名师垂教

葛藤

　案4 　陈X X，男，61岁，干部。患者因排尿困难而入院，入院后行前列腺切除术，术后14天，患者不思食，遂请中医调理饮食。
? ?一诊：患者主要表现食欲不振，食后汗出；小便失禁，余沥不尽。舌红润白苔，脉沉细。宗内经所云“饮食饱甚，汗出于胃”。又肾司二便， ?肾气不固故小便频，甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚，肾气不固，宜健脾固肾，益气开胃。拟六君子汤健脾益气，加焦四仙、乌梅以助消化；更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。
? ?二诊：服上方3剂，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，观察舌体胖大，舌根白苔，脉象沉细。思考良久，认为术后伤肾，以致命门火衰，火不生土，脾失健运， ?胃失受纳故见饮食少进，纳谷不香。改拟“补火生上法”。据《内经》所云“阳之不足，温之以气”，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g(先煮20分钟，不麻为度)，桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，党参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。
? ?三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。
? 　学生 ?老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。
? 　老师 　本案系术后伤肾， ?肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运， ?胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明•张景岳指出，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。选“金匮肾气汤”正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说“补脾不如补肾”的见解。

葛藤

呕吐尿少1个月余
? 　吉林省中医中药研究院教授 　苏瑞君 　蔡鸿彦
? ?患者，殷X，女，62岁，干部，1994年12月18日就诊。
? ?该患自觉腰酸乏力已5年之久，每逢感冒劳累和受寒凉后，腰痛反复发作，并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少，尤其是夜间尿频、尿少，每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作，舌质淡、少苔，双脉沉细数。中医诊断：①关格、脾肾阳虚证，浊邪侵犯中焦；②虚劳，气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g， ?白芍15g，藿香15g，竹茹10g，泽泻15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。药进7剂，恶心呕吐减轻，仍然尿少、大便于结，继续内服中药，前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方：大黄25g，牡蛎20g，当归20g，槐花20g，附子10g。每日1剂，水煎外用灌肠，保留时间越长越好。以此法治疗1周后，症状明显好转，呕吐消失，浮肿明显减轻，尿量增加，舌脉无明显变化。调整中药处方：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，当归15g，佩兰15g，藿香15g，肉苁蓉15g，泽泻15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月，诸症基本消除，恶心、呕吐消失，浮肿消退，精神和体力状态均有所改善，食欲渐增。舌质淡红，舌苔薄白，双脉沉细。精神状态恢复，并能操持家务。随访1年，未再复发。
? ?学生甲 　何谓关格?诊断此病为关格的根据是什么?
? 　老师 　摴財是关闭，小便不通名曰关； ?“格”是格拒，呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在《伤寒论•平脉法第二》中说，“关则不得小便，格则吐逆”。因此关格一病是指上吐下闭之证，以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现，属危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难，从临床表现上看，除具有呕吐频作、尿少两大主证外，还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此，此病除诊断“关格”外，还可以诊断为“虚劳”。
? ?学生乙 　关格病的主要病因、病机是什么?
? 　老师 　本病的病机，关键在于脾肾同病。病人年迈体虚， ?由于脾阳亏损，肾气衰惫，气化失权，水不化精，生化无源，三焦之气闭塞，决渎无权，上下升降出入不利，故小便失司而为尿闭；脾失运化，不能升清降浊，失其“为胃行其津液”的功能，邪浊犯胃， ?胃失和降，故呕吐频作、不思饮食，此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多，最常见的有风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚；或因久居湿地，涉水冒雨，水湿内侵，湿留中集，使脾运失职，湿困脾阳， ?日久不愈，致使脾阳亏虚；或因饮食不节，饥饱失调，脾气受伤，运化失司，湿浊内生，湿困中焦伤及脾阳，致使脾阳虚衰；或因劳倦过度，生育过多，肾气内伤，肾主水液排泄，脾主运化水湿，如脾肾阳虚，水液运化与排泄功能减弱，则水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尿少，重者小便不通，而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷，使气血来源不足，气不足则周身乏力；血不足则面色无华，唇甲苍白，肌肤甲错，舌质淡，脉沉细，此乃阴血亏虚之病证。
? ?学生丙 　该病人除诊断关格外，为什么还要诊断虚劳?基本病机是什么?
? 　老师 ?虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯，根据“中医虚证辨证参考标准”可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯；自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯；头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱，多育，久病失养渐至元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，以致气血生化之源不足，因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化，但以脾肾为主导环节。
? ?学生甲 　关格应与哪些病鉴别?如何鉴别?
? 　老师 　关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。
? ?走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主证，很相似于关格，但属实热，以呕吐为主证，因呕吐不禁而致大小便不通利。 ?《千金要方》记载，“若实，则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺”。走哺只要治疗得当，预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚，兼有水浊壅塞三焦，是虚中夹实的病证，病理机制是由于小便不通而引起呕吐，关格属危重疾病，预后较差。
? ?转胞：是指小便不通或有呕吐等症，由于尿潴留于膀胱，膀胱受压，缭戾不顺而引起的排尿困难，水气上逆而出现呕吐。
? ?癃闭：指排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。病位在膀胱，但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通，故较易和关格鉴别。
? ?学生乙 　虚劳和肺痨是?回事吗?
? 　老师 ?两者不同，虚劳是多种原因引起，多个脏腑受累的慢性虚衰性病证，无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚，临床表现十分复杂，缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血，重在补益脾肾，而肺痨的治疗重在治肺，补虚杀虫。
? ?学生丙 　本病的治疗原则是什么?
? 　老师 ?“急则治其标，缓则治其本”是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实，须顾及邪正双方，整体治疗，标本同治。如只祛邪，则正气难支，只扶其正，则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾，降浊止呕。
? ?学生甲 　既然是虚劳病，为何不采用大补阴阳气血之法?
? 　老师 ?本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯，但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败，浊邪壅盛，浊为阴邪，更耗营血，徒进补益之品，一方面虚不受补，另一方面大量补益药会增湿助热，壅腻碍胃，邪有壅塞之弊，对患者有害无益。
? ?学生乙 　治疗此病中药组方如何解释?
? 　老师 ?组方中以黄芪、党参益气补中；茯苓、泽泻健脾利水消肿；砂仁温脾和胃；藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕；肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠；山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳；当归、白芍补血养血敛阴；甘草和中、调和诸药，共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治，标本兼顾，取得了良好的效果?
? ?学生丙 　中药灌肠为何可起到治疗效果?
? 　老师 ?中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降，通腑泻浊，走而不守，气味俱厚，能泻下破结，荡涤实热积滞，下瘀血、破症积、行水气、除浊气；牡蛎，取其收敛固涩之性，使大黄泻而不猛，防止过度耗伤正气；当归补血活血，润肠通便；附子为纯阳燥烈之品，其性善走，功能峻补下焦之元阳，驱逐寒湿，善治阳气衰微之证；槐花清大肠之火，诸药合用，共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用，标本兼顾，以通降为主，可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法，是通过增加肠道排泄力，以排除积在体内的废毒物质，通过祛邪以达到扶正目的，通过临床应用收到满意疗效。
? ?学生甲 　如何预防关格和判断预后?
? 　老师 ?因为关格是水肿、癃闭和淋证的晚期病证，预防本病，首先应预防以上各种病证。需注意冷热，预防感冒，避免居住湿地和涉水冒雨，注意饮食调理，防止劳倦过度，关格应绝对卧床休息。观察关格的预后是根据脾肾阳虚的亏损程度和浊邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般说，脾肾阳虚轻者，预后较好；脾肾阳虚重者，预后较差。若浊邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨证确切，用药得当，预后尚可，本病例即属此类。若浊邪上犯心肺或下犯肝肾，出现昏迷、喘促息微或惊厥者，预后不佳。如果关格的前期阶段没有很好的调理和治疗，发展至本病的终末阶段，则较为难治。

葛藤

深度黄疸，四肢浮肿，腹胀如臌
? 　浙江绍兴市中医院主任 　董汉良
? 　汪X X，男，79岁，浙江绍兴市人，退休工人，1994年2月2日初诊。
? ?患者1周前发热，纳差，便秘，尿黄赤而求诊于西医，经输液、抗菌及对症治疗，病未见寸效，且日益加重，继则全身发黄，尿色为浓茶汁，四肢浮肿，腹胀如臌，家属疑是恶病(癌症之类)，经人介绍，来我处求诊。
? ?诊病人素体尚健，一向从事体力劳动，退休10余年很少求医。近1～2年来自觉体力衰退精力不支，纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃，经治疗热渐退而肌肤黄疸加深，呈黑滞色而无光泽， ?目黄染，尿红赤，精神萎顿，懒言少语，卧床不起；因居室昏暗，家属亦少关心，病日复严重，继则小便失禁，呼之不应而抬至我处求治。症见：深度黄疸外，二目呆滞微闭，手脚蠕动不停，裤上尿迹如染柏汁，下肢按压呈凹陷性水肿，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水声，大便1周不通，腹胀如臌，脉微细而沉，舌根黄糙，舌尖红。即子进一‘步检查。肝功能： ?ALT994u／L(正常值5．0?．0u／L)， 　ASTl981．1u／L。(9.0～48．0u／I，)， 　AIP177u／L ?(31．0?15．0u／L)， 　GGT134u／L(0～53．0u／L)， ?TBiLiO136．7μmol/L(6．0～23．0／μmol／L)， 　DBi-Li59．0μmol／L 　(0～6．0μmol／L)， ?TP71．8g／L 　(60．0～83．0g／L)，AIb 38．7g／L(35．0～53．0g／L)， 　G 33．1g／L ?(2．0～32．0g／L)，HBsAg(?。B超提示：肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?)，胆囊壁水肿，腹腔积液。全尿分析：NIT(?，pH6．0，GLU(一)， ?PRO 　(?， 　BLD 　(-)， 　KET 　(-)， 　BIL，+4 ↑↑↑↑，URO +4↑↑↑↑。血常规：血红蛋白90g／L ?白细胞4．5X10 9／L，中性0．82，血小板11.5万。从症状及化验、B超检查，诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。按中医辨证：高年肾虚，肝肾两亏，外邪入侵，正不敌邪而致寒热不食，湿热内留，郁蒸发黄。当急则治标，予消化湿热，通腑散结：茵陈30g，制军10g，番泻叶2g，虎杖30g，川柏10g， ?白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黄毛耳草30g。3剂。大便畅行，然黄疸不退，腹胀更甚，出现正不胜邪，病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g， ?田基黄30g，广木香10g， ?川朴10g，杏仁10g，红枣30g，杞子15g。5剂。药后，病未见明显减轻，嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。约1周左右，家属来告：病无丝毫转机，神志似清非清，全身浮肿，肌肤黄黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似无生机之望，而自动出院，守家待毙，亦积极为其准备后事。然为慰病人之心，邀我出诊。患者床上臭气冲天，不可近身，开灯后，见二目紧闭，呼吸低微，全身肿胀未退，呈僵直状仰卧，脉微细，舌红少苔，病已危在旦夕。勉处一方试服：生晒参15g，熟地30g， ?白术10g，茯苓15g，杞子15g，玉米须30g，陈葫芦壳30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日，病家告之：服药后已有动弹，呼吸较乎稳，尿多。即前方去川芎加桃仁10g，茵陈30g，熟地加至50g。2剂。药后家属代诉：病有好转，二目已开，并要索食。我嘱，将病人抬来视诊。症见：皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞，肿胀始退，腹较平软，二目稍有神来，问之能答，口唇干燥，舌淡红，苔微黄，脉沉细。病确有转机，经反复思考，搜索方药，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陈30g，党参15g， ?白术15g，茯苓15g，附子15g，杞子重5g，当归15g，泽泻15g，赤子豆30g，炙甘草8g，红枣30g，砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退，在原方基础上随症加减，至4月29日前后服药近80剂，临床症状消失，化检?切正常，而告痊愈。1995年2月随访，康复如常人。
? ?学生甲 　该病人年事已高，病情又重，正气又衰，老师为何用制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化?
? 　老师 　金元四大家之一的张从正早有明训， ?“良工之治病，先治其实，后治其虚”。且病人便结周余，全身发黄，腹胀浮肿。不去邪实，何以安正?邪去则正安，故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂，加以近年治肝病有效民间草药如虎杖，不但利湿退黄，且能活血祛风；白花蛇舌草解毒利湿之功甚著，黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力，然而大黄制后力缓，番泻叶一泻即止，对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行，且病未有好转，故更易前方，纯以清利湿毒为主，取平和之品稍加扶正，着疏肝健脾之属，但病仍未明显减轻，为防不测，故转专科医院治疗、检查。但事与愿违，病急转直下，而呈濒死阶段。俗谚“死马当作活马医”。细析病机，当以医“命”为主，不能被“病”框定眼目，查遍各家经验，试以补养肝肾入手，始见奇功。
? ?在治疗中虽用攻下，然攻不伤正；虽用重剂清化，然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功，并非药不对症，而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识，然邪之不去，难以安正，故病初还是以制军、番泻叶攻下，用寒凉解毒重剂清化。
? ?学生乙 　老师易方中所用补益之品，其中撌斓財一味，用于深度黄疽病中似有不宜，请予释疑。
? 　老师 ?问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物，确实会引起许多人的疑问和不解。自汉•张仲景提出“黄家所得，从湿得之”之后，后世医家多宗之，如朱丹溪说， ?“疸不用分其五，同是湿热”。在治疗上强调利尿，如仲景早就指出：“诸病黄家，但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法，这对治疗黄疸当然有其积极的一面；然而，若忽略了辨证论治而视为千古不易之理，必将贻误病机。
? ?黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实，湿热重，用利尿之法果足取。阴黄者正气虚，正不胜邪，治当扶正为先。善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识，明确指出。 ?“则全非湿热，而总由气血之败”、“此与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理”，在治疗上“阴黄证多有内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮， ?皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论，可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方，有7首用熟地，足见熟地之功力。然曲高和寡，贬多于和，如清•陈修园氏极力反对之，他说，“(熟地)乃服食之品，非除病之药敗?又囿于黄疸因湿热而成，当利小便，熟地妨食赋膈”，将有效之良药，拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为，“(熟地)少用则作闷，多用转不闷敗Ｍ蹩咸谩吨ぶ巫忌??BR> 中说，“治疸须分新久，新病初起则当消导攻渗，久病又当变法，脾胃受伤则气血虚弱必用补剂，使正气盛则邪气退，庶可收功”。由于患者已经2个月余不愈，病况日下，已为阴黄无疑，且元气衷竭，肝肾欲绝之象已露，故参阅古今医家经验，结合辨证论治，大胆用峻补元气，滋养肝肾之品，如参、地、白术、杞子、当归之届，并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效，有起死回生之能；使病由危转安，由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之，确能退黄，确能治病，且有治重症之力，张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验，不可不信。
? ?学生甲 　老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用，到底是熟地起主要作用，还是其他众药?
? 　老师 ?应该说熟地起了关键性的作用。因为：①病人自用了熟地始见转机，而且从重危之中显奇功， ?自此之后每剂用熟地，而且量由30g加至60g，有时100g，据方剂不完全统计，合计用熟地约2kg而病告痊愈；②熟地治黄，病人亦有经验，而据其现代药理研究证实：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用；③从病机分析熟地有滋养肝肾之功，所谓滋水涵木。患者病入肝肾，二脏液竭，急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用，当然所伍之品亦起到相辅相成的作用，所谓“一病必有一主方，一方必有一主药”是也。熟地退黄疸这一临床事实，给我们治黄疸病开拓-了视野，故特介绍给你们，可供临证借鉴。

葛藤

　 呃 　逆 　案
? 　北京中医药大学教授 　刘兴志
? 　王x x，男，65岁，工人。
? ?罹患喘咳，常服清热、化痰、镇咳之剂，突然于1994年11  月29日呃逆频发， 　胃脘疼痛， 　口干思饮，饮而不多， ?嗜卧，大便色黑不爽，舌边尖红，苔中黄，脉弦细。曾先后服用生姜半夏汤、柴胡疏肝汤、香砂平胃散，疗效不显，拖延20余日。纳差、恶心，苔白厚腻，脉弦滑，于12月19日开始服六君子汤合平胃散而效，至元月9日治愈。
? ?继于2月2日因受寒后出现呃逆，继续服用上方数剂未奏效，改用温胆汤、半夏泻心汤仍无效，亦曾求治于西医，服多种西药也未获效，乃于2月12日前来就诊。
? ?症见：呃逆频作，音低言微，口干而苦，思饮不多，烦躁易怒，入睡困难，稍寐则多恶梦，耳鸣，知饥思食，但食后即吐，胃脘偶有隐痛，大便干燥3日未行。舌质红苔黄，脉弦，左尤甚。诊断为寒热错杂，腑气不通。治宜辛苦升降，通腑泄热。处方：黄连6g，干姜9g，半夏15g，大黄9g，枳实6g，杷叶6go2剂水煎服。
? ?2月14日又诊：呃逆大减，已能进食，大便已行，睡眠略安，咳嗽有痰，小便少。舌红、苔白厚而腻，脉弦。经治后腑气虽通，但湿浊尚存，脾胃气机未复，故仍宜和胃降逆，行气导滞。乃拟：代赭石15g，半夏15g，枳实10g，莱菔子10g，厚朴15g，陈皮10g，杏仁10g，砂仁10g，大黄6g，枇杷叶6g。水煎服。
? ?服上方仅2剂，呃逆顿止，诸恙皆愈。经随防病未再发作。
? 　医生甲 　呃逆是常见病，请老师谈一下对此病的认识。
? 　老师 　呃逆又称为撨軘。 ?《景岳全书•呃逆》篇云“哕者，呃逆也”。临床上以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。首先应当分清虚实寒热及有无兼挟。若哕声响亮频密相连为实；声音低微，半时一声为虚；暴起为实，久病多为不良之兆。寒者口和身凉，逆气清冷，舌淡，脉沉迟；热者口渴烦躁，舌红脉滑数。挟食则有饮食失节，脘腹胀满等象。关于其病因、病理，在《素问•宣明五气篇》云“胃为气逆为哕”。《灵枢•口问》篇云“谷入于胃，乃传之肺……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也”。指出其为中上二焦病变，后世医家认为呃逆皆由胃气上逆动膈所致。治宜和胃降逆平呃。
? ?我曾在临床上遇肝硬化食道静脉曲张，行脾切除术后之呃逆，辨为胃阴枯竭，气失和降。用养阴和胃降逆而效。有的患者用温肾和胃降逆法奏效，有的用行气和胃降逆。有的用温胃降逆法等等。曾记得秦伯未老师用益气降逆法治愈胃切除术后之呃逆。总之，要针对具体病情，根据不同的对象，施以辨证论治。
? ?医生乙 　为何服六君平胃而愈?
? 　老师 ?患者年迈，脾胃素虚，屡服寒凉，中气受损，故云：“中气不足便是寒”。故脘痛喜温喜按；气不摄血而便黑；脾虚胃弱，运化失司，水湿内停。古云：脾为阴土。脾主湿，脾与湿关系最为密切。脾虚生湿，湿邪过盛极易困脾，：二者形成恶性循环。因此在临床上运用健脾燥湿之平胃散，主要是祛除过盛的水湿之邪，减轻脾运化的负担，使脾恢复正常运化功能。主要见症苔厚腻，脉滑或缓或濡。这种情况屡见不鲜，临床上如果出现上述舌脉，伴有脘腹胀满，不思食，恶心呃逆等症，即可按本法治疗，投药即霍然取效。倘若临床遇见脾虚而又湿邪过盛，一方面祛除过盛的水湿，选用平胃散；另一方面须健脾助运杜绝产生水湿之源，选用六君子汤。本案属于这种情况，故选用六君子汤合平胃散。
? ?医生丙 　为何本案系脾虚湿盛，急转之下改为辛苦升降，通腑泄热之剂呢?
? 　老师 ?临症之时，随病情变化，紧紧抓住病机，随症治之。《内经》云“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。虚者责之，实者责之”。患者素体脾虚湿盛，感寒致使胃气失和而呃逆，故用干姜、半夏温中散寒，和胃降逆；湿邪蕴久化热成实，故用大黄黄连泻心汤加枳实；全方共奏辛苦升降，通腑泄热。经过治疗后热虽清腑气亦通，但湿滞尚存，脾胃气机未恢复，故选用代赭石、半夏和胃降逆，用厚朴、陈皮、砂仁芳化燥湿；大黄、枳实、莱菔子行气导滞，湿邪祛，脾气健，胃气降．何逆之有。
? ?患者病愈之后，要注意饮食有节，寒温适度，劳逸结合。不 ?要过食滋腻之品，滋阴之剂，以免损伤脾胃，造成湿邪内生。平时可服健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤或丸。
? ?余在临床上经常遇见急慢性胃炎，胃脘痞满，或脘腹堵闷不舒，嗳腐吞酸，灼热嘈杂，恶心呕吐或呃逆频作， ?口苦咽干，大便不通。苔黄白相兼而厚，质红，脉滑而弦或兼见数。运用辛苦升降，通腑泄热之法，屡见效果。例如一男患者，陈X，36岁，胃中堵闷疼痛，有灼热感，返酸恶心，呃逆频作，烦躁不食，口燥咽干，大便不通，3日未解。舌苔黄白而厚，脉弦而滑。拟用上法，投代赭石、半夏、黄连、枳实、大黄、炙枇杷叶、生姜。水煎服。仅服2剂，大便通，脘中堵闷疼痛若失，恶心呃逆除，思食有味， ?口干，苔白脉弦缓而细。改拟北沙参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙，健脾益气，和胃降逆而愈。中医认为， ?胃主受纳，以降为贵。本案第一诊以通降为主治疗，选代赭石、半夏和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；黄连、半夏苦辛开降，降逆止呕；大黄、黄连清热和胃散结。诸药配合胃气得以通降，功能恢复，故诸症痊愈。脾主运化，脾气宜升。故第二诊以六君子汤健脾助运，升清降浊以善其后。

葛藤

太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? ?男患，16岁，1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达斘叮?渲杏形?BR> 茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g。20剂，亦无显效。
? ?刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。
? ?反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?然而四诊合参，却见一派热象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。
? ?二诊(1月4日，适笔者外出， 　由江尔逊老师接诊)：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减， ?已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。
? ?三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉， ?已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)，嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。
? 　学员甲 ?本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界!
? ?学员乙 ?但也使我产生了两点疑问：第一，患者以前服的2个复方，颇与证侯相符合，为什么竟无显效?第二，患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?
? ?学员丙 ?吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。
? ?老师 ?我知道大家的疑问不少，现择其要点解答。《伤寒论》378条说，摳膳唬?孪涯??吠凑撸?廛镙翘乐髦當。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉， ?自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。
? ?学员乙 　防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?
? 　老师 ?要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。
? ?学员甲 ?看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?
? ?老师 　是这样的。因为仲景所描述的摳膳唬?孪涯???BR> 痛”这一特征性证侯， 　已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说， ?“干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
? ?学员乙 　患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，为什么疗效不佳呢?
? 　老师 ?那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”，是很发人深省的。
? ?学员丁 　老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少?
? 　老师 ?初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。

葛藤

下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食
? 　湖南中医学院教授 　熊继柏
? 　伍X X，女，12岁，学生。量976年8月就诊。
? ?询其病程：患儿病赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。当地医院诊断为“中毒性痢疾”，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神衰惫，肚腹膨大如鼓，身热较甚，体温测试摄氏39．7℃，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆，不能进食。
? ?视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。
? ?据其脉症分析：此证湿热内盛，阴血损伤，正虚邪实，已成危侯。当先荡涤湿热，去邪以存阴，乃取小承气汤合王氏连朴饮加减，因势利导。处方：黄连10g，厚朴10g，生大黄8g，枳壳8g，广木香3g，竹茹15g，炒莱菔子10g,地榆炭15g。
? ?次诊：上方服完3剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症亦见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝， ?日下4—5次。舌红少苔，脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭，益胃生津，凉血养血。药用：生地158真 　白芍15g， ?当归10g，玉竹15g，沙参15g，麦冬15g，地榆炭12g，炒莱菔子15g。连服5剂，其病获愈。
? 　医生甲 ?请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
? 　老师 　对本病的辨治，关键在于两点：
? ?第一点：病儿已下痢7日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面，一方面是阴血灼伤，一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚，积滞不去，则必然灼伤阴血。阴血的灼伤，是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需涤除实邪，去其湿热积滞，务使邪去正安。若仅限于清热解毒，凉血止血等治痢之常法，则积滞不能去，反而延误病情。
? ?第二点：凡下痢而见呕逆不食者，中医称之为“噤口痢”，是胃气欲败之征，属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云， ?“若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠”。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食，正是“噤口”之象。而这个“噤口”，是因为肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞而表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食。因此，首诊用小承气汤荡涤肠中积滞，即《内经》所谓“通因通用”之法；并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热，苦辛通降；再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主，使湿热积滞因势利导从大便泄去，故服药之后诸症悉减。待邪气已去，实证解除之后，又须迅速恢复正气，顾护胃气，故次诊改用益胃汤加入凉血养血之品，一方面益胃生津，一方面养血凉血；一方面顾护正气，一方面清除余热，因而病获痊愈。
? ?医生乙 　小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么?
? 　老师 ?小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而“闭门留寇”，变为逆证坏证。 ?《仁斋直指》谓， ?“无积不成痢”，认为“痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也”。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓“痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术”。 ?《病机汇论》说得更加明白， ?“凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也”。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，“朱X X，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈”。其取效之关键亦在于通下。
? ?再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。
? ?医生丙 　噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。
? 　老师 ?噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓《医宗必读》云， ?“噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者”。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症， ?《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为“此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地， ?白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草)或开噤汤(人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草， ?白头翁)大生津液以救肠胃”。临床用之，确有效果。

葛藤

泄泻5个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。
? ?患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓亡?术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止，9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。
? ?刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10?0次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。
? ?根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g，白术10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，广木香6g，生甘草10g，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。
? ?二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。
? ?三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。
? ?半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
? 　进修生甲 ?本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
? ?老师 ?不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
? ?进修生甲 　但撈呶栋资跎⒓游稊与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
? 　老师 ?怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
? ?实习生甲 　我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
? 　老师 　久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
? 　进修生乙 ?本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
? ?老师 ?伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
? ?进修生丙 　我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢?
? 　老师 ?我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言撘跣樵蛭?BR> 气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
? ?实习生乙 ?按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下?
? ?老师 ?七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋•钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……
? ?进修生丙 ?请允许：我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。
? ?老师 ?教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如： ?“有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。他还着意指出，治疗“下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要晶。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效”。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
? ?进修生丙 　滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗?
? 　老师 ?经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文，刊于《新中医》1974年第二期。
? ?后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效。
? ?进修生丙 　老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?
? 　老师 ?仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试—试。

葛藤

下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食
? 　湖南中医学院教授 　熊继柏
? 　伍X X，女，12岁，学生。量976年8月就诊。
? ?询其病程：患儿病赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。当地医院诊断为“中毒性痢疾”，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神衰惫，肚腹膨大如鼓，身热较甚，体温测试摄氏39．7℃，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆，不能进食。
? ?视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。
? ?据其脉症分析：此证湿热内盛，阴血损伤，正虚邪实，已成危侯。当先荡涤湿热，去邪以存阴，乃取小承气汤合王氏连朴饮加减，因势利导。处方：黄连10g，厚朴10g，生大黄8g，枳壳8g，广木香3g，竹茹15g，炒莱菔子10g,地榆炭15g。
? ?次诊：上方服完3剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症亦见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝， ?日下4—5次。舌红少苔，脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭，益胃生津，凉血养血。药用：生地158真 　白芍15g， ?当归10g，玉竹15g，沙参15g，麦冬15g，地榆炭12g，炒莱菔子15g。连服5剂，其病获愈。
? 　医生甲 ?请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
? 　老师 　对本病的辨治，关键在于两点：
? ?第一点：病儿已下痢7日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面，一方面是阴血灼伤，一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚，积滞不去，则必然灼伤阴血。阴血的灼伤，是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需涤除实邪，去其湿热积滞，务使邪去正安。若仅限于清热解毒，凉血止血等治痢之常法，则积滞不能去，反而延误病情。
? ?第二点：凡下痢而见呕逆不食者，中医称之为“噤口痢”，是胃气欲败之征，属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云， ?“若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠”。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食，正是“噤口”之象。而这个“噤口”，是因为肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞而表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食。因此，首诊用小承气汤荡涤肠中积滞，即《内经》所谓“通因通用”之法；并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热，苦辛通降；再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主，使湿热积滞因势利导从大便泄去，故服药之后诸症悉减。待邪气已去，实证解除之后，又须迅速恢复正气，顾护胃气，故次诊改用益胃汤加入凉血养血之品，一方面益胃生津，一方面养血凉血；一方面顾护正气，一方面清除余热，因而病获痊愈。
? ?医生乙 　小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么?
? 　老师 ?小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而“闭门留寇”，变为逆证坏证。 ?《仁斋直指》谓， ?“无积不成痢”，认为“痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也”。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓“痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术”。 ?《病机汇论》说得更加明白， ?“凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也”。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，“朱X X，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈”。其取效之关键亦在于通下。
? ?再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。
? ?医生丙 　噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。
? 　老师 ?噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓《医宗必读》云， ?“噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者”。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症， ?《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为“此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地， ?白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草)或开噤汤(人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草， ?白头翁)大生津液以救肠胃”。临床用之，确有效果。

葛藤

泄泻5个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。
? ?患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓亡?术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止，9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。
? ?刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10?0次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。
? ?根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g，白术10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，广木香6g，生甘草10g，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。
? ?二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。
? ?三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。
? ?半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
? 　进修生甲 ?本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
? ?老师 ?不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
? ?进修生甲 　但撈呶栋资跎⒓游稊与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
? 　老师 ?怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
? ?实习生甲 　我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
? 　老师 　久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
? 　进修生乙 ?本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
? ?老师 ?伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
? ?进修生丙 　我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢?
? 　老师 ?我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言撘跣樵蛭?BR> 气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
? ?实习生乙 ?按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下?
? ?老师 ?七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋•钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……
? ?进修生丙 ?请允许：我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。
? ?老师 ?教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如： ?“有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。他还着意指出，治疗“下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要晶。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效”。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
? ?进修生丙 　滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗?
? 　老师 ?经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文，刊于《新中医》1974年第二期。
? ?后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效。
? ?进修生丙 　老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?
? 　老师 ?仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试—试。
主要在于哪几方面?
? 　老师 ?历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂，就临床常见，眩晕为病，主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。
? ?第一，因风之眩晕，又分外风、内风两种。外风，即外感风邪所致之眩晕，此证每于感冒之后发作，具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治•外感眩晕》说， ?“头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也”。治宜解表祛风，可选菊花茶调散加减。内风，即肝风上亢所致之眩晕， ?(内经)云撝罘绲粞＃?　皆属于肝敗??《严氏济生方》又云“肝风上攻，必致眩晕”。此证每于情志刺激则发作益甚，具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。
? ?第二，因痰之眩晕，亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云“无痰则不作眩，……又有湿痰者，有火痰者”。痰湿眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡，舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿，可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦，舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火，可选黄连温胆汤加天麻、钩藤之类。
? ?第三，因虚之眩晕，此证起病缓慢，持续发作，每多见于老人、虚人，或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕，古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者，主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源，气血不足。《证治汇补•眩晕》说， ?“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者， ?此眩晕出于巾气不足也”。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白，舌淡苔白，脉细或虚。治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损， ?以肾主藏精生髓，肾虚梢亏则“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒， ?目无所见”，故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。
? ?上述因风、因痰、因虚三个方面，概而论之，不外虚实两端，虚者，啤虚、肾虚为病之本；实者，风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少，虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点，视其标本缓急，补虚泻实，标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。

葛藤

高热寒战1个月
? 　四川省乐山市人民医院巾医研究室主任 　余国俊
? 　男患，39岁，1992年11月15日初诊。
? ?患者素体强壮，极少生病。发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。—日，感觉渐渐恶寒，周身酸懒，体温38，5C，入夜即高热寒战，体温升至3g，5℃。一医谓客寒包热，子柴葛解肌汤2剂，服后大汗淋漓，体温降至38E，但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解，舌苔黄厚腻，当属湿温，予甘露消毒丹加青蒿、佩兰，连服4剂，黄厚腻苔不退，体温39?9.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更医，诊为阳虚感寒，投麻黄附子细辛汤，加红参，仅服1剂，畏寒、汗出、心慌即止，体温降至38C。但次日高热寒战又起，体温升达40C。四更医，因其胃脘满闷、压痛，舌苔灰黄腐腻，诊为邪伏募原，投达原饮加味2剂，诸症不减。如是卧床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不测，乃收住入院用西药治疗。B超示：肝左叶有5.5cm?BR> 9．5cm炎变区。西医诊断：肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天，配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂，体温不降；乃加用氢考，体温陡然降至37C以下，但停用氢考几天后又波动在38．5?9.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，欲行肝脏穿刺抽取脓液，患者惧而不从，要求中医会诊。
? ?刻诊：体温39C，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻7kg，精神萎顿；上午渐渐恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按， ?口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄少，舌质黯淡，左侧有瘀斑， 　荮灰黄厚腐腻，脉濡数。
? 　考虑为阳虚气滞，湿热蕴结， ?胃络瘀阻之证，治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予干姜附子汤合平胃散、三／—二汤加减：熟附子30g(先煎半小时)，干姜15g，苍术15g，厚朴20g，陈皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3剂，西药治疗同前。
? ?二诊：体温降至37．5?8．5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参15g(另炖)，黄芪30g，再加仙鹤草60g，3剂，西药治疗同前。
? ?三诊：血象已降至正常范围，体温降至37，2?7，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已)，纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参15g， ?白术15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陈皮10g，砂仁5g，广木香10g，桂枝10g，黄芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除维生素外，停用其他西药。
? ?效果：上方1日1剂，服至12剂，一切症状消失。B超复查：肝左叶有1．5cm?cm液化区。随即出院调养。
? ?善后方：①三七100g，用鸡油炸2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取5g，冲入2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；②附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。
? ?半年后随访，已经康复如初。
? 　学员甲 ?本例高热寒战羁留缠绵1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。
? ?学员乙 ?西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的“肝
痈”。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈：摱?BR> 由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……”观奉例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相径庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫“观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座”，这又是很典型的1例。
? ?学员丙 　本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误?
? 　老师 ?无误。西医诊断是依据B超来的，而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸， ?“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
? 　实习生甲 　为什么不试投小陷胸汤呢?
? 　老师 ?局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是，而是阳虚湿温证。
? 　实习生乙 ?温病学教材上没有“阳虚湿温证”，古代文献上是否有记载?
? 　老师 ?病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见。如本例，高热寒战迁延1个月，汗之不解，仍淅淅恶寒，潮热多汗， ?口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉濡数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳．虚这一体质病因。所以我大胆使用大方复治法，以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
? ?学员甲 　我理解撗粜槭?聰，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?
? 　学员乙 ?我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说， ?“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?
? ?老师 ?病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于—一格。唯物辩证法认为，一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱，另辟蹊径，大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾?台过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。裘老深有所感而言曰， ?“我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效”。
? 　实习生丙 ?我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景(金匮要略)记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢?
? ?老师 ?仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西荮物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。