此期间用中药会减毒增效，如仅仅采用中医药扶正治疗是不能控制疾病发展的。
　　中医综合治疗和生物反应调节剂治疗均为扶正为主的治疗，在恶性程度小如高分化腺癌，单靠扶正治疗，也可能使疾病稳定很长时间。还有部分患者是因为经济困难，无条件进行化疗，更多情况是，患者疾病处于晚期，体能状况太差不能耐受祛邪治疗，只能中医保守治疗。例如：早期肿瘤术后是应用生物反应调节剂还是单用中药抗转移复发就值得商榷，前者费用高于后者，后者缺乏可靠的临床证据。
　　又如：晚期肺癌和胃癌目前最好的化疗中位生存期为8～10个月，比最好支持治疗延长4～6个月，而国内很多单纯中医治疗晚期肺癌和胃癌报道中位生存期不短于单纯化疗，虽缺少临床可靠证据，仍可根据患者经济条件和本人意愿采取中医综合保守治疗，特别对于体能状况评分低而不能接受放疗或化疗者，中医综合治疗是其惟一选择。而对于低分化晚期肿瘤，有条件还应尽量争取化疗加中医综合治疗。中医综合治疗仍要强调治疗方案的合理性和有计划性，以上原则完全适用。

灵异怪医

化疗病人的饮食调养
　人们常说的“少而精”
　　从营养供给角度看，应满足高蛋白、维生素丰富、热量充足的要求，也就是人们常说的“少而精”。化疗病人的饮食宜清淡、富营养、易消化，可进食少渣半流质或少渣软饭食，忌油腻、难消化的食品。
　　
　　化疗即用化学药物对癌症患者进行治疗，化疗病人的膳食营养应针对化疗的副反应进行，化疗的副反应主要表现在全身反应、消化道反应、骨髓抑制等多方面，尤其是化疗常给患者造成较严重的消化道反应，如恶心、呕吐、食欲不振，因此饮食调理很重要。安排好患者饮食，将直接影响化疗是否能顺利进行。
　　由于肿瘤病人接受的治疗不同，在饮食上还要根据具体治疗方法给予恰当的饮食。如接受放疗及化疗的病人，常会引起味觉异常、厌食，病人往往吃什么都变成苦味或味不正。处理的办法是，多吃些高蛋白、高营养的食品和新鲜水果、蔬菜等；在食物中增加调味品，多做些色香味形都好的食物以引起食欲，餐前喝一小杯酸性饮料可起到开胃的作用，给病人补充适量的锌和复合维生素B，也可改善味觉，增加食欲。
食欲不振的饮食治疗
　　化疗期病人食欲都较差，又有恶心、呕吐等反应，饮食以稀软易消化、少量多餐为好，即使病人有呕吐，也要坚持进食，如果进食量不够，可通过输液补充葡萄糖、维生素、氨基酸，必要时给予脂肪乳、白蛋白等。
　　对食欲不振的护理，首先要让病人消除不良心理因素，要有顽强的毅力，特别是饭前不要紧张，使病人的情绪稳定，创造良好的进餐环境，病友之间多交流饮食经验。家人只能从主观上选择—些食物，谁也没有实际的经验，但病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的。
　　饭菜营养要全面，尽量做到色、香、味、形，但无论哪一种食物，何种烹调方法，一定要达到食物比较熟烂的程度，才容易消化吸收。不要过多地限制什么“发物”或“忌口”食物，食谱不要太窄，以免营养平衡失调，对康复不利。经常更换食谱，改变烹调方法，一种新的食物往往可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些龟、甲鱼之类。
　　安排好进餐时间，应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化疗药物，最好在空腹时进行，因为通过静脉给予高浓度化疗药物后可能有恶心和呕吐，空腹可减轻恶心、呕吐等症状。如果口服化疗药物，可能对胃有一定的刺激作用，以饭后服用为好。在药物经过2～3小时后吸收入血液，其浓度达到最高时，即使有消化道反应也是空腹状态，症状轻得多。
　　在化疗期间可含服具有止呕健脾作用的食物，如生姜、无花果等。化疗结束后，应及时注意吃能增加食欲和营养丰富的食物，如香菇炒鸡蛋、山楂、瘦肉、牛肉脯、鳖、牛奶、红枣、蘑菇、香菇以及新鲜蔬菜和水果等。
　　化疗期间适合的药膳：化疗期间病人往往食欲不好，消化道反应明显，选择药膳应是一些清淡可口，又有降逆止呕作用的为主。
　  原料
制作
用法
功效
适应证
鲜芦根汤
鲜芦根120克，冰糖30克
鲜芦根，加水约500毫升，煮20分钟，加入冰糖，即可
每日一至二次，或当茶饮。
清胃止呕
化疗期间恶心、口干等
鲜藕姜汁粥
鲜藕（去节）500克，生姜汁10克，粳米100克
共入1000毫升清水，以弱火煮粥，约1个小时，熟时加入姜汁即成
每日一至二次。
和中养胃
化疗期间食欲不振、恶心呕吐等
红萝卜粥
红萝卜250克洗净切片，粳米100克，姜粉、山楂粉适量
红萝卜洗净切片，加入粳米，水1000毫升。共煮粥，约1个小时，煮熟后，加姜粉、山楂粉即可
每日一至二次。
理气和胃
化疗期间，食欲不振、腹胀等
佛手粥
干佛手10克，粳米100克，冰糖和葱适量
干佛手，水煎取汁，加入粳米，水1000毫升，同煮粥。加冰糖和葱调味食用
每日一至二次
理气和胃
化疗期间，食欲不振、腹胀等
骨髓抑制的饮食调养
　　肿瘤病人在进行放疗、化疗时，白细胞减少是很常见的不良反应，这时首先要保证各种营养成分的充分供给，进食富含优质蛋白质、多种维生素和微量元素的各类食品，以及一些滋补的药物和食物，如龟胶、阿胶、鱼鳞胶、蜂王浆、胎盘粉、炖猪蹄等。但由于放疗、化疗的病人往往同时伴有消化道反应，食欲不好，故应注意不要滋腻碍胃。
　　为防止或减轻骨髓抑制引起的白细胞、血小板等的下降，宜多食血肉有情之品如猪肉、牛肉、羊肉、禽肉、鱼类及枣、花生等，烹制上以煮、炖、蒸等方法为佳，能撇掉油的尽量撇掉。
　　还可以选择含铁质较多的食品，如动物（鸡、鸭、猪、牛、羊等）的肝脏、腰子、心脏，蛋黄，瘦肉，蔬菜中的菠菜、芹菜、番茄，水果中的杏、桃、李、葡萄干、红枣、菠萝、杨梅和无花果等，以纠正肿瘤病人的缺铁性贫血。菌类中的香菇、蘑菇、猴头菇、木耳之类食品，已被发现其中富含多糖类，对提高人体的细胞免疫功能行很大功效，可以抑制或消火癌细胞。
　　白细胞下降时的药膳：食疗应以补养气血为主。
　 原料 制作  用法  功效  适应证  
枣米粥  花生米、红枣各30克，龙眼肉10克，粳米50克  将花生米、红枣、龙眼肉、粳米，加水约500毫升，同煮粥  每日早晚食用  益气养血  适用于放疗、化疗所致的白细胞下降  
花生米炖骨头  花生米连红衣2两，猪脊椎骨、扁骨1斤  花生米、猪脊椎骨、扁骨，加水1000毫升，慢火炖2小时左右  吃花生及骨肉，饮汤。每周一至二次  养血补髓  适用于放疗、化疗所致的白细胞下降  
党参红枣汤  党参15克，红枣50克，红糖25克  以党参、红枣洗净，用冷水泡发后，放入砂锅内，加500毫升清水，先煎煮1小时，再加红糖25克煮开，即可  每日2次食用，吃枣喝汤  　 　 黄芪鸡血藤烧母鸡  母鸡1只，黄花、鸡血藤各50克 将鸡去内脏，取鸡血将黄芪、鸡血藤拌和，置于鸡腹内，加水适量慢火炖熟，再加少许食盐调味，即可 饮汤食肉，每周一至二次  　 　 红枣枸杞炖猪心  猪心1个，红枣30克，枸杞子20克  将猪心切开，红枣、枸杞子放入猪心内，慢火炖1小时，即可  每周一至二次，佐餐  益气养血  气血不足所致的白细胞下降  
海参茯苓羹  枸杞子20克，茯苓20克，海参（湿）250克  先将枸杞、茯苓煎水，取水与海参煮熟烂，和盐调味，作羹服食  每日一次  滋补脾肾，养阴生血  化疗期间，眩晕，短气，心悸，白细胞减少者  
龙眼大枣炖甲鱼  甲鱼1只约250克，龙眼肉20克，大枣20克，盐姜适量  甲鱼宰杀去肠脏洗净，和龙眼肉、大枣加水1000毫升，炖1小时，和盐姜调味  每周一至二次，佐膳  具有健脾补中，添精生血的作用  适用于肿瘤化疗所致的骨髓抑制  
脱发时适合的药膳 　　化疗期间经常出现脱发，并且没有什么好的办法预防，医师总是说以后会长起来的，但是有哪些食疗方可以加快生长呢？一般这种时候往往用补肾养血的食疗方：
　 原料  制作  用法  功效  适应证  
首乌鸡蛋汤  首乌120克，鸡蛋1只  先以水250毫升，煮首乌约30分钟，取浓汤煮鸡蛋  日服1次  养血荣发  适用于血虚所致的脱发  
芝麻红糖粥  黑芝麻200克，红糖适量  黑芝麻略炒，香出即可  每次加红糖适量嚼食2汤匙，每日二次  补肾养血，荣发  适用于肾虚所致的脱发  
核桃芝麻粥  核桃仁200克，芝麻100克，粳米100克  将核桃仁及芝麻各研末，备用。粳米加水煮粥，再加入核桃仁、芝麻各30克，即可食用  每日一至二次  补肾养血，荣发  适用于肾虚所致的脱发  
首乌山药羊肉汤  首乌30克，山药100克，生姜9克，羊肉500克，大料、桂皮少许  首乌、山药、生姜各用纱布包，羊肉切小块，加大料、桂皮少许调味，加适量水，文火炖煮至肉烂热  去药渣，食肉喝场，每日2次  温阳养血  适用于阳虚血虚所致的脱发  
首乌粥  制首乌15克，粳米80克、红枣数枚  制首乌先煮，去渣取汁，约500毫升，加入粳米、红枣煮粥，即可  每日二次  养血荣发  适用于血虚所致的脱发  
化疗腹泻时的饮食调理
　　造成癌症病人腹泻的原因很多，肠道手术后导致吸收不良、某些化疗药物如氟尿嘧啶等引起、下腹部的放疗引起的放射性直肠炎等都可以导致腹泻。此外，并发急性肠道感染、胰腺癌病人的吸收障碍，也可引起。以及过食生冷、油腻食物和牛乳制品等不易消化的食物，对脾胃虚弱消化吸收功能不好的人，都能引起腹泻。
　　由于腹泻可造成大量胃肠分泌液损失，产生水、电解质代谢及酸碱平衡的紊乱，所以应让病人卧床休息，鼓励饮水，吃流质或半流质等少渣食物，含纤维素多的蔬菜水果等不应吃，以防刺激肠蠕动使腹泻加重。
　　当然适当的饮食是治疗腹泻不可忽视的调理手段，脾虚腹泻病人还可在平常多吃莲子、芡实、炒薏苡仁等食物。以下两个食疗方适合脾虚腹泻：(红色部分做成表格) 　 原料  制作  用法  功效  适应证  
白术猪肚粥  猪肚1个，白术60克，生姜少许，粳米100克  洗净猪肚，切成小块，将猪肚同白术、生姜煎煮取汁，去渣，用汁同米煮粥食用。猪肚可取出蘸麻油、酱油佐餐  每日一次，早餐食用  益气健脾，利湿  适用于脾虚所致的腹泻  
莲子粥  莲子粉50克，粳米120克  将莲子粉与洗净的粳米同放锅内，加入清水，先用旺火煮沸，再改用小火煮熬20～30分钟、以米熟烂为度  每日二次，早晚餐食用  健脾止泻  适用于脾虚所致的腹泻