思考脉学

星空之海

《脉经》序曰：“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。”也得好好“悟”才是，呵呵！

伤寒后学

悟得阴阳气血升降出入，即明脉理，并不玄。

jindong0407

中医脉象新识
河北省河间市人民医院  金 栋
摸脉诊病是中医四诊之一，有着几千年的历史，历代医家积累了丰富的临床经验，至今仍沿用。中医摸脉是从临症中积累的经验，绝对是经验之谈。有人认为中医诊病就是摸脉，摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。但经临床观察后发现，单凭脉诊，贻误大焉！
今将多年来自己在临床工作中，对脉学的感悟体会之文章汇总如下，愿与同道共享。
中医28病脉中与早搏脉、房颤脉之相关脉象探讨
晋•王叔和《脉经•序》云：“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。”由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊早搏与房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。那么在中医28病脉的相关脉象中，哪些脉与早搏脉、房颤脉相同呢？兹不揣浅陋，探讨如下。
1 结代脉新识
四川中医 1996年第2期第14卷 证治探究 （P10）
作者：金　栋
单位：河北河间市人民医院（062450）
结、代脉乃二十八病脉中二种脉象，同属间歇（止）之脉。自《伤寒论》云“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”[1]始，历代医家对结、代二脉能否同见，颇有争议，至今仍莫衷一是。那么二脉可否并见呢？兹据历代脉学著作，结合临床及心电图所示，浅谈拙见。
对于结脉的描述，历代医家皆尊《脉经》，而《脉经》对结脉的论述，乃源于仲景之《伤寒论》。《伤寒论》云：“脉按之来，缓时一止，复来者，名曰结。”[1]后世从之且略有补充，如《诊家正眼》云：“缓时一止……结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。结脉之止，止无常数。”[2]《简明中医辞典》：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”[3]结脉由古之“缓时一止”到后来之“迟时一止，止无常数”，渐趋完善。结合现代医学心电图所示，间歇脉（止）与西医心律失常中期前收缩（早搏）相同，此已得到公认。从临床看，间歇脉（早搏）频率在60—90次/分之发生率要远比60次/分以下和90次/分以上者高。“缓时一止”之缓乃缓脉，亦二十八脉之一。缓脉，《脉经》云：“去来亦迟，小駃于迟。”[4]亦属迟脉类，但至数要比迟脉快，《濒湖脉学》、《诊家正眼》和《中医诊断学》等皆定“一息四至”。从至数而言，缓脉与平脉之至数相同，古人以息间定至数，今人用秒表计频率，今定60—90次/分。由是观之，窦性心律、脉律正常之偶发早搏，当为“缓时一止”之结脉；而低于60次/分之偶发早搏，即窦性心动过缓伴早搏者，当属“迟时一止”之结脉。此“迟缓一止”之结与《简明中医辞典》所云正相吻合
另外，心电图所显示之窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ°窦房和房室传导阻滞，亦在“迟缓一止”之范围，当属结脉。而且在Ⅱ°房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）中，心室脱落后第一个PR间歇最短（相对来说脉率最快），以后逐渐延长，此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止，更来小数……名曰结。”[1]似同。
再者，心房纤颤伴完全房室传导阻滞时，室率慢，若低于60次/分而节律不规则或伴室内差异传导时，可谓“迟中一止”且指下有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，此当为结、涩之脉。此时通过心电图可确诊为房颤伴传导阻滞或室内差传。
代脉，《伤寒论》云：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代。”[1]《脉经》对代脉之描述亦源于此。由条文分析，代脉指间歇时间较长，后世称“良久方来”者，此代脉最初之义。结合现代医学心电图所示，间歇时间长者，多见于缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性静止、Ⅱ°以上窦房和房室传导阻滞、结性逸搏等。此时脉率多在60次/分以下，即“迟中一止，良久方来”者，当属代脉也，如临床常见之病态窦房结综合症中之心律失常便如此。“迟中一止”乃结脉也，如此结、代二脉可以同见，故《伤寒论》中所云之“脉结代”与临床是相符合的。其中间歇时间短者为结脉，间歇时间长者为代脉，此当为仲景之本义。但《伤寒论》之“脉结代”与后世又有不同。
后世医家根据歇止是否有规律而区分结、代二脉。如《诊家正眼》云：“结脉之止，止无常数；代脉之止，止有常数。”[2]临床所见，止有常数即间歇有一定规律，多在缓脉频率（60—90次/分）中见到，迟脉率（60次/分以下）见到者罕见。正如《诊断学》云：“代脉，脉率正常，但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律等。”[5]但《中医诊断学》云：“代脉，脉来一止，止有定数，良久方来。”[6]此未分辨代脉是“迟中一止”还是“缓中一止”，概念模糊，使后来学者无所适从。如此“止有定数”之代脉，即早搏形成的二联律、三联律等不能同结脉并见，故时贤祝谌予说：“现代许多医生在病历上写脉结代，这是不对的。”[7]
由上可以看出，代脉特点有二：一、良久方来，指间歇时间较长，在迟脉率中出现，即“迟中一止，良久方来”者，乃代脉也，此与《伤寒论》所云之“脉结代”同见相符合。临床可见于病态窦房结综合症。二、止有定数，指间歇有一定规律，脉率正常。临床可见于早搏形成的二联律、三联律等，此与结脉不能并见。
参考文献
[1] 李培生主编.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1985：64，65，65，65
[2] 明•李中梓.诊家正眼.南京：江苏科学技术出版社，1984：86-88，88
[3] 中医辞典编委会.简明中医辞典.北京：人民卫生出版社，1979：674
[4] 晋•王叔和.脉经. 北京：人民卫生出版社影印，1985：1
[5] 山东医学院.诊断学. 北京：人民卫生出版社，1980：127
[6] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1984：66
[7] 祝谌予.中医杂志.1985，26（7）：10
2 散脉小议
中医杂志 1997年第6期第38卷 百家园 （P377）
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
散脉属28病脉之一，临床很常见，但有些医家并非真正认识此脉，或将此脉误诊为结代脉。随手翻阅不少中医刊物，凡是描述心律失常中心律不齐（指节律不齐）医案的记载，一般称为结代脉者多，以致结代脉成了心律不齐的代名词。临床上最常见的心律不齐有两种，即过早搏动（早搏）和心房纤颤（房颤）。结代脉属间歇（止）脉，与早搏之脉同，此已得到公认。但房颤脉并非结代脉，结代二脉亦并非可包括所有心律不齐。根据历代脉学著作，并结合现代医学及自己的临床体会认为，房颤脉与散脉相同。就此浅谈管见。
《脉经》云：“散脉，大而散……有表无里。”《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”对散脉体会最深、描述最详者，当推明•李中梓。《诊家正眼》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”李中梓言浮、中、沉三候，可谓散脉传神，此正与快速房颤之脉相同。
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两类。在阵发性快速房颤中，仅一部分下传至心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120—160次/分。此时听诊，心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定的规律性。触诊：脉搏节律绝对不规则，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，触诊脉搏强弱不等、大小不一，即渐重渐无，渐轻渐有。其强的脉搏应指明显可谓浮大，渐重渐有，“俨然大而成其为脉也”；其弱的脉搏似短而不到位，减轻渐无。强弱之间显得散乱不整齐，若数一下脉率是数不清的，即至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。稍用指力“顿觉无力而减其十之七八矣”，至再用指力按之“杳然不可得而见矣”，“中候渐空，按则绝矣。”（《诊家正眼》）。浮、中、沉三候，其强弱、大小不一。故散脉属浮脉类，其道理则在于浮取有之。最后经心电图检查可确诊为快速房颤。此快速房颤之脉能称结代之脉乎？否也。结代之脉，脉搏动有间歇（止），除间歇一次之外，其余脉律相同，浮、中、沉三候之强弱大小皆一致。《诊家正眼》云：“结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。”
“在心易了，指下难明”，通过现代仪器心电图检查，经确诊为快速房颤后，去体会散脉，使之指下亦明。如此对于正确掌握散脉之象很有帮助，且使之客观公正准确。
3 涩脉新识
河北中医 1997年第2期第19卷 理论探讨（P2-3）
作者：金 栋（河北省河间市中医院 062450）；何计清（河北省井陉县防疫站 050300）
涩脉，《中医诊断学》云：“往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述，过于文字化，可谓“在心易了，指下难明”，而且历代医家对涩脉之象认识不一。如《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”[2]明•李时珍云：“如病蚕食叶……细迟短涩往来难，散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止，曰涩。”[3]而《诊家正眼》云：“涩者，不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’，谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者，谓雨沾金石，则滑而流利；雨沾沙土，则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者，谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’，亦有疵病。盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也；又曰‘细而迟，往来难且散’。且涩者，乃浮分多而沉分少，有类乎散而实非散也。”[4]明•李中梓广引诸家之论，在于说明涩脉乃“迟细而短”，不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示，浅谈拙见。
涩脉当为复合脉，在与散脉或间歇（止）脉并见即“且散或止”时，方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹；否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’；近通过临床观察，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[5]对此论述笔者颇有同感，但尚觉欠尽完善。
散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则，至数不清，快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示，此散脉当与阵发性心房纤颤（房颤）时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时，心室搏动快而不规则，室率可达120-160次/分；听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀；心音、脉搏强弱不等即涣散不收，如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言，因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”，与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌，但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤（心室率在100次/分以下，脉率不低于60次/分）或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时（脉率低于60次/分），若心室律不齐、脉搏短绌时，指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象，可谓“细迟短涩往来难”，然散象并不著，此等脉当为结、涩之脉，非涩散之脉，此可补吕氏之未备。
间歇之脉乃促结代之类也，结合现代医学心电图所示当与期前收缩（早搏）时之脉象相同。涩脉之止，当为结代之脉，不包括促脉。在脉率正常（60-90次/分）之频发早搏或多源性早搏中，脉律不匀，脉象如趋之厥而涩滞不畅，此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常（脉率在60次/分以下）如病态窦房结综合征中，可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等，此等脉象若同时出现，指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明，可谓“迟细短且止”，此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉，又补时贤吕氏之未备。
综上所云，涩脉与散脉或间歇脉并见时，才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故李时珍云：“细迟短散时一止，曰涩”，而且涩散或涩结同见时，因脉律不匀，参差不齐，或三而止，或五而停，故时珍云“叁伍不调名曰涩”，而又有三五不调之称。因此说，涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉，脉律不匀，脉率或正常（60-90次/分），非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同；涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏，如此始合经旨且与临床相吻。
参考文献（杂志未登录，今补入）
[1] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：67
[2] 王叔和.脉经.北京：人民卫生出版社影印，1985：1
[3] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学.海口：海南国际新闻出版中心，1995：1660
[4] 李中梓. 诊家正眼.南京：江苏科学技术出，1984：68
[5] 吕光荣.中医心病证治.昆明：云南人民出版社，1978：14
4 房颤脉初探
中国中医基础医学杂志 1999年第10期第5卷 理论探讨
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
　　心房纤颤是仅次于期前收缩(早搏)的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两种。因心房纤颤(房颤)导致心律、心率和心音改变而影响脉搏之变化，出现多种异常脉象，但现在各类中医杂志对房颤脉描述不清，或曰结代，或曰叁伍不调，或曰心律不齐，或曰沉涩莫衷一是。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。虽脉象“在心易了”，因“指下难辨”而众说不一，故通过心电图所示体会房颤脉，对于掌握中医脉象很有帮助，使其“在心易了，指下亦明”。在临床常见的28种病脉中，哪些脉象与房颤脉相同呢?兹不揣浅陋，陈述管见。
　　在阵发性房颤中，因心房乱颤导致心室搏动快而不规则，心室率可达100次/min～180次/min，一般多在120次/min～160次/min。此时听诊、脉诊显示：心律、脉律绝对不规则，心音、脉搏强弱不等，心率、脉率快慢不匀且脉搏短绌（脉率少于心率），此快速房颤脉当与中医之散涩脉同。
　　散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空，重按欲绝无根且节律绝对不整，至数快慢不匀之特点。《诊家正眼》云：“散有二义：自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……至数不齐，或来多去少，或去多来少。”李中梓浮、中、沉三候之言，可谓散脉传神。至数不齐，或来多去少，或去多来少，渐重渐无，渐轻渐有，此等描述非常形象逼真，三指之下，正快速房颤时之脉象。然快速房颤脉并非仅一种散脉可包括，因在脉搏强弱不等至数快慢不匀之时，指下尚有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，此正涩脉。
　　涩脉，《脉经》云：“细而迟，往来难且散，或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止，或曰散也。”《濒湖脉学》：“散止依稀应指间，叁伍不调名曰涩……细迟短散时一止曰涩。”前贤所论，涩当具散、止之象，临床确实如此。只有在散脉或间歇(止)脉时，才可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹。在快速房颤时，因脉搏强弱不等，其强的脉搏搏动有力，指下浮大之象明显；其弱的脉搏搏动无力，似不到位，指下之短象可见，此即“浮短”之涩。强弱中挟杂着脉搏之快慢不匀，即“短止”之涩。若数一下脉率是数不清的，即至数不齐、或来多去少或去多来少，故而显示出脉律之绝对不规则，即浮大无力而乱。只有在浮取时才如此，即“当浮候之，俨然大而成其为脉也”，而中、沉二候则不然。时贤吕光荣认为，涩、散应相提并论，其在《中医心病证治》中论道：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又叁伍不调，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”而且吕氏认为，房颤脉即“涩散脉”。此说对快速房颤脉的认识较为公允，但在慢性持久性房颤时，笔者认为则觉欠妥。
　　在慢性房颤时，室率在60次/min～100次/min。此时，脉律不齐但脉率已可数清，脉搏强弱之感在浮中沉三候皆可体会，此与快速房颤时散涩脉之浮大无力而乱略有不同。因散脉只限于浮取，而中取渐空，重按欲绝无根。当室率在60～80次/分时之脉搏跳动中，其强弱之感及散脉浮取之象皆不甚明而指下间歇(止)之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，强弱不等参差不齐，短、止、沉、细，此时艰涩不畅、轻刀刮竹之感非常明显。脉律不齐、间歇之脉乃促结代之类也。在脉率正常(60次/min～90次/min)之间歇脉(早搏)中当为结脉。但房颤之结与早搏之结不同。房颤之结(止)，其强弱、大小不一，指下叁伍不调，无序杂乱，短、止并现；早搏之结，其强弱、大小一致，指下搏动正常，无短、乱之象。“叁伍不调名曰涩”、“一止复来”方谓结，此乃结涩之脉也。
　　在慢性房颤合并高度房室传导阻滞时，若室率慢而规则，脉率多在60次/min以下，此当为迟脉。但若节律不规则或相对规则，即“迟中一止”时，指下之艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明，此亦为结涩脉。
　　在室率不甚快(100次/min～120次/min)时，当与快速房颤之散涩脉同。
(收稿日期　1998—12—03　修回日期　1999—02—03)
5 “参伍不调”话房颤
中医杂志 2000年第1期第41卷 百家园
作者：金栋
单位：河北省河间市中医院　06245
　　
《素问．三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病。”“参伍不调”所言何意，历代诸家不一。如唐．王冰注：“参，谓参校；伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常则病也。”《类经》注：“三以相参，伍以相类，谓之不调。凡或大或小，或迟或疾，往来出入无常度者，皆病脉也。”清．张志聪注：“参伍不调者，即独大独小独疾独徐之意。”《素问补识》云：“参伍不调即三五不调，言节律之凌乱也。”以上诸家所言观点不外有二：一指参校类伍，相参互证；二指脉象或大或小、或快或慢、节律不齐。
　　参伍即三五，其义有二。一指反复类比检验，相参互证；二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意，参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢。《内经》脉名繁多，达50多种，指感形象不确切，含义亦模糊不清，至晋．王叔和著《脉经》，才将脉象名称确定为24种，后经历代医家如明．李时珍《濒湖脉学》、清．李中梓《诊家正眼》等增补，渐趋完善，定为28种病脉，沿用至今。参伍不调在28病脉中属何脉?
　　一指散脉。脉象长短错杂，参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢，当属散脉。散脉，《脉经》：“大而散。”《诊家正眼》：“散有二义，有自渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；至中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐。或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐多少不一，则散乱不整齐严肃之象也。”即散脉浮大无力、中取渐空、重按欲绝无根且节律不整、至数不齐、快慢不均。结合现代医学及心电图所示，此散脉当与快速房颤脉相同。
　　房颤临床常见有阵发性和持久性两种。在阵发性快速房颤中，因心房快速不协调之乱颤,仅一部分激动下传心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120～160次或更快。此时听诊心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定规律性；脉诊节律绝对不规则，脉率快慢不均，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，脉诊强弱不等，或大或小。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清即参差高低不齐，长短不一，至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。所以说此快速房颤脉正是中医之散脉。
　　二指涩结脉。《濒湖脉学》云:“参伍不调名曰涩。”故又有涩脉之称。即或三而止，或五而停，艰涩不畅，如轻刀刮竹。结合现代医学及心电图所示，此涩脉当与慢性房颤脉同。在慢性持久房颤时，因室率已降，每分钟在60～100次。脉律虽不齐，但脉率渐可数清，其脉搏强弱之感及散脉浮取之象不如快速房颤脉时明显，脉率越慢越如此，而指下间歇(止)之感甚明，或三而止，或五而停，艰涩不畅，如轻刀刮竹。《中医名词术语选释》：“参伍不调，指脉搏跳动节律不调，往来艰涩。”脉律不齐，间歇(止)之脉，乃促结代之类也。在脉率正常(60～100次/分)的间歇脉(早搏)中，当为结脉。所以此慢性房颤的涩脉当为涩结脉。
　　涩脉，《脉经》云：“细而迟，往来难且散，或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24种脉象名称及其指感形象标准的王叔和，一个是集前人脉学研究之大成的李时珍，都是将涩散止短并提的，说明脉象复杂，很难统一，现在看来，以房颤脉去体会则不难理解了。
　　综上所述，房颤因有急性快速与慢性持久之分，致室率不一，故脉象不尽相同。快速房颤脉当为散脉，慢性房颤脉当为涩结脉。二者皆可称“参伍不调”。
6 间歇脉探讨
浙江中医杂志 2001第6期第36卷 诊法求索（P231-234）
作者：金　栋
单位：河北河间市中医院（062450）
【关键词】 间歇脉；心律失常；学术探讨
间歇脉，又称歇止脉、止脉，属脉律失常，非为一脉，乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常（指节律不齐）中，脉有间歇之多见者，包括过早搏动（早搏）、心房颤动（房颤）、房室传导阻滞（Ⅱ度）和病态窦房结综合征（病窦）等，而以前两种最为常见，中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容，探讨如下。
1 早搏脉（附：Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉）：属结、代、促脉之类
在心律失常中，早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动，继之有较长间歇，使心脏节律发生紊乱，此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时，由于脉率（至数）不一，频偶不同，故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉，这已经得到中医界公认。如《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云：“结、代、促脉，都属于节律失常而有歇止的脉象，这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉：指脉来缓或迟，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“往来缓，时一止复来。”《诊家正眼》云：“结为凝结，缓时一止”及“迟而有歇止，则为结脉。”，“结脉之止，止无常数。”《简明中医辞典》云：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉，又称平脉，一息四至；迟即迟脉，一息不足四至。古人以息间定至数，今人以秒表计频率，所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率；迟脉率为40-60次/分，属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉（缓时一止）及窦缓之早搏脉（迟时一止），当为结脉；而频发、多源之早搏脉，可称为多发结脉。
另外，心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞，亦在“迟缓一止”的范围，当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）中，房室脱落后的第一个PR间歇最短（相对来说），脉率略快，以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止，更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉：指脉来动而中止，良久放来，止有定数。如《伤寒论》云：“脉来动而中止，不能自还，因而复动。”此乃代脉最初之义，指间歇时间长，后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律，后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云：“结、促之止，止无常数；代脉之止，止有常数。”《中医诊断学》云：“代脉，脉来一止，止有定数，良久方来。”[2]由此可见，代脉脉象之特征有二：其一是良久方来，间歇时间长；其二是止有定数，间歇有一定规律。在早搏脉中，由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律，脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云：“代脉，脉率正常，但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在，则与结脉不能并见。时贤祝谌予云：“现代许多医生在病历上写‘脉结代’，这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作，即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时，可与结脉并见。如《中医脉象研究》云：“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上，或5、6次，或10数次，或数十次以后，又表现为结脉。此种情况，可定为‘结代脉象’，即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中，如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭，出现以缓慢性（或慢--快性）心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓（脉率≤50次/分）、Ⅱ度窦房阻滞和（或）窦性静止（时间停顿2秒钟以上）等，此时脉搏间歇可长可短，或长短并见。若间歇时间短者，当为“迟中一止”之结脉；若间歇时间长者，当为“迟中一止，良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云：“代脉，可见于呈联律的早搏，窦性静止，窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉：指脉来频数，时一止复来，止无定数。如《脉经》云：“来去数，时一止复来。”《诊家正眼》云：“促为急促，数时一止。”，“结、促之止，止无常数。”数指数脉，一息五至以上，即脉率为90—140次/分，相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉（数时一止），当为促脉，即结数二脉的复合脉象。
早搏时，由于脉率不一、频偶不同，而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致。但脉位可浮可沉，脉形可粗大可细小，脉势可强可弱。
2 房颤脉：属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变，从而影响脉搏变化，使脉搏也有间歇、停跳现象，以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同，特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快而不规则，一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，则应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩（短止）脉之类[7]。
2.1 散脉：指脉来浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整齐，至数快慢不均匀[7]，如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》云：“散有二义，有自渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；至中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候，形象逼真，可谓为散脉传神。重有、轻无，乃强弱现象，其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏渐轻渐无，短小无力不到位，强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位，似止非止，或间歇而止，短止结合。正因为强弱不等，快慢不匀，浮中有短，短止相杂，才显得节律不齐，散乱无序，至数不清，或来多去少，或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见，纷至沓来。《脉经》云：“涩脉……或一止复来。一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间，参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云：“短脉涩小。”由此可见，前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散，散中有涩，散涩并见，说明脉象复杂难辨，很难统一。现今看来，此等脉象正为快速房颤脉，而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉，如《中医内科辨病治疗学》云：“促脉可见于心率较快的各种早搏，快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时，因心室率已下将至60-100次/分，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，约在60-100次/分，快慢仍不等，脉搏虽有强弱之感，但不如快速房颤脉时明显，此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根，至数不清，即浮大无力而乱，只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中，指下间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，参伍不调，短止而涩，沉细且难见，可谓艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类，涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉：指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅。如《诊家正眼》云：“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一，但并非单独出现，而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云：“涩脉……一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云：“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云：“涩脉……迟细而短。”诊察短脉，重点应在纵向的浮中沉（举按寻）三取。在快速房颤时，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位。强即浮大，弱即短小，此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言，可出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为：浮取轻无，中沉二取有；或浮中二取轻无而沉取有；或一短到底，即浮中沉三取皆无，则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象，从而构成以散涩（短止）为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时，因室率下降后，脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显，特别是浮大散乱之强已无，而短小无力之弱仍在，即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显，或一止复来，或三而止，或五而停，短、止并存，从而构成以结涩（短）为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉：指脉来参伍不调，细（迟）短止而或散，艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正云：（原影印本无此四字，据别本考证后当补入）一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云：“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止，曰涩。”《中医名词术语选释》曰：“参伍不调，指脉搏跳动节律不调，往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准，明•李时珍集前人研究脉学之大成，两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制，及每个人的经验体会不一，涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉，只有在短、止之脉相杂时，才能更好体会，而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉，还是慢性房颤脉，都具有涩脉之象。轻刀刮竹，艰涩不畅，这些文字化的术语，临床很难掌握。反之，若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉，能做到客观公正，很好掌握。
房颤时因脉律不齐，脉搏有强弱现象，强即浮大（快速房颤明显），弱乃短小，而“短脉涩小”，故弱即短小无力不到位，似止非止，或间歇而止（慢性房颤明显），从而构成散乱无序，浮短相杂，短止并见，参伍不调的复杂脉象。快速房颤时，因室率快速，强弱之感明显，散脉之浮大而乱占主导，浮短、短止之涩掺杂其中，故云涩脉“且散”。散脉具涩，散涩并见。而慢性房颤时，因室率下降后，浮大之散象已无，间歇之感甚明，或一止复来，或三而止，或五而停，故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐，间歇而停，乃结、代、促脉之类，在脉率正常（60-90次/分）的间歇脉中当为结脉，故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云：“结脉，脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉，是不无道理的。但房颤之结（止）脉与早搏之结（止）脉是不同的，二者混淆不明就在于此。
（慢性）房颤之结脉，属异位节律，其强弱、大小不一，快慢不匀，指下参伍不调，无序杂乱，短止并见；早搏之结脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥，当为结涩脉，脉位可沉，脉形可细，脉率正常，非独迟也。
房颤时，由于室率不一，脉象不尽相同，快速房颤脉当为散涩（短止）脉，慢性房颤脉当为结涩（短）脉。
综上所述，28病脉中结、代、促、散、涩（短）脉当属间歇脉。在心律失常中，常见的有间歇的脉象：早搏者是结、代、促3脉；Ⅱ度房室传导阻滞是结脉；病窦者是结、代2脉；快速房颤者是散涩（短）脉；慢性房颤是结涩（短）脉。
3 参考文献
1 山东医学院. 诊断学. 北京：人民卫生出版社，1980：127，127，127
2 邓铁涛. 中医诊断学. 上海：上海科学技术出版社，1984：71，69
3 金栋. 结代脉新识. 四川中医，1996，14（2）：10
4 祝谌予. 心律失常证治. 中医杂志，1985：26（7）：10
5 黄世林，孙明异. 中医脉象研究. 北京：人民卫生出版社，1986：85
6 史大卓，高思华. 中医内科辨病治疗学.北京：科学技术文献出版社，1995：77，77
7 金栋. 房颤脉初探. 中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12
8 吕光荣. 中医心病证治. 昆明：云南人民出版社，1978：14，90
9 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志，2000，41（1）：60
7 怪脉解索新探
河北中医 2004年第7期第26卷 学术探讨（P545-546）
作者：尹继增  金 栋（河北省河间市人民医院 062450）
【关键词】 怪脉；解索脉；散脉；房颤脉
怪脉系中医28种病脉以外的危重脉象，临床表现复杂，切诊难度较大，其出现往往代表脏腑之气衰竭，甚至为死亡征兆，故又有真脏脉、败脉、绝脉、死脉等称谓。结合现代医学认识，怪脉实际上是严重心律失常的表现，通过心电图可确诊。现今看来，绝非均为不治之病证，有的可治愈或得到暂时控制而延缓生命，如解索脉病证则是其一。解索脉乃怪脉之一，临床并不少见，但能正确掌握其脉象者实不多见，如在各级中医杂志病案记载中及中医高校教材中，或称结代脉，或称叁伍不调、脉律不整，或称“脉象乍疏乍数、忽强忽弱”[1]等等，笔者似觉欠妥。兹陈述如次。
解索脉的脉象名称，虽首见于《内经》，却无明确的指诊形象，而《脉经•扁鹊诊诸反逆死脉要诀》云：“脉……去如解索者，死。新校正云：解索者，动数而随散乱，无复次绪也。”元•危亦林《世医得效方》云：“解索脉，如解乱绳之状，散散无序。”实为解索脉象形状之先河，而且“十怪脉”的脉象名称，即出自该书。高等医药院校教材《中医诊断学》云：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。”[2]《中医大辞典》云：“脉象忽疏忽密，节律紊乱如解索之状。”[3]忽疏忽密，即乍疏乍密（数），《中医大辞典》云：“乍疏乍数：脉搏节律不匀，散乱无章，时快时慢之象。可见于气血严重消耗，病情危笃之候。”[3]由以上可归纳出解索脉象为：脉搏乍疏乍数，散乱无序即脉律不整，脉率（至数）时快时慢，脉力强弱不等。此等表现与28种病脉中之散脉同，解索脉实则散脉也。
散脉，《脉经》云：“大而散。”明•李时珍《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》云：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象……无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”[4] 高等医药院校教材《中医诊断学》云：“浮大无根，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”[5]《中医大辞典》云：“脉浮散不聚，轻按有零乱分散之感，中按渐空，重按则无。”[3]以上诸论将散脉象可归纳为：散乱无序，节律不整，至数不齐，快慢不一，脉力不匀。即散脉为浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不一[6]。此与解索脉象一致，故云解索脉即散脉也。
从主病来看，解索脉主病为肾与命门之气皆亡。如《世医得效方》云：“解索……肾与命门之气皆亡。”而散脉主元气离散，肾气枯竭。如《诊家正眼》云：“散为本伤……散为肾败之征。”[4]《中医大辞典》云：“散脉主元气离散，见于病情危重阶段。”[3]肾为元气之根本，肾气亡竭则元气离散而生命危殆，二者主病一致。
结合现代医学认识及心电图检查，解索脉与散脉均指心房颤动（房颤）脉。《中医脉象研究》云：“解索脉：脉来快慢不等，乍疏乍密，脉力强弱不等，脉律散乱无序，绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象，其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[7]柯雪帆认为：“乍疏乍数，乍大乍小，三五不调，称心房颤动……心房颤动病人脉率较慢的形如解索脉。”[8]《中医心病证治》云：“涩散脉症似现代医学所述心房颤动。”[9]金栋认为：阵发性“快速房颤脉正是中医之散脉。”[10]
心房颤动临床常见有阵发性与持久性2种。在阵发性心房颤动时，因心房快速不协调的乱颤，仅一部分激动下传到心室，导致室率快而不规则，一般在100-160次/min之间，心电图可确诊。此时听诊显示：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。而脉诊则显示：脉律绝对不规则即节律紊乱不整，脉率快慢不一即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等即脉力不匀，乍大乍小，大小不一。其强的脉搏应指明显，可谓浮大；其弱的脉搏，短小无力不到位，强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短大小不一，故云此阵发性“快速心房颤动脉当与中医之散（涩）脉同”[6]，亦即解索脉也。快速心房颤动时容易诱发心力衰竭，而心力衰竭又可出现快速心房颤动，若抢救不当，治不及时则可殃及生命，故《脉经》云“脉……去如解索者，死。”《诊家正眼》云：“散为本伤，见则危殆……诸病脉见散，皆死脉也。”[4]但若抢救得当，治疗及时则可转危为安，病情得到暂时控制或治愈。此时其快速心房颤动可恢复为窦性心率或转为慢性持久性心房颤动。而转成慢性持久性心房颤动之脉象（脉率多在60-100次/min）则由解索、散（涩）脉转为结涩（短）脉[11]可永久存在。由于历史条件的限制，每个医者经验不同及患者发病时病情复杂，多病相兼，表现不一，故而形成脉象名称不一。或称为怪脉中之解索脉，或称为28病脉中之散脉，现今看来是一致的，正系（快速）心房颤动脉。因二者皆属规范脉象，故中医病案之脉象栏目正确书写应该径写为，解索脉或散脉，其它称谓皆不妥当。
参考文献
[1] 王永炎主编.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1997：103
[2] 邓铁涛.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：71
[3] 李经纬，邓铁涛主编. 中医大辞典.北京：人民卫生出版社，1995：1625，427，1467，1467
[4] 明•李中梓.诊家正眼.南京：江苏科学技术出版社，1984：91-92，92，92
[5] 朱文锋.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：92
[6] 金栋.房颤脉初探.中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12，12
[7] 黄世林，孙明异.中医脉象研究. 北京：人民卫生出版社，1986：168-170
[8] 单书健，陈子华.古今名医临症金鉴•心悸怔忡卷.北京：中国中医药出版社，1999：138-139
[9] 吕光荣.中医心病证治.昆明：云南人民出版社，1978：90
[10] 金栋.叁伍不调话房颤.中医杂志，2000，41（1）：60
[11] 金栋.间歇脉探讨.浙江中医杂志，2001，36（6）：233
                                                               2009-10-4

君竹

好

本於脉

据悉：世中联脉象学术委员会成立大会将在2010年4月于济南召开！
既2008年9月30日在济南新闻大厦成功召开世界中医联合会脉象学术委员会筹委会之后，随着中医脉学研究形势的发展和条件的成熟。将于2010年4月在济南召开成立大会。
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