中西医融合观续

中西医融合观

     2．瘾疹-荨麻疹证态与风水-肾性水肿证态的关系  
    《金匮要略•水气病脉证并治第十四》2条，脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。
    中医表述：
     风强：指风邪盛。
     泄风：因瘾疹身痒，是风邪外泄的现象。
     痂癞：一种顽固性的皮肤病，化脓结痂，有如癞疾。
     气强：即水气盛。
     气强则为水，难于仰俯：水气盛则为水气病，身体浮肿，有时弯腰抬头、仰俯屈伸感觉到不方便。
     外感风邪，其脉浮；脉洪为气实，指病人素有郁热。风强伤卫，风热蕴郁阴营，故为瘾疹，身体瘙痒不止，称为“泄风”；因痒而搔抓，搔破结痂，遍及全身，日久即成“痂癞”之病。风气相搏，肺失宣降，不能行水，故见喘息难以俯仰；若表闭气郁，水气溢于肌表，全身浮肿。治疗当散风去水，应用汗法，使风与水邪从表皮排出。
    西医解读：
     瘾疹是以异常瘙痒、皮肤出现成块、成片状风团为主症的疾病，因其时隐时起，遇风易发，故名“瘾疹”，又称为“风疹块”“荨麻疹”。本病急性者短期发作后多可痊愈，慢性者常反复发作，缠绵难愈。本病相当于西医学的急、慢性荨麻疹，认为发病的主要因素是机体敏感性增强，皮肤真皮毛细血管炎性变，出现渗出、出血和水肿所致。
   瘾疹与荨麻疹是一个证态，与风水-肾炎证态，是两个不同的证态。虽然其病理机制均是风气相搏，风强者是瘾疹-荨麻疹证态，而气强者才是风水-肾炎证态。
      荨麻疹的病理表现是过敏性局部渗出性炎症，属于局部水肿。肾炎也属于免疫性疾病，前驱期以及早期也可以出现荨麻疹。荨麻疹中医也称为风疹，具有游移不定，速来即去的特点，同时也有水肿的表现，因此，也可以归类于风水。“气强则为水，难于仰俯”：水气盛则为水气病，身体浮肿，有时弯腰抬头、仰俯屈伸感觉到不方便。此处的“气强”是指：水气强，即西医的以水肿为主要病理表现；“风强则为隐疹”，是指病变以风为主，水气则次之。
    瘾疹与风水的联系与鉴别同荨麻疹与神肾性水肿的联系与鉴别是统一的，证明了瘾疹与荨麻疹是一个证态，肾性水肿与风水是一个证态。
    3．风水-肾性水肿证态的治疗
    22条：风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
    23条：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
    这是风水-肾性水肿证态的两种表现，22条：风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。这是在皮下水肿没有出现之前的隐性水肿，这时候表现为：小便少，体重增加，所以表现出脉浮身重，汗出恶风的症状。23条：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。这是肾性水肿比较严重的病理状态，全身出现了明显的皮下水肿。
    水肿是肾病最常见的症状之一，在出现明显凹陷性水肿之前，组织间隙中的液体已经增多，体重增加是细胞外液容量显著增加所致。因为钠、水潴留多达几升、体重增加10% 可能仍没有明显可见的凹陷性水肿，此时液体被组织间隙中的凝胶网所吸附而成为凝胶态的结合水，表现为皮肤饱满、紧张，鲜亮，按压局部无凹陷，此种状态称为“隐性水肿”，只有当组织间隙液体增多使组织间液压由-0.87kPa（-6.5mmHg）升高至0kPa（0mmHg）以上时，组织间隙中的游离水才会明显增多，出现凹陷性水肿。
     防己黄芪汤的适应症：①风湿性疾病；②水肿；③代谢疾病。
    中医的相应称谓是：①寒湿历节病；②水气病；③内湿病。
    药理作用：①利尿作用：本方对实验性大鼠有明显的增加尿量作用。②镇痛作用：本方对实验动物的关节痛有明显的镇痛作用。其抗炎镇痛的机制可能与煎剂中SOD样活性物质有关。③抗凝血作用：本方加味能明显降低人体全血粘度、血浆比粘度，提高红细胞变形能力，抑制血小板聚集性。④抗动脉硬化作用：本方能明显降低实验动物及人体血清血脂水平。⑤降脂减肥作用：本方提取物或煎剂能明显降低实验性肥胖鼠或人体胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的血清水平。能明显降低实验性肥胖大鼠或人类的体重或肥胖度(p<O,OO1)。⑥对免疫功能的作用：中药免疫药理学研究表明，防己黄芪汤提取物中生物活性成分可抑制巨噬细胞对抗原的摄人，从而影响抗原信息的处理和免疫记忆细胞的产生，并能抑制抗原结合细胞增生和促进体内糖皮质激素离解，以增强其效用，抑制炎症介质的释放；并且还能在兴奋垂体-肾上腺皮质轴的同时，显著增强T细胞的免疫监督作用。值得指出的是，防己黄芪汤提取物具有明显使类风湿因子转阴作用，提示该提取物可能具有封闭异常免疫球蛋白的基因表达作用。防己黄芪汤提取物在临床常规治疗量下对活动期风湿性关节炎有非常显著的治疗作用，其止痛、消肿作用与增强握力及改善关节功能等，均优于地塞米松；能明显降低患者血沉和粘蛋白及LgG、LgA、LgM；能明显提高C3、C4、CH50水平；能显著调节T细胞亚群，使T4/T3比值恢复正常。从而起到改善临床证候和阻遏活动类风湿性关节炎免疫病理作用。⑦对实验性庆大霉素肾病的保护作用：柴崎敏昭等对庆大霉素诱导性肾病模型大鼠经口给予防己黄芪汤原末，lOOOmg/d，给药5天，观察发现其可改善尿蛋白排泄、尿NAG排泄，以及肾功能。关于其改善功能机制，认为其可明显减少肾皮质内的MDA（丙二醛）。MDA是过氧化脂质的最终产物，组织损害性强，给予庆大霉素导致肾皮质内的MDA增加。另外，被称为MDA清除剂的GSH（谷胱甘肽）总量，本方有减少倾向，但应用本方是使氧化型GSH减少，GSH作用清除剂而发挥作用，使肾内MDA减少，而起到肾脏保护作用。⑧动物实验证明，本方水煎醇沉液能明显的抑制各种致炎物质引起的耳廓及足跗肿胀(P<O.05)，其疗效与消炎痛近似。⑨毒副作用：本方急性及慢性毒理试验证明，给大鼠用相当于成人临床剂量的50倍，均未发现明显毒副作用。
     越婢汤：治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。又治“里水”，一身面目黄肿。麻杏石甘汤去杏仁加生姜、大枣而成。
      现代药理研究表明本方具有利尿、解热、降温、抗菌、抗炎、抗过敏等作用。
     在《金匮要略》中风水有两种治疗方法：①防己黄芪汤；②越婢汤。现代治疗肾性水肿有很多方剂可供参考。
二、皮水-皮下水肿证态（待续）

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           二、皮水-皮下水肿证态
     《金匮要略•水气病脉证并治》：皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴。《诸病源候论•水肿病诸候》：“肾虚则水妄行，流溢于皮肤，故令身体面目悉肿，按之没指而无汗也。腹如鼓而不满，亦不渴，四肢重而不恶风是也。脉浮者，名曰皮水也。”治宜通阳、健脾、利水，用防己茯苓汤、蒲灰散等方。
     《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第1条，皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。
      《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第24条，皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
    词解：
    胕肿：①全身浮肿，胕通肤。《素问•水热穴论》：“上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”②足面浮肿。《素问•评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅。”马莳注：“胕，足面也。”
解读：根据以上两条，皮水应当是指全身皮肤浮肿，同时还有腹水的状况。无论什么原因引起的水肿，严重时均可以引起皮下水肿。“四肢聂聂动者”是肌肉兴奋性变化，出现四肢肌肉轻微不自主跳动，这是低血钠之类的水电解质紊乱引起的。在津液亏损-水电解质紊乱证态中已经述及：排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。肝性、肾性、心性水肿均可引起排水障碍型低血钠病理状态。皮水与风水具有比较多的重叠。
     这是一个对症治疗的方剂，无论什么原因引起的水肿，只要以皮下水肿为主要表现，就是皮水，如果同时出现电解质紊乱，就是防己茯苓汤、蒲灰散的适应症。
    防已茯苓汤方
    防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两
    上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
    药理作用：具有促进肠胃蠕动、抑制肠胃平滑肌兴奋、保肝利胆、强心利水、增强机体免疫能力等作用。慢性肾炎水肿、蛋白尿，心脏病水肿，肝硬化腹水，粘液性水肿，特发性水肿，充血性心衰合并水肿，贫血水肿等。防己茯苓汤主治脾虚水泛证，无论是治疗消化疾病，还是治疗心肾疾病等，都必须符合防己茯苓汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。
    《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第27条：厥而皮水者，蒲灰散主之。
     蒲灰散方：
    蒲灰七分 滑石三分
　　上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
   中医表述：厥：手足厥冷。皮水，因湿热内郁，脾肺气虚，不行水湿，水气停于皮中，则不恶寒，身肿而冷，状如周痹；水在皮中，痹阻阳气，阳气不达于四肢，故手足厥冷。治以蒲灰散利水通阳，使水去肿消，阳气得以伸展，则厥冷自可痊愈。皮水的正治法是汗法，如越婢加术汤、甘草麻黄汤；也可用利尿法，如蒲灰散；或汗利同用法，如防己茯苓汤。此乃同病异治。《消渴小便利和淋病脉证并治第十三》10条“小便不利，蒲灰散主之”；说明蒲灰散具有利尿作用，所以可以用来治疗水肿。
   解读：
    四肢水肿，大量水分聚集于皮下，皮下血液循环减慢，皮肤温度降低，所以，手足逆冷。（水在皮中，痹阻阳气，阳气不达于四肢，故手足厥冷。）
    蒲灰散中的蒲灰究竟是什么？中医有争论，主要有两种说法：①蒲黄之灰粉；②蒲灰即蒲席烧灰。
    1．蒲黄之灰粉  蒲黄甘辛、凉。《千金要方》是《金匮要略》以后的第一部方书，凡是《金匮要略》中的方剂大多可见于《千金要方》，该书所载治疗小便不利用蒲黄与滑石，与《金匮要略》药物主治基本相同。可见《千金要方》中用蒲黄滑石治疗小便不利，是从《金匮要略》蒲灰散而来。由此可以认定蒲灰散中的蒲灰，即是蒲黄之灰粉。蒲黄在临床上，有生用或炒用的不同，据《大明本草》载：“破血消肿者生用，补血止血者须炒用”，从该方配伍滑石来看，应以生用为是。蒲黄凉血消淤，通利小便；滑石清利湿热。二药共奏凉血化淤、利窍泄热之功。
     2．蒲灰即蒲席烧灰。
    徐彬《金匮要略论注》曰：“蒲灰，即蒲席烧灰也。能去湿热，利小便。”《本草纲目》云：“小便不利，蒲席灰七分，滑石三分为散，饮服方寸匕，日三”。
    蒲席烧灰，即草木灰。另外，夏季出汗纳凉，蒲席上沉积大量汗液，水分蒸发之后，盐分积淀与蒲席上，烧灰之后，无机盐更多。蒲灰散除了利尿作用之外，主要是补充无机盐，特别是钾、钠。
草木灰为植物燃烧后的灰烬，凡植物所含的矿质元素，草木灰中几乎都含有。其中含量最多的是钾元素，一般含钾6％～12％，其中90％以上是水溶性，以碳酸盐形式存在；其次是磷，一般含1.5％～3％；还含有钙、镁、硅、硫和铁、锰、铜、锌、硼、钼等微量元素。
     低血钾可因丢失过多引起，体内的钾可自消化道和肾脏丢失。经肾丢失：醛固酮分泌增加(慢性心力衰竭、肝硬化、腹水等)、长期应用糖皮质激素、利尿剂、渗透性利尿剂(高渗葡萄糖溶液)、碱中毒和某些肾脏疾病(急性肾小管坏死的恢复期)等都是钾丢失的因素。所以，在慢性心力衰竭、肝硬化、腹水时，由于醛固酮分泌增加，可以引起低血钾症，这时候是蒲灰散的适应症。
   肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成组织间液积聚的原发因素。低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白蛋白的丢失量每天可达10～20g，大大超过蛋白合成的能力。继发钠水滞留也是重要因素，它是球-管失衡的结果。由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，可能引起低血钾；同时有效循环血量减少可以引起四肢发凉。
     皮水-皮下水肿证态，只是一个症状，泛指各种原因引起的的皮下水肿，当水肿合并水电解质紊乱时，出现四肢聂聂动者（低血钠），防己茯苓汤主之；厥而皮水者（低血钾），蒲灰散主之。这里只是举例而已，实际上不同原因引起的各种不同的水电解质紊乱，出现不同的临床表现，其治疗方剂也不同，苓桂术甘汤、真武汤、五苓散均可以加减使用。低血容量低血钠状态不仅见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等，也见于呕吐、腹泻、发汗之后引起的津液亏损-水电解质紊乱证态。参看《伤寒论现代解读》或者津液亏损-水电解质紊乱证态。
     鉴别诊断：溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿，两者与水气病之皮水有主次之分，应予鉴别。
溢饮与皮水的鉴别：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。外感咳嗽、慢性咳嗽均具有气管支气管渗出性炎症，大、小青龙汤具有发汗、止咳作用，也可以用于治疗皮下、粘膜下水肿。皮水与溢饮在皮下、粘膜下水肿这一点上是相同的。不同的是大、小青龙汤以治疗气管支气管粘膜渗出性炎症为主，而皮下水肿是防己茯苓汤的主要适应症。溢饮与皮水的病理变化基本相同，皮下粘膜下瘀血、水肿，临床表现不同，有主次之分。皮水与风水的区别：皮水是指皮下水肿同时合并水电解质紊乱。理由是：四肢聂聂动者。“四肢聂聂动”是因为低血钠。

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       三、里水-慢性肾炎证态
     《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第5条  里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
   《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第25条  里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
　　甘草麻黄汤方：
     甘草（二两） 麻黄（四两）
      中医表述：
     “里水”是由脾阳虚不能运化水湿，肺气不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。”“里水”湿郁化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤，宣肺健脾，清解郁热，而行水湿；若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤内助脾气，外散水湿，使腰以上肌表寒水从汗而去。
    解读：越婢加术汤也是23条风水的治疗方剂。可见“里水”、皮水、风水之间并没有绝对的界限。越婢加术汤是风水与里水的共同治疗方剂，按照中医方证对应的原则，风水与里水必然有着共同的病理机制，或者在疾病过程中二者有着比较多的重叠。已知风水与急性肾炎是一个证态，那么，里水应当与急性肾炎有着密切的关系。里水的临床表现仍然以面目肿胀为主，所以，仍然是肾性水肿的特点。
     西医表述：慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况。在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。里水以“一身面目黄肿、小便不利”为特点，“脉沉”一般是慢性病的脉象。所以，里水符合慢性肾炎的临床表现。
     慢性肾炎病人抵抗力较低，容易发生容易呼吸道、泌尿道及皮肤等感染，病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，也有部分病例可有自动缓解期。
     中西医融合：
      因为肾性水肿早期、轻型一般表现为面部与眼眶周围水肿，肾病后期、严重时才出现全身水肿，这是前面所说的“风水-肾炎证态”。“里水”湿郁化热，一身面目黄肿者，”“湿郁化热”是指反复感染，也说明病程比较长，以面目水肿为特点的全身水肿；慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况，这时候出现的水肿与急性肾炎时的水肿不同，“一身面目黄肿者”与急性肾炎的鲜亮性水肿不同。所以，“里水”应该是肾性水肿，而且是慢性肾病。因为小便不利，即小便少，所以引起水肿，支持肾性水肿的判断。也可以出现小便正常或者增多的情况，这时候中医称为“亡津液”，出现口渴的症状；西医称为水电解质紊乱，口渴是由于高血钠或者高渗状态引起的。所以“里水”与慢性肾炎是一个证态。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，出现皮下水肿或者皮下水肿加重，这时候就是皮水，或者风水。
      “里水”形成的机制是：水湿郁滞日久而化热，泛于肌表，故一身面目黄肿。“黄肿”有些中医认为应该是“洪肿”，所以，“一身面目黄肿”就是全身皮肤包括面部、四肢严重的皮下水肿，这种情况就是肾性水肿的后期、严重期，是慢性肾炎逐渐发展、加重而形成的。慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。有些可自动缓解，有些病例出现病情加重。“水湿郁滞日久而化热，泛于肌表”就是症状不明显的慢性肾炎（水湿郁滞），反复感染逐渐加重（日久而化热），最终出现全身严重水肿的状态（泛于肌表）。
     肾炎急性期水肿与“风水”是一个证态；肾炎慢性期与“里水”是一个证态。慢性肾炎急性发作时，“里水”溢出四肢，即为“皮水”。可以看出风水演变为“里水”，“里水”演变为“皮水”，这是一个演变过程。
      临床实践证明：越婢加术汤对慢性肾炎急性发作性水肿，头面上半身浮肿明显，恶寒发热，咳嗽喘促胸闷，咽痛口渴，或微汗，纳呆腹胀便溏，尿少色黄，苔薄白或白黄而润，脉浮数或弦滑者，有较好疗效。
而甘草麻黄汤证属皮水表实无汗，慢性肾炎急性发作出现：皮下水肿，无汗者，是甘草麻黄汤的适应症。
无论风水、“里水”、正水均可以出现、形成皮水，无论什么原因形成的皮水，如果出现低血钠证态，就是防己茯苓汤的适应症，出现低血钾就是蒲灰散的适应症。
四、正水-营养不良性水肿证态

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      四、正水-营养不良性水肿证态
    《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第26条   “水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即己。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第1条，“正水，其脉沉迟，外证自喘”。
    中医表述：“正水”因脾肾阳虚，水气停蓄，而见水肿、腹满而喘的证侯。《金匮要略•水气病脉证并治》：正水，其脉沉迟，外证自喘。《症因脉治》卷三：“肺虚身肿之症，泻利喘咳，面色惨白，或肿或退，小便清利，或气化不及，小便时闭，大便时溏，即《金匮》脉沉自喘之正水，此肺虚肿症也。”治宜补肺益气，选用生脉散、人参固本丸、都气丸、四君子加杏仁、贝母等。
    临床表现：水肿，腹满而喘，泻利喘咳，面色惨白，或肿或退，小便清利，或气化不及，小便时闭，大便时溏。
     解读：本条张仲景并没有命名为“正水”，许多学者认为本条就是正水，但是，第1条，“正水，其脉沉迟，外证自喘”与26条之间的关系并不清楚，有的学者根据自喘的表述，把“正水”解读为肺心病右心衰，或者充血性心力衰竭肺淤血，可以解释外证自喘，但是，其他证据不充分。况且肺心病右心衰-支饮证态已经具有了充足的证据，在水气病中31条“心下坚大如盘，边如旋杯”（右心衰肝淤血）业已证明与支饮-肺心病右心衰证态关系密切，“心下坚大如盘，边如旋杯”是由于支饮-肺心病右心衰证态引起的肝淤血（水饮所作）。正水却没有“心下坚大如盘，边如旋杯”的描述，说明正水与支饮-肺心病右心衰证态引起的肝淤血（水饮所作）没有关系。
     如果把26条作为“正水”的依据，那么，“正水”就是属于少阴病中的水气。本条改作如下表述：“无水虚胀者，为气”，是对于“浮者为风”的解释，那么，“无水虚胀者，为气”就是气虚。因为“水之为病，其脉沉小，属少阴”就是正水，所以，“正水”就是属于少阴病之水气病。“正水”定义为：因脾肾阳虚，水气停蓄，而见水肿、腹满而喘的证侯，既符合26条“水之为病，其脉沉小，属少阴”的表述。也符合《伤寒论》少阴病中麻黄附子甘草汤证的表述。如果第26条与第1条均作为“正水”的必备条件的话，西医的营养不良性水肿伴有腹胀、气虚、气喘，符合“正水”的表述。
     《症因脉治》卷三：“肺虚身肿之症，泻利喘咳，面色惨白，或肿或退，小便清利，或气化不及，小便时闭，大便时溏，即《金匮》脉沉自喘之正水，此肺虚肿症也。”治宜补肺益气，选用生脉散、人参固本丸、都气丸、四君子加杏仁、贝母等。这一段表述无论临床表现还是治疗方剂，均符合西医营养不良性水肿的临床表现及治疗原则。长期“泻利喘咳”能够引起营养不良，所以出现面色惨白，水肿，小便清利等等表现，
     《金匮要略》麻黄附子汤方：麻黄（三两） 甘草（二两） 附子（一枚炮）与《伤寒论》麻黄附子甘草汤相比较，三味药相同，仅麻黄药量不同，《金匮要略》麻黄附子汤方 麻黄用三两，《伤寒论》麻黄附子甘草汤中麻黄用二两。根据沈自尹的研究，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下。无论是什么原因引起的水肿或者是营养不良，最终均可能引起总体内分泌功能下降，中医谓：肾阳虚。
     《伤寒论现代解读》中302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。
      麻黄去节，二两  甘草炙，二两  附子炮，去皮，破八片，一枚
      右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
     无证：指无里证，即无吐利等里虚寒证。
     少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑—脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病之内。在这种状态下的感冒使用麻黄附子类方剂治疗，发热、出汗的也可以用桂枝附子汤类治疗，根据病情而定。
     麻黄附子甘草汤的主要适应症是：全身整体机能低下的病人又患感冒，特别适用于下丘脑—脑垂体各轴功能低下的病人又患感冒的时候。不仅可以治疗感冒而且可以改善低下的整体功能。
     麻黄附子汤（麻黄附子甘草汤）并非完全是发汗剂，在营养不良的基础上受到外感使用该方剂可以起到发汗作用，但是，他们的主要作用还在于调整整体机能。
     《伤寒论》少阴病与营养不良是一个证态，其根据参看《伤寒论现代解读》少阴病篇（278页）。
少阴病是由太阴病发展而来的，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良，体质衰弱。少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。营养不良的早期一般无自觉症状，随着病情加重会出现如下临床表现：①疲乏无力，不爱活动，喜坐卧，精神萎靡不振，应对能力迟缓，记忆力减退。与但欲寐一致。②消瘦。③多尿，因热量不足而致消瘦者，早期尿量常增多，一昼夜可达2000~3000毫升以上（所以小便色白），夜尿明显增多。其原因可能是肾脏浓缩能力降低、尿比重低所引起；当病情进一步发展，多尿现象反而转化为少尿。④循环系统，营养不良时血压多数下降，容易出现体位性昏厥，严重时心脏收缩力减弱，心率减缓。出现脉微细的脉象。⑤消化系统，在热量供应不足的早期，食欲常亢进。随着疾病的发展，胃肠道的消化腺体分泌逐渐减少，肌肉松弛，胃酸减低，甚至缺乏，消化腺体萎缩等，消化能力显著减退，易出现消化不良，食欲不振及腹泻、腹胀等症状。由于唾液腺分泌减少，可以出现口腔干燥口渴的表现（自利而渴）。⑥浮肿。⑦基础代谢率下降，体温下降在36℃以下，故畏寒甚剧，四肢发凉等。严重时与寒厥一致。（8）其它，患者常有贫血，当蛋白质缺乏时更明显；患者常有肢体酸麻痛骨骼疼痛，腱反射迟钝等现象。可见少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。当全身营养不良严重，出现水肿时，就是本条“水之为病，其脉沉小，属少阴”。如果没有发生水肿，就是气虚，即“虚胀”，这就是“无水虚胀者，为气”的真正含义。
     水肿是营养不良的主征，两侧对称，先见于下肢，尤以足背为显著，病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。营养不良性水肿与肾性水肿都是首先出现皮下水肿，而且以皮下水肿为主要表现，其治疗方法以发汗为主。所不同者，营养不良发展到出现水肿其病程长，中医谓：属少阴，已经隐含了病程长的意思；而风水-肾性水肿证态发生水肿的病程短，在发热之后1~2周出现水肿。风水-肾性水肿证态首先出现头面部水肿，以眼睑水肿为特征；正水-营养不良性水肿证态首先出现下肢水肿，以足踝部水肿为特征。
    营养不良性水肿的原因主要是蛋白质吸收障碍，长期腹泻，慢性痢疾以及肠结核等在起病原因中占重要地位。《症因脉治》卷三：“肺虚身肿之症，泻利喘咳，面色惨白，或肿或退，小便清利，或气化不及，小便时闭，大便时溏，即《金匮》脉沉自喘之正水，此肺虚肿症也。”可以看出，营养不良性水肿的原因与《症因脉治》卷三：“肺虚身肿之症，……”所描述的“正水”形成的机制是完全一致的，也佐证了营养不良性水肿与“正水”是一个证态。
     历代注家对“浮者为风……发其汗即已。”的句读甚有歧义。此处本《心典》之说，“其无水而虚胀者，则为气病而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则已。为此，我们可以作如下解读：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气”，即：“正水”的脉象是沉小，属于少阴病，或者说少阴病中的水气病就是“正水”，其脉象是沉小。“无水虚胀者，为气”是指少阴病中没有出现水肿的表现，这是“虚胀”，是“气病”即气虚。所以“正水”与虚胀分别是《伤寒论》少阴病中的两种病理状态：正水就是少阴病中的水肿；虚胀就是少阴病中的气虚。据此，少阴病中的气虚与营养不良早期尚未出现水肿的时候是一个证态；少阴病中的水气病（正水）与营养不良出现水肿的时候是一个证态。
     鉴别诊断：
     第1条，“正水，其脉沉迟，外证自喘”,“外证自喘”是为了与痰饮、水饮引起的“喘”进行区别，正水外证自喘是“气虚”引起的，气虚是营养不良的的表现之一，西医也认为：营养不良可以引起呼吸加快，加深，特别是在运动、劳动的时候尤其明显。
     第1条：“正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；”自喘与不喘是正水与石水的鉴别要点，说明自喘与不喘中的“喘”具有同一类的性质，他们均不是肺系疾病引起的，是肺系疾病之外的原因引起的。
     正水-营养不良性水肿证态：麻黄附子汤。
     2000年前张仲景时代，战乱不断，民不聊生，单纯性以及其他慢性病引起的营养不良是一种非常常见的疾病，因此，营养不良性水肿是水肿病中极为常见的原因，所以，命名为“正水”。
五、石水-肿瘤性腹水证态（待续）

中西医融合观

        五、石水-肿瘤性腹水证态
      《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第1条：石水，其脉自沉，外证腹满不喘；《金匮要略》中的“石水”，只有这一条叙述，以下是后世医家的认识。
    石水，病名。出《素问•阴阳别论》等篇。 ①水肿病之一。因下焦阳虚，不能司其开阖，聚水不化而致水肿。《症因脉治》卷三：“肝肾虚肿之症，腹冷足冷，小水不利，或小腹肿，腰间痛，渐至肿及遍身，面色黑黄，此肝肾经真阳虚，即《内经》石水症也。”②单腹胀。《医门法律•胀病论》：“凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。仲景所谓石水者，正指此也。”③疝瘕类病证。《医门法律•水肿论》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘，以其水积胞中，坚满如石，不上大腹，适在厥阴所部，即少腹疝瘕之类也。”可见，在腹腔内或者盆腔内可以触摸到石块样的包块，同时又有腹水者，就是石水，所以腹满不喘。
      以上所述癥瘕、积块、痞块、少腹疝瘕之类，皆为西医的恶性肿瘤与良性肿瘤或者机化的包快。由这些包快引起的水肿称为石水，最常见的就是腹腔与盆腔肿瘤性腹水。
      所以，石水是由于盆腔或者腹部的包块、肿瘤引起的腹水。       
    石水-肿瘤性腹水证态。
     在《伤寒论》中，藏结指的是肿瘤，特别是恶性肿瘤。《金匮要略》中的癥瘕、痞块泛指包块，包括恶性肿瘤、良性肿瘤、炎性包块，主要针对的是炎性包块与良性肿瘤合并腹水者。
     六、水气病中的水饮(待续）

中西医融合观

      六、水气病中的水饮
      以下两条为：“水饮所作”应当与第十二章24条：膈间支饮，一起讨论。
      《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第31条  气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
      桂枝（三两） 生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 麻黄 细辛（各二两） 附子（一枚炮）
      中医表述：旋杯，即圆杯。本证系心阳不足，肾阳微弱，阳虚不能温化，以至于心阳不能下，肾阳不能升，阴寒水饮凝聚，积留胃中，故胃脘痞结坚硬，以手触之则大如盘，边如旋杯之状。由于阴寒聚于中，常可见腹满肠鸣；阳虚不能温暖，又可见手足逆冷，身冷，骨节疼痛。治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温阳散寒，通利气机。方中桂枝温通心阳，温化水湿；附子温暖肾阳，蒸化水气；细辛温经散寒，消散水饮；麻黄宣通肺气，通畅水道；生姜、甘草、大枣温脾和胃，调和营卫。服温药取汗，气机调畅，寒水消散，诸证可愈。
     本方常用于感冒、慢性气管炎；适当加味，治疗阳虚阴凝的肝硬化腹水、肝肾综合征、风湿性或肺原性或充血性水肿而见本证者。
      本方为桂枝汤去芍药，与麻黄细辛附子汤的合方。伤寒论301条“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。麻黄去节，二两；细辛二两；附子炮，去皮，破八片，一枚。为什么去芍药？中医认为：芍药味苦性寒，非本证所宜。西医认为：芍药有抑制胃肠平滑肌运动的作用，而心衰时胃肠道瘀血，需要加强胃肠蠕动改善瘀血状态，第32条“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”为证，枳实具有促进胃肠蠕动的作用。
      《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第32条心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳实（七枚）白术（二两）。
      中医表述：
      仲景于气分心下坚大如盘者，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。前者为表里同病，后者则病在中焦。
      “心下坚，大如盘，边如旋杯”。“心下”谓胃脘，“坚”此谓有形，与“痞”相对而言，“旋”有二种意思，一是“复”；一是“圆”，引伸为光滑平坦。其大意是胃脘处可触及有形之块状物，质地光滑，其状与大小“如盘”，边厚“如复杯”，其界清楚。其病机为“水饮所作”。
     西医表述：“心下坚，大如盘，边如旋盘”是指在上腹部中央可以触摸到边沿圆滑的包块，应该是充血胀大的肝脏边沿；如果硬度比较大，则可能是纤维化、硬化的肝脏，应当是第十二章24条“心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，”的膈下支饮证。右心衰竭的症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心原性肝硬化。右心衰时肝肿大和压痛出现比较早，大多发生于皮下水肿之前。肝肿大剑突下较肋缘下明显，质地较软，具有充实饱满感，边缘有时扪不清，叩诊剑突下有浊音区，且有压痛，这与中医的表述“心下坚，大如盘，边如旋盘”是等同的。“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”如果右心衰竭时在肝淤血的同时，还具有消化道淤血可以使用抧术汤治疗。
     之所以把本证归类于水气病是因为肝淤血状态属于水气病，之所以说：“水饮所作”是因为这种肝淤血是因为支饮-肺心病右心衰证态引起的。古代医学家已经知道久咳可以引起肺胀，继而引起支饮，支饮又可以引起“心下水气病”其临床表现是“心下坚，大如盘，边如旋杯”。“心下水气”具有两种病理状态，一是肝淤血；二是胃肠道瘀血。
      “心下水气”与“心下水饮”不同。“心下水气”是指：胃肠道、肝脏、胆囊等上腹部器官的淤血状态；“心下水饮”是指上腹部器官内或者器官外的浆液性渗出液或者漏出液。水气与水饮之间没有截然的分界线，他们不仅可以由心衰引起，也可以由各种感染所致的浆液性渗出性炎症引起，所以，心下水气以及水饮是一群非常复杂而且种类繁多的疾病。心下不仅仅是指胃脘部，有时候指的是下肺部。因为“心主神明”，心下水饮有时候也表现出眩晕、头昏之类的症状，如内耳眩晕。
      本证应当与留饮相鉴别。虽然病变均在“心下”，但是确切位置不同，本证病变在肝脏内，留饮病变在肝脏之外；本证病变是肝淤血，留饮的病变是浆液性炎症渗出，渗出液可以在胃十二指肠内，也可以是被大网膜包裹的积液，又可以是顽固的腹水。他们的共同之处是：在上腹部可以触摸到比较柔软的包块。当右心衰长期存在并且逐渐加重时，肝淤血、胃肠道淤血加重，引起腹水以及消化道内积液，也可以演变成留饮甘遂半夏汤证。
     由此可以看出证态之间的演变关系：支饮-阻塞性肺病证态→→心下水气-右心衰肝淤血证态→→膈间支饮-肝纤维化证态→→女痨疸-肝硬化腹水证态。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，强心、利尿、发汗、扩张血管，共同起到减轻水肿的作用；枳术汤促进胃肠蠕动，泻下作用以及利尿作用，可以减轻消化系统的水肿，减轻门静脉的压力。
      结论：       
      气分阳虚阴凝-肝瘀血证态：桂枝去芍药加麻辛附子汤。
     气滞脾虚，水气互结-消化道瘀血证态：枳术汤。
     肝淤指的是，血液经过后腔静脉从肝脏回流到心脏，因某些原因使这种回流受阻，导致血液在肝静脉内淤滞的状态。淤血从肝小叶的中心静脉开始一直扩展到肝血窦，周围肝细胞因压力、营养不良及供氧不足而发生萎缩、变性及坏死。血液进入这些部位中，使肝小叶的中心呈暗红色，而周边呈淡粉红色，形成所谓豆蔻肝。肝淤血引起门脉及流入门脉的腹腔静脉的淤血，导致腹水的产生。一般不产生门脉高压症。
    中医认为：本条虽属水气病，但据气分的病机“水饮所作”，再结合“心下坚，大如盘”等症状，可知本证有伏饮、留饮，即饮邪结实较深且重。治饮病之法，“当以温药和之”。因为温药可增强温煦的作用，若有瘀血，可使瘀血“温则消而去之”（《素问，调经论》），“心下坚”可以消除，这亦可以借助于西医学理论“应用利尿剂后心力衰竭即可控制，此时郁血性肝肿大往往显著回缩”来证明这一点。
      2000年前的医疗水平也只有如此，能够使用利尿的方法治疗水肿，已经非常了不起了。运用发汗治疗水肿是一大发明，是现代西医也没有使用的方法。
      七、黄汗（待续）

梁常兵

中西医融合观 发表于 2014-2-8 08:39
六、水气病中的水饮
      以下两条为：“水饮所作”应当与第十二章24条：膈间支饮，一起讨论。
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“心下坚，大如盘”
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先生认为这个“心下坚，大如盘”是腹水？还是肝脾肿大？还是胃痉挛？还是急腹症？
这个东西困扰多年，希望先生解惑。
谢谢！

中西医融合观

      谢谢关注，相互学习。

     回复：
     
     “心下坚，大如盘，边如旋盘”这是中医语言，这是客观的描述，把他准确地转化为现代医学语言是完全可能的。这就是中西医的共同参考系。
     “心下坚，大如盘，边如旋盘”是指在上腹部中央可以触摸到边沿圆滑的包块，应该是充血胀大的肝脏边沿；如果硬度比较大，则可能是纤维化、硬化的肝脏，应当是第十二章24条“心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，”的膈下支饮证。这两条进行比较，就知道“坚”与“痞坚”的区别，前者柔软，后者坚硬。
再结合上下文以及他的归类，就能够明白二者的共同点与不同点。在这里没有出现急腹症的临床表现，而是在水气病、水饮中讨论，所以排除了急性腹膜炎、急性胃痉挛等内外科急腹症的情况。
      右心衰竭的症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心原性肝硬化。右心衰时肝肿大和压痛出现比较早，大多发生于皮下水肿之前。肝肿大剑突下较肋缘下明显，质地较软，具有充实饱满感，边缘有时扪不清，叩诊剑突下有浊音区，且有压痛，这与中医的表述“心下坚，大如盘，边如旋盘”是等同的。“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”如果右心衰竭时在肝淤血的同时，还具有消化道淤血可以使用抧术汤治疗。
     之所以把本证归类于水气病是因为肝淤血状态属于水气病，之所以说：“水饮所作”是因为这种肝淤血是因为支饮-肺心病右心衰证态引起的。古代医学家已经知道久咳可以引起肺胀，继而引起支饮，支饮又可以引起“心下水气病”其临床表现是“心下坚，大如盘，边如旋杯”。“心下水气”具有两种病理状态，一是肝淤血；二是胃肠道瘀血。当这两种病理状态合并腹水时，就是水饮、水气两种病同时存在了。

      下一章，水饮-第三间隙积液证态讲完之后，先生可能更好理解。

       请批评指正。

梁常兵

中西医融合观 发表于 2014-2-8 17:56
谢谢关注，相互学习。

     回复：

谢谢先生解惑，十分感谢。
尚有一点不太肯定：瘀积型肝硬化，肝脏固然可以增大，但是能够达到肋下＂大如盘＂的程度吗？会不会是巨大脾呢？

中西医融合观

  “心下坚，大如盘，边如旋盘”是不是脾肿大？
     回复：
     在中西医进行比较时要注意：1  古代人看病不容易，非常严重时才看医生，因此体征已经非常明显，医生记载的临床表现非常典型；2   刻竹简不容易，记载非常简要，省略太多；3   我们的证据不多，讨论起来有一定的困难，需要多方面论证；4   我们首先考虑常见病、多发病。
      “心下坚，大如盘，边如旋盘”，位置在心下，即剑突下，肝脏左叶在此，肿大的肝其形态像一个元盘子的边沿。脾肿大的位置往往在左季肋区肋沿下方，一般不在剑突下。脾肿大最常见的病因是感染、血源性疾病，而这里主要讲的是水肿与腹水、胸水等，伴随的病理状态不同。当然，还会有其他的证据。
      能不能说一定不是脾肿大？任何一个有经验的临床医生不敢正面回答这个问题。