[讨论]谁能解在下之疑？

玄隐子

伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。其脚即伸；若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。”
近阅民国汪莲石《伤寒论汇注精华》有：
少阴之脉，斜走足心，上股肉后廉，太阳之标热，合少阴之本热，为阴阳热化之病。热盛灼筋，故脚挛急，并可悟脉浮、自汗、小便数，皆系热证，即有微寒，亦可知表之恶寒渐微，则里之郁热渐盛。 陈氏
按：此证阳虚为本，自汗出，微恶寒，卫外之阳不足也。小便数者，肾阳衰不能制水也；心烦者，脾阳不能摄饮，乃扰心而生烦也；脚挛急者，阳虚不能御湿也。法宜芪、术、半、砂、星、附、故纸、益智、虎骨等以治之。反与桂枝耗散真阳，致便厥；且芍药生阴以重伤其阳，致津液不能薰腾，则咽干；引动阴邪上僭而为烦躁，吐逆。宜于上药中重加吴萸。方合甘草干姜汤何用？芍药、甘草尤谬。又曰：胃不和、谵语者，少与调胃承气汤。此时何得又有阳明胃实之证？凭空而见耶。又曰：若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。夫胃实之证，误则亡阴，复加烧针以重伤其阴，岂可更用四逆以更劫其阴乎？可见叔和伪撰，不通之至。  舒氏
自按：
陈氏可为一说，然联系下文，则知其谬矣。
舒驰远氏之解伤寒，颇有可取之处，然谬处亦为不少，每于不可解处，则疑为叔和伪撰。其解此条亦然。何以见得？请看——
其初段可解，后则误矣，其于不可解处，每疑为叔和伪撰，然则叔和之怨何其不白也哉？！请试言之：
一、本条置于太阳篇中，有与桂枝证相鉴别之意，且为误用桂枝后之救逆法。
二、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，乃阳虚于上，阴亏于下，舒氏解为阳虚，只知其一，不知尚有阴液亏于其中也，断阴阳两虚者，一可解释诸症，二从后文所用方可反推此处为阴阳俱虚。
三、桂枝虽可补中益气，调和阴阳，然于此处亟宜敛阴回阳，固不宜也，故云“欲攻其表”。
四、若与之，则中阳欲虚而上浮，则阴津无以上承则咽干，烦躁、吐逆者，中阳不足，时时欲脱也，故与甘草干姜汤以复其中阳，郑钦安氏解潜阳丹时云甘草有伏火之功，此处正用以潜伏阴火（虚浮之火），使之固守中宫耳。
五、继则阳虽回，而阴未复，故其脚仍挛急也，则再与芍药甘草汤以养其缓其急解其拘，可也。
六、至胃气不和一段，似殊不可解也。然则阳明乃燥气用事，阴津不足，则胃中燥实而有胃不和之象，然虽谵语，亦不甚也，故仅与调胃承气和其胃气即愈也，而不必唤其兄长大承气来助也。
七、若重发汗、复加烧针者，阴愈伤，而更无以敛阳也，阳所当急复也，故宜四逆汤，视阳伤之轻重，若重，即通脉四逆辈亦无不可。等阳复，再养其阴，乃其余事耳，此又自在情理之中。其实从前文，先用甘草干姜汤，再用芍药甘草汤，继用调胃承气汤，已先寓此意，故吾言“若重发汗、复加烧针”之救逆，先用四逆，再继以养阴，实承前文而来。然则此处之阳伤尤甚而急，故以四逆，即予甘草干姜中加一附子，则借其辛烈雄浑之力以力挽狂澜，自不必言。

喻生

[这个贴子最后由喻生在 2004/04/20 01:23pm 第 1 次编辑]

玄隐子老师的诊断和用药最为正确。用桂枝加附子汤是不对的，桂枝加附子汤证属表阳虚证。

夜明沙

用生姜，大枣足矣！！

十字道人

请看《三部六病精义》一书，便会自明。－－－十字道人
                                               2004－7－9

伤寒论叶天士

阴阳俱虚，忌桂枝，喜炙甘草、附子、黄芪。
感谢玄隐子抛砖引玉，让后学受益非浅。
多说学术上的事，少发唠搔

乙楚

此句关键字在“心烦”

黄岐建中汤

[这个贴子最后由黄岐建中汤在 2004/07/11 06:45pm 第 1 次编辑]

下面引用由伤寒论叶天士在 2004/07/10 09:49am 发表的内容：
阴阳俱虚，忌桂枝，喜炙甘草、附子、黄芪。
感谢玄隐子抛砖引玉，让后学受益非浅。
多说学术上的事，少发唠搔

基本同意。
先生说“阴阳俱虚，忌桂枝”，可能是就“桂枝”可以出汗而言的，然而经论中（《神农本草经》）既无主汗出的明示，经典中（《金匮玉函经》）又常有例外的例子，譬如诸“建中汤”的用桂枝以治虚损虚劳疾，黄芪桂枝五物汤之主血痹，炙甘草汤、薯蓣丸之必用桂枝等等，无非“阴阳俱虚”，而不嫌桂枝。
说“经论中（《神农本草经》）既无主汗出的明示”，理由如下：
牡桂味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。郭璞云：今人呼桂皮厚者，为木桂，及单名桂者，是也，一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。
又：
菌桂味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。生山谷。
名医曰：生交址桂林岩崖间，无骨，正圆如竹，立秋采。
案楚词云：杂申椒与菌桂兮；王逸云： 桂皆香木；列仙传云：范蠡好服桂。
除此之外，先生说的“阴阳俱虚，喜炙甘草、附子、黄芪”，在下是同意的；“多说学术上的事，少发唠搔”，在下更是同意！谢谢先生，希望先生常来论坛，多讨论一些学术上的问题。“伤寒论叶天士”，千古圣人也，共勉于此。

黄岐建中汤

下面引用由玄隐子在 2004/04/18 10:42am 发表的内容：
伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。其脚即伸 ...
三、桂枝虽可补中益气，调和阴阳，然于此处亟宜敛阴回阳，固不宜也，故云“欲攻其表”。
七、……然则此处之阳伤尤甚而急，故以四逆，即予甘草干姜中加一附子，则借其辛烈雄浑之力以力挽狂澜，自不必言。

先生说的“亟宜敛阴回阳”，是指的“反与桂枝汤欲攻其表，此误也”之后的事，若在未误之前，“桂枝虽可补中益气，调和阴阳，然于此处亟宜敛阴回阳，固不宜也”之论未必成立。因为桂枝加附子汤，既可以用于汗多亡阳之后，就已经不是攻表发汗之剂，而实寓固表回阳之法，20条的经文可证，先生自己说的于“此处之阳伤尤甚而急”者，“（于）甘草干姜（汤）中加一附子（以成四逆汤），则借其辛烈雄浑之力以力挽狂澜”，也无非是说附子的“回阳”之力。正合于“附子温中”之意。
（附子味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）躄拘挛，脚痛，不能行步（御览引云：为百药之长，大观本，作黑字）。生山谷。）
当然，既误之后（反与桂枝汤，欲攻其表），就不可以复用桂枝，只可以径用附子干姜甘草之类了，这又有程度的不同、时机之所宜：轻则仅用甘草干姜汤，“以复其阳”；重则更加附子，以救逆。更可以见附子回阳之力，误前（“反与桂枝汤欲攻其表，此误也”）早加附子之为是。

jiop

    伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝
欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；
若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。其脚即伸；若胃气不和、谵语者，少与调胃承气
汤；若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。”
诸位大侠，小弟初到，喜欢听你们讲伤寒，也想对此条的认为说一说，以请诸位斧正。
桂枝汤本为伤风，阳浮阴弱而设，阳浮者热自发，邪在阳在表，阴弱者汗自出，因汗出而阴伤。
故用姜桂助阳攻表，用芍，草，枣，稀粥以益阴。此发病之轻者。今此条有小便数，心烦当知
邪热已追阴入里。更见脚挛急，阴虚以非一般，且又脉浮不为自汗出而减，是知邪热在里做祟。
故此症不当用桂枝汤重在解表，此段的释解我以为志一先生的；太阳病，其证备，按桂枝法治之
而增剧，厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，其故何也。师曰：此阳旦证，不可攻也，寸口脉浮，
浮为风，亦为虚，风则生热，虚则挛急，误攻其表则汗出亡阳，汗多则液枯，液枯则筋挛，
阳明内结则烦躁谵语，用甘草干姜以复其阳，甘草芍药以救液，调胃承气以止其谵语，此坏病之治，
必随脉证也。此段文字做解似乎比较贴切。初治之法当以学海无涯先生的“不用加清热药！
如实在临证需要，减桂枝之量，使之药量小于白芍可也！"或在此之上加量白芍。

伤寒论叶天士

下面引用由黄岐建中汤在 2004/07/11 06:42pm 发表的内容：
基本同意。
先生说“阴阳俱虚，忌桂枝”，可能是就“桂枝”可以出汗而言的，然而经论中（《神农本草经》）既无主汗出的明示，经典中（《金匮玉函经》）又常有例外的例子，譬如诸“建中汤”的用桂枝以治虚损虚劳　...

先生疑的好。
现代研究表明，桂枝汤去生姜不发汗，只皮肤发热。
张锡纯认为：桂枝味辛甘，性温，力善宣通，能升大气[即胸中之气]，降逆气[如冲气肝气上冲之类]，散邪气[如外感风寒之气]。桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉，卑风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在半散半补之间也。故服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗可知；若阳强阴虚者，误服之则汗即脱出，其不能止汗可知。
张锡纯说的很明白
张锡纯也很推崇〈神农本草经〉