循证列传（转）

大光明云

dffaaoo 发表于 2019-2-9 16:50
紧脉风寒，紧脉虚寒，迟脉阳虚，气虚

此伏阴兼外感也

大光明云

阳虚、气虚，常态，但应从常中见异，多角度分析

南京陈斌

医学史无数实例表明：找到了病因，不一定就能找出有效的治疗方法；反之，在病因明确之前，也可能先发现有效治疗。

——病因的诊断，并不必然意味着依靠病因的治疗。

同样是腹泻，小儿秋季腹泻，西医认识到病因病原体是轮状病毒，但在治疗上，并没有特别有效的治疗药物（针对病因病原体）。

南京陈斌

小儿秋季腹泻，是指发生在10---11月份这个季节的腹泻，发病年龄以6个月---3岁最多见。秋季腹泻的病原体有轮状病毒、ECHO病毒、柯萨奇病毒，引起秋季腹泻的主要祸首是轮状病毒，尚无针对轮状病毒的特效药。秋季腹泻在临床上有三大特征，即感冒、呕吐、腹泻。

秋冬季是小儿腹泻病高发季节，多数由轮状病毒感染所致，因多发生在秋冬季，故通常称为“秋季腹泻”。本病呈散发或小流行，经粪—口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期l～3天。多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初可有呕吐，常先于腹泻发生。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。本病为自限性疾病，自然病程约3—8天。

……

小儿患秋季腹泻后合理饮食和适当用药，可缩短病程，很快恢复，则对小儿健康影响不大。如果处理不当，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，严重者危及患儿生命；或者导致病情迁延，造成患儿营养不良，影响患儿生长发育。所以，家长有必要了解掌握一些小儿腹泻的家庭治疗护理方法。

腹泻病的治疗原则是①预防脱水；②纠正脱水；③继续饮食；④合理用药。根据以上原则，病情轻、无明显脱水的患儿在家庭治疗，可采取以下措施。重症需到医院治疗。

南京陈斌

中医治疗小儿秋季腹泻，常用利水利湿方药，如五苓散……

南京陈斌

中医的理论依据：

利小便以实大便”理法方药初探
王勇
四川省宣汉县人民医院     636150
“利小便以实大便”，是临床辩治湿泄的常见治法之一，源于《伤寒杂病论》，后世多有发挥，临床有验，也是中医界有争议的话题。笔者从理法方药上初探如下。
1、利小便以实大便病理着眼于湿
利小便以实大便法，即利湿分别清浊法。湿邪作为泄泻的病因，首先由《素问、阴阳应象大论》提出“湿胜则濡泻”，《难经》中亦有叙述。唐代王冰注曰：“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿，则水谷不分，水谷相合，故大肠传道而注泻也。以湿内盛而泻，故谓之濡泻”。朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》：“有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因于湿”。《平治荟粹》谓：“泄泻者，水湿所为也……得此症者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿”。又谓：“夫泄有五：飱泄者……湿兼风也，溏泄者……湿兼热也，骛泄者……湿兼寒也，濡泄者……水湿自胜也，滑泄者……湿气脱也。”《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿。”李中梓将湿作为泄泻的主要病因,从理论和实践上进一步加以深化和完善，具体阐明泄泻、湿、脾土三者之间的关系。认为泄泻病机理为：“湿胜则濡泄”，解释到“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”。《医宗必读·泄泻》：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄”。清代尤怡《金匮翼》说：“湿泻，一名濡泄。其脉濡细，其症泄水，虚滑肠呜，身重腹不痛。由脾胃有湿，则水谷不化，清浊不分，久而潮湿，或运气湿土司令之时，多有此疾。”进一步说明湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。脾主运化水湿，所以湿气偏胜，最易损伤脾胃阳气，使气机升降失常，脾不能升清，运化水谷精微，导致水谷混杂而下，则成濡泻之证。
2、张仲景开“利小便以实大便”法则之先河
仲景《伤寒论》下利的治法中，用排除法推出利小便止利下的辩论施治法则。《伤寒证》辩太阳病脉证并治下159条指出：“利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利小便。”宋代成无己注曰：“理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。……此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。”仲景在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七指出：“下利气者，当利小便。”经方家胡希恕解释到：本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。“下利气”即下利同时排出大量矢气，此病多由水谷不别所致，当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以湿药收敛温中。仲景此论中明示其治法。
后世医家遵仲景之旨，在“利小便以实大便”治法上多有发挥。朱丹溪谓：“泄泻……多因于湿，惟分利小水，最为上策。”张景岳谓：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”又谓：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利湿，即利小便之意，利尿可止泻。
《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，……”。《医宗必读》治泄有九法，首法为“淡渗，使湿从小便而去。”可见用淡渗利湿法以制濡泄是从因论治法。
3、利小便以实大便方药举隅
仲景提出利小便以实大便法则，虽未明示方药，参究《伤寒杂病论》，可从《少阴篇》治下利用猪苓汤，是淡渗利湿而不伤阴的开示。还可从《霍乱》用五苓散处悟入。当代经方家黄煌认为：五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）是一张调节人体水液分布异常的方剂。临床常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚至空洞无物。多伴有肠呜漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。……《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口渴、烦，小便不利，五苓散主之”。“本以下之”。即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。近代医家还多崇《医学三字经》“湿气胜、五泻成。胃苓散、厥功宏。”全方利水消食，适用于湿泻者。《苏沈良方》载，宋欧阳修，患泻不止，遍请国手，多方医治无效。后以车前子一味，碾成细末，每服6g，扰在粥中，服下，只服一剂，腹泻痊愈。车前子研末粥中有深意。明代赵学敏之分水丹，即车前子、白术相配。明末罗国纲，又在方中加萆解一味，俱为治水泻之效方。笔者临术30年，屡用五苓散，或胃苓汤加土茯苓、车前子、治疗湿泄取效。实践证明，利小便以实大便治湿泄是有效的治法之一。  

南京陈斌

如果从病因诊治的角度，是无法理解中医药治疗小儿秋季腹泻的方药与机理。但如果从小儿腹泻的病理生理角度出发，则可以去理解中医药的方法与机理。

首先，小儿秋季腹泻治疗的核心，在于调节改善小儿腹泻的生理病理过程或状态，而不是病因或病原体。

其次，中医所谓的利小便以实大便，通过促进机体内体液从肾脏尿液分泌排泄，可以改善减少胃肠道系统粘膜细胞的粘液分泌，从而一定程度上改善小儿肠道腹泻症状。从病理生理角度上来说，利小便对部分腹泻病人是有益的，是一种有效可行的思路或方法。

dffaaoo

反之，在病因明确之前，也可能先发现有效治疗。