[转帖]总报告-22 韩启德副委员长视察讲话(2009-07-30 17:25:17)

wangmengying

朱良春治疗椎间盘突出增生性脊柱炎特色选析
名老中医学家朱良春教授临床经验系列之22
1、 治椎间盘突出症 证病合辨方药议 经藏兼治用虫蚁
       朱师治疗椎间盘突出提倡辨证和辨病相结合，认为本病内因多肾虚、局部气血不畅而致椎体纤维环退变，破裂，或椎管内部增生，导致椎管狭窄，髓核突出后压迫神经根。加之久坐，弯腰工作，更增其病变程度。虽有人认为椎间盘突出症的根本病变在脊柱，而督脉又循行于脊柱之中，但临床所见椎间盘突出患者继发的腰腿痛、酸、胀、麻、冷等病变部位，大多发生在足太阳膀胱经上，只有少数病人病变部位在督脉循行部位上。本病的外因多为风寒湿邪侵入太阳经脉，使局部气血阻滞、不得流通，络脉瘀阻，或骨质增生对周围组织压迫，又加重了络脉瘀阻之病理改变，二者相互作用，使纤维环这原本供血就少的组织更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐减退，故一旦遇负重、弯腰、蹦跳、或极少的扭身等诱因均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。张景岳云：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经属太阳，在藏属肾气。“张氏把腰部疾病(包括本病痛、酸、胀、麻、冷诸症)分为“在藏”与“在经”两类。在藏者乃因肾亏患者脏腑阴阳气血失去平衡、此即“在藏属肾气”之意。有医者凡遇腰痛、即诊为肾虚，用方总不外左归、右归、六味之属，殊不知有许多腰腿痛并非单纯肾虚引起．尤其是风寒湿等外邪侵入足太阳膀胱经、致经气不利、经脉不通。盖“不通则痛”，故此类腰痛其病位在经络，尚未涉及脏腑，椎间盘突出所继发的腰腿痛，临床体会大多部位滞留在太阳经脉上，朱师临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品，往效出意外。此乃遵张景岳“在经属太阳之旨，从足太阳膀胱经论治。”笔者仿朱师之法．历年来用仲景“麻黄附子细辛汤”、“桂枝芍药知母汤”合自拟之“补骨脂益损散”加减化裁，或配合朱师创制之“益肾蠲痹丸”通络搜剔，益肾壮督，“经、藏”同治颇有佳效。每单纯的中药治愈众多的椎同盘突出患者。事实证明，急慢性椎同盘突出并发之各种腰腿痛、酸、胀、麻、冷大多可用单纯的中药治愈。只要辨清在经在藏、或“经藏”兼夹，对症用药，均收满意疗效。椎间盘突出继发的腰痛、压痛、又放射下肢过膝，其腰痛部位多在脊柱两侧的骶脊肌正中或外缘，而很少在后正中线上，下肢反射痛则多沿坐骨神经的分布区放射，从臀部坐骨大孔到帼窝．再循小腿外侧。《灵枢经脉》云：“膀胱足太阳之脉，其支者从腰中下挟脊、贯臀、入帼中，挟脊内过髀枢，循髀外后，下合帼中，以下内出外踝之后，循京骨至小指外侧。”此述足太阳膀胱经的循行部位，正好和椎间盘突出继发的疼痛、压痛、放射痛部位相合。盖足太阳膀胱经主表，风寒束表，则经脉阻滞，亦有外伤闪挫致瘀血阻于经脉，更有因腰部劳损日久．气血津液化生痰瘀、阻滞经络，导致经气不通。故椎间盘突出继发的腰腿痛、酸、胀、麻、冷太多病位在足太阳膀胱经。督脉为奇经，受十二正经之余气，亦受十二正经之邪气，风寒湿或痰瘀诸邪如滞留足太阳膀胱经，久之则邪气溢于督脉，以至督脉经气不利，即出现下肢瘫痪，二便失禁等症。临床多见于“正中央型”椎间盘突出症，亦可见长期误治之他型椎间盘突出症后期。朱师指出：“椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位”。朱师曾治周某，男，68岁，双侧腰腿痛、酸、胀、麻，不能行走两个月，曾经前医牵引、推拿、针灸、理疗、药物注射封闭无效．CT示：① L4／5椎间盘退变膨隆；② L3／4、L5～S1椎间盘突出；③ L2～s1椎管轻度狭窄；④ 椎体及小关节增生退变。刻见：口干便秘、舌质红、苔薄黄、脉弦，朱师诊为经藏同病，法拟益肾壮督通络，药用：露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇各10g，生地、熟地各15g，延胡索、金瓜萎、鸡血藤、稀莶草各30g．另处“益肾蠲痹丸”4g×30包，每次1包，每日3次，药服l0剂，痛、酸、胀、麻大减，能自行上楼梯，口干、便秘均除，脉转细弦，上方加桑寄生、川断各15g续服两周，痛、酸、胀、麻全除，活动自如，惟足趾麻，夜间下肢痉挛，仍见舌红、苔黄腻，此乃气血不畅，经络欠利，营阴亏损。继以调气血和脉络、养阴液，转投生白芍、赫莶草、鸡血藤、全瓜萎、伸筋草各30g，生黄芪、生熟薏苡仁各20g，宣木瓜、葛根各15g，桃仁、全当归各10g，再服2周，诸症均除，苔转自薄，嘱以“益肾蠲痹丸”善后巩固，随访2年无复发。辨证辨病相结合，治经治藏相结合，此即朱师治疗椎间盘突出的特色。更值得提出的是朱师的“益肾蠲痹丸”，其虫蚁通络，搜剔络中之痰瘀．对治疗椎间盘突出重症必不可少。因虫类药均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类药，还能促进垂体前叶，促使肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中激素浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果，据现代药理研究证明，此丸含有人体需要的多种氨基酸及微量元素。
2、治增生性脊柱炎 同是顽痹治各异 胸有变法是良医
        “中药不传之秘在于用量上”，近代名医岳美中谓：医者辨证择药思路即使准确．不一定疗效就好，而疗效的关键是中药用量的增减和变化。这是“诀窍。笔者在上述椎闻盘突出症中应用麻黄附子细辛汤等方加减化裁中．夏月亦用麻黄、桂枝、苍术各15-30g，祛表里之湿，且用制附子30g以上，北细辛10g以上，助麻桂共入足太阳膀胱经．通其经络．诸症速愈。有人减其麻、桂、附、辛量仿用之，则疗效茫然。朱师用药当重者重用之，但提倡少而精，少而不漏，专而轻灵的处方．具有以步胜多、轻可去疚、事半功倍的特色．其早年刨制的“益肾蠲痹丸”即是重药轻投，能治疗多种疑难杂病、且可随证化裁。可谓一茎草可化丈六金身。今选朱师治疗增生性脊柱炎验案一例，以见其一斑曾治王某，女，47岁．患者主诉，1971年4月开始腰痛，逐步增剧，脊柱渐趋弯曲，头向前倾，不能直立，呈严重驼背状。而且掣及两腿疼痛，行走不利．叠经中西药、针灸、理疗治疗未效．于1972年8月30日至南通某医院诊治，经x线腰椎正侧摄片：腰椎4～5椎轻度增生、腰椎5椎下缘许氏结节．诊为增生性脊柱炎。曾多方求医年余。并以常服止痛片聊减其苦，不能劳动，殊为苦闷。困行走不便．难以继续外出求诊，1973年3月l5日由其朋友携x 线摄片及病历来南通中医院求诊于朱师，朱师分析证情后，诊为“顽痹”．以其病情较重、邪已深入经隧骨骱、骨节磋跎，非虫蚁搜剔，不能奏效。腰为肾之府、腰椎乃督脉循行之处。正如上题所说，风寒湿或痰瘀诸邪滞留足太阳膀胱经，九之则邪气溢于督脉，以至督脉经气不利．因肾与膀胱为表里，亦可谓外邪由表入里。因久病正虚、不耐大荆攻伐，加之经济困难，拟“益肾蠲痹丸”守服之，处方：熟地黄、全当归、淫羊藿、仙茅、炙蜂房、炙乌梢蛇、炙僵蚕、鹿衔草、骨碎补各150g．炙全蝎、炙蜈蚣各40g，炙蜣螂虫、炙地鳖虫各100g，生甘草50g。上药共粉碎为细末，用辅莶草、鸡血藤、寻骨风各200g煎汁泛丸如绿豆大，每早晚各服缸．75天后复诊告之腰痛大减、寐安，行走较前灵活。腰椎弯驼亦稍好转．舌苔薄、质淡红，脉细弦，效不更方，原方续服一料．腰痛消失。并能直立行走，能从事一般轻活，惟觉口燥而干、舌质红、脉细弦、有伤阴之征，上方去仙茅，加生地黄、生白芍、川石斛各150g，如法制丸守服，以巩固疗效。
按：增生性脊柱炎至严重驼背，当是外邪深人经隧骨骱、J羁中医“顽痹”范畴，如以经络辨证，其腰痛部位均和足太阳膀胱经无关．盖督脉的功能是总督诸阳，沟通阴阳，筑摄诸经，督脉失约，则阴阳失去平衡．诸经统摄失灵，病邪深入经隧、骨骱．如油人面、非虫蚁之品殊难获效。(内经)早就提出“肾主骨”。明代王肯堂在(证治准绳)中明确言及痹证之痛固．有湿、有寒、有热、有挫阿、有癍血、有滞气、有痰积．皆标也；肾虚，其本也”，因此朱师治顽痹之“益肾蠲痹丸”着重蠲痹通蝽与益肾壮督并进，标本同治．收效较速。但风药多燥，易于伤津耗液，如本例在三诊发现口燥咽干，舌质转红，苔糙，脉弦细之征，即须随证加用滋养扶阴之品．调整处方．目证制宜，随证用药，才恰到好处。笔者深刘体会．为医者．胸有变法，方称盘医。似此欠病长期中西药误治之正虚邪恋，患者颇有厌恶汤药之嫌．如用常量或大剂量药物反不能提高疗效，用丸散缓图，确属上策。

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著名老中医学家朱良春教授临床经验(45)
阳痿，是阴茎欲举而不能之谓，阳痿因于阳虚者少，因于阴虚者多，朱丹溪从“阳常有余、阴常不足”之实悟出“真阳伤者固有，而真阴伤者实多”。世医何得阳痿尽是真火衰乎?朱丹溪曾无情地抨击时弊谓：“一遇阳痿，不问虚实内外，概与温补燥热，若系阳虚，幸而偶中。遂自以为切病；凡遇阴虚及他因者，皆施此法，每有阴茎反见强硬，流精不止，而为强中者，且有坐受温热之酷烈精枯液涸而死者”。朱师博及医源，约取各家之长，谨遵仲景阴阳配伍的制方规律，组方用药处处注重相反相成的用药法则，所创之丸散汤方治疗阳痿均本阴中求阳，阳中求阴之旨，疗效颇著。朱师赞同“壮者滋阴为主，怯者扶阳为本”。确属经验之谈，今选析朱师所创丸散汤方治疗各型阳痿，结合笔者临床验证，以窥朱师治疗阳痿特色之一斑。
1、虚证阳瘘蜘蜂散（丸)   随证变治诸虚寒
朱师治疗阳痿亦主张执简驭繁，首分虚实两端，虚证有劳倦伤神、思虑过度、精血暗耗、下元亏损致阳痿不举；有房劳太过或长期手淫，精气虚寒，肾阳亏损致阳瘘不举；更有色欲太过，早泄滑精，或由惊恐不解等致肝肾阴虚阳痿不举。此外临床见证还有心脾阴虚等，均能导致阳痿。实践证明，虚证阳痿因于阳虚者少，因于阴虚者多，朱师一扫时医将“阳痿”和“阳虚”混为一谈之偏见，集温肝、暖脾、滋阴、补肾、壮阳、多法于一炉，于70年代自拟“蜘蜂丸”，由花蜘蛛30只(微焙)，炙蜂房60g，熟地黄90g，紫河车、淫羊藿、淡苁蓉各60g组成，制成蜜丸，每服6～9g，日2次，早晚饭前温开水送服，此方有返本还原之功，疗效卓著，更适合广大农村基层中医仿用，要知结网于树枝间蜘蛛多大，且较屋角、檐下者干净，故山林，果树处多可找到花蜘蛛，用沸水烫死后烘干即可用，<金匮要略〉蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功颇著，温肾壮阳之力借露蜂房为助相得益彰。且蜂房则不特温肾，对全身机能有强壮调整作用。早在<新修本草>中载露蜂房“主治阴痿”并“遗尿失禁”。<岣嵝神书>中载用蜂房二钱烧研吞服治阳痿不兴，日人矢效道明亦用单味蜂房治阳痿，朱师对蜂房的研究使用更有创新。笔者仿朱师之法，使用蜂房亦有体会，露蜂房要用当年新采未变质的才有效，现市售蜂房陈年变质的多。医者要识药，才能有疗效，亦可消除效法古今名医的感叹!方中用熟地、紫河车、淫羊藿、苁蓉意在补养肝肾且大补气血以复虚损。此方配伍之妙在于温肝、暖脾、补肾三法合力，药简效宏，灵活变通寓于其中。治疗虚证阳痿用药，应开中有合、合中有开、升中有降、降中有升，此乃阴阳相须之道也。要知温热者多开多升，寒凉者多合多降，味辛甘淡者多开多升，味酸苦咸者多合多降。阳痿虚证的病机复杂，临床用药不可补者纯补、泻者纯泻、寒者皆寒、热者皆热、升者均升、降者均降，有阴无阳，有阳无阴，必处处注意阴阳相互为用的内在条件；平衡开合升降的相互协调约制。要审其以往，以治其现在；治其现在，须顾其将来，观此方不偏不倚，防范在先，不过用寒凉、不过用温热、不过用滋润、不过用燥烈。朱师擅用蛛、露蜂房、蜈蚣、海马等虫类药温肝、暖脾、补肾壮阳治阳痿均有配伍的妙意。“蜘蜂丸(散)”治阳痿，笔者历年仿用疗效颇佳，除仿朱师“蜘蜂丸”，原方六味常用药外。还选用吴茱萸、肉桂、干姜、鹿角胶、川石斛、黄鱼鳔、萸肉、人参等，随证加用，但不超过8味药，保持药简量足力专效宏。盖丸散日服量有限，药味多则影响疗效，此乃取效之决窍。“蜘蜂丸”温肝为主乃因<灵枢>云：“足厥阴之脉‘过阴器’，足厥阴之别‘结于茎’。足厥阴之筋‘结于阴器”’。又云：“阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入”。盖阴器是肝经所过之处，肝经受寒，不论内伤外袭，同为阳气受伤，均致阳痿。但临床见证肝肾虚寒者多脾阳虚，故“蜘蜂丸”集温肝、暖脾、补肾、壮阳于一炉。笔者曾治石姓男，年而立。因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感阴茎短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药和100多剂补肾壮阳中药半年未效，现证：少腹发凉，时有隐痛。展起面部眼睑浮肿，四末不温，腰腿酸软，心情忧郁。舌淡苔白薄，脉沉细带弦，证属外寒伤及肝肾阳气，且寒凝肝经。投“蜘蜂丸”原方去熟地加吴茱萸30g。干姜40g。改丸为散一料分20天服，每日用蜂蜜调成膏状，早晚各1次。嘱服药期间夫妻分床，服完一料后，阳痿即愈，追访1年无复发。又治赵男，年届天命，素体虚弱，又因经商劳累，房事不节，阴液暗耗，肝肾亏损，3年来，从早泄致阳痿不举，多方求治无效。又遍服性病专卖店之各种成药，亦无效，证见头晕耳鸣，健忘心悸，腰酸腿软，少腹觉凉，舌淡苔白薄，脉细软尺弱，证属肝肾虚寒。下元亏损。投“蜘蜂丸”原方剂量如上，加上等肉桂40g，蜜丸每服lOg，早晚各1次，服一料即阳痿消除，翌年，因他病来诊，谓无复发。上两案均属虚寒，一为寒从外袭，二为寒从内生，用温肝、暖脾、补肾之“蜘蜂丸”加减均收佳效。足证肝寒所致阳痿的共性是肝、脾、肾同虚，故“蜘蜂丸”原方六味药是针对共性而拟，原方加减是针对证状的个性，这种个性和共性的辨证施治，医者如能运用自遂，即是灵活使用古今医家所创丸散膏丹的奥妙。
2、实证阳痿实热因 阳明肝胆证须分
中医治病尤应尊重客观实际，注重疾病个性，切忌主观片面。经验主义，用共性去套用个性。否则就会药证相悖，贻误病情，治疗阳痿，既不能见虚寒即用温阳益肾之药，又不能见实热即投“龙胆泻肝汤”之法。实热阳痿属实证，临床亦要分辨脾胃实热和肝经湿热的证状，当细 审、详辨、多思、追根穷源，再拟选妙方，笔者仿朱师之法曾治杨男，而立之年，婚后即患阳痿，多方求治2年未愈，审前医处方多按虚证论治，投补肾壮阳之药，但中间亦有一医者投“龙胆泻肝汤”15剂，而未见效，审患者形体丰腴，嗜酒烟，现证头晕目眩，梦多，呕恶常作，身热心烦，面红，渴喜饮冷，口臭、小便黄赤，大便燥结，舌红、苔黄、脉弦数有力。展视精液常规检查正常。证属阳明热结，津液耗伤，宗筋失养，不能作强，治以清热安中，益气和胃，方用仲景“竹皮大丸”加味，药用：竹茹、白薇、生甘草各20g，生石膏60g，桂枝、生大黄各5g，大枣5枚，日1剂，水煎服，嘱戒烟酒，药服5剂，诸证大减，嘱守服30剂，阳事已觉有些正常。减生石膏剂量为15g，加川石斛20g，麦冬15g，再服15剂，阳痿即愈，2月后，喜告其妻怀孕。“竹皮大丸”以甘草为君，用量独重，又以枣肉和丸，仲师旨在益气安中。气中求精。生石膏清解阳明之热；竹茹降逆止呕；白薇既清实热，又退虚热；用小量桂枝反佐，从阴引阳，亦助竹茹降逆；桂枝合甘草又有“桂枝甘草汤”之意，能振心阳。此方仲师本治产后虚热烦呕，今改汤移治实热阳痿，而重用生甘草、生石膏，乃妙取钱仲阳“泻黄散”之意。证属脾胃实热，热则宜清，实则宜攻，常法也。“竹皮大丸”方原本丸剂，并无泻实攻下之品，改汤移治阳痿，虽重用生石膏，少佐生大黄，亦不算攻下泻实之意，乃因阳痿实证要防实中夹虚，故勿轻议攻，勿轻议下，亦勿过投苦寒，仅重用生石膏以疗阳明，气血两燔之热，重用生甘草以益气安中泻火生津，妙在加一味少量大黄，少量黄意在健脾调中，且经长期实践，笔者证实，大黄少用微用能解甘味之壅滞，尤其使用大剂量甘草时少佐3～5g生大黄，即能解除大剂甘草滞湿、助痰、壅中之弊。颇能发挥甘草的升降沉浮之能，并可上可下，有和有缓，有补有泻，且通行十二经的特长，笔者挽治重证肝腹水，证属久用西药利尿抗炎攻下之法致严重伤阴者多例，均用仲景“芍药甘草汤”(生白芍lOOg，生甘草60g)伍生大黄3～5g，再以3味药为基本方，随证加味，均收满意疗效足可证明。本案阳痿既重用生石膏清阳明实热，又重用竹茹、白薇清脾胃虚热。且清热中寓于通阳，祛邪中兼顾扶正。盖阳明为宗筋之会，故阳痿与肝、肾、阳明经关系密切。壮年患者多气血充实，发病多与嗜食烟酒、精神刺激、所愿不遂、思虑过度有关，医者不加辨证，治以温燥补益之品，即多导致火热内生，此案取“竹皮大丸”重用甘草之意，妙用少量大黄反佐，清热降火，益气安中。乃不攻之攻，不泻之泻，恰合病机，故谓之取“泻黄散”之意。此亦是活用仲景方之一得也。此案前医曾用“龙胆泻肝汤”15剂未效，乃是以方套证，没有分清脾胃实热和肝经湿热证状的不同而对号入座，虽阳痿确有“龙胆泻肝汤”证，那是肝经湿热。
按 选析以上虚实两端常见的阳痿证状，足以说明阳痿的发生和治疗与脾胃密切相关，阳痿的治疗须重视调理脾胃。治法中温煦、润养侧重于补虚。清热、泻火、化痰侧重于祛实，均含调理脾胃，尤其是善后用药更应时时不忘调理脾胃，以巩固疗效。还要注重七情、饮食、劳逸等对脾胃的影响，阳痿病机复杂，治法繁多，如治疗过程中发现，部分患者有焦虑忧愁心态，应配合心理疏导，饮食不当，应教以饮食宜忌，劳逸失度，应嘱其劳逸结合，此等药外之治，弥觉重要。阳痿证从肝、从脾、从肾或肝脾肾同治，选方用药尤值一提的是汤、丸、散的选择，笔者体会，虚证不论阴虚、阳虚或阴阳两虚，必须缓缓图功，宜用丸散，实证宜速战速决。故宜大剂量汤剂。丸、散、膏、丹、酒露汤饮是中医的传统剂型，张仲景的<金匿要略>中就载有丸剂方21首之多。究其丸散剂型不但有简、便、廉、验的优势，且有缓缓斡旋，慢图收功；缓中补虚。峻剂缓攻；缓和毒性，增强疗效等优点。治疑难杂病多欲速则不达，如今之肿瘤，肝硬变，多囊肝、肾，原发性肝癌等。尤在泾在评论“半夏麻黄丸”治心下悸云：“妙在作丸以服，缓以图之”。丸剂优点又如用皂荚治疗肺气肿，顽固便秘，如用汤剂，因药力峻猛，均服后有副反应，入丸剂因量微，即无副反应，且疗效稳定，这就叫峻剂缓图，或谓峻剂缓攻。笔者治疗多发性肾结石，胆结石，肝内胆管结石，各种液性肿瘤，仅用汤剂剂量的五分之一，有的仅用十分之一。即能收到和汤剂相同的理想疗效，这说明不经煎煮的生药功效和煎煮后的汤药功效确有3～10倍的差距。这对使用那些昂贵，紧缺药材的各种效益和意义是值得识者重视和思考的。几千年传承的中医丸、散、膏、丹应为中医现代化简便廉验之路，廉验之道是符合国家和人民利益的，邓铁涛老前辈一再强调。中医现代化要走简、便、廉、验之路，千万不要走西方的复杂化之路。此乃民族心声，语重心长，堪称“中医之父”也，吾人必须以史为鉴。