名师垂教

葛藤

胸脘闷满10余载
? 　长春中医学院教授 　云正华 　庄 　严 　肖永林
? ?患者，男，63岁，退休工人。1993年5月12日由3位家属搀扶来诊，来后即躺在诊查床上。家属代述其胃脘部连及胸部闷满堵塞不适，长期食欲不振，食不消化，大便不凋，乏力倦怠，疲劳至极，时常噫气，夜间睡眠不安10余年，曾去多处经多人治，服用中西药如胃舒平、胃乐新、乐胃片、胃康优、胃铋治、吗叮啉、三九胃泰、脾胃舒、香砂养胃丸、健脾丸、大山楂丸等成药及汤药无数，均效果不显，近年来日渐加重，精神郁闷，情绪很差， ?自觉胃里长东西，身患不治之症，即将不久离开人世。本月初曾做胸透、胃钡透、胃镜等多项检查，均未见异常改变。但因本人自觉症状犹在，根本不相信，认为家属有意隐瞒其病情，精神、体质状况日下。经人介绍，延余诊治。
? ?视其面色灰黄晦暗，形体略瘦，痛苦面容，疲惫不堪，浯声低微，呻吟不已；舌体胖大，舌质淡红隐青，苔白厚腻，中部微发黄，脉沉弦无力。
? ?按之腹部平坦、柔软，肝脾不大，胃脘部无压痛，腹部叩诊略呈鼓音，心肺听诊无异常。
? ?经四诊合参，周密分析，考虑此证属仲景先师所论之“心下痞，按之自濡，但气痞耳”。遂诊为虚实相兼、寒热错杂之痞证。拟消痞除满，调补脾胃，协调寒热之法治之。为其疏方：枳实20g，厚朴15g，黄连10g，干姜7．5g，麦芽20g，半夏15g，人参15g，白术15g，茯苓15g，瓜蒌2()g，薤白15g，桂枝重0g，甘草10g，6剂，水煎服。每剂煎3次，每日服2次，早、晚分服。
? ?6剂尽，由老伴倍同来诊，面露笑容，主动叙述病情，胸部满闷症状明显减轻，胃脘部稍舒，但仍有噫气，舌脉基本同前。余感诊断正确，药证相符，效不更方，仍用上方减去瓜蒌、薤白、桂枝，枳实、厚朴分别改为15g及10g，加旋复花工5g(包煎)、代赭石30g(先煎)、香附15g，6剂，水煎服。
? ?服罢，该患自己来诊，精神状态明显转佳，病情又见好转，堵闷感、噫气基本消失，饮食略增，夜卧较安，大便调和，舌苔薄白腻。继用上方减去旋复花、代赭石，枳实、厚朴均用10g，加佛手15g，砂仁15g(后下)、藿香10g(后下)，6剂，水煎服。
? ?四诊时见其气色明显好转，精神愉快，语声宏亮，步履稳健，以往症状皆消，饮食、睡眠均可。因考虑其罹患多年，应予以彻底根治。为巩固疗效，又用上方加山楂15g、神曲15g，6剂，水煎服。嘱其每日服药1次，以善其后。
? ?待半月后再见此患时，形神俱佳，身体略胖，与初诊时判若两人。
? 　此患共服药24剂，10余载宿疾月余而瘳。
? 　医生甲 ?请老师谈—下对此病的辨证思路。
? 　老师 ?此患多年胸脘堵闷不适，加之食欲振，食不消化，大便不调，乏力倦怠等，当系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎饮食不节、劳役过度、精神刺激等几方面的因素所致。李呆认为“饮食不节则胃病， ?胃病则气短精神少，而生大热……胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉”， ?“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”， ?“喜怒忧思，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”。患者患病多年，究竟因上述何种原因而得， ?已不重要，亦不必细究，但脾胃受伤是肯定的。脾胃是元气之本，元气又是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。
? ?从现症来看，其胃脘部连及胸部满闷堵塞不适，但不痛，按之柔软，又行胸透、胃钡透、胃镜等检查均无器质性病变，当属祖国医学所论之痞证——“心下痞”。主要症状是自感满闷堵塞而不痛，按之柔软，乃由脾胃素虚，升降失司，无形之寒热互结于心下，气壅湿聚，久而痰食交阻，气机阻塞于胸腹之间而成。脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则—卜输于心肺，降则下归于肝肾。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢、浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病证。因而该患又有周身乏力倦怠，饮食不佳，大便不调，睡眠不安等症状。又该患病程较长，但无器质性病变，历经多方多法用药治之，恐有寒温不适、攻补失当之嫌，终致虚实相兼、寒热错杂之痞，依四诊所见，其以胸脘部满闷堵塞为主，应属实多虚少；舌苔厚腻，中部发黄，当热重于寒。宜用消痞除满散结，调补脾胃，协调寒热之法治之。临床上此类患者并不少见，且多系病程较长，自以为是慢性胃病而屡用胃药而疗效不显著。
? ?医生乙 　老师所用方剂似是仲景之枳术汤与半夏泻心汤加减而成，请老师谈一下治疗此证选方用药之思路。
? 　老师 ?说得对。此方确系仲景之半夏泻心汤与枳术汤加减化载而成，实为东垣之枳实消痞丸，用此方治本证最为恰当。是方载于《兰室秘藏•卷上•心腹痞门》“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”。由于姜5g，炙甘草、麦芽曲、白茯苓、白术各10g，半夏、人参各15g，厚朴20g，枳实、黄连各25g组成。方中药物虽仅10味，但却集仲景先师之经方枳术汤、半夏泻心汤、理中丸与后世著名的四君子汤4首方剂于1方。以方药测证，该方恰治虚实相兼、寒热错杂之痞，症必见心下痞满而不痛，不欲饮食，食少不化，体弱乏力倦怠，大便不调等。方中枳实、厚朴同用，且量偏大，重在行气消痞除满；黄连清热燥湿除痞，半夏辛温散结和胃，干姜温中祛寒，三者合用，辛开苦降之力尤佳，助枳、朴行气开痞，且协调寒热；因脾胃虚弱，故用参、苓、术、草补气健脾祛湿；麦芽消食和胃；甘草益气和中，调和诸药。合而用之，有消有补，有寒有热，共奏消痞除满，健脾和胃，调和寒热之效。一诊用方实则是枳实消痞丸与仲景之枳实薤白桂枝汤合方，方中用瓜蒌、薤白、桂枝旨在增强通阳散结除满之功，针对其胸脘皆满闷堵塞而设。二诊胸满基本消失，仍噫气，遂用枳实消痞丸加旋复花、代赭石，实又寓仲景之旋复代赭汤之意，加香附开郁结之气，增加降逆止噫之效。后则用枳实消痞九加芳香化浊、开胃消食之品，全面调理脾胃，以增强脾胃的受纳、消导、运化、升清降浊之力，终收全功。
? ?医生丙 　老师，此患见胸脘部满闷堵塞，食欲不振，大便不调等症，为何不考虑足肝郁气滞，横犯脾胃呢?
? 　老师 ?问得好。但应注意痞证的特点是心下(胃脘部)堵闷不舒而不痛，以手按之柔软无物，说明内无有形之邪，只是由某种原因导致脾胃之气机壅滞。气机痞塞而成，故按之柔软而不硬不痛。若肝气郁结，气滞血滞，或血不养肝，必使肝脉阻滞而胁痛，疼痛的特点是胀痛不舒或流窜作痛，不得转侧，病位当是胸胁部：当然肝气郁结，横犯脾胃，可导致肝脾不和或肝胃不和，又会出现恶心、呕吐，或大便泄泻等症，倘历经数岁，肝郁日久，气滞血瘀，可导致症症瘕积聚等，那么除疼痛及脾胃不和之症状外，切诊时也就不是“按之濡”了。故“但满而不痛”、“按之濡”是此证的辨证要点。
? ?医生丁 　老师，痞证与痞满或胀满是否是同证而异名呢?西医学中的哪些疾病属于本证的范畴呢?
? 　老师 ?痞证即为痞满，均指心下(即胃脘部)堵塞不通，胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之柔软，按之不痛的证候。此证最早记载于(黄帝内经》中，称为摲駭、撀鷶、 “否塞”、摲脏’； 《伤寒杂病论》中则明确指出“满而不痛者，此为痞”，是《伤寒论》太阳病变证中的—个独立证；后世医家所论颇多，且有不同的分类。目前临床上多以虚痞、实痞分类，且有虚实相兼、寒热错杂之证。痞，亦可作为一个症状，出现在其他一些疾病中。临床上只要以胃脘部痞塞不舒为主者，均可称为痞证，系脾胃疾病中常见病证之一，西医学中的胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化不良症、胃下垂、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩胃炎等疾病均属此范畴。此外，在其他疾病过程中，如出现痞满症状者，亦可参照本病辨证施治。 ?
? ?胀满则与此证不同。胀满是指腹内胀急，外见腹部膨隆，甚则腹满拒按，按之则痛的病证。正如《丹溪之法•痞》中所言“胀满内胀而外也有形，痞则内觉痞闷而外无胀急之形也”，言简而意赅，一语道破了鉴别两者的要点。

葛藤

喉痒呛咳2个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室 　余国俊
? 　女患，35岁，1991年11月23日初诊。
? ?宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。现症：咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数—卜声不止；痰少而呈颗粒状，极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。
? ?考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有虚浮之邪。其治疗方法，宜祛风润燥。试投喉科六味汤加味：荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液100ml，混匀代茶频饮。
? ?二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利， ?门不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。土二方介养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。
? ?效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声，或咳出少许粘痰。改予六和汤合参苓白术散加减以善后。
? ?进修生甲 ?《内经》云“五气为病……肺为咳”。后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。
? ?老师 ?本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。其主要症侯是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰，撊缙?BR> 把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人，掷地有声，临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之。
? ?进修生乙 　咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说撍?BR> 治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
? 　老师 ?“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杳苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说，“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。 ?‘诸痛疮痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢?
? ?由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
? ?进修生丙 　治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
? 　老师 ?养阴清肺汤。此方载于喉科专著(重楼玉钥)，本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)，既能滋养脾阴，俾脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解痉，而减轻呛咳。此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有效。但经临床验证，除非加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。
? ?进修生甲 　六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效，更不好理解。
? 　老师 ?若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》，治喉证初起，不论红白， ?皆可加减应用。细析方中6味药：荆芥辛微温。祛风解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平，祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热。综合观之，全方药性归于乎和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等。
? ?附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新方”，竟然就是这首六味汤!
? ?进修生乙 　摵碓葱钥人詳这一病名， 　中医教材上未见到，不知载于哪—本医书?
? 　老师 ?据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为，元代《丹溪心法•咳嗽十六》谓“干咳嗽，难治。此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”，似乎与本证相类似。明代《医宗必读》的干咳嗽， ?《医学入门》的干咳，《证治汇补》的郁咳等，也很似于喉源性咳嗽。近年来有关本证治愈的报道时有所见。限于阅读范围，我所看到的—首先使用这——病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法，干老已写入《现代中医内科学》一书之中。

葛藤

心痛利胆和胃亦卓效
? 　长春中医学院附属脊髓病医院 　陈心智
? ?王X，男，46岁，干部，1996年6月21日初诊。
? ?病人近1年来，经常于饱餐后出现脘腹胀满，暧气，活动则胸闷，心慌，气短，汗出，卧床休息则缓解。5月21日晚24时，突发胸闷剧痛，心慌气短，面色苍白，周身冷汗，遂去某医院以“心绞痛”急诊入院。经心肌三酶、心电图、血脂等检查，确诊为“冠心病心绞痛”，予硝酸甘油静点，地奥心血康、月见草油胶丸门服等治疗症状缓解，于6月20日出院。当日晚11时许，病人于睡眠时突发“心绞痛”， ?自行舌下含服速效救心丸4粒后症状缓解，6月21日经人介绍来我处求治。
? 　刻诊： 　 　T37．8C， 　R20次／分， 　P60次／分， ?BP15／10kPa。精神紧张，胸闷，善太息，头晕，厌食，疲劳无力，失眠多梦，时见寒热惊惕不安。发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染，神清语明，心界不大，心率60次／分，节律规整，心音略低钝，双肺呼吸音清，腹平软， ?胃区压痛，叩之鼓音，墨菲氏征(+)。舌边尖红，脉虚弦。追问病史，心绞痛每次均于用药30分钟后缓解，曾患有急性黄疸性肝炎治愈，无吸烟饮酒史。实验室检查回报：血常规WBC1.10x109／L，S71．％，L29％。心电图示窦性心律，心率70次／分，P-R间期0．13秒，Q-T问期0．41秒，ST： ?Ⅱ、 　Ⅲ、aVF下降0．6mv， 　T： 　Ⅱ、aVF、Ⅴ5双向， ?提示冠脉供血不足。B超显示胆囊壁增厚、粗糙，未见结石影，提示慢性胆囊炎。遂诊为胆心综合征、慢性胃炎。中医辨证属木郁土壅，食浊扰心。法取疏肝利胆，和胃降浊。方宗仲师四逆散加味，药取：柴胡15g，炙甘草10g，枳壳10g， ?白芍10g，沉香5g，人参10g(先煎)，徐长卿10g(后下)。4剂，水煎服。
? ?二诊：病人服药2剂症状顿减，4剂服完，食欲大增，矢气频频，仅见餐后胃脘作胀，睡眠不实，舌质红，舌苔白，脉虚弦。此乃肝胆气机虽调，胃虚日久难复。治宜和胃补中，方用导功散，药取：陈皮15g，人参10g(先煎)，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，徐长卿15g(后下)。水煎服。
? ?—上方服4剂后，症状消失，复查心电图示大致正常心电图，予逍遥丸善后，随访2个月未复发。
? 　老师 ?心痛一证在内科临床上常见，对其诊疗必须依据中医
“治病求其本”的原则。本例病人据四诊综合分析，从“胆胃”入手调治，用药尚属平淡无奇而疗效卓著，确令人深思。
? ?学生甲 ?心病治胆，古已有之。如《玉机微义•卷之五十》说，“凡心脏得病，必先调其肝肾两脏。……肝气通则心气和；肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。《医学入门》亦说，“心胆相通，心悸怔仲宜温胆”。但本例病人从四诊所见，仅有胸闷，善太息，墨菲氏征(+)和已愈之肝病史，似难理解“胆病”的诊断依据。
? ?老师 ?中医的一大特点是讲求整体观念。单就心痛一证(灵枢，厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛、厥心痛等病名，说明引起心痛的病本有许多，需要我们结合四诊详察之。本例病人有许多内容提示“胆病”。首先，病人几次“心绞痛”发作均在“子时” ?(23?时)，子时属足少阳胆经气血流注之时。其次，病人曾有过黄疸性肝炎的病史，据文献报道肝炎病人约有60％一70％伴见胆囊炎的表现。第三，胆属少阳，位居半表半里，胆气失调，则见寒热，惊惕不安，失眠多梦等症。第四，厌食，疲劳无力，胃区压痛，食后脘腹胀满，亦当系肝胆犯，如唐容川《血证论》有云， ?“食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，肝为“罢极之本”亦司人之运动。第五，本例病人“心绞痛”发作时间均在30分钟左右，且硝酸甘油、速效救心胶丸等药仅能短暂缓解症状，发作以休息时或餐后多见，这些方面均提示病本不在心，经实验室检查以佐证，最后定在“胆”是有道理的。说明临证的思维方法是极其重要的。
? ?学生乙 ?既然病本责之于胆，就当以大队疏调气机之品，为何在用药上又注重和胃之品的使用，且有甘草“中满者忌之”之说，胃在心痛中占有什么样的地位呢?
? ?老师 ?胃为后天之本，气血生化之源，在生理上的地位是显见的。李东垣能从《内经》中发挥而著成《脾胃论》是有其充分的临床依据的。本例病人本之于胆，胆病及胃，故在治疗上需从整体调治，胆病及胃， ?胃病亦常累及于胆，二者是互为影响的。单从五行生克乘侮的关系上讲，胃土壅盛侮及胆木而致病者亦不鲜见。中医组方妙在配伍，有云“药有个性之特长，方有合群之妙用”。土壅气滞，甘草、人参本当忌用，但与柴胡、枳壳、沉香之类伍用，既有疏不伤正，补不留滞之佳效，又有白芍之酸寒与大队辛温之品配伍，取其寒温并用，阴阳并调之义。另一方面功《本何秀山“胃之支脉，上络心脑”之论，防止食浊之气上逆犯心而加重病情。《灵枢•厥病篇》也早有“胃心痛”之病。
? ?学生丙 　本例病人系胆病犯心，确有佳效，那么在临床上确有肝气郁滞的冠心病心绞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治疗呢?
? 　老师 ?中医治病强调辨证论治，有是证，便用是药，当然用本法无疑。但同时中医也—卜分强调辨病论治，正如叶天士所论，“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方”。辨病与辨证相结合的观点始见于医圣张仲景的《金匮要略》，惜今人只强调中医辨证而忽略辨病，今后大家当重视之。确届病本于心者，也当放胆使用本法，但心主血脉，又主神明，适当施以调理血脉，镇心安神之味，当属必要。
? ?学生丁 　奉例之疗效卓著，似与徐长卿一药有关，8剂汤剂中均有此药，道理何在?
? 　老师 ?徐长卿系多年生草本植物，其根、茎或全草，味辛气温，归肝、胃—二经，功用辛散温通，祛风止痛，解毒除秽，多用于风湿痹痛。现代研究也证实该药含有牡丹酚、黄酮和少量生物碱。药理实验表明其有较强的镇痛、镇静和一定的扩冠、降压、降脂作用。今人朱良春主任医师喜用本品和胃消胀，止痛安神，确有疗效。《本草蒙荃》亦盛赞本品“温疟祛，恶气逐”，足见本品的降浊通腐之效。合以“通天彻地”降浊之沉香， ?自然使中焦之气下降，腑气通，浊阴降，清阳升，气机调，何患疾之不除。

葛藤

腹 　泻 　案
　北京中医药大学教授 　刘兴志
　倪X X，女，25岁，工人。罹患腹痛泻下5年余，诊断为：慢性肠炎，经反复治疗不愈而前来中医就诊。
   1981年12月31日初诊。自述腹痛作泻5年之久，现右小腹疼痛，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每日大便3?次不等，纳差，食后脘胁胀痛痞满。形羸肌瘦，面黄少华。舌质淡，有齿痕， ?白苔，六脉沉细。中医认为， ?肾司二便，久泄伤肾，以致肾阳不足，命门火衰，火衰则不能生土，土虚则木不达，乃至脾肾阳虚，木不疏土。故治宜温补脾肾之阳，调达肝木，兼以涩肠止泄。宗四神丸合痛泻要方加减化裁：补骨脂15g，吴茱萸10g，肉豆蔻15g，炮姜10g， ?白术24g， 　杭芍15g，陈皮10g， 　防风10g，茯苓15g，炒诃子15g，炙罂粟壳15g，炒苡仁15g。水煎服， 　日一剂。
? ?1982年王月4日二诊：服上方3剂，大便成形，每日 1次。但近日出现头昏。饮食尚可，舌脉同前。认为眩晕之所以出现，乃系泄泻日久，损伤脾胃，巾气不足，清阳不升，故于方中宜加入增强补中益气之太子参15g、炙甘草10g，味辛气温、利九窍而升阳之细辛5g，鼓舞胃气上行之葛根12g。
? ?1982年1月11日三诊：服上方后头昏欲仆之状已除，尚右小腹隐痛，时有肠鸣，腹痛欲便，便后痛止，大便仍稀。苔薄白而润，脉沉细。泻利日久，脾肾虚寒，肠失固涩。故改拟真人养脏汤以温补脾肾，固涩止泻。药用：潞党参15g， ?白术18g，桂心 　10g，炙甘草6g，炮姜10g，罂粟壳15g， 　肉豆蔻15g，诃子15g，广木香6g。水煎服， 　日1剂。
? ?1982年3月18日四诊：服药后腹中痛泻已见成效，精神稳定，自信心增强。近来出现每逢寅时，腹痛作泻，时有肠鸣， ?胃脘微胀。舌淡红白苔，脉沉细。观其病情，虚衰之体得以改善，脏腑功能得以调整，阳气渐复。张景岳云“阳气未复，阴气极虚，命门火衰，胃关不固而生泄泻”。故仍按前法，加强温阳补火之力，仿张锡纯加味四神丸，辅以柔肝健脾之品，击鼓再进。药用：补骨脂15g，豆蔻15g，吴茱萸10g，炮姜10g，炒白芍10g， ?白术15g，诃子15g，葛根15g，茯苓15g，罂粟壳15g，天生黄10，九香虫丑0g。水煎服， 　日直剂。
? ?1982年4月8．日五诊：服上方痛除泄止，但觉疲倦，夜寐多梦， ?已思食味香。舌质稍红，白苔，脉沉细较有力。宜在上方加五味子10g，以收敛肺气，滋肾水，气运水升则心肾交合，其夜卧自然安合。处方：补骨脂15g，吴茱萸10g，肉豆蔻15g，五味子10g，炒白芍15g，白术24g，茯苓30g，葛根15g，罂粟壳15g，炮姜10g，天生黄10g，九香虫10g，陈皮10g。服汤剂有效，改成蜜丸常服。
? ?1982年10月21日患者因患中耳炎来诊，谈及腹泻旧疾，欣然告之，经过前段的精心治疗，腹痛泄下已痊愈，一直未发。
? 　医生甲 ?本病基本病机是什么?疾病的演变过程?用何方处之?
? 　老师 ?《内经》告诫我们，要紧守“病机”，是分析、治疗疾病关键所在。弄清疾病的演变规律，是认识疾病的深化过程，便于全面掌握疾病，才能更好地把握“病机”，审证施治。
? ?本案基本病机乃系泄久脾肾阳虚，木不疏土。病人年仅20岁，即患腹痛泄下之顽疾。结合病人平素食少脘胀，消瘦神短，面色萎黄、少光泽，可知患者素体脾虚。中医认为，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷之精微。脾与胃相为表里脏腑，脾宜升运，胃主纳降，脾升胃降则气机协调；若脾失健运，胃失和降，则气机紊乱，诸病丛生。脾与胃均属中土，土虚则气血生化之源匮乏，肝失所养，疏泄不及，因而形成郁象，临床上称之为“木不疏土”。．正如《金匮要略》所云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。所选药物，一方面要健脾，选白术、茯苓；脾与胃相表里，选和胃之陈皮、砂仁。另—方面要补肝柔肝，选当归、白芍；还要疏肝解郁，选柴胡、香附。常用处方逍遥散、痛泄要方。
? ?由于患者素体脾虚，运化失司，水湿下注，因而致泄。泄下之初尚属脾气不足，由于治疗不当，泄下不止，脾气虚进一步发展致脾气下陷，进而造成脾阳不振。按五行学说，脾为阴土，肾中命火为火，火能生土，亦属母子关系，子能令母虚，称之为“子盗母气”。因此泄下日久，由脾阳不足而导致肾中命火不足，出现脾肾阳虚。又肾为水，肝为木，肝肾为母子关系， ?“母病及子”，肾中命门相火衰而导致肝之相火不足，火不足便生寒，此乃阳虚是也。中医所说“肝主疏泄”是其功能，这种功能的发挥是靠阳的作用，因此肝“体阴而用阳”。今肝阳已虚，势必功能减弱，临床上往往出现腹泻，泻前肠鸣、腹胀，腹中一痛即泄，泄后缓解，并不立即消失，是其一大特点。这种表现称之为“木不疏土”。由脾虚发展至肾虚作泄，主要表现为泻下时间在早晨，泄前肠鸣、腹痛，泻后痛除。多选用四神丸，我在临床上多仿张锡纯加味四神丸，效果甚佳。
? ?医生乙 　痛泻要方如何运用?方中为何选用防风?
? 　老师 ?痛泻要方主要用于肝脾不凋，中医认为脾与胃属中焦，《内经》云“中焦受气取汁变化为赤，是谓血也”。脾为气血生化之源，若脾虚运化不足，气血亏虚，肝失所养，而致肝不疏泄，因此方中用白术健脾助运，用白芍补肝，柔和肝体，二药合用则养肝健脾，使脾得健运，肝得疏泄。肝能疏泄则脾胃气机升降协调。我在临证时治疗肠鸣腹泄，泄前腹痛，泄后痛缓之肝脾不调泄下证，常以本方合苓桂术甘汤加炮姜，每获良效。至于方中用防风，是根据“气顺则风散”如乌药顺气散； ?“风散则气顺”，本方中防风能祛风理脾，使气机和调，则肠鸣腹胀自消。
? 　医生丙 　肝阳虚如何补法?用何药为宜?
? 　老师 ?肝阳虚乃相火不足。相火是一种能源，脏器功能的原动力。人体在命门、肝脏、胆腑及三焦内均有相火，总根源在命门。入有两肾，左右各1枚， ?(难经)指出。由于命门相火衰，而导致肝之相火不足，当然补命门相火，会有助于肝脏所藏的相火，补肾阳即补肝阳。肝气虚和肝阳虚，表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温、腹痛泄下等症。《圣惠方》上说， ?“肝虚则生寒”，寒即阳不足的意思。若寒邪伤肝，当用温剂辛散，若肝脏本身阳气不足，宜以温养肝阳以助其生发之性。常用药物如肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、胡椒、菟丝子、艾叶、茴香、骨碎补、肉苁蓉等。
? ?医生丁 　张锡纯在《医学衷中参西录》中摷游端纳裢钄用生硫黄，老师在方中用天生黄何意?四神丸为何能治黎明腹痛泄泻?
? 　老师 ?问题提得好。人之所以黎明作泄，请看张锡纯是怎样论述的： ?“人禀天地之气而生，人身一小天地也。天地之一阳生于子，故人至夜半之时，肾系命门之处，有气息萌动，即人身之阳气也。至黎明寅时， ?为三阳之候，人身之阳气，亦应候上升，自下焦而将达中焦。当脐之处，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致小腹作疼。久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便功工即溏下。此黎明作泻之所由来也”。又云， ?“夫下焦之阳气少火也，即相火也，其火生于命门，而寄于肝胆。故四神方中，用补骨脂为补命门，吴茱萸以补肝胆，此培火之基地。然泻者关乎下焦，实又关乎中焦， ?放又用肉蔻之辛温者， ?以暖补脾胃，且其味辛而涩，协同五味于之酸取者，又能固涩大肠，摄下焦气化。然此药病轻者可愈，病重者服之，间或不愈，以其补火之力犹微也。故又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之，而后药力始能胜病也”。服用生硫黄法，锡纯自认为乃“系愚之创见”也。服法从小量开始，徐徐加多，以服后移时觉微温为度。此正合《伤寒论》服理中丸法之意。考硫黄具有补火壮阳，疏利大肠作用，适用于肾中命门火衰，下元虚冷诸证，临床可治疗虚冷便秘，如半硫丸。硫黄为何有缓泻、软化大便作用，据研究认为， ?内服后成硫化氢，刺激肠壁而致泻。我在临床上曾在方中用硫黄(市面上药房所用之硫黄)治疗肾虚作泻，并未能止泻，反而泻下更多，恐怕就是上述的原因。我在临证时往往用硫黄的升化物——天生黄，不但能温阳而且能止泻，屡用屡效。寇氏云“治下元虚冷，元气将绝，久患寒泄，脾胃虚弱，垂命欲尽，服之无不效”。多年来我用此药治愈许多沉寒锢冷之病，不胜枚举。用补肾壮阳之方救治了不少沉疴固疾。此案是运用四神丸加味治愈顽固性腹痛泄下之1例， ?自始至终抓住肾阳不足，命门火衰这个根本，正如张景岳所云， 　?皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止”。结合脏腑之间关系，全面综合分析，随着疾病的不断变化，紧守病机，锲而不舍，穷追到底。使阴寒散，阳气复，气血平和，痛泄自除。
? ?医生戊 　老师治病可谓妙，善于守法变方，抓住根本，而且用药不凡，请指点。
? 　老师 ?我以为“发展中医学术，临床是基础”。深层次的临床，要靠深层次的理论，只有通过实践，才能深刻地理解与认识高深的理论。譬如《伤寒论》、《金匮要略》是在实践中产生，就必须通过大量的、多层次的临床实践，才能加深对他的理解与认识。大家对肾阳虚、脾阳虚的诊断与处方用药，可以说作为一个临床大夫拈手即来，而对肝阳虚的认识则略显不足。都知道“肝主疏泄”，但肝为什么能主疏泄?则在撎逡醵?醚魯方面的认识又路显不全面。在用药方面，一般性的方药人人皆用，对冷僻的药、猛烈的药、毒性大的药则望而生畏，或用量极小发挥不了作用。本案只言及硫黄，若用量小不会起作用，用量大会出现燥热反应，因此常不被选用，它的特效之处自然会丢失。这问题应该引起我们的重视。

葛藤

　胸背疼痛、胸闷压气案析
? 　长春中医学院教授 　肖永林 　庄 ?严
? 　患者王X X，男，62岁，吉林省长春市公交公司职工。于1994年3月下旬由家属陪同前来我院就诊。
? ?自诉患病已数年，诊断为冠心病、心绞痛。每当发作时，须经抢救方能脱险。但经常发作。防不胜防，愈发愈频，痛苦日增，病情加重，身体渐衰，遂来求治于中医。
? ?询其病情，言于数年前，由于操心劳力，又加心境不适， ?自觉胸中有时发闷，有压气(憋气)感，夜间仰卧时更甚，可于睡中被憋醒，必须长出几口气方觉舒畅。当时未有其他感觉，犹未引起重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后，上述症状即出现并加重，且逐渐时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛，多为闷痛，时有刺痛；心中悸动，猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已；夜间入睡困难，醒后再睡尤难，且多梦易醒；身倦乏力，精神疲惫；项背及枕部总觉木硬不舒，头寸眩晕。病情急发时则胸背刺痛，呼吸困难，汗出，肢冷。从性情来看，也发生了变化，过去本来是个心平气和的人，但自从得病之后，经常心情急躁易怒，无缘无故地就发脾气。视其面色灰白，神情疲惫， ?门唇青紫，舌质紫暗，舌两侧边缘上有数处瘀斑，舌—亡无苔而润，脉象为结脉。
? ?细思此病当为胸痹。但病程较久，病情重而复杂。其证为虚巾挟实，非纯虚、纯实可比，故治疗时当虚实兼顾，通补并施。为疏方：木香5g，郁金15g，丹参25g，川芎15g，党参30g，麦冬20g， ?五味子15g，水蛭15g，土虫15g，五灵脂15g，葛根20g，降香15g。
? ?先将药物置温水中浸泡60分钟以上，如用凉水则浸泡2小时以上。先用武火煮沸，继用文火煎煮25?0分钟后，滤取药液。再加水如上法将药物煎煮1次。合并2次药液混均，分3次，每日早、晚各温服1次。
? ?1周之后，患者复诊。自诉当服完第三剂药物时(即来诊后的第四日晚)，渐觉胸中舒畅，往日的憋闷、疼痛感均减轻，其他症状如心悸、害怕、失眠等也明显好转，身体也似有点力气。根据情况，在前方的基础上略作调整，继续服用。
? ?用药1个月后，各种症状基本消失，病情显著好转。患者自述：开始用中药时，抱着试试看的态度，心里没底，症状虽然减轻，但仍每天服用几种过去天天用的西药和中成药，因为已经用了几年了，一时不敢停药。半月后，试着逐一地停服这些药物，病情并未反复，这才放心地完全停了上药，近半个月来，每日只服2次中药。患者信心增强了，又继续用药2个月左右。这时患者讲：诸症都已消失而未复发，体力逐渐恢复，白天及夜间都很好，和无病时一样，唯有清晨起床后早饭前这段时间，有时出现心慌、眩晕的感觉。患者每于此时即安静不动，数分钟后即可好转。这种情况的出现，是其病瘀阻虽通，但气血之虚尚未全复，故于上方中加生黄芪50g，当归15g，阿胶20g(将阿胶放于容器内，加水适量，放锅内隔水蒸溶，再分次放于将服的药汤中，—起温服)、三仙各15g，砂仁15g，数日后，患者饮食渐增，体力渐充，精神渐旺，清晨心慌、眩晕等症皆愈。
? ?前后共服药3.5个月左右，诸症若失，患者已能骑自行车去街里办事或消遣。其舌质也由紫暗逐渐转红，舌边的瘀斑消退数处，但至今仍有一黄豆大小的瘀斑未消，脉象也无歇止。患者讲，不但病好了，脾气也好了，从前看啥都不顺心，经常发火，现在觉得心情很舒畅。
? ?为巩固疗效，减轻患者的经济负担及煎药的麻烦，在前方的基础上，略作加减，制成散剂，每服5～7g，白开水送下，1日2～3次。连续服药1年余。患者经常来看我，至今从未复发。
? ?学生甲 　老师治疗这例胸痹患者所用的方药，与(金匮要略)中治疗胸痹所用的方药似乎完全不同，应该如何理解?
? 　老师 ?虽然同为胸痹，但两者的病因、病机等均不同，所以治疗方药也就不同。
? ?胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状的疾病。(金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治)中论述胸痹的病机主要是从脉的“阳微阴弦”，推知此病是由上焦阳虚，阴邪(痰涎水饮)盛而上逆，闭塞清旷之区(胸中)，阳气不得宣通而致胸痹。故在治疗上以温通阳气，蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等， ?皆以瓜蒌、半夏等豁痰除饮，以薤白、白酒、桂枝等温通阳气，以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。
? ?本例患者之胸痹与上者不同，其病机是气阴两虚，气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根)，养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子)，行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎)，活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。
? ?学生乙 　老师方才谈到了《金匮要略》所论述的胸痹与本例患者的胸痹病机不同，那么在临床上怎样来辨别呢?
? 　老师 ?两者虽皆有胸背痛、短气等症，但其他症状是不同的，稍加注意，辨别是不难的。
? ?《金匮要略》所论述的胸痹，有喘息咳唾，或进而导致不得平卧。这是痰浊内阻的典型症侯。而气血瘀滞的胸痹，多无上症，但其胸背痛往往是痛有定处，或痛如椎刺，这是瘀血作痛的重要特点。从舌象上看，舌质紫暗有瘀斑，是血脉瘀阻之征；《金匮要略》虽未言及舌象，但以病机推之，痰浊内盛之舌多为舌体淡胖，苔多白厚、白浊或滑腻，而少紫暗瘀斑。
? ?学生丙 　短气是胸痹的一个常见症状，它和气虚的短气如何辨别?
? 　老师 ?胸痹之短气，是在胸中满闷的同时有压气(憋气)的感觉，如有重物压于胸上，致使呼吸不畅，如能出几口长气，则胸中憋闷感可以缓解或暂觉宽松。气虚的短气，也称少气，往往无胸中满闷憋气的感觉，只觉在呼吸时胸腹中上、下之气不相接续。前者多属实证；后者多为虚证。治疗时前者多用行气开郁，祛痰蠲饮之品；后者多用补气之药。
? ?学生乙 　老师在治疗患者清晨眩晕、心慌时，加了黄芪、当归以补气血，对气血不足者完全是应当的，那么为什么又加上三仙、砂仁呢?
? 　老师 ?“凡百病变，胃气为本”。本病原属虚实挟杂，本虚标实之证，当应用理气开郁，活血化瘀药。当瘀滞宣通后，本虚便成为病变的主要方面，所以增加了补气养血的药物。但补益之品多有使脾胃之气壅滞不通之虞，尤其在服药时间较长的情况下，就更应注意这一问题，所以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理气药，使脾胃之气畅而不壅，能纳能化，既有利于长期用药而无呆滞之患，又有利于气血的生化，可使身体早日康复。
? ?学生丁 　通过讨论，我们对这例患者的治疗情况有了一定的了解。老师能否讲一讲这类患者的辨证治疗问题。
? 　老师 ?这类患者现在临床上比较多见。重者出现胸背疼痛，病属“胸痹”，而较轻者，往往胸背痛较轻，或偶有疼痛，或尚未出现疼痛。但其他症状如胸闷、压气(憋心)、善太息、心悸、易惊、失眠多梦、疲乏无力、眩晕、项背及枕部发木等症状往往比较明显。并且绝大多数患者都心烦易怒，无故好发脾气。
? ?过去，这类病多发于老年人，而现在中年人，甚至年轻人也较多发。特别是现在，有些人在商品经济大潮中，忧思操劳，费心耗神，再加心境不顺，郁怒上火，使许多人提早地患上了这类病。其中经商、搞个体经营及财会人员患病者较多。
? ?由于思虑操劳，心脾伤损，气血阴液亏虚，又加心志不遂，郁怒不节，气机郁滞不畅。气滞导致血运不畅，又加气虚推动无力，从而导致血脉迟滞甚或瘀阻，于是出现了虚实挟杂的病证。既然是气阴两虚，气滞血瘀，那么在治疗时既要益气养阴，又要行气活血。一般采用自制的丹参生脉饮为基础方。其方是：丹参20～30g，川芎15g，木香5～10g，降香10～15g，党参20～30g，麦冬15～25g，五味子10～15g，再根据症情加减。如心悸、易惊、失眠者加生百合、夜交藤；胸胁胀满较重，心烦易怒者加郁金、香附；胸背痛者加姜黄、红花、没药；若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土虫、五灵脂；疲乏倦怠者重用生黄芪，或用人参；血虚者加当归、阿胶；项部及枕部强硬发木者加葛根；食后觉胀闷加重者加莱菔子、三仙；舌尖红有朱点者加栀子。头目眩晕有两种情况：一种是咽干而苦，两目干涩，心烦易怒，此属肝经郁火，此类患者往往血压偏高，可加夏枯草、白芍、钩藤、白菊花、决明子等；另一种是疲乏无力，面色白，舌淡红，多在坐、卧、蹲后突然站起时，出现头晕目眩，心中悸动不已，或出虚汗，或忽然跌倒。可重用生黄芪、人参、佐枳实。还有一些人手足心热，心中烦热，可加赤芍、丹皮、生地、玄参等。
? ?多数患者在服药3?天之后，便会觉得各种症状明显地减轻，以后会越来越好，在诸症基本消除后，即可改汤剂为散剂以巩固疗效。
? 　学生丁 ?在分析本例患者证情时。老师说是气阴两虚，气血瘀滞。也就是在同一病人身上，同时既有虚证，又有实证，我觉得有些矛盾，不太好理解，老师能解释一下吗?
? ?老师 ?从表面上理解，好像虚证与实证正好相反，不应该同时出现于一个病人身上。其实不然，在今后的临床实践中，你会不断地认识到，疾病过程中有纯虚证与纯实证，而虚实挟杂的情况更多。其中有由虚致实，因实致虚，虚中挟实，实中挟虚等各种情况，甚比单纯的虚证或实证还要多。虚是指正气不足，是人体的阴、阳、气、血及脏腑功能的不足，抗病能力低下；而实是指邪气有余，是机体被外邪侵犯后所发生的病理变化，以及五志过急化火，同时也包括病变过程中所产生的痰、饮、水、湿、食、血等情况。
? ?人体在正气不足的情况下，外邪极易侵入而产生虚中有实的证情；人的气虚，运化无力又易产生水饮痰湿、食滞、血瘀，这不就是由虚致实吗?温热病中，实热亢盛，灼伤阴津，耗损正气，这不是由实致虚而产生的虚实相兼的病证吗?所以虚实挟杂的病证随处可见，因而在治疗时就要采用补泻兼施的方法。

葛藤

心悸8年
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　女患，40岁，1987年12月25日初诊。
? ?主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180次／分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效乎平。刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
? ?考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证，治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g， ?甘松6g，五灵脂15g(包煎)。6剂。
? ?二二诊：心中似乎较前平稳—些，余症如前，脉仍偶有促象。上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三上粉6g(吞服)，苦参增至20g， ?甘松增至12g，6剂。
? ?三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次l丸，日3次，连服40天。
? ?效果：1年后因他病来诊，言服完1粒心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。
? ?进修生甲 ?心悸是心系疾病的主要证侯之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
? ?进修生乙 ?从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从何处辨来?
? ?老师 ?从整体上看，患者似无痰可辨。但患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。为什么呢?大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。今痰饮停于心下，则于心阳下交于肾之道路上成阻，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸巾存一“痰”字。纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎!若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔仲之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
? ?实习生甲 　苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据?
? 　老师 ?经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。(本草经百种录)谓苦参“专治心经之火”，(肘后方)以摽嗖稳?剑?嗑埔簧?耄??BR> 取八合，分二服”，治疗“中恶心痛”。还有本例二：诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生，届于“辨病施治”。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
? ?实习生乙 　是辨西医的摬?还是辨中医的摬??
? 　老师 ?这里是指辨西医的“病”。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
? ?进修生丙 　我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病， ?目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。
? 　老师 ?非常正确!诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专量专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身振颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文， ?“心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地……”，急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，振颤渐止。守服数剂，心悸振颤即未复作。
? 　进修生甲 ?据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方?
? 　老师 ?张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏寸：阴，以成瞌睡之功。为何要消除痰饮?张氏自注云， ?“方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损”。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
? ?进修生乙 　近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之却疗效平平，是何道理?
? 　老师 　《伤寒论》云， ?“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。审系心脏阴阳两虚之证，炙甘•草汤诚为首选之高效方。而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证，张仲景时代(东汉)的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物灼剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤，折合今之250引炙甘草4两，折合今之62．5g。其余药物的剂量亦当照此折算。 至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升， ?日三服”。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。

葛藤

慢性肝炎案
? 　北京中医药大学教授 　刘兴志
? ?患者，男，34岁，干部，四川人。罹患慢性乙型肝炎10余载，肝功时有波动，近2年以来ALT持续上升，HBsAg始终阳性。经常感觉腹胀肠鸣，纳谷不馨，食油腻胃中不舒，偶有恶心，喜热饮食，怕食生冷。两胁隐痛不适，精神疲倦，不耐烦劳，大便溏泄，腰酸腿软，性欲低下。患者曾多方医治效果不显，痛苦万状，方来求诊。询之，曾服清热利湿、解毒降酶之剂，口苦、尿黄等好转，但畏寒肢冷；服疏肝理气，活血化瘀之剂，胁痛略减，但气短神疲；服益气健脾，和胃降逆之品，虽精神稍充，大便成形， ?胃中稍舒，但终不能愈。ALT依然异常，HBsAg仍阳性。观其面色灰黄面晦暗，消瘦。可见肝掌、蜘蛛痣。舌紫暗， ?白苔而腻，脉沉弦而滑。症见：神疲倦怠，嗜卧多梦；纳呆腹胀，胃中痞满，恶心欲吐，偶有口苦，眩晕耳鸣；胁肋隐痛，胁下痞块，腰脊酸痛，腿软沉重，性欲减退，夜尿1?BR> 2次，小便清或淡黄，大便溏泄，晨必临厕，便急时不能自控，畏寒肢冷。 ?实验室检查： 　ALT500u， 　Bil 3.4mg／dl， ?HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(十)。诊断为：慢性活动性乙型肝炎。中医认为，属于肝肾虚损，脾虚失运，痰湿内阻，血气瘀滞。治宜温养肝肾，益气健脾，疏肝散结，解毒除湿。
? ?处方用药：①选择“温阳补气”之鹿茸为君，辅以黄芪、硫磺、大枣、胡桃、甘草、干姜等；②选择“清热解毒、化湿散结”之大黄、黄芩、石膏、绿矾、铜绿。辅以行气的青皮、川栋子等。以上诸药炼蜜为丸，每丸重3g，每日2次，1次1丸，早晚分服。并用下方煎汤送服丸剂。茵陈15g，补骨脂15g， ?肉豆蔻1 5g，吴萸10g，五味子6g，杜仲15g，元胡10g，半夏10g，菟丝子12g，柴胡15g。水煎服， 　日1剂。
? ?复诊二：服药后精神渐爽，胁痛除，大便已成形，未见夜尿，二便控制，腰背脊痛止。尚觉食油腻后胃中不舒，苔白质暗，脉沉缓滑。仍用上方加炒山楂15g、鸡内金10g。水煎汤剂送丸药，早晚各1丸。
? ?复诊三：服药月余，适逢天气变暖，口角生疮，舌尖边有溃破、疼痛。舌质偏红， ?白苔少津，脉略数。药虽对病，但方中温热之品伤阴助热，虚火上炎。乃拟三方封髓丹加减：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，砂仁10g，黄柏10g，炙甘草10g。嘱其每日服丸药1丸。
? ?复诊四：服上方后，口舌溃疡基本治愈，仅舌边一处尚未痊愈，大便略稀，精神尚佳，食谷渐香，试服油腻之物亦未不舒。小便略黄少，伴有下肢酸沉。舌上津液已复。改拟益气养阴以扶阳；健脾燥湿兼清热以祛湿热。药用：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，白术12g，黄柏10g，牛膝12g，水煎服， ?日1剂。早晚分服，各送丸药1丸。
? 　服荮期间患者治病心切， ?自以为服药后症状明显减轻，精神渐增，大便已恢复正常。以为病情一定会好转，便去医院化验，结果“大三阳”非但没改变，ALT反而上升，焦虑万分，几乎失去治病的信心。次日前来肝病专家门诊咨询。
? ?复诊五：患者服药后出现谷—丙转氨酶升高，而自觉症状却明显减轻。其实从病情的反映看，除ALT升高之外，患者还出现了口舌生疮，小便黄少及腿酸的反应。这是机体驱邪外出，正邪斗争的—种反应。从“免疫学说”观点讲，是激活免疫细胞的反应，是疾病趋于好转的反应。临床证明，肝炎在治疗中，凡出现反跳者，病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情况，心中安定。并嘱其继续服药。
? ?复诊六：患者来诊欣然告之曰：我按医生嘱咐，继续服药2个多月。化验结果：ALT已恢复正常， ?HBsAg、HBeAg转阴。精神充足，饮食如常，吃高蛋白及油腻食物， ?胃中也不难过，大便每日1次，成形。肝区亦不痛，干点活也不觉累。观其面色红活，精神爽，心中悦。舌苔薄白，舌质红润，脉象缓和，较前有力。药已中病，效果显著，虑其慢性乙型肝炎此乃顽疾，嘱其继续单独服用丸剂至半年，以观后效。经随访，患者安然无恙，一切如常。
? ?医生甲 　什么是慢性肝炎?属中医哪些病?
? 　老师讲 ?凡肝脏的炎症，组织学及生化的异常征象，持续超过6个月，病情无变化，或肝内有活动性炎症变化者，称之慢性肝炎。包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。属于中医“胁痛”、“黄疸”、“虚劳”、“瘟疫”、“症积”等范畴。
? ?医生乙 　何谓两对半?有何临床意义?伺，谓摯笕?魯?撔?BR> 三阳”?
? 　老师讲 ?表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)、核心抗体(抗-HBc)谓两对半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者阳性者为“大三阳”；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性者为撔∪?BR> 阳”。
? ?①表面抗原(HBsAg)：标志感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性。可见于急性乙肝的潜伏期，或急性乙肝患者。超过半年仍阳性，可为乙肝病毒携带者，或慢性乙肝患者。
? ?②表面抗体(抗桯Bs)：是保护性抗体。常在乙肝恢复后期出现。抗-HBs阳性，说明人体感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗，机体产生了抗体，对乙肝病毒产生抵抗力，一般不易再感染乙肝。表示疾病处于恢复期。
? ?③e抗原(HBeAg)：机体被乙肝病毒感染后，e抗原常于表面抗原出现的同时或其后数天出现，HBeAg阳性，说明乙肝病毒复制活跃，是有传染的重要标志。如果HBeAg持续阳性，表示病人易发展为慢性乙肝。总之，HBeAg阳性的人，肝脏在病理上会有改变。
? ?④e抗体(抗-HBe)：紧随着HBeAg的消失而在血液中出现。表示病人已产生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒复制已减少，传染性降低，是病情将恢复的良好趋势。
? ?⑤核心抗体(抗HBc)：一般在HBsAg出现后2?周，抗?BR> HBc呈阳性，表示最近或过去有乙肝病毒感染。用放射免疫测定法(RIA)检测抗-HBc1：4000以上阳性者为高滴度，表示人体内乙肝病毒处于复制活跃阶段，传染性强。反之抗-HBc滴度低，表示过去有乙肝病毒感染，传染性不大。
? ?“大三阳”比“小三阳”在病毒复制上活跃，传染性亦强。
? 　医生丙 　中医对慢性乙肝的认识?
? 　老师讲 ?中医认为，疾病的发生，是由于人体正气不足，邪气乘虚而入，因此中医有句名言“邪之所凑，其气必虚”。(《内经》)即使是传染性极强的疫疠之气，能否受其感染，也取决于人的正气充足与否，故《素问•刺法论》云“不相染者，正气存内，邪不可干”。从“伏气学说”沦述，也充分体现了正气在发病过程中的主导作用。“伏气”者即指人体感受邪气可以不立即发病，而潜伏于体内，即“邪气留连”，待正气虚时而发病。若人抗力强， ?正气旺盛，被乙肝病毒感染后，很快被人体所产生的抗体中和，使感染中止，病毒被消除。反之则细胞继续受损，表现为慢性活动性肝炎。
? ?由此可见，人之正气，实质上是指人体抗病的能力。从本案实例可知，人体之所以能抗病，关键是阳气充足与否。现代医学认为，肝炎属免疫性疾病。由于肝炎病毒侵犯人体，造成免疫功能失调而发病。据现代免疫学研究，补气、补阳药能产生抗体，而补血、滋阴药则能延长抗体。大量临床资料证明，导致慢性肝炎、乙肝迁延不愈的机理，足由于人体阳气虚弱。罹患肝病，定位白当在肝，责之脾肾。因此，乙肝病毒首先抑制肝的阳气， ?使肝阳不振，郁而不伸，进而导致脾肾阳虚。故明张景岳指出“五脏之伤，终必及肾”。正气既虚，邪气(即湿热疫毒)留恋，致病缠绵，病情反复不愈，终至虚者益虚，邪恋益深。所以要谨守“病机”，随证治之。治宜温肝补阳法，使阳气振奋，抗邪外出。临床发现，一旦用了补阳振奋之剂，阳气得以振奋，与邪发生激烈交战，交战期间可能会出现一些反应，检查指标一过性升高，甚至大幅度上升，如ALT、HBsAg及HBeAg，同时伴有明显的湿邪蒸腾见症，为舌苔腻、纳食减少、尿黄烦躁等症，或出现燥热伤阴， ?口舌生疮、头眩晕等症，本案皆见到，可在服丸药的同时，辅以汤剂调整。本案在治疗过程中曾选用三才汤，益气养阴以润燥，滋阴以配阳；选用三妙以清湿热；封髓丹祛除虚火以治口腔溃疡。本方所配制的丸药，恰恰符合本病病机，既可扶正，又可清热利湿，因此在消除症状、增强免疫、促进HBsAg、HHeAg转阴等方面，效果显著。反之，若不出现邪正交争的激烈局面，只是邪正处于僵持的局面，病邪难以消除，疾病自然迁延难愈。 ?
? ?若所用中药仅停留在一般扶正，平庸力薄则难以激发免疫细胞与邪抗争；若只去病理产物，或只抓中转环节，尽用清热解毒、利湿、破气破血之剂，而未抓住疾病之根本，反至徒伤正气，愈治愈烈，为此下去，非但无功，终会造成“虚者益虚，邪留愈深”。
? ?医生丁 　造成脏腑失调的机理是什么?
? 　老师 　肝为五脏之一， ?“体阴而用阳”。肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气乎和。
? ?若肝阳虚乃相火不足。人身于肝脏、胆腑、肾及三焦均有相火， 　皆发动于肾之命门， ?(难经)指出撟筲??觯?也辔??BR> 门”。肾阳寓于命门之中，为先天真火，是肾脏生理功能的动力，是人体热能之源泉， ?主一身之阳气。中医认为，肝肾同源，又称“乙癸同源”。肝内所藏之相火即肝之阳气，是维持肝脏功能的动力。若肝阳虚，相火不足，病由肝及肾，谓之“子盗母气”，而导致肾阳不足，出现肝肾阳虚。治疗上除温补肝肾之阳以外， ?尚可根据“虚则补其母”之意，补肾即所以补肝者也。
? 　由于肝阳虚不能疏土，出现脾不健运， ?胃失和降，脾胃气机失和之表现。另外，肾为“先天之火”，脾为“后天之火”，脾阳要发挥正常作用，需要得到“命门之火”的温养和协助，谓之广义的“火能生土”。而“先天之火”又需要得到“后天之火”的不断补充。若火衰而脾运不足，则湿浊内生，血气受阻，气机不利，终至痰湿血气凝滞。
? ?综上所述，病之本在肝阳虚，相火不足。由于肝与肾在生理上相互促进，在病理上又相互影响，进而疾病由肝及肾致命门火衰，肝肾既虚，—则木不疏土，二则火不生土，导致脾阳不振，运化不足，最终产生湿痰血气凝滞之病理产物。
? ?医生戊 　本案所用之药有何特点?
? 　老师 　该药组方独特，与目前我国治肝病的中成药相比，有所不同，其特点有二。
? ?①选鹿茸为君，配以黄芪、硫黄等药。鹿茸：据现代免疫学研究，具有增强免疫，产生抗体的作用。味甘咸性温，入肝肾二经，具有壮阳补肾，益精，强筋骨，调冲任，托毒外出等作用。黄芪：张锡纯所著《医学衷中参西录》载， ?“肝阳虚，脉左关太弱，肝阳不振，投以黄芪。其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之意，故为补肝之主药”。李时珍谓黄芪为“疮家圣药”，很有可能具有促进肝细咆再生作用。硫黄：张锡纯谓，硫黄擅治下元虚冷。临证运用时，在《医学衷中参西录》记载最详，初服绿豆大，继之黄豆大，可累计服至数十克至数百克，而无任何不良反应，且效果甚佳。张锡纯自谓，“乃余之创见”，目的以鹿茸为君组方治疗肝炎尚属罕见。这是本方用药突出特点之一，也正符合上述之病机。
? ?②选用铜绿、绿矾、生石膏、大黄、黄芩清热解毒，则是本方用药之另一特点。尤以选用铜绿、绿矾更为特殊。二药皆入肝胆经。据考证，铜绿性子、味酸涩，具有祛风明目，解毒杀虫，疏肝散结功效。道家推崇此药长服则轻身延年。现在医学认为铜对肝细胞有激活修复功能，对肝炎病毒有抑制作用。铜元素主要储存在肝内，主要在十二指肠近端被吸收，除一部分以肝铜蛋白的形式储存在肝脏外，另一部分合成铜蓝蛋白，输入血液以满足各器官组织对铜的需要。铜主要从消化道排出，以胆汁及消化液中排出较多。与绿矾配合，清泄湿热，解毒散结。 ?《金匮要略》载。硝石矾石散”治疗女劳疸，湿热兼瘀之黄疸。此种配方正合古意，并不俗套。
? ?此外，本方尚有胡桃滋肾以配阳；尚有苦寒辛热之药相伍，以达辛苦升降之目的。
? ?总之，本方在实践的基础上，遵古并不泥古，寓有新意，是治疗肝炎的新药。
? ?本方是已获准字号的中成药，曾治疗千余人，其效果公认，值得深思。是否慢性乙型肝炎的基本病机是由于肝阳虚所造成，值得进一步探讨。

葛藤

顿咳1个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　男患，5岁，1985年1月20日初诊。
? ?初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效，咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳，持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时，必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声，并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物，1日发作10余次。西医诊断为百日咳，用西药治疗1周乏效。中医诊为顿咳，先予泻白散合(干金)苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂，同时配服鸡苦胆，1日1枚，连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。刻诊：症如上述，精神萎顿，双目浮肿，睑内红赤，舌红苔薄黄，脉细数。
? ?考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺之证，治宜养肝敛火，滋肾解毒，润肺豁痰。予“简氏顿咳方”加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黄连3g，地龙10g，蝉衣10g，玄参15g，麦冬15g，北沙参15g，生牡蛎30g，贯众15g，僵蚕10g，天竺黄12g。7剂，1日1剂。
? ?另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，连服7天。
? ?效果：服上方4剂，痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止，尚余1剂未服。改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。
? 　进修生甲 ?顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性，又称为“疫咳”。近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及，本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见。据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳，巾西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚则惊厥。从理论上讲，应当早期发现，早期隔离和及时治疗，但在临床上，至今还没有“截断扭转”的方药，病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。
? ?进修生乙 ?顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别，所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例，按外感咳嗽治疗无效，迁延数日，愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳，并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声，方知确实是顿咳。于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳，疗效不好。又转而试用钱氏泻白散泻肺清热，《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰，效果均不满意，真是“千方易得，—效难求”!今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错，似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾，肝火刑肺”，听起来颇感生僻(特别是摱旧烁紊鰯4字)，不知这棽』?爬ㄓ泻胃?BR> 据?
? ?老师 ?顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声，甚则吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕，导致津枯液乏，痰火上升。这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之，人身之中，到底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。因为肝气横恣上逆，可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照(易经)，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一层，雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为，可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理，肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝阴伤)，肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜，必浮越于外而刑伤肺金。这样一种病理机制，可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括，大家可以进一步探讨。
? ?进修生丙 　既是肝火升腾莫制，理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药，似乎并非如此，
? 　老师 ?肝火有实火与虚火之分，但将肝火称作雷火之时，王要是指虚火为患，故宜乎滋之涵之潜之。况肝为将军之官，其性刚烈，纵然兼夹实火，亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而进一步劫伤肝阴，则肝火愈益升腾莫制。故我遵师训治疗此证，恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主，配合滋肾解毒，润肺豁痰，而习用简氏顿咳方加味：白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。方巾还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣)，配合验方蜈蚣甘草粉，解痉通络镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠。
? ?实习生 　老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的?
? 　老师 ?原方系我的老师简裕光老先生创制，是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g，麦冬15g，玄参15g，五味子6g，生牡蛎30g，贯众15g，此方创制于60年代末期，那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳，不少处于痉咳期的患儿，遍用成方及单验方乏效。简老乃拟此方，以白芍、五味于养肝阴，麦冬润肺燥， ?玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯，但随症加味，多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见，简直难以相信。其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石。如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣，轧为细末，蜂蜜水调服1.5g，1日3次。简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤，而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之时，忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者，多历验不爽。
? ?进修生甲 　观老师使用顿咳方时所加之药，是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧?
? 　老师 ?虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方，我都分别试用过，确实有效，除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外。另2首是：①顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g，生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4，5g，六轴子、北细辛、陈京胆各1．5g，诸药研极细，每次1岁服0，3g，1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下。②蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次，至无红汤为止；再用清水漂几次，用纱布包好，加水2碗，煎数沸，再加冰糖50g，煎取药汁，候温顿服。但顿咳散有的药物难配齐，故我在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

葛藤

咯血反复发作3年，加重28天
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? ?男患，39岁，1984年7月21日初诊。
? ?患者10余年前曾罹摲谓岷恕保??桂熘瘟埔延?＝?年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然唾去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量约400ml，急送医院。经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2?天仍咯血1～2次，出血量约lOOml。
? ?刻诊：咯血前自觉有一股热气—七冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝， ?口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。
? ?考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证，治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。用玉女煎加味：熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麦冬15g，知母6g，黄芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡实30g。3剂。
? ?二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g，6剂。
? ?三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。
? ?2年后函访，言咯血未复发。

葛藤

　进修生甲 ?咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。就是没有像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的。
? ?进修生乙 ?教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口千口臭、便秘等一派实热之象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?
? ?老师 　患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止， ?自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云摮迓鑫?。?嫫?BR> 里”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。
? ?进修生乙 　老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
? 　老师 ?坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视著经方，玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
? ?进修生丙 　如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
? 　老师 ?确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”。这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎， ?自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
? ?进修生甲 ?三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2年未复状，是何道理?
? ?老师 ?张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
? ?进修生乙 　我附带提一个问题：摽┭獢是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
? ?老师 　有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说， ?“咯血者，痰中带血丝也”。而据(辞海)解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。