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痤疮的中医辨证治疗

痤疮中医辨证的常见证型有哪些？ 　　
　　 在确定痤疮分型后，要根据临床表现按辨证原则施药。遵证守型，而不拘泥，视情做变，加减用药或合方治疗均以临证为依据。 一、内治法 　　
　　(一)肺经风热证：治宜清肺散热。
　　1.药物治疗：
　　枇杷清肺饮加减：
　　枇杷叶10g，桑白皮10g，黄芩10g，栀子10g，
　　野菊花10g，白茅根30g，黄连10g，赤芍10g，
　　生槐米15g，金银花20g，当归10g，苦参10g。
　　方解：枇杷清肺饮原方出自《医宗金鉴》，本方取枇杷叶苦平，性善降泄；桑白皮甘寒性降，二药俱入肺经，清肃肺热为君药。黄芩、黄连、金银花、野菊清热解毒燥湿为臣。当归、苦参、栀子、赤芍、白茅根、生槐米清热凉血共为佐使。
　　有脓疱加公英、地丁；口渴加生石膏、知母；便干加生大黄。水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。
　　2.饮食调养：
　　枇杷薏苡仁粥：生薏苡仁100g，鲜枇杷60g(去皮核)，枇杷叶10g。先将枇杷叶洗净切碎，煮沸10-15分钟，捞去渣后，纳入薏苡仁煮粥，粥熟后切碎枇杷果肉，放入其中搅匀即可。
　　(二)湿热蕴结证：治宜清热化湿通腑。
　　1.药物治疗：
　　茵陈蒿汤加减：
　　茵陈30g，栀子10g，黄芩10g，益母草15g，
　　大青叶20g，白鲜皮20g，大黄6g，甘草6g。
　　方解：茵陈蒿汤出自《伤寒论》。本方中茵陈蒿味苦性平，清热利湿，擅治湿疮、疥癣、风疹等皮肤病，故用为君药。栀子、黄芩、大黄清热燥湿，通腑泻热为臣。大青叶、白鲜皮、益母草清热解毒，疏风活血为佐。甘草调和诸药为使。
　　水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。
　　2.饮食调养：
　　凉拌三苋：鲜苋菜、鲜冬苋菜、鲜马齿苋各100g，分别用开水焯至八成熟，捞出后浸入冷水中5~10分钟，取出控水，切段，适量加入调料后拌匀即可。
　　(三)痰湿凝结证：治宜消痰软坚，活血化瘀。
　　1.药物治疗：
　　化瘀散结丸加减：
　　桃仁6g，红花6g，益母草12g，夏枯草10g， 　　当归6g，海藻10g，炒三棱10g，赤芍6g，
　　银花12g，昆布10g，炙半夏10g，陈皮10g。
　　方解：海藻、昆布咸寒，化痰软坚散结为君药。桃仁、红花活血化瘀散结，炒三棱破血逐瘀消散共为臣药。炙半夏、陈皮化痰散结燥湿，当归、赤芍养血活血共为佐药。益母草、夏枯草、银花清热解毒散结为使药。
　　水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。
　　2.饮食调养：
　　桃仁山楂粥：桃仁、山楂、贝母各9g，荷叶半张，粳米60g。先将前四味药煎汤，去渣后加粳米煮粥。每日1剂，日服3次，服30天。 二、外治 　　
　　肺经风热证
　　1.颠倒散(《医宗金鉴》)：大黄、硫磺等份。研细末，用凉开水或茶水调敷，每日1-2次，或配成30%的洗剂外擦，每晚涂。注意：对硫磺敏感者慎用！
　　2.洗面退油方(《普济方》)：牵牛、白及、甘松、三赖子、海金砂。将上药等份为末，用鸡蛋清调擦，每晚涂面。
　　3.毫针：主穴：百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞、委中。配穴：四白、颧髎、下关、颊车等病变局部四周穴。便秘配天枢、支沟。泻法，中等刺激，留针半小时，每日针1次，10次为1疗程，症状好转后改为隔日1次。
　　4.刺络拔罐：取大椎穴。常规消毒后，三棱针或梅花针点刺出血，然后拔火罐，10-15分钟，出血1-3毫升。3日1次，10次为1疗程。
　　5.推拿法：如无脓疱且丘疹散在不多，可行面部美容经穴按摩常规手法全套。若丘疹密集有脓疱，仅点按面部穴位，叩击头部并点按百会穴。耳穴加揉心、肺、内分泌、肝、交感、面颊等局部穴。体部点按合谷穴、阳陵泉、足三里；由指端到上臂，逆向叩击手太阴肺经3遍；由下而上拿足阳明胃经3次，叩击3次。
　　6.气功法：站、坐、卧姿均可，双眼微闭，舌抵上腭，头面、上肢、胸背、腰腹、双腿、双足全部放松。呼吸为鼻吸鼻呼，缓、细、匀、静、绵、深、长。意念先在头部，然后意念面部光滑、痤疮消失。反复默念10-15分钟。每日早、中、晚各练10次。
　　7.美容法：中药面膜：生黄芪、生地榆、土鳖虫各100g，当归、丹参、生大黄、白芷、银杏、槟榔、青蒿、皂角各60g，冰片30g，研极细末，与适量大豆粉混合，加基质调成稀膏。
　　先行美容常规步骤：净面、蒸面、针清粉刺、经络按摩，然后涂上药膏，以超声波导入10-15分钟，强度0.5W/cm2，由轻逐渐加重，连续波。药膏当底霜，以硬膜粉或优质医用石膏调成糊，敷于面上，15-20分钟后揭去，清洗面部，涂收缩水。7-10天1次，4次为1疗程。 三、临床经验 　　
　　本病诊断不难，因多发于青春期患者的颜面，且易遗留色素及疤痕，故及早治疗才能预后良好。笔者认为本病的发生与遗传素质、饮食习惯、生活方式、胃肠功能失调、内分泌紊乱及精神因素等多方面有关。因此，建议医患双方积极配合，才能有效的治疗痤疮。首先患者应克服焦躁情绪，禁用手去抚弄和挤压，以免引起继发感染和留下凹陷性瘢痕；少食油腻、煎炸，忌食辛辣和糖类食品；宜用温水洗脸，每日3-4次；生活要有规律，注意劳逸结合；心情开朗，避免焦虑；饮食上要多吃新鲜蔬菜，多食豆制品及粗粮、瘦肉等。并希望患者发现痤疮后及早就医，在正规医院的专科医生执导下规律用药，如粉刺较多时要选择医院的美容科或美容室配合面部的清理治疗。本病虽多发于青春期，但临床也见有中年人始发者，与其生活压力、工作紧张、精神焦虑等内分泌紊乱有关，所以要调整心态、适应环境、舒缓压力，保持积极乐观的生活态度，改变不良的生活方式与习惯，及早就医对症治疗。
四、中医研究进展 　　
　　中医对痤疮的研究，近年来取得了很大的进展，病因从过去较单纯的肺热、血热学说发展成为多因素学说；治疗上采用辨证与辨病相结合；研究探讨性治疗增多，主要是运用现代药理学手段针对病因筛选运用中药内服，及针灸、倒膜、中药外用等多种手段治疗痤疮。现代医学认为痤疮的发病与内分泌失调关系最为密切。有关实验研究证实，痤疮的发病与雄性激素水平增高有关，女性病人尤其明显，主要是血清睾酮水平明显增高。迟发型痤疮和持续不愈的痤疮与雄激素分泌持续增多有关，少见的绝经期后痤疮和男性痤疮的发病与雌激素水平下降，雄激素水平相对增多有关。另外，痤疮患者存在着细胞免疫和体液免疫功能的异常。此外，毛囊皮脂腺导管角化过度，皮脂腺分泌异常，一些微量元素，如锌、硒的缺乏，个性情绪特征和遗传等因素均参与了痤疮的发病。
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痤疮的现代医学治疗研究与现状
不应将雌激素或抗雄激素疗法作为痤疮治疗的常规疗法。痤疮治疗的关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念。  
　　目前西医治疗痤疮的临床常用药有哪些？ 　　
　　痤疮是一种皮肤科的常见病，其病程为慢性过程，容易复发。现在认为本病是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应等。此外，它还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑，呈现出肉眼可见的白头粉刺或黑头粉刺。若痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，进而发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。
　　痤疮的严重程度分级如下：
　　轻(1级)：粉刺为主要的皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。
　　中(2级)：有粉刺，伴有中等量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50之间。
　　中(3级)：有粉刺，伴有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性损害，分布广泛，总病灶数在51-100之间，有少数结节。
　　重(4级)：除上述皮疹外，又伴有结节与囊肿，多数有疼痛并形成囊肿，结节囊肿在3个以上。
一、治疗现状 　　
　　据国外研究，在12-24岁的青少年中，痤疮发病率高达85%。痤疮不仅是一种躯体疾病，其在社交、心理、情绪等方面对患者的影响，不亚于严重的哮喘、癫痫、糖尿病、腰腿痛、关节炎等疾病。痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒。因此，痤疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习、工作、运动、人际关系和社会生活，使患者的生活质量下降。目前，国内正在进行痤疮患者心理社会方面的研究。
　　选择治疗痤疮的方案就要针对上述致病环节：
　　(一)外用维A酸：
　　维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其它合用抗痤疮药物的穿透力。外用维A酸(三代)是痤疮的一线治疗药物，是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物。在皮损有效控制后，要坚持维持治疗，预防复发。
　　口服维A酸，如异维A酸，主要适用于重度痤疮，如聚合性痤疮、结节性囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮等。推荐剂量为0.1mg/kg·d，持续4-6个月。注意致畸、血脂、肝功能和皮肤粘膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗，以防复发。
　　(二)抗微生物治疗：
　　主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于治疗痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用，不应与口服抗生素合用。皮损改善后应停药，或2-3个月后无效也应换用其它抗生素，以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多西环素。
　　(三)联合治疗：
　　可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强，适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。
　　(四)其它：
　　目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但它并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药：对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。如达因-35等。另外，小剂量的糖皮质激素，如泼尼松5mg/d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。
　　(五)光疗联合应用：
　　蓝-红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免UV的潜在放射性危害。痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟啉，其主要成分是粪卟啉Ⅲ，粪卟啉Ⅲ主要吸收415nm波长的可见光，从而在蓝色可见光照射后可产生光动力学反应。在体外，用蓝色可见光照射痤疮丙酸杆菌显示其内源性细菌卟啉的光激发、单线态氧(singlet oxygen)产生及细菌被破坏。理论上蓝色光是对痤疮丙酸杆菌内源性卟啉的主要光活化波长，但蓝色光透皮深度很浅；红色光对光活化卟啉效果较差，但透皮深度较深，且通过影响肥大细胞释放细胞因子而具有抗炎活性。
　　最近的一项单盲对照研究比较混合应用蓝色光(415nm)及红色光(660nm)与单纯应用蓝色光对轻到中度痤疮的疗效，并以冷白光及5%过氧化苯甲酰作为阴性及阳性对照。结果治疗组均有效，但联合应用蓝-红光疗效优于单纯应用蓝光。副作用轻微。机制可能是抗菌及抗炎两者的综合，除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外，该治疗可能直接减轻了炎症反应。
　　痤疮治疗的药物和方法很多，关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念，控制临床复发率。加强对患者的健康教育和生活指导也是非常重要的，痤疮患者的心理及情绪变化、饮食、睡眠、化妆品的使用、职业、环境等多种因素，都会影响痤疮发病的病理过程，故常会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反应。因此，除药物治疗外，对患者的有关健康教育也是痤疮治疗的一部分。 二、治疗展望 　　
　　从实验到临床
　　(一)细胞因子的致粉刺作用：
　　ⅠL-1α是由淋巴细胞和角质形成细胞(KC)受到不同刺激后产生的一种炎症因子。研究者们已在体外用人的毛囊皮脂腺片段建立模型研究毛囊的过度角化(粉刺形成的关键部分)。Ｇａｙ等发现给毛囊片段中增加ⅠL-1α引起与粉刺中所见相类似的过度角化。ⅠL-1α诱导的过度角化可被ⅠL-1受体拮抗剂所阻断。认为皮脂分泌率的改变或相应的成分改变可刺激并促进ⅠL-1α自基底KC释放，从而刺激粉刺形成。从治疗的观点来说，阻断细胞因子如ⅠL-1的释放或阻断其在皮脂腺囊上的作用的制剂将对治疗痤疮有效。
　　(二)毛囊皮脂腺单位中的雄激素代谢：
　　1.毛囊漏斗下部的5α-还原酶活性：5α-还原酶为睾酮向二氢睾酮(DTH)的转化所必需的，而DTH调节皮脂的分泌量。将自无痤疮的人中分离的完整毛囊漏斗下部均质化，测定5α-还原酶活性，5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在均质化的毛囊漏斗下部有活性，且在毛囊漏斗下部的KC中活性高于自毛囊之间的表皮培养的KC。提示毛囊漏斗下部KC较表皮KC有较高的产生雄激素的能力。是否局部产生的雄激素影响毛囊角化尚待研究。
　　2.皮脂腺中5α-还原酶活性：痤疮好发部位皮肤的皮脂腺中5α-还原酶活性较非痤疮好发部位高5-10倍，主要为Ⅰ型5α-还原酶，表明5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在人类皮肤中占优势，并且其活性集中于皮脂腺，尤其是在痤疮好发部位(如面部)的皮肤中，而且，痤疮好发部位的皮脂腺具有局部产生雄激素的内在潜能，这种增高的产生雄激素的能力可能在痤疮的发生中起作用。临床研究证明Ⅰ型5α-还原酶抑制剂可降低血清DTH。如果皮脂的产生主要由DTH介导，5α-还原酶抑制剂可能将在痤疮的治疗中有益。 痤疮的最新研究  
　试结合本文内容论述目前痤疮的临床治疗方案。
参考文献 靳培英痤疮的分型论治中华皮肤科杂志2002年2月第35卷第1期 69 涂平痤疮治疗新进展——中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案中华皮肤科杂志2003年7月第36卷第7期421-422 杨桂兰编译郑家润审校痤疮治疗的新经验、新疗法及其展望国外医学皮肤性病学分册2001年第27卷第4期232-234

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痤疮及相关性损容性皮肤病的调护与养生
痤疮及相关性损容性皮肤病需重视机体内部的调护，从精神、情绪、饮食、睡眠等多方面、全方位进行整体调养。  

　　您知道过敏源一般分为几种吗？ 　　
　　皮肤病虽形于外，而实发于内，它跟内脏气血的失衡，阴阳的失调，经络的阻隔是息息相关。饮食、水分和情绪影响着皮肤的健康状况。
　　春天皮肤应该防过敏，过敏原大体上分为三种，一种叫吸入过敏，一种叫食入过敏，还有一种叫接触过敏。避免食入过敏的方法是尽量把吃的东西煮烂，尽可能少吃海鲜和避免吃动物的头蹄部位等。患有过敏性皮肤病的朋友最重要的是尽可能远离过敏原。患了痤疮以后饮食上应该注意：
　　1.少吃甜食；
　　2.少吃油腻的食品；
　　3.少吃辛辣食品；
　　4.少吃坚果。
　　同时，患了痤疮以后应该注意洗脸的方法：
　　1.用温水洗脸；
　　2.选择带硫磺或者有碱性的肥皂；
　　3.洗脸时要逆向清洗。
　　患有黄褐斑的女性要保持一份乐观的心情，在日常生活中，尤其是在饮食方面应该多吃黑喝黑。发宜常梳，面宜常磨。按摩皮肤也是皮肤养护的方法之一。 一、皮肤的亚健康 　　
　　皮肤是人体健康的镜子，皮肤也有亚健康状态。
　　中医诊法有望、闻、问、切四诊。望诊，望面色，望神色，望步履，这都能反映出一个人健康的情况。作为一个皮肤科医生基本且最重要的是望诊——学会望皮肤。一望患者的容貌，美与丑；二望患者的年龄；三望患者的精神状态、情绪，来掌握他或她的神志动态；四望健康，通过皮肤状况，观察是否有五脏六腑疾病的表现。
　　健康的皮肤和病态或处在亚健康状态的皮肤是大不一样的。健康的皮肤：第一，有光泽；第二，有弹性，是否衰老，主要观察皮肤弹性好不好，皮肤松弛皱纹增多，就显得苍老，皮肤光洁，就显得年轻；第三，有色泽，健康的皮肤白而红润，病态的皮肤则或晦暗、苍白，或萎黄；第四，健康的皮肤光洁，病态的皮肤粗糙，干燥。
　　没有内乱，不得外患。皮肤病虽形于外，而实发于内，皮肤病与气血的失衡，阴阳的失调，经络的阻隔是息息相关。皮肤更需重视机体内部的调护，从精神、情绪、饮食、睡眠等多方面、全方位进行整体调养。首先应该调整日常饮食，嘱咐患者要饮食有节。这个“节”有两个意思，一叫节制，一叫清洁。
　　饮食有“节”，适量为度。注意补水，主食占三成，饮水占六成，营养的东西占一成。给皮肤补水很重要。皮肤是人体最大的器官，重量占人体的体重15%到16%，面积约为1.5到2平方米，是人体一个最大的蓄水池。如果水喝得不够，动用皮肤的水，人就会出现皮肤干燥。要多饮水，多补水，频饮，少饮，细水长流。不能一下喝两三杯，5-6个小时没想起来，就不喝；或白天不喝水，到晚上喝很多水，这叫喝顿水，对身体不好。水要一点点喝，如果等到渴的时候再补水，其实已经晚了，皮肤的水分已经被夺走了，怎么还谈得到美？
　　保护皮肤的重要环节是每天认认真真清洁皮肤。用洗面奶或香皂清洁，不要用刺激性太强的东西，同时拿毛巾多捂一会儿脸，使毛孔开大，促使脏东西排出。还有一种最简单的方法就是在水杯里放点热水，用热气蒸一蒸，熏一熏，它等于是直接给皮肤补充水分，对皮肤大有好处。
　　起居有时，“时”是定时的意思。白天精气神充足，中午略为休息。不要白天睡得太多了，影响晚上的睡眠。晚上不要熬夜，最晚也应该在12点以前睡。人应该遵循生物钟的规律，不能阴阳颠倒。
　　饮食调摄：建议40岁左右的女士多食豆类品，豆制品。按中医的说法，多吃豆制品，使人皮肤光滑，有去湿的作用。实际上多食豆类品还有替代、增加雌性激素的作用。
　　要养成定时大便的习惯。让大便保持通畅，需要多喝水；多运动，促进血液循环，促进肠蠕动；多吃粗纤维食品；以及按摩脐周的腹部，帮助肠被动蠕动。
　　人的心态也与皮肤的亚健康有着密切的关系。“笑一笑十年少，愁一愁白了头”。人生活在这个世界上，有四样东西对每个人都是公平的：空气、阳光、水和时间。因此，我们应该好好地享用这四样东西，把它投到健康上。如果在年轻的时候，是为了生活而奋斗、而斗争，那么到了年老的时候，应该为生命、为健康而奋斗、而斗争。不要把精神这根弦绷得太紧了，一张一弛，张弛有度。古人云：弛而不张，文武不为也；张而不弛，文武不能也；一张一弛，文武之道也。同时，人的情绪也是重要的。面对压力，面对各种挫折，要乐观而坦荡的面对，换一个角度去想。年轻的朋友，如果想让自己的容颜靓丽漂亮，让青春保持得长久一些的话，就一定要保持一份乐观的心情。 二、皮肤春天防过敏 　　
　　随着人们生活方式的改变，饮食结构的改变，还有环境污染，20世纪过敏性疾病在发达国家就比较多。现在有人预测，到21世纪在发展中国家也要多，而且有全球流行的趋势。所以，国际上很关注过敏性皮肤病的防治问题。在春季过敏性疾病中，发病率最高的是湿疹、异位性湿疹、荨麻疹和药疹。
　　过敏性皮肤病，与过敏原有很大的关系。过敏原多分为三类：吸入过敏、食入过敏和接触过敏。
　　患了过敏性疾病以后，在查清过敏原，进行对症治疗的基础上还应注意日常生活的调理。
　　饮食的烹饪方法：老中医强调吃东西要特别注意，对鸡、鸭、鱼、肉、辣椒、酒，全都禁忌。全不吃，没有营养。患有过敏症的患者应该把食物充分烹调，很多食物煮烂了后可以照吃不误，但还是有选择的。肉类当中，鸡肉过敏得少，可以将鸡炖得时间长一些。鸡蛋，蛋白容易过敏，蛋黄就相对来讲好一点，过敏得少一点。少吃煮得不透的鸡蛋，做一个鸡蛋羹，多蒸一会，就会减少过敏的机率。
　　长湿疹的孩子最好把奶粉兑上水后，煮开，再晾凉，再煮开一次，再晾凉，来避免牛奶过敏。
　　海鲜为发物，因为很多人吃海鲜都喜欢吃“生猛”这两个字。而吃海鲜，却一定要避免生吃或涮一下就吃。海鲜过敏得相当多，因为海水为阴，冰冷的海水压力大，温度低，生存环境很不好，而海中的生物，生命力旺盛，属于阴中之阳，阳气特别旺盛，所以吃海鲜热气特别大，容易引起过敏。
　　中医强调动物的头蹄是一个发物。如猪的拱嘴、猪手、猪脚，即猪蹄，这些东西，吃完了以后，皮肤病容易复发。
　　患了皮肤病的患者避免“食复”，即吃过敏性的东西，引起皮肤病的发作，需注意食物禁忌，避免摄入过多的化学制剂、色素、香精等非自然的物质。少饮用碳酸饮料，多喝一些白开水。
　　避免食入过敏的方法是尽量把吃的东西煮烂，尽可能少吃海鲜和避免吃动物的头蹄部位等。
　　注意起居环境的天然和简单。患有过敏性疾病的患者贴身不要穿带颜色衣物，避免衣服染料过敏，穿纯白色的，纯棉的，穿丝绸的更好。居室装饰也宜简单。装修不要太豪华，避免应用污染大的材料。
　　在生活中，患有过敏性皮肤病的患者，最重要的一点就是远离过敏原。 三、消除痤疮的烦恼 　　
　　青春痘的好发年龄，可分为青春型，青春期的时候患病，随着年龄增长自然而然就好了；持续型，就是从青春期一直长到更年期还不好，患病的时间非常长；成年型，青春期的时候皮疹不出现，到了一定年龄，40来岁，才会罹患。
　　青春痘俗称壮疙瘩，但实际上应该叫虚疙瘩，这是皮肤的一个信号，提示人体的内分泌出现了一些问题，并不是身体特别强壮，与这些人深入地交谈，会发现很多外强中干的表现，如胃肠功能紊乱，或者一些全身不舒服的症状。 　　西医认为，痤疮是雌激素和雄激素比例失衡。在男性患者，常是雌激素偏高；女性患者，常是雄激素偏高。痤疮生长在面部口鼻周围，中医认为肺开窍于鼻，脾开窍于唇，脾和胃互为表里，肺胃实热导致痤疮。 　　饮食宜忌：少吃甜食，少吃油腻的食品，少吃辛辣食品，少吃坚果。
　　患痤疮后不要挤，“防伤手”。“手”包括两个意思，是守卫的“守”和手掌的“手”。皮肤是一个屏障，不要用手去搔抓，破坏它的屏障。从而引发感染，留下瘢痕。尤其是面部危险三角，更是不能搔抓，以免引起颅内感染。
　　患痤疮的人应该注意洗脸的方法。洗脸，第一要正确选择水的温度。不要用冷水，冷水毛孔是收缩的；太热水对皮肤有刺激，用不冷不热的温水洗。第二选择肥皂的酸碱度，肥皂最好选用一些带硫磺或者稍微有点碱性的，可去除油脂。第三是清洗的顺序，要逆向清洗，从颜面下部向上清洗。为什么逆向清洗？因为皮肤是鳞状排列，就跟瓦片似的一块盖一块，只有逆向清洁，才能把藏污纳垢的地方洗得干干净净的。另外清洗的次数，最少两次，早上一次，晚上临睡觉一次，洗脸是治疗痤疮最重要的环节。
　　不要乱用药。患痤疮的人注意不要使用激素药膏或者含有激素的药膏，以免患上激素依赖性皮炎。医生来选择合适的治疗方式。判断皮肤类型的最简单的方法是：拿面巾纸擦一擦。如果面巾纸变油，衣领爱脏，头皮易痒，则可能是油性皮肤。
　　花是美容的佳品，很多花类药都能够往面上走，起到美容的功效。可起到美容的功效。
　　颠倒散调均外用是简便易行治疗痤疮的方法，颠倒散包括大黄和硫磺。大黄大苦大寒，也称将军之冠，性凉；硫磺是火中精，性大热，二者等量压成细粉，称颠倒散。以温水调配。中医称温水为阴阳水，它也是颠倒了。用法：温水调配，晚上洗完脸后，薄薄地涂一点，大约1～2个小时以后就清洁面部。这种方法，仅限于油性皮肤痤疮的患者。 四、黄褐斑 　　
　　黄褐斑，中医称为肝斑，因肝郁气滞所致；又称黧黑斑。
　　黄褐斑与五脏有着密切的关系。中医五脏为心、肝、脾、肺、肾，五色为红、黄、青、白、黑。红色入心，黄色入脾，青色入肝，白色入肺，黑色入肾。肾主黑，黑为肾色，黑色是肾损的一个信号——肾虚或肾盛均可表现为肾色。
　　中医以天癸来代表女子的肾气。女子七岁的时候，肾气就开始兴盛，齿更发长，开始换牙，头发长得浓密。二七就是14岁的时候，天癸至，月经出现。到了七七，也就是49岁的时候，天癸竭，肾气衰落，绝经。《黄帝内经》以七，一七、二七、三七……来描述女子一生的病理和生理。
　　中医对黑有两种认识。一种叫做肾盛黑，与女子正常生理活动有关系。女子妊娠时肤色较黑，表现为肾盛黑，这是正常的黑色。肾病也能变黑，如黄褐斑。女子一生与肾气都有着很密切的关系，到40多岁，肾气衰落，水不济火，阴阳失衡，就会出现黄褐斑。
　　日常生活中，尤其是在饮食方面应该多吃黑喝黑。五种黑色的食品是黑木耳、黑芝麻，黑豆，还有黑米，黑枣，这些黑色食品对养肾气有好处。中医有取类比相的方法，其中有一种即为以色治色法，比如黑颜色的病，就食用黑色的药或者黑色的食品来治疗或食补。
　　发宜常梳，面宜常磨。花费些时间好好按摩皮肤，做皮肤的养护。以玉石棒按摩皮肤，一是取它洁白如玉的质地，一是考虑到玉石含有很多对皮肤有益的微量元素，经常按摩，对皮肤有营养作用。古代的帝王嫔妃配外用颜面的药物时，都是把药最后用玉制的研磨锤，仔细研，研的时候，让一点玉石的粉子，加入到外用药里头。
　　在日常生活的皮肤护理中，还可用揉——拿手从颜面下部顺着皮肤的方向往上面揉；或弹——以手指在皮肤上弹；或啄——似啄木鸟似的啄皮肤；或是拍——以手拍击面部等多种按摩方法。 推荐一些痤疮治疗方  
　痤疮给许多人带来了烦恼，作为大夫，应如何在调护方面向患者提出合理而有意义的建议？
参考文献 楼有益 妨碍美容的皮肤病科学技术文献出版社 1988，3 李树莱，张超英保健美容上海科学技术出版社1989，1 张胡德实用美容大全人民军医出版社 1996，6

灵异怪医

慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗
慢性腹泻拟方投药时要注意：久泻不宜过投分利之品，清热莫过用苦寒之味，补虚勿纯用甘温之药，虚实相兼者宜补虚祛邪并用，寒热错杂者须温清并行。  
　　 什么是急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻？ 　　A 急性腹泻：病程在两周以内。
　　B 慢性腹泻：病程在一个月以上。
　　C 迁延性腹泻：介于急性腹泻和慢性腹泻两者之间的为迁延性腹泻。 　　慢性腹泻是指大便次数增多，粪便不成形，稀烂、溏薄、甚至为稀水样粪便，病程持续超过二个月者。腹泻是多种原因导致的一个临床症状，许多消化道的器质性病变或功能性病症均有腹泻的临床表现，如慢性结肠炎、肠道易激综合征、消化道肿瘤、肠结核、肠道菌群失调、小肠吸收不良、功能性消化不良等，本病可发生于任何年龄性别地区种族等发病无明显差异。
　　慢性腹泻为西医病名，属于中医学“泄泻”的范畴。泄与泻含义有别：泄者，泄漏之意，大便稀薄、时作时止，病势较缓；泻者倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。泄与泻虽有缓急之别，但在临床上往往同时并见，往往难以截然分开，故统称之泄泻。 一、病因病机 　　
　　（一）中医认识：
　　中医学认为泄泻的主病原因有感受外邪、饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等因素。
　　1. 感受外邪：
　　风寒暑湿燥火六淫之邪伤人均可导致脾胃损伤而发生泄泻。但以湿邪致泻最为多见，“湿多成五泄”是指湿邪浸于脾，脾失健运，不能运化渗利水湿，不能分清泌浊水谷，清浊不分，同走大肠而成泄泻。湿邪致病多兼其他病邪，如坐卧湿地或淋雨过多，或汗出冲凉水则湿邪与寒邪相结，侵袭人体，困阻中焦，遏制脾阳，脾虚失运，清浊不分而致泻。长夏多兼暑（湿），壅遏中焦，湿热下注大肠而致泻。故风寒暑湿燥火都可引起泄泻，但多与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。
　　2. 饮食所伤：
　　暴饮暴食、饮食过量、宿食内停或饮食不洁。损伤脾胃，或肥甘厚味，腻滞脾胃，脾胃损伤，纳运失职，水谷不能化为精微营养，反成痰浊水湿、阻碍中焦升降气机，影响大肠传导功能而发生泄泻。说明饮食所伤是致泻的一个重要原因，但饮食致泻，亦离不开湿邪为患，如过食生冷，寒食交阻，可导致泄泻寒湿证。若过食炙煿肥甘、蕴生湿热，可导致泄泻湿热证。
　　3. 情志失调：
　　忧思恼怒，所欲不遂，肝失疏泄，肝气横逆乘脾，脾胃受制，运化失常而成泄泻；或素有脾胃虚弱，逢郁怒时进食，土虚木乘，亦可致泻。说明情志失调，肝失疏泄，肝郁乘脾，在泄泻发病中起重要作用。
　　4. 脏腑虚弱: 　　在脏腑虚弱中以脾胃虚弱和脾肾阳虚引起泄泻最为多见，饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵均可导致脾胃虚弱而不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，相混而下而成泄泻。亦有年老体弱或久病及肾、肾之阳气不足，肾阳虚衰，命门之火不足，不能助脾阳腐熟水谷，以致脾胃失去受纳腐熟健运功能，水谷不化，湿滞内停，清浊不分而成泄泻。说明泄泻与脾肾的关系密切。
　　综上所述，泄泻的病因与风寒暑湿热邪及饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等因素有关，外邪侵袭，饮食伤胃（脾），肝气乘脾，肾不暖脾，均可致脾胃纳运失职，湿浊内生而酿成泄泻。本病初起以实证为主，病久则由实转虚，或虚实夹杂。本病病位在肠，但发病与脾（胃）肝肾有关。基本病机为脾虚不运，湿浊内生，清浊不分，相混而下致病。泄泻的病因病机图示：
　　（二） 西医认识
　　引起慢性腹泻的病因很多，有消化道疾病所致，亦有消化道外的疾病所致，归纳起来有以下五个方面：
　　1. 渗出性腹泻：
　　是肠内固有病理性渗出物引起腹泻，主要见于炎症，分感染性和非感染性两种。感染性肠炎是肠道炎症的最常见原因，病原体有细菌、寄生虫、病毒、真菌等。非感染性肠炎或原因不明的肠炎有慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆氏病、急性坏死性小肠炎、肠道肿瘤、结肠憩室、 营养缺乏（如烟酸等）和变态反应性腹泻等。
　　2. 分泌性腹泻：
　　是由于胃肠的水和电解质分泌增加，内容增多所引起的腹泻。分泌性腹泻发生于一些肠道感染和一些非感染性疾病。肠道感染性疾病导致的腹泻，如霍乱、大肠杆菌毒素性腹泻、食物中毒腹泻等；非感染性疾病所致腹泻有胰源性溃疡、胰性霍乱、甲状腺髓癌、类癌等。
　　3. 渗透压性腹泻：
　　是由于腹腔内含有不吸性的溶质，使肠腔内的有效渗压增加，从而减少了水、电解质的吸收所致腹泻。临床所见有原发性吸收不良综合症、继发性吸收不良综合症、脂肪泻、双糖类不耐受症、继发性乳糖不耐受症等。
　　4. 吸性紊乱性腹泻：
　　是指对水、电解质吸收面和吸性过程本身的紊乱所引起的腹泻。如粘膜透过性腹泻和吸收抑制性腹泻就属于这一类腹泻。
　　. 肠运动功能紊乱性腹泻：
　　是指肠运动功能紊乱，肠蠕动增快所致的肠腔内食糜来不及吸收导致的腹泻。临床所见有肠易激综合征，神经性腹泻，异地或旅行者腹泻等。 二、临床诊断 　　重点放在临床症状，病史和体格检查，结合实验室检查及其他特殊检查。
　　凡是大便次数增多，伴有粪便量和性状的改变，病程超过两个月者，即可诊断为慢性腹泻。 三、治疗 　　（一） 中医治疗
　　1. 辨证治疗
　　中医认为慢性腹泻起病缓慢，病程较长，病位在肠，发病与脾（胃）肝肾有关，基本病机以脾虚湿胜为主，故健脾化湿为基本治则，临证时须把握健脾为主，抑或化湿为主，拟方投药时要注意：久泻不宜过投分利之品，清热莫过用苦寒之味，补虚勿纯用甘温之药，虚实相兼者宜补虚祛邪并用，寒热错杂者须温清并行。李中梓在《医宗必谈》一书中提出治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩对临证具有重要的指导意义。
　　　　1）寒湿中阻证
　　　　主症：大便清稀、腹部凉痛
　　　　次症：恶寒怕风，食欲不振，脘腹闷胀，肠鸣不适,小便清少，身重乏力，舌苔白腻，脉象濡缓。
　　　　诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性泄泻寒湿中阻证。
　　　　辨证：寒湿外袭，脾失健运。
　　　　治法：温化寒湿、健脾助运。
　　　　方药：藿香正气散加减
　　　　　　　藿香15克　苍术10克　陈皮10克　法夏10克　茯苓15克　大腹皮10克　生姜10克　紫苏10克
　　　　2） 大肠湿热证
　　　　主症：泻下不爽，便黄臭秽
　　　　次症：肛门灼热，烦热口渴、口苦口粘，腹部绞痛,泻下急迫，小便短赤、舌苔黄腻，脉象滑数。
　　　　诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻大肠湿热证。
　　　　辨证：湿热下注，传化失常
　　　　治法：清化湿热，调理胃肠
　　　　方药：葛根芩连汤加味
　　　　　　　葛根20克　黄芩15克　黄连5克　茯苓15克　车前草10克　藿香10克　木香10克　茵陈10克
　　　　3） 食积停滞证
　　　　主症：暴食腹泻，臭如败卵
　　　　次症：腹部疼痛、泻后症轻，嗳腐酸臭，不思饮食,恶心欲吐，腹胀拒按，苔垢厚腻，脉象弦滑
　　　　辨证：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻食积停滞证。
　　　　辨证：纳运失职，食积停滞
　　　　治法：健脾益胃，消食导滞
　　　　方药：保和丸加减
　　　　　　　山楂20克　神曲10克　陈皮10克　半夏10克　茯苓15克　白术10克　枳实10克　鸡内金10克
　　　　4） 肝郁脾虚证：
　　　　主症：腹痛而泻，气怒症重
　　　　次症：泻后痛缓，胸胁胀满，两胁痛胀，嗳气纳少,肠鸣矢气，泛吐酸水，苔白薄腻，脉象细弦
　　　　诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹鸿肝郁脾虚证。
　　　　辨证：肝气郁洁，横逆秉脾
　　　　治法：舒肝健脾，缓痛止泻
　　　　方药：痛泻要方加味
　　　　　　　白术15克　白芍15克　陈皮10克　防风10克　柴胡10克　元胡10克　瓦楞子20克　川楝子5克
　　　　5） 脾肾阳虚证
　　　　主症：晨起泄泻，脐腹凉痛
　　　　次症：喜暖喜按，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力,腹痛即泻，泻后痛止，舌胖苔白、脉象沉细
　　　　诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻脾肾阳虚证。
　　　　辨证：脾肾阳虚，大肠失固
　　　　治法：温补脾肾，固肠止泻
　　　　方药：四神丸加味
　　　　　　　补骨脂10克　肉豆叩10克　五味子10克　吴茱萸3克　干姜5克炮附子10克白术10克肉桂3克 中医辨证、治法、方药 证型
主症
治法
方药
寒湿中阻证
大便清稀、腹部凉痛
温化寒湿、健脾助运
藿香正气散加减
大肠湿热证
泻下不爽，便黄臭秽
清化湿热，调理胃肠
葛根芩连汤加味
食积停滞证
暴食腹泻，臭如败卵
健脾益胃，消食导滞
保和丸加减
肝郁脾虚证
腹痛而泻，气怒症重
舒肝健脾，缓痛止泻
痛泻要方加味
脾肾阳虚证
晨起泄泻，脐腹凉痛
温补脾肾，固肠止泻
四神丸加味
　　2. 治泻中成药
　　肠胃康颗粒，每次1包，温开水溶化服，每日2-3次，适用于大肠湿热证。
　　保和丸，每次1丸，每日2-3次，适用于食积停滞证。
　　藿香正气软胶囊，每次3粒，用生姜汤送服，每日3次，适用于寒湿中阻证。
　　补脾益肠丸，每次1丸，每日2-3次，适用于肝郁脾虚证。
　　附桂理中丸，每次1丸，每日2—3次，适用于脾肾阳虚证。
　　3. 针灸治泻
　　寒湿中阻证：选穴足三里，阳陵泉，天枢、中脘，针用泻法加灸，每日1次，7日为1疗程。
　　大肠湿热证：选穴足三里，大肠俞，天枢，曲池，内庭，针用泻法，每日1次，7日为1疗程。
　　食积停滞证：选穴足三里，阳陵泉、天枢、大肠俞，针用泻法，每日1次，7日为1疗程。
　　肝郁脾虚证：选穴行间、三阳交、内关、气海、阳陵泉，针用平补平泻法，每日1次，7日为1疗程，
　　脾肾阳虚证：选穴大肠俞，足三里、复溜、气海，针用补法加灸，并灸肾俞，脾俞，百会，神劂。每日1次，10日为1疗程。
　　(二)西医治疗
　　1. 针对病因治疗：
　　渗出性腹泻（感染性）宜应用对病原敏感的药物如氟呱酸、黄连素、痢特灵等药物治疗。
　　非感染性或原因不明的腹泻，如溃疡性结肠炎，可选用肠道不吸收的磺胺类药物，水扬酸柳氮磺胺吡啶，重症可加激素治疗。
　　分泌性腹泻如胃泌素瘤主要是非感染性，应针对其病变作手术切除，如手术未能切除者，宜进行化疗。
　　渗透压性腹泻，吸收紊乱性腹泻，大部分患者在停止服用相关食物后即可抑制腹泻，因此寻找引起腹泻的病因十分重要，治疗不须用药避免进食相关食物即可。
　　肠运动功能紊乱引起腹泻，应以精神心理治疗辅助，对肠易激综合征可进行对症治疗。
　　2. 对症治疗
　　止泻药的使用，应在无急性感染的前提下考虑。
　　各种慢性腹泻，可用具有抗蠕动，抗分泌作用的复方樟脑酊、可待因、地酚诺酯、洛哌丁胺等药治疗。
　　次柳酸泌为抗分泌药，对多数感染性腹泻有效，特别是对致病性大肠杆菌效果尤佳，每次30-60毫升，一日4次，可作为旅行者治疗腹泻携带药。
　　对结肠易激综合征，可用抗胆碱药如阿托品，654-2，解痉灵，必要时可用钙通道阻滞剂异博定，心痛定等药治疗。
　　镇静剂安定类的衔生物，如抗焦虑药甲氧茆呱，抗抑郁药丙咪嗪等对精神因素所效的腹泻可选用。
　　肾上腺皮质激素，亦可用于各种慢性腹泻，但功能性腹泻一般不主张使用。 四、疗效判定 　　（一） 症状疗效评价
　　临床控制：疗程结束后，症状消失。
　　显效：疗程结束后，症状如积分减少2级：由重度减至轻度。
　　有效：疗程结束后，症状积分减少1级如：由重度减至中度。
　　无效：达不到上述标准
　　（二） 证候疗效判定标准
　　临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%
　　显效：症状体征明显改善，证候积分减少≥70%
　　有效：症状体征均有好转，证候积分减少≥30%
　　无效：症状，体征改善不明显，甚或加重，证候积分减少<30%
　　（计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%）
　　（三） 疾病疗效判定标准
　　临床治愈：大便次数，量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，与泄泻相关的理化检查复查已正常。
　　显效：大便次数每日2—3次，近似成形便，或溏而每日一次排便，伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上，与泄泻相关的理化检查复查显著改善。
　　有效：大便次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上，与泄泻相关的理化检查复查有所改善。
　　无效：未达到上述标准者。
疗效判定
　 症状疗效评价
证候疗效判定标准
疾病疗效判定标准
临床治愈
疗程结束后，症状消失。
症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%
大便次数，量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，与泄泻相关的理化检查复查已正常。
显效
疗程结束后，症状积分减少2级（如由重度减至轻度）
症状体征明显改善，证候积分减少≥70%
大便次数每日2—3次，近似成形便，或溏而每日一次排便，伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上，与泄泻相关的理化检查复查显著改善。
有效
疗程结束后，症状积分减少1级（如由重度减至中度）
症状体征均有好转，证候积分减少≥30%
大便次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上，与泄泻相关的理化检查复查有所改善。
无效
达不到上述标准
症状，体征改善不明显，甚或加重，证候积分减少<30%
未达到上述标准者。
说明
　 计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%
　 五、预后与转归 　　慢性腹泻的预后与病人的年龄，病因、病程长短、病情轻重、治疗是否及时得当等因素有关。一般正确及时治疗，多能获愈、预后良好。
六、预防与调护 　　
　　起居有常，饮食有节，慎防风寒湿等外邪侵袭，不吃不洁食物，少吃肥甘原味，忌烟少酒。饮食以清淡、低脂、少渣，富营养，易消化食物为主，可适当多吃对消化有帮助的食物如山楂、山药、莲子、茯苓、扁豆、芡实、薏米等，忌食难消化或清肠滑润的食物，如菲菜、菠菜、香蕉、鸭梨等。腹泻次数多时要给予流质或半流质饮食，如米汤、稀米粥、淡盐汤等。虚寒泻可予淡姜米汤以振奋脾阳，调和胃气。同时要注意调畅情志，保持乐观心情，注意减少精神压力。 中医学认为泄泻的主病原因有感受外邪、饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱

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溃疡性结肠炎的中西医结合诊疗
治疗原则为整体治疗与肠道局部治疗、病因治疗与对症治疗、西医治疗与中医治疗相结合。

　　 溃疡性结肠炎能癌变吗？
　　慢性溃疡性结肠炎（CUC）属于非特异性炎症性肠道疾病，1973年WHO所属医学科学国际组织委员会（CIOMS）定名为“特发性直肠结肠炎”，国内一般习惯地称本病为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。
　　本病临床以腹泻、腹痛、脓血便、里急后重为主要表现，属于中医学之“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”、或“脏毒”范畴。
　　本病好发于欧洲和美洲，亚洲较少见。本病多发于20-50岁之间，性别方面无特殊差异。 病机病理 　　
　　西医理论认为本病的病因目前尚未完全明确，过去比较注意感染、精神、过敏和遗传等因素，近年来对免疫异常和炎性介质等学说较为重视。
　　本病的病变多位于直肠和乙状直肠，少数只局限于某段结肠，也可上升累及降结肠和整个结肠，10-13%可累及回肠末端，但以直肠和乙状结肠的病变为最重要。
　　病理肉眼所见：病变部位的结肠无光泽，失去伸展性，肠壁肥厚，结肠袋消失。在急性暴发型病例和中毒性巨结肠病例，肠管壁由于扩张而变得很薄，在浆膜面可见所谓的小血管充血迂曲。在粘膜面，典型病例可见正常粘膜皱襞消失，多数不规则小溃疡形成，以及残存粘膜的息肉样突起所造成的多数密布的假息肉。假息肉多呈圆形，有时呈棒状或在肠管内形成桥状即所谓的粘膜桥。
　　病理组织学可见：病变主要集中在粘膜层，少数病例的粘膜下层、甚至肌层及浆膜层也可见到炎症改变，但仍以粘膜层为主。
　　本病属慢性非特异性炎症，病理组织学改变不特异，但在不同病期所见也各有不同。
　　中医理论认为本病发病与情志所伤、饮食失节、感受外邪、脾胃虚弱等因素有关。若郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾胃不和，腑气不利而发病。过食肥甘，恣食生冷，损伤脾胃，湿浊内生，壅滞肠道；或“夏秋之交，酷热之毒蓄积胃肠”，均可致腑气不利，气血凝滞，壅而化脓，而为下痢后重。脾胃素虚，防卫功能低下，易招外邪入侵而发病；或病情迁延，脾气受损，脾阳不运，日久脾病及肾，脾肾阳虚，清阳下陷，魄门失主，则泻下无度，或五更泄泻。总之，本病初起时，多以湿热之邪壅滞胃肠为主，中期病情发展，损伤脾胃，则脾肾双亏。亦有寒热夹杂，虚实并见，气滞血瘀，甚或阴阳俱虚等证候类型。但脾虚为本病发病之内在因素，张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。
中医病因病机 诊断 　　一、临床表现
　　1、发病特点
　　多数病例起病缓慢，可持续不缓解或活动与静止交替呈慢性病程；急性暴发性者少见，在我国多为轻度到中度，时有因饮食不当、受凉感冒、月经周期或胃肠道感染使病情加重。
　　2、主要症状及体征
　　（1）粪便性状异常：腹泻占88.8%-91.2%，多为粘液血便、血便、水样便、粘液便等，尤其是血性粘液便几乎为本病所有活动期病人的唯一表现。5%左右的病人可有便秘，此多为直肠炎性病例。
　　（2）腹痛：占76.8%-80.2%，一般为轻度或中度，多为痉挛性痛，并局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。有疼痛-便急-便后缓解的规律。有轻度及缓解期病人可无此症状，在重病人，病变侵犯达浆膜时可引起持续性剧烈腹痛。
　　（3）里急后重：占30%-70.8%，本病直肠受累者居多数，故常有里急后重。
　　（4）消化道症状：重症病人有食欲减退，上腹部饱胀不适、恶心、呕吐等症状。
　　（5）全身性表现：轻者不明显，重症时可有发热、心率加快、衰弱、贫血、水电解质平衡失调和营养障碍等表现。
　　（6）精神神经症状：约占58.2%的病人有情绪不稳定、抑郁、失眠及自主神经失调等。
　　（7）腹部体征：约30.4%-43.5%的病人有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其它体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。约46.6%的病人左下腹可触及条索状物。
　　二、实验室及其它检查
　　1、内窥镜检查乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，被公认为早期诊断的最佳办法。观察高位病变，以纤维肠镜检查为宜，否则一般用乙状结肠镜检查即可。镜下表现可分为4期：
　　Ⅰ期：肠粘膜充血、水肿及广泛的浅表性炎症，粘膜脆而易出血，除急性暴发者外，一般无溃疡可见。
　　Ⅱ期：粘膜及粘膜下水肿、发亮、有广泛而多量的分泌物，正常粘膜与病理粘膜之间无明显界限，肠粘膜皱襞形态改变，其毛细血管不清、易出血，肠粘膜易于脱落，偶尔见到少许不甚典型的溃疡面。
　　Ⅲ期：粘膜可见许多小的脓肿，呈圆形黄点状，破裂或压迫时有脓液排出，形成溃疡，偶尔见到溃疡粘膜有颗粒样肉芽组织。
　　Ⅳ期：溃疡见蜂窝状改变，有肉芽组织增长和假息肉形成。溃疡愈合后，可见瘢痕收缩肌纤维狭窄。
　　（左图：女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。右图：女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。） 　　2、X线检查钡剂灌肠有助于了解结肠受累范围和程度以及回肠未段情况，有无瘘管、息肉、癌肿等并发症，检查前应予流汁及润肠剂，而一般不作清洁灌肠。润肠剂最多采用作用弱的剂型，而不要用蓖麻油。蓖麻油会加剧溃疡性结肠炎的症状，并可引起发热和中毒性巨结肠症。气钡对比造影做粘膜相观察对诊断有较大价值，轻、中度病变及急性暴发型溃疡性结肠炎可无异常或仅有含糊可疑的X线表现。
　　溃疡性结肠炎的典型X线表现为：
　　①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刺样以及肠腔内有小龛影或条状存钡区；
　　②粘膜粗乱，肠腔内可见颗粒状充盈缺损；
　　③肠管短缩、变细，结肠袋消失，可呈管状。
　　3、实验室检查轻型病例除大便查有粘液脓血外，一般无异常，在缓解期，即使是重症也多无异常，几种常用的检查：
　　（1）粪便常规检查：活动期有脓血。镜检有大量红、白细胞和粘液，在急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。
　　（2）末梢血象：急性活动期白细胞可以增多，伴有发热者多见。重症患者可高达30.000／mm3，中性粒细胞可左移并有中毒颗粒，偶亦见嗜酸性粒细胞增多。50％～60%的病人可有不同程度的低色素性贫血。
　　（3）血沉：轻度或中度增快，多见于较重病例。在病情演变中，常把红细胞沉降率作为观察指标。
　　（4）粪便溶菌酶活性：活动期多有增多，正常人为3.0±10.5ug，溃疡性结肠炎可高达41.3±21.6ug。
　　三、诊断要点
　　2000年10月在成都召开的全国炎症性肠病学术会议，根据近年的研究结果制定了适合国人的溃疡性结肠炎诊断标准：
　　　　①诊断本病需先排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、Crohn病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症；
　　　　②具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的一项；
　　　　③临床症状不典型，但有典型肠镜或X线表现或病理活检证实。
　　　　④临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。
　　一个完整的诊断应包括临床类型、病变范围、严重程度和病情分期等。
　　四、鉴别诊断
　　本病需与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠炎、Crohn病、结肠癌、血吸虫病、肠易激综合征、缺血性结肠炎、结肠憩室病、伪膜性结肠炎等疾病相鉴别。
　　五、并发症
　　1、肠道并发症有肠息肉、急性穿孔、中毒性巨结肠、大出血、癌变、肛门周围炎、疹管、直肠阴道瘘、肠道狭窄、小肠炎等。
　　2、与自身免疫有关的并发症有关节炎、皮肤粘膜病变、眼部病变如虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄球膜炎、角膜溃疡等、以及贫血、肝损害、肾损害、心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎缩、内分泌障碍等。
　　六、辨证分型
　　1、大肠湿热
　　证候：腹痛、里急后重、便下脓血、肛门灼热、小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　2、脾胃虚弱
　　证候：肠鸣腹泻、大便溏薄，粪有粘液，不思饮食，食后脘腹不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉濡滑。
　　3、脾肾阳虚
　　证候：黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，质稀薄或完谷不化，甚则滑脱不禁，缠绵不愈，兼见食少神疲，四肢欠温，腰痛怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
　　4、肝郁脾虚
　　证候：泄泻发作常与情志因素有关，腹鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，伴胸胁胀痛，脘痞纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
　　5、脾虚湿热
　　证候：便溏而胶滞不爽，时发时止，缠绵难愈，便中有少量脓血，伴脘腹胀痛，食少纳呆，神疲乏力，舌有齿痕，舌质红或暗红，苔薄白而润，或微黄而腻，脉数无力。
　　6、寒热夹杂
　　证候：腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏软或时下粘液，肛门下坠，或有灼热感，口苦舌红，苔薄白或厚腻，脉沉细。
　　7、血瘀肠络
　　证候：腹痛不止，多为刺痛，痛而不移，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。
　　8、津伤血瘀
　　 证候：下痢赤白脓血，或大便秘结，或带有鲜血粘冻，虚坐努责，腹痛绵绵，午后潮热，形瘦乏力，口燥咽干，舌红少津，脉细数。 治疗 　　一、治疗原则
　　溃疡性结肠炎的治疗目的是缓解症状，消除炎症，愈合溃疡、防止并发症和预防复发。其治疗原则为整体治疗与肠道局部治疗、病因治疗与对症治疗、西医治疗与中医治疗相结合。活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期限应继续控制发作，预防复发。
　　二、西医治疗
　　（一）西药治疗
　　1、氨基水杨酸药物：
　　（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：发作期为4-6g/日，分4次口服，病情缓解后改为每日2g，疗程1-2年，有效率80%以上。
　　（2）潘他沙（Pentasa）： 0.5g，日服3次，6周为1疗程。
　　（3）亚沙可1.6-2.4g/d。
　　（4）聚氨基水杨酸（Poly-SAS），是一种口服的5-ASA聚合物，在结肠内经细菌作用后释放出5-ASA，可用于对SASP有过敏或不能耐受的轻、中型溃结。5-ASA灌肠剂4g/次，15天为1疗程，有效率98％。
　　（5）氨基水杨酸灌肠剂（4-ASA）：本药比5-ASA稳定，用量每日2g。
　　2、抗生素：灭滴灵1-1.5g／d，口服，疗程6个月，对确有细菌感染的UC，应选用氨苄青霉素、先锋霉素、喹诺酮类及抗结核药。
　　3、皮质类固醇：适应证：
　　①急性暴发型并发中毒性巨结肠症者。
　　②慢性型复发期，病情严重者。
　　③并发关节炎、结节性红斑、溶血性贫血及皮肤、眼部合并症者。
　　④慢性期患者经多种治疗无效者。
　　一般可用强的松每日40-60mg，分3-4次口服，病情控制后逐渐减量至10-15mg，一般维持半年左右停药，为减少复发，在减量过程中或停药后给以SASP口服。近年新型制剂布地奈德、氟替卡松、巯氢可的松、丙酸倍氯美松无全身副作用。尚有泡沫剂氢化可的松，5ml直肠注入与100ml液体灌肠效果相同，应用方便。暴发型和严重发作期，以ACTH 50u，每日静滴1次，疗程10-14天，于病情控制后代以强的松口服。
　　4、免疫抑制剂和免疫调节剂：在皮质类固醇疗效不佳或不能耐受者，可选用此类药物，有时可获一定疗效。但免疫抑制剂副作用较大，应慎用，6-MP 15mg/（kg·d）；硫哩嘌呤1．5-2.5mg/（kg·d），分次口服，疗程约1年。
　　免疫调节剂有左旋咪唑、干扰素、Ts-r球蛋白、青霉胺等，对UC有一定的疗效。
　　5、炎性介质抑制剂：5-脂质氧化酶抑制剂zileuton，每次800mg，日服2次。鱼油：口服可使白三烯降低，有辅助皮质类固醇、SASP对UC的疗效。酮替芬可减少肥大细胞等释放炎性介质，使UC症状缓解。
　　6、其他药物或方法：色甘酸二钠每日用200-600mg保留灌肠。
　　钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶、桂利嗪等抑制结肠高峰电活动，有减少肠道分分泌，止痛止泻作用。
　　（二）手术治疗
　　严重病人经内科积极治疗缓解后，应不失时机地进行外科治疗，但要严格掌握下列手术指征：
　　（1）肠穿孔或有肠穿孔趋势者。
　　（2）大量或反复出血者。
　　（3）肠道狭窄并有肠梗阻者。
　　（4）疑有癌变或已明确癌变者。
　　（5）广泛结肠周围炎，脓肿或瘘管形成者。
　　（6）中毒性巨结肠经保守治疗3-5天无效者。
　　（7）并发关节炎、皮肤及眼病治疗无效者。
　　（8）长期激素治疗无效的儿童，发育受影响者。
　　三、中医治疗
　　治疗原则：本病急性发作期以清热化湿解毒为主，缓解期宜健脾益气为本。由于本病有病程长、缠绵难愈的特点，多属本虚标实，并有寒热错杂之证。所以健脾与化湿、温中与清热、调气与行血等法多相兼而用。
中医辨证分型及治法方药 中医辨证
治法
方药
大肠湿热
清热化湿、调气行血
芍药汤
脾胃虚弱
健脾益气、除湿升阳
参苓白术散
脾肾阳虚
健脾补肾、温阳化湿
理中汤合四神丸
肝郁脾虚
疏肝理气、健脾和中
痛泻要方合四逆散
脾虚湿热
健脾温中、清热化湿
连理汤加味
寒热夹杂
温中清肠、平调寒热
乌梅汤
血瘀肠络
活血化瘀、理肠通络
少腹逐瘀汤
津伤血虚
滋阴养血、益气健中
驻车丸合四君子汤加味
　　总之，溃疡性结肠炎虽病程漫长，有多次缓解和复发，不容易彻底治愈，但大部分病人的预后良好。 　有一男性溃疡性结肠炎患者，54岁，长期西医口服药物治疗，病情无改善。今要求中医治疗，你认为应注意哪些问题?

灵异怪医

肠易激综合征中西医诊治进展
肠易激综合征治疗重要的是改善患者的症状。  
　　小丽参加工作两年多了，平时在学校时身体棒极了，想怎么吃就怎么吃，也没觉得肠胃有什么毛病，但近期总觉得腹部不适，腹胀，大便时干时稀。由于工作繁忙未正规诊治，最让小丽觉得狼狈的是，这种病有时腹泻，有时又便秘，最近一段时间她就总是腹泻，一天至少有三四次，有时候正接待客户时，不争气的肚子又闹“意见”了。但来到医院，经过胃镜、结肠镜、 X线胃肠造影都没有发现什么器质性的病变。时间长了，连她的男朋友都说她是装病。为此，小丽觉得苦恼极了。她为何无故又泻又便秘呢？ 　　 肠易激综合征 (Irritable bowel syndrome, IBS)是一组持续存在或间歇发作的临床症候群，主要症状有腹痛、腹胀、排便习惯改变，大便性状异常等，但无器质性疾病(形态学、细菌学及生化代谢指标等异常)的证据，是与肠道动力学异常有关的功能性疾病。IBS呈良性过程，但不同程度地影响人们心身、工作和生活质量，耗费了大量有限的医疗资源，因此受到世界范围内的重视。 　　 肠易激综合征仍然属于建立在症状学基础上的概念。习惯上，根据临床表现IBS分为腹泻型（diarrhea-predominant） 、便秘型（constipation- predominant）和便秘腹泻交替型。中医学没有肠易激综合征病名，根据临床证候，可归属于“泄泻、腹痛、便秘、滞下、休息痢、郁证”等病症范畴。 一、流行病学 　　
　　 肠易激综合征可以发生于任何年龄，以20-40岁的青壮年居多，男女之比约1/2，占消化科门诊量的30-50%。在西方国家约20-30%的人群有此病的症状，发展中国家就诊人数远低于实际患病人数，我国IBS患病率约占人群的15%。 二、病因与发病机制 　　肠易激综合征的病因与发病机制迄今仍不十分明了，目前认为本病可能与下列因素有密切关系。
　　（一） 精神心理因素：
　　研究认为，本病症状发作或加重均与情绪紧张有关，焦虑、抑郁、激动、恐惧等情绪不安因素刺激机体，影响了植物神经功能，从而引起结肠和小肠的运动功能改变及分泌功能的失调。有人认为IBS患者更易出现焦虑、精神压抑等心理异常，各种精神性疾病如忧郁、癔病等的发病率也高于普通人群。
　　（二） 胃肠动力学障碍：
　　IBS患者肠道动力改变主要以结肠动力紊乱为表现，还可以伴有食管、胃、小肠以及直肠肛门功能紊乱，可在全胃肠出现症状，甚至胆囊、膀胱动力异常。许多研究证实IBS患者有肠道动力学异常。早期的研究提示IBS患者结肠肌电活动与正常人是不同的，其结肠平滑肌的3周期/min的慢波频率较正常对照组显著增高，有人推测这种异常慢波可能是IBS患者发生结肠异常收缩的基础。 但上述观点没有被广泛接受，因为另一些研究表明这种平滑肌电活动的差异可能是非特异的。20世纪80年代以来，对IBS患者小肠的动力学改变进行了大量的研究，没有令人信服的结论.。目前的研究还不能证明IBS患者是否有确切的肠道动力学改变，以及其症状是否与肠道动力学改变相关，尚需进一步研究。
　　（三） 肠道感染与菌群失调：
　　在病原体已被清除，粘膜炎症消退后发生IBS，称为感染后IBS。约1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染史。研究认为痢疾、肠炎、受凉、凉食等是IBS危险因素。研究也表明内脏敏感性与炎症反应关系密切，说明了IBS的发病可能有炎症因子参与。一些学者报道IBS患者的粪便培养需氧菌计数明显高于正常，说明菌群失调参与IBS发病机制。
　　（四） 神经内分泌因素：
　　IBS患者存在着某些胃肠激素的变化：血浆中胆囊收缩素(CCK)、乙状结肠粘膜内血管活性肠态(VIP)、生长抑素(SS)、P物质(SP)和胃动素(MTL)的含量和一氧化氮合成酶(NOS)的活性异常且存在微循环障碍。腹泻型IBS患者血中VIP含量升高可能是其临床出现腹泻症状的病理生理学基础之一，便秘型IBS患者血中神经肽Y(NPY)含量的降低可能是机体为对抗便秘而产生的一种保护性反应。鸟苷素是调节肠道水及电解质的分泌、加强结肠平滑肌的运动的重要物质，故可能是肠易激综合征腹泻产生的重要机制之一。而胃-结肠反射的异常改变是腹泻和便秘IBS亚型主要区别之一。随着脑肠联系和肠道神经系统认识的不断深入，功能性胃肠疾病的许多困惑问题归属于神经功能不全。
　　（五） 遗传因素与其他：
　　IBS有明显的家族集聚倾向。国外33%的患者有家族史，国内与此接近，而且同一家族中IBS患者的临床表现雷同,但尚需寻找更有说服力的证据。饮食结构不当及饮食习惯改变，以及道德、药物、理化、季节因素等可能参与其中。
　　总而言之，IBS病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、神经内分泌因素以及精神因素等。它的发病是多因素综合的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约。因此IBS是在特殊的基质基础上，以神经系统、内分泌系统及免疫系统为中介，以社会心理因素刺激为契机而触及的心身疾病。 三、诊断标准 　　IBS的诊断因缺乏形态学、生化异常改变，尚未发现明确的病理生理改变，故目前为建立在症状学基础上的诊断标准。1998年世界专家工作组依据实践，修改并制定了罗马II标准以提高准确性。
　　（一） IBS罗马II标准
IBS罗马II标准 在先前的12mo中，腹部不适或腹痛有12wk时间，发作不必是连续性的，症状符合以下3点中的2点
排便后缓解 排便频率改变 粪便性状改变 以下症状补充支持IBS诊断
排便频率异常（“异常”定义为排便次数≥3次.d-1或≤3次.wk-1） 粪便性状异常(硬结或稀便/水样便) 排便过程异常（紧张，急迫或排便不尽感） 粘液便 腹胀或腹部膨隆感 IBS症状分型
排便次数<3次.wk-1 排便次数>3次.d-1 粪便硬结或结块 稀便或水样便 排便用力 便意窘迫 排便不尽感 粘液便 腹胀或腹部膨隆 腹泻为主型
具备2、4、6中的1项或多项，但不具备1、3、5中任一项；或者具备2、4、6中的2项以上而不具备1、5中任一项。
便秘为主型
具备1、3、5中的1项或多项，但不具备2、4、6中任 一项；或者具备2、4、6中的2项以上而不具备2、6中任一项。
　　（二） 鉴别诊断：
　　由于IBS属于排除性诊断，所以鉴别诊断尤其重要。鉴别的疾病主要包括溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠道肿瘤、吸收不良综合征、乳糖酶缺乏、甲亢、假性肠梗阻、先天性巨结肠、缺血性肠病等。 四、中医学的认识 　　（一） 病因病机：
　　IBS的主要病因病机有饮食不节、外感时邪、情志失调、素体阴虚或阳虚，致使脏腑气血失调，而出现气滞、瘀、寒、湿、热等内生的一系列病理过程。其病位主要在肝、脾胃及大肠，甚则与心肾有关。其病证虽以脾胃为主，但其本多在肝，由于肝失疏泄，致使肝木乘脾，导致脾失健运而泄泻；或因气机失调而致腹痛，而气机不畅或疏泄不及，则可使粪便内停，久之则形成便秘。因此，肝郁脾虚是IBS的主要病机，同时脾虚、湿热、寒凝、气滞等虚实夹杂证候也是本病的病理特点。
　　（二） 辨证分型：
　　临床分型目前尚未统一，《中医胃肠病学》概括为以下证型。
　　1 .肝郁脾虚
　　症状：每因情志怫郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，急躁易怒，嗳气少食。舌边红，苔薄白；脉弦。
　　病机：肝郁乘脾，脾失健运。
　　2. 寒热夹杂
　　症状：腹中作痛或肠鸣腹泻，便下粘腻不畅，或夹泡沫，或腹泻与便秘交作，烦闷不欲食，脘腹喜暖，口干。舌红苔腻；脉弦滑。
　　病机：肠胃不调，寒热夹杂。
　　3. 肠道津亏
　　症状：顽固性便秘3-4日1行，硬结难下，大便为卵石状、羊屎状。部分患者可在左下腹触及条索状包块，少腹疼痛，伴失眠、头痛、烦闷、手足汗出。舌红少苔或苔燥；脉弦。
　　病机：肝郁化热灼津，大肠失于濡润。
　　4. 脾胃虚弱
　　症状：大便时溏时泻，水谷不化，不思饮食，食后脘闷不舒，稍进油腻与刺激性食物大便次数明显增多，上腹部隐隐作痛，面色萎黄，精神疲惫。舌淡苔白；脉缓弱。
　　病机：脾气亏虚，运化失调。
五、中西医治疗 　
　　对IBS来说，重要的是改善患者的症状。药物疗法、心理治疗、生物反馈疗法等各种疗法的单独或联合应用可能有效，总趋势预后良好。
　　（一） 西医：
　　目前对IBS的治疗尚没有一种药物和单一疗法能对病人完全有效，治疗应遵循个体化原则，采取综合治疗措施，包括饮食、中西药物及心理行为治疗。药物治疗：
　　(1)微生态疗法双歧杆菌制剂；
　　(2)肥大细胞稳定剂或肥大细胞产物拮抗剂；
　　(3)解痉镇痛药，如奥替溴胺、抗胆碱能药，如美贝维林钙拮抗剂，如硝苯吡啶；
　　(4)促动力药，如西沙必利；
　　(5)止泻剂，如洛派胺；
　　(6)通便剂；
　　(7)抗抑郁药；
　　(8)5-HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼、5-HT4受体拮抗剂、K受体激动剂，如非多托秦、聚卡波非钙、亮丙瑞林、胆囊收缩素拮抗剂，如氯谷胺、选择性毒覃碱M3受体拮抗剂，如扎非那新。
　　（二）中医：
　　1. 肝郁脾虚
　　治法：抑肝扶脾，调理气机。
　　方药：痛泻要方加味。
　　　　炒白术12g，生白芍12g，防风9g，炒陈皮10g，柴胡9g，煨木香6g，炒枳壳10g，制香附10g，生甘草5g。
　　2. 寒热夹杂
　　治法：调和肠胃，寒热并用。
　　方药：乌梅丸加减
　　　　乌梅10g，细辛3g，党参15g，炒白术10g，炒川椒6g，制附子5g，黄连6g，炒黄柏10g，茯苓10g，炮姜10g，煨木香10g，当归10g，炒白芍12g，甘草6g。
　　3. 肠道津亏
　　治法：润肠通便。
　　方药：一贯煎加减
　　　　北沙参15g，麦冬12g，当归12g，生地25g，川楝子10g，白芍12g，玫瑰花（后下）6g。
　　4. 脾胃虚弱
　　治法：健脾益气。
　　方药：参苓白术散
　　　　党参12g，炒白术10g，茯苓12g，白芍12g，山药12g，炒扁豆12g，莲子12g，薏苡仁15g，砂仁6g，炒陈皮6g，木香6g，甘草6g。
辨证分型及理法方药 辨证分型
病机
治法
方药
肝郁脾虚
肝郁乘脾，脾失健运
抑肝扶脾，调理气机
痛泻要方（《丹溪心法》）加味
寒热夹杂
肠胃不调，寒热夹杂
调和肠胃，寒热并用
乌梅丸（《伤寒论》）加减
肠道津亏
肝郁化热灼津，大肠失于濡润
润肠通便
一贯煎（《续名医类案》）加减
脾胃虚弱
脾气亏虚，运化失调
健脾益气
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
六、存在问题与展望 　 日益增多的证据显示IBS发病受精神神经内分泌和免疫网络的综合调节，其中炎症至少对部分IBS患者的发病机制起重要作用，用新的思路来研究IBS的发病机制，将提高我们对IBS认识的关键。同时，加强对本病的客观化、规范化研究，进一步探讨其病机及证治规律，找出有特异性的指标，制定一套可操作性强的中医辨证分型标准，以更好地指导临床实践。 　　综上所述，目前IBS的研究仍存在如下问题：1、缺乏特异性诊断指标与公认的动物模型。2、缺乏统一的中医辨证分型标准与病证疗效评定标准；3、缺乏有效治疗药物和肯定的方案。胃肠病学工作者仍须积极努力。
　
对于不同临床分型的肠易激综合征，中医如何辩证论治的？
参考文献
内科学.第5版.北京:人民卫生出版社.2001,9 Heaton KW, O′Donnell LJ, Braddon FM. Symptoms of irritable syndrome in a British urban community: consulters and non consulters. Gastroenterology, 1992;102(8):1962-1968 Lones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population.BMJ,1992;304(6819):87-90 徐秀英.肠易激综合征的当前观念.辽宁医学杂志,1998,12(1):9 Drossman DA, Thompson WG. The irritable bowel syndrome: review andgraduated muticomponent treatment approath.     Ann Intern Med,1992;116(12):1009 Sullivan MA, Cohen S, Snape WJ, William J. Colonic myoelectrical activityin irritable bowel syndrome: effect of eating   and anticholinergics. N Engl J Med,1978;298(15):878-883 周吕.胃肠生理学.第1版.北京:科学出版社,290~309290-309 Harvey,R.F,read,A,E:Effect of cholecysltokinin on colonic motility and symptoms in patients with IBS.Lancet,1973,1:1~31-3 Locde GR,etal,Familial association in adults with functionaldisors.Mayo Clin Proc,2000,75:907~912 Drossman DA;Corazziari E;Talley NJ;Thompson WG;Whitehead WE.The Functional Gastrointestinal Disorders.In:Thompson WG,   Longstreth G,eds.C.Functional Bowel Disorders and D.Functional Abdominal Pain.Virginia:degnon,2000:355-375 Camilleri M. What';s in a name? Roll on Rome Ⅱ.Gastroenterology，1998;114:237 李乾构、王自立。中医胃肠病学。中国医药科技出版社。1993.10：688~689688-689

灵异怪医

功能性胃肠疾病与抑郁症的关系及治疗
功能性胃肠疾病是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。

你认为功能性胃肠疾病与神经精神性疾病有关么？
　　A. 无关 　　B. 有关 　　近来研究发现，约60%的胃肠疾病患者以精神症状特别是抑郁症状为主诉就诊。而抑郁症患者常以各种躯体症状特别是胃肠道症状为主诉就诊。在常见的抑郁症和焦虑症患者中，食欲不振和便秘的出现频率为67—71%，其他胃肠道症状和体重减轻的出现频率为36—63%。这些胃肠道症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、早饱、嗳气、纳差、腹泻、便秘等，经全面检查并未发现与主诉有关的器质性疾病，过去被称为“胃肠神经官能症”，现在认为是功能性胃肠疾病。常见的功能性胃肠道疾病中约有54-100%的患者有不同程度的精神异常，并以抑郁症多见。随着人们认识的不断深入，现在可以肯定，功能性胃肠疾病的医学模式是生物心理社会的综合模式，而不是一个单纯的生物医学模式。 　　 一、 功能性胃肠疾病的概念 　　
　　功能性胃肠疾病是指具有消化道症状，但经有关检查和随诊并未发现能够解释其症状的器质性疾病，除功能性腹痛须达到6个月以上外，一般病程为一年中症状连续或间断发作至少12周。具有上述表现特点的疾病可称为功能性胃肠疾病。 　　根据罗马Ⅱ标准，功能性胃肠疾病按部位分类如下：
　　A 食管功能障碍
　　　A1 癔球症
　　　A2 反刍综合症
　　　A3 食管源性胸痛
　　　A4 功能性烧心
　　　A5 功能性吞咽困难
　　B 胃十二指肠功能障碍
　　　B1 功能性消化不良
　　　B2 吞气症
　　　B3 功能性呕吐
　　C 肠道功能障碍
　　　C1 肠易激综合症
　　　C2 功能性腹胀
　　　C3 功能性便秘
　　　C4 功能性腹泻
　　　C5 非特异性肠道功能障碍
　　D 功能性腹痛
　　　D1 功能性腹痛综合征
　　　D2 非特异性功能性腹痛
　　E 胆道和胰腺功能障碍
　　　E1 胆囊功能障碍
　　　E2 Oddi括约肌功能障碍
　　F 肛门直肠功能障碍
　　　F1 功能性大便失禁
　　　F2 功能性肛门直肠疼痛
　　　　F2a 提肛肌综合征
　　　　F2b 肛部疼痛
　　　F3 盆底肌失调
二、功能性胃肠疾病的病理生理学基础和发病机制 　　功能性胃肠疾病的发生与内脏感觉功能异常、胃肠运动失常、病原体感染、神经-内分泌系统失调、心理障碍等多种因素有关。最近认为，功能性胃肠疾病是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。这一观点的提出具有划时代的意义，为人们研究功能性胃肠疾病的发病机制提供了重要的理论基础。
　　胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构，称为肠神经系统（ENS）。肠神经系统是由大量埋在胃肠壁内的神经细胞及突起组成，能合成和释放多种脑肠肽。脑肠肽具有激素和神经递质的双重作用，在不同的条件下以不同的形式发挥作用，使神经和内分泌这两个调节系统成为人体的一个重要的整合因素。这些神经肽如脑啡肽、P物质、降钙素基因相关肽CGRP、VIP、CO、促甲状腺激素释放激素TRH、5-HT、CCK等对胃肠道功能和人的心理行为产生不同的影响。脑肠肽既存在于消化道中，也存在于中枢系统中。目前发现，脑内与胃肠道双重分布的脑肠肽已达60种以上。胃肠系统、中枢神经系统、肠神经系统三个系统的脑肠肽调控着胃肠运动功能。将胃肠道与中枢神经系统连接起来的这个神经-内分泌网络称为脑肠轴。高级神经中枢通过脑肠轴调节外周肠道的动力和感觉，反之亦然。而脑肠轴通过脑肠肽发挥作用。情绪行为体验在中枢神经系统，外界环境刺激通过脑肠轴的影响可以引起不同的脑肠肽反应来改变胃肠活动，在一定情况下导致胃肠道器质性疾病。胃肠道疾病本身又可以影响到中枢神经系统，使病人产生抑郁症状甚至抑郁性神经症。而这些病症又反过来加重胃肠道疾患。有研究发现，肠易激综合征（IBS）患者存在特异的人格异常，IBS患者的SCL-90量表评定，总分、阳性项目数、阳性总分、躯体化因子分、强迫、抑郁、焦虑、敌对情绪的因子分均高于消化性溃疡组和正常对照组。IBS患者性格存在内倾和不稳定性特点，焦虑、紧张、不稳定的神经质特点可通过植物神经影响胃肠道功能，导致结肠功能失调症状的出现。有研究表明，便秘患者与对照组在综合情况、抑郁、焦虑、强迫症状和精神病症状方面均存在非常显著差异，而抑郁、焦虑、两方面更为突出，在躯体化、人际关系敏感、偏执和其他方面两组也存在显著差异，在敌对和恐怖两方面无显著差异。有人研究发现，功能性消化不良患者中26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪，其评分显著高于我国常模水平，消化不良症状程度与焦虑、抑郁分数成正相关。国外有学者认为，心理异常和社会压力是功能性胃肠疾病的重要发病因素，发病机制如下图[8]： 　 当人们出现情绪异常或心理障碍时，消化道可出现对各种生理性或非生理性刺激高度敏感，疼痛阈值下降，消化道神经-内分泌功能失调，胃肠道功能紊乱，从而产生功能性胃肠疾病。可以认为，功能性胃肠疾病不是一个单纯的胃肠动力障碍性疾病，而是一个与中枢神经系统、神经-内分泌系统息息相关的一种心身疾病，发病的关键启动因子可能是心理障碍。如果精神症状早于胃肠症状而出现，而且随着精神症状的加重胃肠症状也加重，称为原发性抑郁症，心理治疗对于改善胃肠症状疗效显著；如果由于长期的胃肠疾病而导致精神症状，称为继发性抑郁症。心理治疗对于改善胃肠症状疗效不明显。
三、抑郁症诊断标准及与消化系统的关系 　　 抑郁发作是以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 　　 (一)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项：
　　　1. 兴趣丧失、无愉快感；
　　　2. 精力减退或疲乏感；
　　　3. 精神运动性迟滞或激越；
　　　4. 自我评价过低、自责，或有内疚感；
　　　5. 联想困难或自觉思考能力下降
　　　6. 反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；
　　　7. 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
　　　8. 食欲降低或体重明显减轻；
　　　9. 性欲减退。
　　（二）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
　　（三）病程标准：
　　　1. 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
　　　2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
　　（四）抑郁症引起消化系统功能障碍的特点：
　　　1. 发病有一定的心理因素；
　　　2. 症状持久且常反复，有阶段性，并与情绪因素关系密切；
　　　3. 有植物神经系统功能紊乱症状
　　　4. 有虚弱表现及生理症状，如睡眠障碍、性功能障碍等
　　　5. 对症及一般药物治疗效果不好
　　　6. 检查结果未发现明显的器质性疾病
　　　7. 患者对医生的检查结果、诊断与治疗常常不信任
　　　8. 患者常有反复就诊、不断找不同的医生和/或医院就诊的现象。
四、心理检查 　　　(一) 汉米尔顿抑郁量表，主要用于评定成年患者抑郁的程度，帮助判断病情变化和确定科研入组对象，不能用于抑郁症的诊断和鉴别诊断。
　　　(二) 汉米尔顿焦虑量表，能较全面、准确、迅速地反映患者焦虑的严重程度和变化，为临床心理学的诊断、治疗及病理心理机制的研究提供依据，主要用于评定神经症的焦虑状态，不适用于评估精神病时的焦虑状态。
　　　(三) 焦虑自评量表：也称Zung量表。主要用于疗效评估，不能用于诊断。适用于有焦虑症状的成年人。 五、功能性胃肠疾病的治疗 　　　(一) 一般治疗：改善生活方式，建立乐观健康的人生观，树立战胜疾病的信心，适当参加体育锻炼，劳逸结合。根据消化道症状及病情状况选择合适的饮食。
　　　(二) 心理治疗：改善生活环境，采取音乐疗法、芳香疗法、生物反馈疗法、催眠疗法、松弛疗法等。
　　　(三) 药物治疗：
　　　1. 对症治疗：
　　　(1) 功能性消化不良：可用促动力剂吗丁啉、莫沙必利等；如有胃痛，可加用抑酸剂如H2受体拮抗剂泰胃美、雷尼替丁等；如有幽门螺杆菌感染且消化不良症状顽固，可抗幽门螺杆菌三联治疗。
　　　(2) IBS便秘型及功能性便秘：可予渗透性泻剂乳果糖、福松，容积性泻剂非比麸，也可予促动力剂莫沙必利、替加色罗。
　　　(3) IBS腹泻型及功能性腹泻：可用得舒特、易蒙停等药抑制胃肠蠕动，也可用思密达保护肠粘膜，促进毒素排出；用微生态制剂改善肠道内环境，达到止泻的目的。
　　　2. 抗抑郁治疗：
　　　(1) 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）是新型抗抑郁药，不良反应小、疗效肯定、服用方便。代表药物为氟西汀，每日晨服一次，20-40mg，2-3周后起效。经4-6周的治疗，症状缓解。为减少复发，继续维持3-6个月。
　　　(2) 三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿米替林、多虑平也可做首选药。剂量为50-300mg/d，分次服。
　　　(3) 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼80-90mg/d，分次服。
　　　(4) 苯二氮类：用于伴焦虑症状或对抗抑郁剂副作用不能耐受者。可选用阿普唑仑1.2-2.4mg/d，分次服。
　　　(四) 中药治疗
　　　1. 中医对抑郁症的认识
　　　早在古代，中医已认识到脾胃在五神脏中的特殊地位及与神志活动在生理上具有密切的关系。《灵枢·大惑论》：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，……故善忘也”，《素问·热论》：“阳明与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食，谵语”，《素问·厥论》：“阳明之厥，则巅疾欲走呼……妄见而妄言”。说明脾胃与精神神志活动密切相关。中医认为，抑郁症属于“郁证”范畴。因七情过极，超过人体的自我调节能力而致病。病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。依据致病病因不同，体质基础各异而表现为气郁、血郁、湿郁、痰郁、火郁、食郁。气机郁滞为本病病理基础。初期多实，日久转虚或虚实夹杂。治疗总则为疏通气机。
　　　2. 中医辨证治疗
　　　(1) 肝气郁结，胃失和降：性情抑郁，两胁胀痛，嗳气，善太息，胸闷，胃脘胀满，纳差，舌淡红，苔薄白。脉弦细。
　　　　治法：疏肝解郁，调理气机。
　　　　方药：柴胡疏肝汤加减。柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附、陈皮等。
　　　(2) 肝郁化火，气机阻滞：急躁易怒，口苦口干，反酸嘈杂，大便干结，涩滞不行，胸膈痞满，腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉弦滑。
　　　　治法：清肝泻火，理气通腑。
　　　　方药：大柴胡汤合丹栀逍遥散加减。柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、甘草、生姜、丹皮、、栀子、黄芩、半夏、大黄、、枳实、厚朴等。
　　　(3) 痰气郁结，气机不畅：精神抑郁，咽异物感，胸脘满闷，恶心欲呕，口淡不渴，纳呆腹胀。舌淡苔白厚腻，脉沉滑。
　　　　治法：理气化痰，疏肝解郁。
　　　　方药：半夏厚朴汤加柴胡、郁金。半夏、厚朴、紫苏、茯苓、生姜、柴胡、郁金等。
　　　(4) 饮食停滞，胃失和降：精神抑郁，胸胁痞闷，胃脘胀满，纳食不香，嗳腐酸臭，大便臭秽难闻，挟有不消化食物。舌淡红苔厚腻，脉沉滑。
　　　　治法：消食导滞，疏肝和胃。
　　　　方药：保和丸合越鞠丸加减。川芎、苍术、香附、神曲、栀子、山楂、茯苓、陈皮、莱菔子、连翘等。
　　　(5) 肝郁脾虚，气机失调：平素胸胁满闷，抑郁寡欢，常因情绪波动而腹泻，便前腹痛，便后缓解，肠鸣矢气，嗳气纳差。舌淡，苔薄白，脉弦。
　　　　治法：抑肝扶脾，缓急止泻。
　　　　方药：痛泻要方。白术、白芍、陈皮、防风等。
　　　(6) 心脾两虚，气血不调：多思善疑，头晕心悸，气短乏力，神疲懒言，面色萎黄，食少纳呆，脘腹胀闷，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉细。
　　　　治法：健脾补气，养血安神。
　　　　方药：归脾汤。党参、茯苓、白术、黄芪、甘草、当归、酸枣仁、龙眼肉、木香、远志等。
　　　(7) 心肾阴虚，心神失养：心悸健忘，头晕眼花，失眠多梦，潮热盗汗，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软，形体消瘦，耳鸣耳聋。舌红苔少，脉细数。
　　　　治法：滋阴清热，养心安神。
　　　　方药：天王补心丹。生地、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗等。
中医辨证治法方药 证型
治法
方药
肝气郁结，胃失和降
疏肝解郁，调理气机
柴胡疏肝汤加减
肝郁化火，气机阻滞
清肝泻火，理气通腑
大柴胡汤合丹栀逍遥散加减
痰气郁结，气机不畅
理气化痰，疏肝解郁
半夏厚朴汤加柴胡、郁金
饮食停滞，胃失和降
消食导滞，疏肝和胃
保和丸合越鞠丸加减
肝郁脾虚，气机失调
抑肝扶脾，缓急止泻
痛泻要方
心脾两虚，气血不调
健脾补气，养血安神
归脾汤
心肾阴虚，心神失养
滋阴清热，养心安神
天王补心丹
　　　(五) 其他疗法
　　　1. 针灸治疗：可根据病情选足三里、中脘、神门、三阴交、太冲、灵道、肝腧、脾腧、丰隆等穴位。
　　　2. 中药泡足治疗：可将上述中药加热至40度，每晚睡前泡足并按摩涌泉穴约30分钟。
　　　其他还有生物反馈疗法、催眠术、松弛疗法、气功术等，对抑郁症状比较明显的功能性胃肠疾病有一定疗效。 　对于功能性胃肠疾病患者，在日常生活中应如何帮助他解除精神因素的影响？ 参考文献
Drossman DA.et al. The FunctionalGastrointestinal Disorders. Boston: Little Brown & Co.1994:1-74. 朱丽明。功能性胃肠疾病和心理障碍。胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编。北京协和医院，2002年11月。10-14 王锦萍，叶玉津，胡品津，等。腹泻型肠易激综合征患者直肠敏感性和心理健康状况的调查。新医学。1999，30（12）：729-730 王相立，陈广华，杜加胜，等。肠易激综合征患者个性、社会心理因素对照研究。健康心理杂志。2000，8（1）：71-72 金海玲。肠易激综合征患者的心理评估分析。医师进修杂志。1999，22（8）：61-62 王颖，喻德洪，沈一峰。心理因素在便秘发病中作用的初步研究。第二军医大学报，1999，20（11）；925-926 田虹，周汉建，戈兰，等。功能性消化不良患者焦虑和抑郁调查分析。广东医学，1999，20（11）：858-859 DrossmanDA. Gastrointestinalillnessandthebiopsychosocialmodel.J Clin Gastroenterol,1996,22(4):252-254 中华医学会精神科分会主编。中国精神障碍分类与诊断标准。山东科学技术出版社。2001年4月第一版，87-88 马崔。抑郁和焦虑等情绪障碍对消化功能的影响及治疗。现代消化及介入治疗杂志专辑。1999.4：42-44 柳振清主编。汉米尔顿抑郁量表。实用精神科手册，天津科学出版社，天津，2000年2月第一版。372-375

灵异怪医

慢性便秘的中西医结合诊治
辨证论治要点在于分清虚实，实则以通下为主，虚则以益气润下为重。  
出现慢性便秘时以下处理方法对么？
　　A. 喝点香油 　　B. 经常使用通便剂 　　C. 摄取大量纤维 慢性便秘的诊断 　　便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。慢性便秘时间界定为一年以上。我国将慢性便秘按照病因学分类，包括慢性器质性便秘、慢性功能性便秘和便秘型肠易激综合征。慢性器质性(继发性)便秘主要是胃肠道疾病如直肠结肠的炎症或肿瘤；继发于累及消化道的系统性疾病或药物的副作用，如糖尿病、硬皮病、脊髓损伤、神经系统疾病；许多药物如阿片类、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、利尿剂、抗组胺药等。但有相当多的一部分患者没有发现明确的导致便秘的原因，常常诊断为IBS便秘型或者慢性功能性便秘。我们这里主要讨论后两者。
　　目前RomeⅡ标准是当今世界范围内公认的诊断便秘的标准。
　　根据RomeⅡ标准， FC需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘，并符合以下标准：在过去的12个月中，持续或累积至少12周有以下2个或2个以上的症状：
　　(1) >1/4时间排便费力；
　　(2) >1/4时间粪便呈团块状或坚硬；
　　(3) >1/4时间排便不尽感；
　　(4) >1/4时间肛门有阻塞感或排出困难；
　　(5) >1/4时间排便时需用手协助；
　　(6) 每周排便<3次。
　　不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。
　　根据RomeⅡ标准，便秘型肠易激综合征指：在过去12个月内, 症状持续或反复发作至少存在12周(不一定连续)，腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者：(1)便后消失，和/或(2)合并有大便次数的改变，和/或(3)合并有大便质地的改变及排便异常；至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者：(1)排便次数改变,此处指每周解便少于3次；(2)大便性状改变，如：块状、硬结大便；(3)排便情况改变，如：费力或排便不尽感。无器质性病变及其他因素导致的便秘。
　　诊断标准应依据罗马Ⅱ标准,对大便性质的描述建议使用国际化的Bristol大便性状分型标准，包括
　　(1) 分散坚果样大便；
　　(2) 硬结状蜡肠样大便；
　　(3) 表面有裂缝的蜡肠样便；
　　(4) 表面光滑、柔软样蜡肠便；
　　(5) 分散团块样软便；
　　(6) 糊状便；
　　(7) 水样便。
这种将大便性状分为7型的方法,有助于病人的描述和医生评价。 慢性便秘的分型 　　慢性便秘的临床类型主要分为3种：
　　1. 慢传输型便秘(STC)：
　　(1) 症状特点：排便次数减少，缺乏便意或粪质坚硬；
　　(2) 肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和排便功能正常；
　　(3) 影像学或实验室检测提示有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。缺乏出口梗阻型便秘的证据。
　　2. 出口梗阻型便秘(OOC)又称为盆底功能障碍、排便梗阻、大便疼痛、肛门痉挛或盆底肌协调运动障碍，是指粪便堆积于直肠内,而不能顺利地从肛门排出。
　　(1) 症状特点：排便不尽感、排便费力或排便量少，有便意或缺乏便意，肛门、直肠坠胀感；
　　(2) 肛门直肠指诊时直肠内存有不少泥样粪便,排便时肛门外扩约肌呈矛盾性收缩；
　　(3) 全胃肠或结肠转运通常正常，多数标志物可潴留在直肠内，肛门直肠动力学检测或排粪造影,耻骨直肠肌电图显示功能异常，如盆底肌失协调、直肠感觉阈值异常等。
　　3. 混合型：在这一型中慢传输与功能性出口梗阻同时存在，且常常和肠易激综合征相关联。患者若以腹痛为主要表现，应考虑肠易激综合征的可能。
　　STC与结肠运动障碍有关。在曼谷胃肠动力疾病新分类中,明确由于肠神经病、肠肌病、帕金森病、内分泌疾病或脊髓损伤等器质性疾病可导致结肠传输延迟称STC。直肠前突、直肠粘膜脱垂、直肠息肉等解剖异常可导致OOC。根据便秘的严重程度可分为轻、中、重三度[3]。轻度指症状较轻,不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS等。
慢性便秘的分型 慢传输型便秘(STC)
出口梗阻型便秘(OOC) 混合型（常常和肠易激综合征相关联）
症状特点
排便次数减少，缺乏便意或粪质坚硬；
排便不尽感、排便费力或排便量少，有便意或缺乏便意，肛门、直肠坠胀感；
　 肛门直肠指检
指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和排便功能正常；
指诊时直肠内存有不少泥样粪便,排便时肛门外扩约肌呈矛盾性收缩；
　 影像学或实验室检测
有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。缺乏出口梗阻型便秘的证据。
全胃肠或结肠转运通常正常，多数标志物可潴留在直肠内，肛门直肠动力学检测或排粪造影,耻骨直肠肌电图显示功能异常，如盆底肌失协调、直肠感觉阈值异常等。
　 　慢性便秘的诊治流程 　　根据RomeⅡ标准，慢性便秘诊断的确立并不困难，应指出的是便秘不一定有大便次数的减少和大便干结，根据排便费力、排便不尽感、肛门阻塞感也可诊断。首先明确诊断后，需除外器质性因素。通过详细收集病史，一般体格检查，了解用药史，社会心理因素，基本的实验室检查，可初步诊断大多数器质性便秘。要注意有无报警状况，报警状况包括：
　　(1) 新近出现持续大便习惯改变；
　　(2) 发作形式发生改变或症状逐步加重；
　　(3) 有大肠癌家族史者；
　　(4) 年龄≥40岁；
　　(5) 体重下降≥3kg；
　　(6) 发热、便血或黑粪、贫血、腹部包块；
　　(7) 不能用功能性疾病解释的症状和体征；
　　(8) 内科治疗效果差。
　　粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。须做肛门直肠指诊除外直肠肿物等疾病，结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。排除器质性病因后，可考虑慢性便秘属功能性原因。之后对其进行分型，医师根据临床表现，伴随症状，诱发因素等，可初步判定便秘分型，制订治疗方案，开始治疗过程。如经初步治疗，效果不明显，或开始即无法对分型进行判断，则有必要选择一些特殊检查，明确分型，同时了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病）、有无局部结构异常，对制定治疗方案和预测疗效更加有用。 特殊检查 　　(1) 胃肠通过实验：常用不透Ｘ线标志物，早餐时随标准餐吞服20个标志物，相隔一定时间后，例如在服标志物后24小时、48小时、72小时拍摄腹部平片一张，计算排除率。正常情况下48小时时，大部分标志物已经排出。根据腹部平片上标志物的分布，如大部分停留在结肠内提示慢传输型便秘，在乙状结肠和直肠内提示出口梗阻型便秘。
　　　　　　
　　　　　　左图：正常运输时间；右图：大肠运输时间缓慢　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(2)　肛门直肠测压(ARM)：常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、肛门直肠抑制反射以及直肠感觉功能和直肠壁的顺应性。在诊断盆底功能障碍时有重要的辅助意义。正常人作模拟排便动作时，直肠内压升高，而肛门内外括约肌的压力降低，盆底功能障碍者，肛门内外括约肌的压力不降低反而升高。
　　(3)　结肠压力监测：将传感器放置到结肠内，在相对生理情况下连续24～48小时监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。
　　(4)　球囊排出试验(BET)：将一灌注了50ml水的球囊置于患者直肠，嘱患者努力排出球囊。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性患者，需进一步检查。
　　(5)　排粪造影(BD)：从直肠注入150～200ml稀钡，在X线下动态观察排便过程中肛门和直肠功能的变化。如排便时肛门直肠角不变、骨盆底不降，说明耻骨直肠肌不能于排便时松弛，提示盆底功能障碍，如骨盆底下降过大则提示会阴下垂综合症。此外排粪造影对于诊断肠套叠、直肠粘膜脱垂、阴道直肠突出等也有一定意义。
　　(6)　其他：盆底肌电图能反映病变是否肌源性，阴部神经末梢运动潜伏期测定能显示神经传导的异常，肛门内超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。 西医治疗 　　　慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理，去除病因。
　　　一般治疗包括：改变生活和饮食习惯，养成良好的排便习惯，定时排便，避免用力排便，增加活动，增加膳食中纤维素和饮水量，消除紧张，调整正常心理状态，对于轻型便秘患者可能有效。
　　　在选用通便药方面，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂，如麦麸、欧车前等和渗透性通便剂，如聚乙二醇4000、乳果糖。对慢传输型便秘，可加用肠道促动力剂，如西沙比利。对便秘型肠易激综合征患者，可选用5-HT4激动剂、M3拮抗剂或低剂量的抗抑郁焦虑药。对于确诊为OOC便秘者药物治疗多无效，建议采用生物反馈行为训练，纠正不正确排便行为。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂，如酚酞、番泻叶。经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。
中医的认识及治疗 　　　中医将便秘又称为“脾约”、“不更衣”、“阴结”、“阳结”等，后人又有“风、气、热、寒、湿秘”之说。对其病因认为，素体热盛，或过食肥甘厚味，易导致胃肠积热，耗伤津液，肠枯便燥；忧思恼怒，或久坐少动，易导致气机郁滞，通降失常，糟粕内停；外感寒邪，或阳气不足，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导不利；饮食劳倦，年老体弱，大病产后，均可导致中气虚弱，无力推动，阴虚血燥，肠道失润而大便不通。
　　　辨证论治要点在于分清虚实，实则以通下为主，虚则以益气润下为重。临床应用中，多结合脏腑辩证寒热虚实。便秘的病位在肠，与脾胃、肺、肝、肾密切相关。
　　　1. 肠与脾胃方面：
　　　①肠胃热结，腑气不通。症见便干腹胀，烦渴引饮，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑实。治宜泻腑通便，理气导滞。方选承气汤类加减。因慢性便秘多病程较长，故此类纯实证较少见。
　　　②肠胃壅滞，大便不通。症见脘腹闷胀，纳呆嗳气，便秘，舌苔厚腻，脉沉滑。治宜健脾导滞，消补兼施。方选六君子汤合保和丸加减。
　　　③中气不足，运化无力。症见大便虽不硬结但无力排出，临厕努挣，排出甚少，面白神疲，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力。治宜益气通便。方选补中益气汤、黄芪建中汤加减。
肠与脾胃 肠胃热结，腑气不通
肠胃壅滞，大便不通
中气不足，运化无力
症状
便干腹胀，烦渴引饮，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑实
脘腹闷胀，纳呆嗳气，便秘，舌苔厚腻，脉沉滑
大便虽不硬结但无力排出，临厕努挣，排出甚少，面白神疲，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力
治法
泻腑通便，理气导滞
健脾导滞，消补兼施
益气通便
方药
承气汤类加减
六君子汤合保和丸加减
补中益气汤、黄芪建中汤加减
　　　2. 肠与肺脏方面：
　　　①肺气壅滞，气机不利。症见大便秘结不通，咳嗽咯痰，动则喘促，胸膈满闷，纳呆呕逆，舌质暗苔白，脉沉滑。方选苏子降气汤加减。
　　　②肺气不足，阴虚肠燥。症见大便秘结，临厕努责，甚而短气汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心热，过劳则喘息不停，舌红少津或舌淡，苔薄，脉虚数。治宜益气养阴，润肺通便。方选黄芪汤加减。 肠与肺 肺气壅滞，气机不利
肺气不足，阴虚肠燥
症状
大便秘结不通，咳嗽咯痰，动则喘促，胸膈满闷，纳呆呕逆，舌质暗苔白，脉沉滑
大便秘结，临厕努责，甚而短气汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心热，过劳则喘息不停，舌红少津或舌淡，苔薄，脉虚数
治法
益气养阴，润肺通便
方药
苏子降气汤加减
黄芪汤加减
　　　3. 肠与肝脏方面：
　　　肝气郁结，中焦阻滞。症见大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚至腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦或沉。治宜理气通腑。方选六磨汤加减。 肠与肝 　 肝气郁结，中焦阻滞
症状
大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚至腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦或沉
治法
理气通腑
方药
六磨汤加减
　　　4. 肠与肾脏方面：
　　　①肾水不足，津枯肠燥。症见大便秘结，便时努责，气喘汗出，腰酸乏力，头晕目眩，视力减退，耳鸣盗汗，午后潮热，口干饮少，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。治宜滋肾阴、生肾水，润肠通便。方选六味地黄丸加减。
　　　②肾阳不足，阴凝便秘。症见大便秘结，小便清长，口涎频吐，面色清冷，形寒肢冷，喜温畏寒。舌淡苔白，脉沉迟。治宜温肾逐寒，通阳泄浊。方用济川煎或半硫丸加减。 肠与肾 肾水不足，津枯肠燥
肾阳不足，阴凝便秘
症状
大便秘结，便时努责，气喘汗出，腰酸乏力，头晕目眩，视力减退，耳鸣盗汗，午后潮热，口干饮少，舌红少津，苔少或光剥，脉细数
大便秘结，小便清长，口涎频吐，面色清冷，形寒肢冷，喜温畏寒。舌淡苔白，脉沉迟
治法
滋肾阴、生肾水，润肠通便
温肾逐寒，通阳泄浊
方药
六味地黄丸加减
济川煎或半硫丸加减
　　　还常见津枯血少一证。症见便秘努挣，三、五日不便，便中或便后气喘、汗出，便后立起则头晕目眩、心烦心悸。治疗宜从肝肾入手，养血润肠通便。方选润肠丸加减。
津枯血少 津枯血少
症状
便秘努挣，三、五日不便，便中或便后气喘、汗出，便后立起则头晕目眩、心烦心悸
治法
从肝肾入手，养血润肠通便
方药
润肠丸加减
　　　上述诸证，不可机械理解，阳虚一证，多涉及脾肾；气虚一证，多涉及肺脾；阴虚、血虚证多涉及肝肾。慢性便秘，病史长，老年人多见，病情复杂，虚实间杂，气虚血虚等多种情况并存，需临证灵活化裁，不可一味攻伐。同时，在辩证治疗的过程中，某些中药，如大黄、番泻叶、芦荟、何首乌等，因其致泻的有效成分均为蒽醌类，属刺激性泻药，注意避免大量长期应用。
　有人认为慢性便秘有损于性功能，你如何看待？ 参考文献
Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, etal. Functional bowel disorders, and functional abdominal pain, Gut, 1999, 45(suppl Ⅱ): 1143-1147. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking care. Dig Dis Sci, 1987, 32 :841-845. 中华医学会消化病学分会,慢性便秘的诊治指南.中华消化杂志,2004,(24)1:39. Wingate D, Hongo M, Kellow J, etal. Working party report: disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. J Gastrointestinal Hepatol, 2002, 17 Suppl: s1-s14. 侯晓华.慢性便秘的诊断. 中华消化杂志,2004,(24)1:44. 中华消化学会胃肠动力学组.我国慢性便秘的诊治指南(草案).2002,8 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志,2000,7(80):491-492

灵异怪医

慢性肾衰虚损期与关格期救治-从中医的角度
本文从中医的角度提出了将慢性肾衰的分为虚损期与关格期的新概念。  
　　 　　引起慢性肾衰的原发疾病中最常见的是：
　　A.肾小球肾炎　　　　　 B.糖尿病肾病 　　
　　
　　一、认识慢性肾衰
　　什么是慢性肾衰？
　　慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，是慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病所引起的慢性肾功能减退，以及由此而产生的各种临床症状和代谢紊乱所组成的综合征。在慢性肾衰患者的肾脏基础疾患中，以慢性肾炎、小管间质性肾炎及糖尿病肾病较为常见。
　　引起慢性肾衰的原发疾病
　　据近年来西方国家统计，在慢性肾衰血液透析治疗的患者中，糖尿病肾病占第一位，为27.7%；高血压为22.7%；肾小球肾炎为 21.2%，已由以往的第一位降为第三位；多囊肾占3.9%；其它多种病因共占22.7%。
　　慢性肾衰的特点 　　慢性肾衰的特点是肾功能呈慢性进行性减退，在病程中若遇可逆性加剧因素未能纠正，可使肾功能加速恶化，因而从总体发展的趋势来看，慢性肾衰的预后不良 。 　　二、 慢性肾衰的病因病机
　西医的角度 　　关于对慢性肾衰发病机制的认识逐渐深入与全面，主要与肾实质减少以致健存肾小球高灌注和高滤过，终致肾小球硬化不断增加；肾小球通透性增加，以致系膜基质过度增生、间质纤维化及肾小管萎缩；脂质代谢异常，促使肾小球硬化；肾小管高代谢，以致肾单位损害进行性加重等方面的机制相关。尿毒症毒素有多种，小分子毒素指分子量小于 500 道尔顿者，如尿素、肌酐、胍类、胺类、酚类等；中分子毒素指分子量 500 — 5000 道尔顿者，中分子毒素对造血系统抑制明显，而且在有心包炎和神经病变的患者申明显升高；大分子毒素指分子量为 5000 ～ 50000 道尔顿者，如甲状旁腺素、β 2- 微球蛋白等。由于肾功能衰竭致使体内多种毒素清除障碍，遂蓄积于血液中出现机体自身中毒的各种症状。
　　中医的角度
　　中医古代文献中所描述的“关格”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”与慢性肾衰的临床表现极为相似。而且前贤对其病机的认识亦见仁见智，概括起来以邪实立论者居多，如巢元方认为是“阴阳气不和，营卫不通”；朱丹溪认为是“痰阻”；李东垣认为是“邪热”；张子和认为是“三焦约束不行”；陈士铎认为是“肝胆之气失于疏泄，而致一身气机闭塞”；何廉臣认为是“溺毒人血，血毒上脑”。 以正虚立论者唯张景岳一家，他认为是由于“酒色伤肾，情欲伤精”，并指出关格“虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也”。 　　笔者在学习前贤论述的基础上，并结合自己长期的临床实践体会，慢性肾衰的病因与素体脾肾虚弱，加之过劳与外邪等诱因均密切相关。 其中医病机的特点是：病位广泛、寒热错杂、正虚邪实。并应抓住正虚邪实这一对主要矛盾，而且要注意观察整个病程中正邪的消长情况，才能执简驭繁。 正虚之中有阴、阳、气、血虚损之异，但 以气阴两虚者最为多见。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰、肠胃燥结等诸种。虚实之间的关系是“因虚致实”，倘若实邪久羁，又可更伤正气，终致恶性循环。比如肾气虚惫则卫气亦虚，则易感外邪；肾气、肾阳虚衰，主水失职，气化无权则现下关，继之浊阴不能从下窍而出，则湿浊上千脾胃，或水凌心肺，或泛溢于四肢，或蒙蔽心窍，以致出现尿少水肿，呕恶纳呆，胸闷憋气，神昏谵语等症。气虚帅血无权及久病人络可致瘀血内阻。肾虚藏精失职，水不涵木，精亏血少，故现乏力腰酸，头晕耳鸣，面色萎黄无华等症。血虚生风则皮肤瘙痒，土败木贼则现肢体抽搐。若血虚有热或气虚统血无权均可出现血离经妄行的鼻出血、便血、呕血、崩漏等出血倾向。总之，倘若实邪不能迅速祛除，可加重病情，俾正气更虚。 　　三、慢性肾衰的临床表现
　　处于肾功能不全代偿期的患者一般不出现症状，当进入肾功能不全失代偿期之后，则会出现轻度乏力，食欲减退，夜尿多，轻度贫血等症状。随着肾功能的不断恶化，可出现机体自身中毒而致的各系统损害的表现，并伴有酸中毒及水、电解质失衡等。
　　消化系统可因尿素的刺激，出现症状最早，症状也最突出。可出现口腔糜烂，口腔有尿味，食欲不振，呕恶呃逆，便秘或腹泻，消化道出血等尿毒症性胃肠炎或溃疡病等表现。 　　呼吸系统典型表现：“尿毒症肺”。 　　患者出现呼吸困难，咯泡沫痰，两肺湿哕音， X 线胸片示肺门两侧呈现对称型蝴蝶状阴影。这与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等综合因素有关。 　　心血管系统由于慢性肾衰患者长期的高血压，高脂血症，尿毒症毒素的刺激，长期贫血等因素，可以出现心力衰竭、缺血性心脏病、尿毒症性心肌病及尿毒症性心包炎的表现。心血管系统的并发症既常见，同时又较为严重，对慢性肾衰患者的预后影响极大。 　　神经系统主要是引起周围神经病变及尿毒症性脑病。其原因仍是由于尿毒素的蓄积与刺激的结果。
　　临床表现轻重程度不同，如记忆力减退，反应迟钝，表情淡漠或激动易怒，肌阵挛，扑翼样震颤，不安腿，烧灼足综合征，重者可出现嗜睡、谵语、昏迷或狂躁等表现。 　　血液系统血液系统的损害突出表现在两个方面，即贫血与出血倾向。 　　贫血发生的机制主要是肾组织的促红细胞生成素减少，尿毒素对红细胞生长的抑制及缩短红细胞的寿命，各种失血的影响。一般来说，贫血的程度与肾功能减退的状况呈正相关性，但某些患者肾小管间质受累较重时，肾功能的损害程度与贫血程度往往不一致。出血倾向常表现为瘀斑、紫癜、鼻出血、胃肠道粘膜出血、妇女月经过多等。慢性肾衰患者一般血小板数目正常，之所以引起出血主要责之于血小板功能障碍，如出血时间延长，血小板粘附受损及血小板聚集降低。 　　内分泌系统内分泌系统也因肾功能减退及尿毒素的刺激，多种功能受到损害。比如 1 ， 25(OH)2D3 的缺乏可导致肾性骨病；生长激素的递质受到抑制；胰岛素靶组织反应受损；类似甲状腺功能减退症状的出现；男性患者常见性功能减退，睾丸缩小，血浆总睾丸酮水平降低的表现。 　　酸中毒：
　　肾小球滤过率下降至20毫升/分时，机体开始出现酸中毒，随着肾功能的进一步减退，酸中毒逐渐加重。这是由于酸性代谢产物排泄降低所致。患者可出现呼吸加快、恶心呕吐等不适症状。测定患者血二氧化碳结合力降低，则说明患者有酸中毒的情况。
　　水平衡失调：
　　慢性肾衰患者的水平衡失调既可以出现脱水，也可以出现水潴留。脱水的原因有两个方面，一是因为慢性肾衰患者呕吐、腹泻、发热易引起水丢失；二是由于浓缩功能低下，尿量被迫增多之故。当肾小球近乎全部废弃时，则会出现少尿肢肿等水潴留的情况； 　　电解质失衡：
　　主要表现在钠、钾、钙、磷几个方面，因而应注意监测慢性肾衰患者血清中上述离子的动态情况。血钠水平由于代偿机制的关系，一般可处于暂时的相对平衡。但肾衰终末期的患者常现高血钠。血钾低者主要与摄人不足，吐泻及利尿失钾有关。血钾高者常见于晚期患者，主要与少尿、代谢性酸中毒有关。高血钾属重危症，应积极处理。慢性肾衰患者常见低血钙的手足搐搦症，这与摄入不足，吸收障碍，磷的蓄积等有关。由于尿磷排出下降，血磷水平会逐渐升高。 　　皮肤瘙痒：
　　慢性肾衰患者常出现皮肤瘙痒，这与尿素氮的刺激、甲状旁腺功能亢进致使皮肤内钙沉着的刺激均密切相关。 　　四、 慢性肾衰的诊断要点
　　(一)出现上述症状后，应及时作肾功能的检查。一般慢性肾衰患者应重点观察血肌酐、血尿素氮及血色素这三项指标，其中血肌酐值是慢性肾衰患者的诊断及分期依据，而血尿素氮值受多种因素的影响，不能作为其诊断与分期的依据。 　　(二)肾脏 B 超会呈现不同程度的缩小。 　　(三)慢性肾衰的分期诊断标准：
　　1.肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)为50毫升～ 80毫升/分(一般常用肌酐清除率来代表GFR)，血清肌酐(Scr)为133～177微摩尔/升。 　　2.肾功能不全失代偿期：GFR为50 毫升～20毫升/分，Scr为186～442微摩尔/升。 　　3.肾功能衰竭期：GFR为20毫升～10毫升/分，Scr为451～707微摩尔/升。 　　4.尿毒症期或肾衰终末期：GFR<10毫升/分，Scr>707微摩尔/升。
GFR(毫升/分)：50～80 50～20 20～10<10 Scr(微摩尔/升)：133～177186～442451～707>707 　　五、 慢性肾衰的辨证论治
　　中医治疗慢性肾衰历史悠久，前贤有许多宝贵经验值得继承。近年来中医肾病学者在慢性肾衰的治疗与研究方面更为广泛与深入，使之达到了一个新的高度。应当肯定的是对于慢性肾衰早、中期的患者，运用中医辨证论治为主进行治疗，确具较好的疗效。 中医治疗慢性肾衰的优势 　　虚损期与关格期的新概念：
　　鉴于慢性肾衰的中医病机为正虚邪实，而且在病程中有虚实主次及标本缓急之异，因而笔者在1984年提出了关格病(慢性肾衰)分为虚损期、关格期两期的新概念。 　　虚损期 是指这一阶段患者临床表现以一派虚损症状为主，病机特点以正气虚衰为主，至于究竟属于气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚则有待于进一步辨证。 　　关格期 是后期阶段，患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征，病机特点以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良。 　　分期是从宏观的角度划分疾病的阶段，分期与辨证可以相得益彰，然而分期并不是固定不变的，期可分而不可定。虚损期可以进展到关格期，关格期经过治疗缓解后可以转为虚损期。 通过长期临床实践的验证，认为是可行的，且具优越性，关格病分期对临床的指导意义在于：对其病机、临床表现特点及发展变化的规律等方面的认识具有整体观念，从而对论治具有整体性的指导意义；有利于关格病辨证论治的规范化研究及治疗方案优化的探讨；有利于对预后的判断。 　　(一)虚损期 　　肺脾气虚 　　注：
　　若常自汗者加麦冬 12 克，五味子 10 克，浮萍 15 克。 　　若易感冒者，加防风 6 克。 　　肝肾阴虚 　　注：
　　若目干涩者加谷精草 10 克。
　　若大便干结者加制大黄 20 克。
　　若手足拘挛甚或抽搐者，白芍增为 30 克，加甘草 10 克，钩藤 12 克 ( 后下 ) 。 　　脾肾阳虚 　　 肾阴阳两虚 　　注：
　　若腰膝冷痛者加巴戟天 12 克，紫河车 10 克。 　　若大便溏薄者以白术 12 克易山药。 　　若大便于结者加制大黄 20 克。 　　若尿少肢肿者加车前子、冬瓜皮各 30 克。 　　若舌暗或有瘀斑者加丹参 30 克。 　　气阴两虚 　　此证型在慢性肾衰虚损期中最为多见，其辨证要点是气虚证与阴虚证并见。细细辨识又可分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肾气阴两虚、肝肾气阴两虚诸种。同时在气阴两虚的程度方面又可细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况。因而在临床上应根据患者的实际情况予以恰如其分的治疗才能取得较好的疗效。 　　注：
　　若偏于气虚者以党参 20 克易太子参，生黄芪可增至 30 克。气虚重者可加人参 6 克～ 10 克。 　　若偏于阴虚者生地增为 20 克，太子参和生黄芪减为 10 克。 　　若气阴两虚并重者加西洋参 6 克～ 10 克。 　　若伴见心悸怔仲不寐者为心肾气阴两虚，加麦冬 12 克，五味子 10 克，炒枣仁 20 克。 　　若伴见自汗易感冒，短气者为肺肾气阴两虚，生黄芪增为 30 克，以白术 10 克易山药，加防风 6 克。 　　若伴见纳呆便溏者为脾肾气阴两虚，以白术 15 克易山药，加鸡内金 12 克，砂仁 10 克。若伴见头目眩晕，烦躁易怒者为肝肾气阴两虚，加白芍 20 克，天麻 12 克，杭菊花 10 克。 　　若大便干结者加制大黄 20 克，黄连 5 克，竹茹 10 克。若舌暗或有瘀斑者加丹参 30 克。 　　 气不摄血 　　 血燥生风 　　 (二)关格期 　　 寒湿中阻 　　注：
　　若大便偏干者加制大黄 10 克。若乏力较甚者以人参 6 克～ 10 克易党参。 　　 湿热中阻 　　注：
　　①方：若胸闷者以枳壳 12 克易枳实，加全瓜蒌 20 克。若大便秘结者加制大黄 20 克，用后仍便不爽者加生大黄 15 克 ( 后下 ) 。尿少水肿者加车前子 30 克，椒目 10 克。若气虚甚者加西洋参 6 克～ 10 克。若心悸气短者加太子参 15 克，麦冬 12 克，五味子 10 克。
　　②方适宜于湿热中阻重证，药难受纳者。宜浓煎成 100 毫升频频呷服。脘痞胀者加苏梗 10 克，大便秘结者加生大黄 15 克 ( 后下 ) 。 　　 湿浊上凌心肺 　　注：
　　若尿少水肿者加车前子 30 克，椒目 12 克。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

灵异怪医

难治性肾病综合征：中医挑战医学顽症
中医治疗肾性水肿的长处在于调整恢复有关脏腑的功能，并协调水、气、血三者的关系，即重视机体对水液代谢的自调能力，所以肿退不易反复，且无副作用。  
　
　　难治性肾病综合征是指激素抵抗、激素依赖或反复发作且不能耐受激素的副作用，而难似继续用药的原发性肾病综合征。分析难治性肾病综合征的成因主要与肾脏病理类型、激素使用与撤减不规范、感染因素、高凝状态与高脂血症等多方面综合因素相关。难治性肾病综合征在临床极为常见，患者病程迁延，是肾脏内科的难题之一。通过长期临床实践，笔者体会，积极运用中医药治疗，对于缓解病情、提高疗效大有裨益，兹将经验介绍如下。 　　一、认识中医病名及病机
　　对难治性肾病综合征的中医病名及病机的认识，主要是从其临床表现突出的水肿与大量蛋白尿入手，中医古代文献“水气病”中的“皮水”、“正水”以及“虚损”的病名与难治性肾病综合征的临床表现极为相似。
　　《金匮要略冰气病篇》：“……皮水，其脉亦浮，外证肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，……正水其脉沉迟，外证自喘”。 　　皮水主要指肢体浮肿，可伴见腹水；正水较皮水为甚，因于胸腹水湿壅盛，上迫于肺，肺气失于肃降而上逆为喘。 　　“虚损”病名见于《肘后方》与《景岳全书》，主要指脏腑亏损，气血阴阳不足的虚证。蛋白尿为机体水谷精微物质的外泄，基于《素问·通评虚实论》“精气夺则虚”的认识，难治性肾病综合征的大量蛋白尿可归属于“虚损”病的范畴。 　　病因与脾肾素虚，过劳所伤，外邪久羁密切相关。难治性肾病综合征的病位主要应抓住脾肾两脏。若脾虚健运失司，则水湿潴留为患。反过来，水湿又易困阻脾土，中医学称之为“脾恶湿”，“湿困脾土”，如此恶性循环，水湿难以祛除。若为肾气、肾阳虚衰，则主水无权，关门不利，以致尿少水肿。同时在水停之时，还应注意水、气、血三者失调的状况。水停可以引起肺、脾之气的壅滞。水病及血还可导致瘀血内停，如妇女患者的月经闭阻、肾静脉血栓及高凝血症。难治性肾病综合征的大量蛋白尿虚证居多，脾肾虚损是其病机的重心。若为肾虚则藏精失职，致使精微物质从尿中流失。
　　二、中医治疗思路与程序  　 难治性肾病综合征由于年龄、素体、病理类型、诱因、病程、并发症的不尽相同，因而患者的临床表现错综复杂。再从治疗手段选择的角度来看，中药与西药如何协同运用才能发挥更好的疗效？笔者对难治性肾病综合征的治疗思路与程序进行了研究与长期的临床实践。 　　1.能中不西，先中后西
　　此为中药与西药两种治疗手段选择的程序。“能中不西”指的是能够单纯用中药治疗取效的病例，就不加用西药。笔者在临床上有部分难治性肾病综合征的病例，单纯运用中药获得完全缓解，至今未复发，说明中医药治疗确有一定的潜力。如果一开始就中西药并用，那么起效时就无法确定是中药的作用，这对于探讨有效的中医治法与方药是无益的。 　　“先中后西”指的是先用中药治疗一段时间后，疗效不明显，则需加用西药，如扩容利尿、激素等。无论是对激素呈现依赖性还是呈现抵抗性的病例，均会出现一些激素的副作用。因而采用中西医结合的方法治疗，一方面可以协同地提高疗效，另一方面可以顺利地撒减激素，并且减轻激素的副作用。 　　2.先治水肿，后治蛋白尿
　　难治性肾病综合征的水肿属肾病型水肿，主要是因为大量蛋白尿，造成低白蛋白血症，继之血浆胶体渗透压低下所致。遵循中医学“急则治标，缓则治本”的原则，鉴于水肿的表现较为突出，故而应先治水肿，后治蛋白尿。 　　3.分阶段论治
　　难治性肾病综合征患者临床上水肿与蛋白尿并存，经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用，但当撤减激素时，一是呈现依赖性，二是机体亦会出现一些不适的症状。笔者认为，应抓住每位患者在病程中不同阶段的临床突出矛盾进行辨证论治，比如水肿突出阶段、蛋白尿持续阶段、大量激素使用阶段、激素撤减阶段，其中医证治的重点各不相同。虽然上述情况临床上不能截然分开，但必须有重点，这样治疗的针对性强，也体现了全过程治疗的整体性。 　　三、不同临床阶段运用经验
　　基于难治性肾病综合征的中医治疗思路与程序，兹将其常见的中医证治规律与体会分述于下： 　　(一)水肿突出阶段 　　当难治性肾病综合征的水肿经扩容利尿法治疗不能奏效时，应积极采用中医药辨证论治，中医治疗肾性水肿的长处在于调整恢复有关脏腑的功能，并协调水、气、血三者的关系，即重视机体对水液代谢的自调能力，所以肿退不易反复，且无副作用，同时患者的体力恢复亦较好。此外，也较输注白蛋白或血浆以扩容利尿更为经济。 　　1.注重调理脾胃： 　　此时患者的临床突出表现，除四肢浮肿，尿少，甚者可见胸水或腹水外，因于低蛋白血症，胃肠道亦呈现水肿，致使功能紊乱，呕恶、腹泻频作，纳食减少，舌苔多腻或滑，脉濡或弦滑。中医病机为脾不制水，湿困脾土，脾胃升降失司，分清泌浊无权。治宜从中焦入手，健脾和胃、利水消肿。两者并行不悖，相辅相成，调理脾胃有利于运化水湿，而渗湿利水又可使脾土不被湿困，恢复其健运功能。若单纯健脾则嫌利水力逊，若单纯利水则推动无力，效亦不显。 　　选用方剂应据辨证而定，若尿少水肿兼呕恶纳少，舌苔白腻者，常选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤，其中半夏以姜半夏或法半夏为佳，用量一般为 10 克，重者可用至 30 克；若尿少色黄，水肿，口干，呕恶纳少，苔黄腻者，常选橘皮竹茹汤合猪苓汤；若尿少水肿兼腹泻着，常选参苓白术散合五皮饮加车前子，车前子利小便以实大便，且利水不伤阴，宜重用；若尿少水肿兼神疲乏力，脉弱者，宜增益气之品，常选防己黄芪汤，黄芪以生者为佳，量以 15-20 克为宜，以免壅中而碍于利水；若尿少水肿兼手足不温，胸腹胀满，舌苔白腻，脉沉迟者，宜暖脾温阳，行气利水，常选实脾饮。 　　注意三事项：
　　• 健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，不可更方过频。 　　• 在尿量渐增，水肿渐退的过程中，应随之减少利水渗湿药的比例，过用则易伤阴津。 　　• 健脾和胃药连续用一段时间则有利于巩固疗效，使水肿不易反复。 　　2.协调水、气、血的关系
　　水、气、血三者密切相关，“气行则水行”，“水停则气滞。”行气利水法适用于气滞水停者。若系脾气壅塞，脘腹胀满水停，常用方为导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药，并辅以情志护理，俾肝气条达，水液运行。 　　难治性肾病综合征由于长期的高脂及低蛋白血症，以致高凝、高粘血症，易伴发肾静脉血栓。此外临床上还可见女性患者月经量少或闭经，患者双下肢水肿程度不对称，或面唇发黯，舌淡暗或有瘀斑等表现。其中医病机多为水病及血，《金匮要略》说“血不利则为水”，针对血瘀水停应运用活血利水法，常用方剂为当归芍药散加川牛膝、益母草、丹参。 　　3.配合食疗方
　　鲤鱼汤治疗水肿在《肘后方》、《千金方》等医籍中已有记载，但方名同而配用药物不同。一般多以鲤鱼为君，辅以茯苓、白术、泽泻之属，以健脾利湿退肿，我们在前人经验基础上自制黄芪鲤鱼汤本方适宜于肾病综合征水肿患者，证属脾肾气阴两虚，以气虚为主，水湿内停者。 　　经长期临床实践，患者配合食疗方后利水退肿的效果显著，此法较扩容利尿经济，且肿退后不易反复，部分患者对减轻蛋白尿亦有一定的效果。 　　(二)蛋白尿持续阶段 　　1.健脾益气以升清 　　蛋白尿在中医古代文献中无此称谓，然其属于机体的精微物质，不应流失。“脾能运化水谷精微”、“脾主升清”，机体精微物质的化生与敷布主要依赖脾的生理功能。另外从临床上观察到大量蛋白尿的患者常出现乏力、神疲、身倦、脉弱诸脾气虚症，由此佐证蛋白尿的病机与脾气亏虚，升清摄精无权密切相关。常用方为参苓白术散加黄芪、芡实。 　　2.益气滋肾以固精
　　“肾藏精”，此精包括先天之精和后天之精，蛋白从尿中流失，中医病机可责之于肾失封藏。益气滋肾法适宜于气阴两虚的患者，其临床表现为神疲乏力，腰膝酸痛，手足心热，耳鸣如蝉，大便溏薄或干结，舌淡或红，苔薄白或苔少而干，脉细弱。常用方剂为参芪地黄汤加紫河车、菟丝子、芡实、金樱子。 　　(三)大量激素使用阶段 　　难治性肾病综合征经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用，如胸背及颜面痤疮满布，甚或皮肤感染，面赤，精神亢奋，五心烦热等，此时配合中医药辨证治疗，一方面可以 协同激素提高疗效，同时亦可减少激素的副作用 。 　　证型：大量激素使用阶段，患者常见热毒壅盛与阴虚火旺两个证型 　　方药：热毒壅盛者宜选五味消毒饮加连翘、川连。阴虚火旺者宜选知柏地黄汤加连翘、野菊花。若上述患者大便干结加大黄；烦躁易怒、不寐加白芍、生石决明、天麻。 　　(四)激素撤减阶段 　　难治性肾病综合征患者处于激素撤减阶段时，每个人的反应性亦不尽相同。对于激素依赖型的患者，笔者从患者服用激素中等量时开始，撤减激素的用量比一般的标准撤减量要略少，同时撤减的间隔期亦略长。
　　激素撒减阶段患者常出现阳虚气虚及肾阴阳两虚的表现，治宜温阳益气与肾阴阳双补，方选保元汤、金匮肾气汤，可加紫河车、菟丝子、金樱子、鸡内金。 　　中西医结合方法的优点在于：可顺利地撒减甚至撒停激素，减少反跳现象，同时可减轻或消除患者的症状，提高生活质量。
　　
　　　从治疗手段选择的角度来看，中药与西药如何协同运用才能发挥更好的疗效？