《方证验案拾零》序

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                    葛根黄芩黄连汤证案四例
        一、概述
        葛根黄芩黄连汤出自张仲景《伤寒论》，由葛根、黄芩、黄连、甘草组成。功用解表清里。主治身热下利，胸脘烦热，口中作渴，喘而汗出者。
        方中重用葛根解伏于肌表之邪，表解则里和;  黄芩、黄连清泄里热，热清则利止;  甘草和中缓急，协和诸药，共奏解肌清热之剂。
        本方原是治疗伤寒表证未解，医反误下，邪陷阳明致成热利的方剂。临床主治外感表邪未解，邪热入里而成湿热腹泻。葛根解表，若无表邪，亦可应用，以其能升阳解肌，使内郁的热邪外达而泻止，且能生津和胃以降解芩、连之燥。
        二、案例
      【例一】合香连丸加味治泄泻
        董某，女，62岁。2012年3月7日初诊。患者左下腹痛，大便溏稀，时有白冻。颈项强，转动不利。眠差，一夜只睡2一3小时。病已4、5年，多处治疗无效。舌红苔灰稍腻，脉沉滑有力。湿热郁结胃肠，病在太阳阳明二经，治当清热利湿，调和肠胃，佐以舒太阳经络。处方:
        葛根30g，黄连6g，炒黄芩8g，生甘草5g，木香3g，夜交藤30g，酸枣仁20g，五味子10g，制半夏15g，夏枯草10g，茯苓20g，炒白术10g，炒枳实10g，肉桂3g，生龙牡各30g(先煎)。五剂。
        3月14日二诊: 药后已不腹泻，项强、失眠均好转。
        前方加凤尾草10g。五剂。
        按：泻泄辦证，一般以暴泻为实，久泻为虚。但久泻中亦有湿热内蕴，因脾虚运化不及，外来之寒热湿滞蕴结曲肠，导致泄泻不已。
         本案患者虽病泄泻已四、五年之久，但因苔之灰腻，脉之沉滑有力而辨为湿热为患。治用葛根芩连汤以清化湿热为主，且葛根重用可利项强；佐以枣仁、五味子，既可安眠，又可合茯苓、白术以泄木安土，即叶天士所谓“ 阳明胃土已虚，厥阴风木振动"；半夏、夏枯草和胃安眠；加枳实与白术成枳术丸以舒肝脾；加肉桂与黄连成交泰丸以交心肾。
      【例二】合四君子汤、痛泻要方加减治泄泻
        潘某，男，41岁。2013年7月23日初诊。患者患慢性肠炎已五、六年，屡治无效。每次受凉或食凉物即腹痛腹泻，日3一4次。舌偏淡苔薄白，脉弦缓。诊为脾肾阳虚，湿邪困脾，治当温中健脾利湿。处方:
        党参10g，炒白术15g，炮姜10g，吳茱萸4g，补骨脂10g，五味子6g，肉豆蔻6g，炒白芍15g，陈皮10g，防风6g，益智仁10g，黄连3g，诃子10g，木香3g。七剂。
        8月14日二诊: 仍然一痛即泻，受凉即泻。形瘦。肝脾不和，湿热内结。治当疏肝健脾泄热。处方:
        党参10g，炒白术15g，茯苓15g，甘草5g，猪苓15g，陈皮10g，防风6g，炒白芍15g，葛根10g，黄连6g，炒黄芩10g，益智仁10g，木香5g，乌梅10g，焦山楂10g，鹿啣草15g。七剂。
        2014年2月27日三诊: 患者陪妻子来治胃病，言去年8月份服七剂中药后腹泻即愈，至今未发，春节期间饮食控制不好，近来又发，但较前轻，希望能用前方再服。
        前方续服七剂。
        按: 治疗慢性泄泻，当遵“ 浅者在脾，深者在肾"  的原则。本案患者之久泻，从受凉或食冷物即腹痛腹泻，再从舌之质淡苔白，脉之弦缓，断为脾肾阳虚，治宜温肾健脾，用理中合四神加味却乏效，何故?此肠胃素有湿热郁结而现假象，每受寒凉则触动病根。温之不行即当转手清泄之，此所以久泻之难治也。二诊用葛根芩连汤清利阳明湿热，合四君子汤以健脾，因脾虚湿胜是导致本病的主要因素。又因患者有一痛即泻的症状，故合痛泻要方以抑肝扶脾，因为此方是疏风、补土、泻木之剂，其特点是泻前或泻后必有腹痛。
      【例三】合痛泻要方、香连丸加味治慢性肠炎
        骆某，男，23岁。2013年9月3日初诊。患者腹泻稀水，腹痛，一日5一6次。屡治乏效。舌红苔黄腻，脉右浮弦大，左沉濡。湿热积滞肠道，治当清泄肠胃。处方:
        藿香8g，黄连6g，炒黄芩10g，炒白术10g，炒白芍15g，焦楂麯各10g，炒枳实8g，防风6g，陈皮8g，猪茯苓各15g，凤尾草15g，木香4g。五剂。
        9月7日二诊 : 前方服后，腹痛腹泻好转，一日3一4次，觉全身乏力，小便黄。舌暗苔腐腻，脉弦大缓滑。处方:
        前方去藿香，加葛根10g，生甘草6g，马齿苋15g。五剂。
        9月12日三诊 : 腹泻已止，但腹仍时痛。舌红苔黄腻，脉弦数。肺与大肠为表里，当兼治肺。处方 :
        黄连6g，炒黄芩10g，葛根10g，生甘草5g，炒白芍15g，焦楂曲各10g，炒枳实8g，赤茯苓15g，木香4g，凤尾草15g，马齿苋30g，败酱草30g，冬瓜子15g，生苡仁30g，杏仁10g，桃仁10g。五剂。
        一个月后，其父来治胃病，说他儿子肠炎已完全好了，一直未发。
        按：本案患者感染时邪，治疗失当，致湿热积滞肠道，久留不去，以常法治之，虽有小效，但不明显。至第三诊用葛根芩连汤合印会河“ 清利肠道方”（桃仁9g，杏仁9g，苡仁9g，冬瓜子30g，黄芩15g，赤芍15g，马齿苋30g，败酱草30g），从肺论治，竟收显效。以肺与大肠为表里，清肺即所以清大肠也。印氏在此方后注云：“ 此乃治疗大肠病，包括结肠炎、结肠溃疡在内的最常用方剂，见大便肠垢不爽，即以此方治之，辄效”。还说此方有两个优点：一是取效快，一般在一周内即有明显效果；二是无不良反应，因此方无补涩兜邪及过寒伤脾之敝。
        此方为治慢性肠炎别开生面，余用之多验。
      【例四】合四君子汤加味治慢性肠炎
        余某，男，47岁。2020年6月4日初诊 患者大便溏薄粘滞，觉困倦乏力。经数医治疗乏效。舌红苔白，脉弦缓。气虚脾弱，肾阳不足。处方:
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，白扁豆15g，陈皮10g，砂仁3g(后下)，炒苡仁15g，干姜10g，厚朴7g，菟丝子15g，补骨脂10g，炒枳实10g，焦山楂10g，建曲10g。五剂。
        6月9日二诊: 大便仍觉不爽，溏臭，二天一次。脾虚湿热积滞。
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，葛根15g，炒黄芩10g，黄连5g，炒苡仁15g，干姜10g，木香3g，炒枳实10g。五剂。
        6月14日三诊:大便已成形，臭味少。但仍觉难解，不利索。舌红苔薄白，脉弦缓。
        原方加陈皮10g，炒白芍10g，防风6g。五剂。
        6月20日四诊:诸证均消失。
        前方加山药15g。五剂。
        按：本案辨证要点在大便粘臭，此乃湿热积滞，故须清利湿热佐以健脾，葛根芩连汤合四君子汤加味，其中加木香含香连丸，加积实含枳术丸，如此则肠中垢滞得清，湿热得除。前医及余初诊时都未看到这一点，可见病情虽简单，辨证却不能疏忽。
      

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                    当归四逆汤证案三例
         一、 概述
        当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成。功用温经散寒，养血通脉。主治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝，并治寒入经络而致之腰、股、腿、足疼痛。
        方中当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣温中健脾，通草通行经脉。对于肝血不足，阳气亏虚而感受外寒，引起气血运行不畅，不能温养四未而出现手足厥冷、脉微欲绝之患者治疗有效。成无忌对此方功用的论述最为简要，他说:“ 手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与此汤复阳生阴。”
        本方加吴茱萸、生姜为当归四逆加吴茱萸生姜汤，治手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。治内有久寒，为何不用附子、干姜？因本证不仅阳虚有寒，且阴虚血弱，病在厥阴，故不用姜、附之辛热以耗烁阴液。
        二、案例
      【例一】合吴茱萸汤加减治头痛
        钱某，女，65岁。2015年2月3日初诊。患者头痛偏右，一啄一啄如小鸡啄痛，时昏晕，每负重加剧，痛时恶心欲吐，流眼水，微恶寒。大便每晨2一3次，不成形。舌淡苔薄，脉沉细缓。肝血不足，中阳虚馁，清阳不升。处方:
        吴茱萸8g，党参15g，炒白术15g，赤芍15g，当归10g，白茯苓15g，川芎8g，生黄芪20g，桂枝10g，细辛5g，炙甘草5g，通草3g，蔓荆子6g，红枣10个，生姜5片。五剂。
        2月10日二诊 : 头痛大减，几乎无症状。
        原方续服五剂。
        按：本案患者头痛而恶心欲吐，此即厥阴头痛，干呕吐涎沫的吴茱萸汤证，乃厥阴寒气上冲也。痛时流泪者，厥阴阴血内虚，经脉失荣，阳虚而失固密所致。治以当归四逆汤养肝益血，温经通络。大便每晨2一3次者，脾肾阳虚之证，故以四君子汤益气健脾，方中加黄芪，又合黄芪建中意，如此则四方合用，患者中阳得建，清阳得升，浊阴得降；火源得益，阴翳自消，头痛自愈。
      【例二】原方加味治手冷
        江某，男，76岁。2014年12月25日初诊。患者在其夫人陪同下来诊，说与人握手，手冰凉，余无所苦，可否治疗？察其舌偏淡苔薄，诊其脉弦大而缓。BP: 155/65mmHg。病在厥阴，血虚阳弱，当归四逆汤加味治之。处方：
        当归15g，生白芍15g，桂枝15g，细辛5g，通草4g，生甘草6g，吴茱萸6g，鸡血藤30g，生姜5片，红枣7个。十剂。
        附记：2015年1月11日中午，余在回家途中，在街上遇到江，招呼后握手。他说:“你看我手怎么样?” 我说:“ 手挺暖和。”他说: “  是。十剂药就解决了我的难题，谢谢你！”
        按：本案患者平素肝血不足，阳气虚损，感受外寒而致气血运行不利，不能温养四末，故现手足寒冷的现象。治以当归四逆加吴茱萸生姜汤，即原方加吴茱萸、生姜二味以增强温中散寒之力。
       本案患者不仅仅是阳虚有寒，而且阴血亏虚，且病在厥阴，不在太阴，故不用姜、附之辛热温中，以妨伤阴耗液、守中不运，而用吴茱萸、生姜之温经活络且能直达四末。
      【例三】合桂枝茯苓丸治四肢逆冷
        徐某，女，52岁。2021年12月27日初诊。
        患者素来怕冷，病因产后未能好好休息，未满月即下田干活，吹风受寒。現全身怕冷，两手指冷如冰，指头发白。腹部怕冷怕风，须用热水袋焐着，再烫不知热，从脐周至脘部一块尤甚。晚上睡觉时被子须裹紧，怕漏风。大便难解，小便正常。舌偏淡苔薄，脉弦缓。此血虚寒入经络，病在太阴厥阴。处方:
        桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，防风10g，炒白术15g，当归15g，吴茱萸6g，细辛5g，附子15g(先煎)，生姜4片，大枣7个。五剂。
        1月10日二诊: 前方每次药后先觉脘中隐痛，但很快即消失。现脘腹已不怕冷，热水袋已去;大便已不干，易解成条状; 晚卧亦不怕风。唯手指头仍冷如冰，发白色，有时睡眠差，口干。舌绛苔干，脉浮弦稍数。中阳已复，血虚阳气不能达于四末，治以温经通络法。处方:
        桂枝20g，赤白芍各10g，当归15g，细辛4g，吴茱萸7g，生甘草6g，通草3g，红花6g，桃仁10g，丹皮10g，茯苓15g，生姜4片，大枣7个。五剂。
        按:本案患者因产后血虚受风寒，出现指冷如冰，腹冷怕风，病在太阴厥阴，故治当两顾。二诊时腹冷证状已去，唯指头仍冷，治当去术附之温守，加桃红之活血，旨在通达四未也。
      

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                     四逆散证案九例
        一、概述
        四逆散出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。主要功用是透解郁热，疏肝理脾，用于治疗热厥手足不温，或脘胁腹痛，或泄痢下重者。
        方中柴胡和解少阳，使枢机运转、传经热邪得以透达，与枳实同用，可以升清降浊；芍药甘草同用，即芍药甘草汤，既可缓急舒挛，亦可调理肝脾，使土木得和而气机流畅。四味合而成方，能使少阳枢转，热厥自愈；肝脾两调，痛泄能瘥。
        厥逆一证，有寒热之分。本方所治属于热厥。乃因传经热邪内陷，阳气不能外达四肢而现四肢逆冷。用本方治疗，意在和解表里，疏畅内郁之阳，使其透达，厥逆自愈。尚有寒厥一证，属厥阴之证，宜用温里回阳之剂，非本方所治。
        本方亦可治肝脾失调，气滞不和而致之脘腹胁痛，泄痢下重等症。本人临床多用以治疗厥阴肝经所过部位之疾患，如乳腺增生，胆囊炎，胆石症，肋间神经痛，肝胃不和之胃炎，附件炎、输卵管阻塞等。
        本方立法与使用范围，后世有所发展，如《和剂局方》之“逍遥散” 即以此方加味而成，本《内经》“木郁达之”之旨，加养血健脾之药，为肝郁血虚脾弱之证而设，临床用之广泛。
        二、案例
      【例一】合暖肝煎、甘麦大枣汤治胁痛
        蔡某，男，50岁。2015年2月5日初诊。患者左胁下引少腹隐痛，一跳一跳地十分难受。食冷食或受凉即腹泻。尿道易发炎，每次发炎，服头孢后即好转，此病年青时即有。平时性情急躁。舌淡苔白，脉浮小弦。此肝经寒凝气郁，治当暖肝解郁。处方 :
        枸杞子15g，当归15g，沉香5g，柴胡10g，乌药10g，茯苓15g，小茴香6g，肉桂6g，生白芍30g，炒枳壳10g，青皮8g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个。五剂。
        2月25日二诊 : 左胁少腹已不痛，自觉无任何痛苦。多年之痼疾霍然而愈，患者非常高兴，要求再服药以“断根”。
        原方续服五剂。
        附记： 患者自述: 年青时下腹被人打过; 又曾与一老头过宿受冻; 洗汪牛下冷水致患。
        按：本案患者左胁引少腹痛，是厥阴肝经为病，以胁与少腹皆为肝经所过之地。肝经受寒，肝气郁结，故以暖肝煎治肝肾阴寒，方中当归、枸杞温补肝肾，肉桂、茴香温肾散寒，烏药、沉香行气顺气，茯苓利湿降逆。四逆散疏肝理气，甘麦大枣汤缓肝之急。
      【例二】合旋覆花汤、延铃散加味治胁痛
        陈某，女，44岁。2014年12月14日初诊。患者两胁疼痛已十天，舌淡少苔，脉沉弦。肝气郁结，络脉不舒。治当疏肝理气和络。处方:
        柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，甘草5g，当归15g，制香附10g，川芎8g，郁金10g，苏子10g，桔梗10g，旋覆花8g(包)，茜草10g，橘络5g，葱管一根为引。五剂。
        12月26日二诊 : 药后胁已不痛，这二天感冒，两胁又痛，咽如物堵。舌淡有裂纹，苔薄; 脉沉弦滑。
        前方去苏子，加川楝子10g，延胡索10g，绿梅花8g，木蝴蝶4g。五剂。
        按：胁痛一证，中医辩证大体上可分为肝气郁结、瘀血留滞、肝胆湿热和肝阴不足四种类型，而尤以肝气郁结为多见。治法每用疏肝理气、祛瘀通络、清热利湿和养阴柔肝。但肝为体阴用阳之脏，辛温香燥的疏肝理气药不宜多用久用，否则耗气伤阴，犯过犹不及之错。故对久治不愈的胁痛，既要遵久病入络之训，又当注意加用当归、白芍、生地、枸杞之类的药物以养肝之体而疏肝之用。
        本案患者胁痛属肝气郁结型，治以四逆散加香附、川芎（即柴胡疏肝散），合旋覆花汤（茜草代新绛），加郁金、苏子、桔梗，以化痰瘀，通络滞，叶天士所谓“ 顺肝之性以达温通阳气而散结，气行血行，阳通瘀化则胁痛自愈”。二诊时去苏子，加延铃散以增止痛之作用。因有梅核气，故又加绿梅花、木蝴蝶以清利咽喉。
      【例三】合四君子汤、痛泻要方加味治腹泻
        刘某，男，47岁。2014年10月4日初诊。患者每食油腻则腹泻，泻时腹痛。舌淡暗苔白，脉弦缓。脾虚肝旺，治当疏肝健脾。处方:
        党参15g，炒白术15g，防风8g，炒白芍15g，干姜10g，乌梅10g，柴胡10g，炒枳壳8g，茯苓15g，陈皮10g，山药15g，鸡内金10g，焦山楂15g，生甘草5g。五剂。
        附记：2015年2月11日晨，患者妻子来测空腹血糖，询问其夫腹泻情况，云药后即不腹泻，吃荤腥油腻亦不碍事。
        按：本案患者食油腻即泻，脾土虚弱之征；腹痛即泻，肝脾不和之象。故治以四君子汤健脾，四逆散疏肝，痛泻要方扶土抑木，加乌梅、山楂、鸡内金以和肝胆、磨积滞、消肉食、化油腻，如此则土木和、脾胃健则腹泻自愈。
       【例四】合肾四味加味治腰痛（一）
        马某，女，59岁。2013年8月8日初诊。患者腰痛多年，时好时坏。近来痛已一月，牵引少腹，舌红苔白，脉右沉弦左小弦。病在厥少二经。处方 :
        杜仲15g，续断15g，枸杞15g，怀牛膝15g，柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，生甘草5g，当归12g，丹参15g。七剂。
        8月15日二诊 : 腰痛已大减，不牵连少腹痛，唯腰仍酸。
        前方加莬丝子15g，补骨脂15g。七剂。
        按：本案患者腰痛，为肾气虚弱；痛连少腹，为肝经气滞，病在厥少二经。脉弦，主肝主痛，故此腰痛当顾及肝脏。四逆散擅长疏肝止痛，于补肾方中加用之，最为适宜。
      【例五】合肾四味加味治腰痛（二）
        张某，女，43岁。2016年12月4日初诊。患者腰酸痛，连及少腹，身困乏力。乳房胀痛。舌红少苔，脉细弦。肾虚肝气郁结，病在厥少二经。治当补肾疏肝。处方:
        莬丝子15g，补骨脂15g，枸杞子15g，仙灵脾10g，当归15g，柴胡10g，炒枳壳8g，生白芍15g，炙甘草6g，炒白术10g，茯苓15g，熟地黄10g，川芎8g，延胡索10g，川楝子8g。五剂
        12月14日二诊: 腰已不痛，少腹痛连腹股沟亦大减，乳房胀痛虽减，但仍有时出现，身困。
        前方加青皮10g，丹参15g，太子参15g。五剂。
        按：本案患者与前一案患者病情差不多，都是腰痛连少腹。但本案患者兼有乳房胀痛，此亦肝经不疏之明征。脉弦细，肝阴肝血不足之象亦露，故治疗时除补肾疏肝之外，还须顾及肝之阴血，故以四物汤养肝血，枸杞、地黄、当归、川楝子，仿一贯煎法，用以滋肝肾之阴。
      【例六】合逍遥散加减治肩背痛
        房某，女，34岁。2014年5月28日初诊。患者两肩酸胀，灼热感，胸闷气短，两手指关节晨僵。舌淡暗苔薄白有齿痕，脉浮缓滑。此肩凝症，从肝论治。处方:
        柴胡10g，生白芍30g，赤芍20g，生甘草6g，白芥子6g，姜黄10g，威灵仙10g，鸡血藤30g，桑枝30g，桂枝8g，炒枳壳10g，当归15g，豨莶草30g，全蝎4g。五剂。
        按:患者于6月21日来治心悸气短症，云前方服后肩背即已不痛，只要求治心悸气短症。
        傅山先生说:“ 肩背痛，手经病，肝气郁。平肝散风，祛痰通络为治。" “手痛足痛，心腹痛，一身众处皆痛，将何以治？治肝为主，肝气一舒，诸痛自愈。"以逍遥散变方为治。
        刘渡舟善用柴胡桂枝汤治肩胛和后背疼痛，认为柴胡能管两肩(与傅山的看法一致，从手少阳三焦经的位置着手），本案治疗亦仿其意。
      【例七】合暖肝煎加味治痛经
        钟某，女，42岁。2014年5月14日初诊。患者经常少腹痛，受凉加重。月经尚正常，但量多有血块，每次经来腹痛尤甚。白带有腥味。昨天受凉，腹痛难忍，腰酸，膝软无力。舌红少苔，脉缓滑。此足厥阴肝经寒滞，拟暖肝煎加味。处方:
        盐小茴香颗粒1袋(6g)，乌药颗粒1袋(10g)，白芍颗粒2袋(20g)，延胡索颗粒1袋(10g)，炒川楝子颗粒1袋(10g)，枸杞子颗粒1袋(10g)，当归颗粒1袋(10g)，茯苓颗粒1袋(10g)，肉桂颗粒1袋(3g)，醋香附颗粒1袋(10g)，沉香粉颗粒1袋(1g)，干姜颗粒1袋(3g)，甘草颗粒1袋(3g)，柴胡颗粒1袋(6g)，麸炒枳壳颗粒1袋(6g)。十剂。
        6月5日二诊 : 前方服后少腹已不痛，白带色黄、味腥均减轻，舌偏淡少苔，脉弦滑。
        前方加椿根皮颗粒1袋(10g)，续断颗粒1袋(10g)。十剂。
        附记: 患者因在外经商，常来往于南京、上海等大城市。痛经也断断续续治过，西医诊为子宫内膜异位症，但痛都未曾止过，此次服后一点不痛。因煎药不便，故一直用颗粒剂。
        按: 痛经是气血运行不畅所致，因经水为血所化，而血又随气运行，如气血充沛，则经行畅通无阻，何痛之有？否则经行涩滞不畅，不通则痛。临床上，痛经一般可分为气滞血瘀，寒湿凝滞，气血虚弱，肝肾亏损等类型作为辨证施治的依据。
        本案患者的痛经属寒湿凝滞，又兼气滞血瘀。寒湿伤及肝经，客于胞宫，经脉凝滞，收引作痛; 肝气不疏，气机不利，气不能运血以畅行，血不能随气而流通，以致冲任经脉不利，经血滞于胞中作痛。病因寒凝、气滞血瘀而致痛经，治疗原则是温通经脉，理气化瘀，可治以王清任少腹逐瘀汤。但此汤温经化瘀有余而疏肝理气不足，故移用治肝寒疝气的暖肝煎合四逆散加减治之。
      【例八】 合当归芍药散治少腹痛
        吴某，女，40岁。2014年3月10日初诊。患者少腹痛连腰部，多方治疗鲜效。乃请妇产科取环，环取后仍痛。性交后有血丝。阴超检查宫内有少量积液，怀疑炎症引起，服消炎药无效。近来又因买房烦恼，眠差，头昏，走路打飘，牙痛，时心悸。舌偏淡少苔，脉浮小弦。此少阴亏虚，厥阴气滞不舒，病在肝肾。处方:
        当归15g，生白芍15g，川芎10g，炒白术15g，白茯苓15g，泽泻15g，柴胡10g，炒枳壳10g，生甘草5g，艾叶6g，玄胡索10g，续断15g，菟丝子15g，杜仲15g。五剂。
        3月15日二诊 :药后诸证大减，少腹已不觉痛。
        前方去玄胡索、菟丝子、杜仲、艾叶，加乌贼骨15g，茜草根10g。五剂。
        按： 当归芍药散原为张仲景治疗妇人妊娠，腹中疼痛之方，有养血、活血、化瘀、渗湿的作用，临床上可用治多种疾病，不限于妇人妊娠。
       本案患者少腹痛连腰部，病在厥少二经；性交后有血，阴超查宫内有少量积液，此肝血不足，脾虚湿滞；因买房烦恼，又是肝气郁结。故治以四逆散疏肝止痛，当归芍药散养血柔肝，健脾利湿，再加菟丝子、杜仲等以补肾、壮腰膝。病情复杂，用药亦当面面照顾。
      【例九】合一茹蘆四乌贼骨治带下病
        余某，女，22岁。2016年9月19日初诊。患者白带淋漓，带血，月经来时亦有血块，少腹坠痛。舌红苔薄，脉小数。湿热下注，伤及冲任。治当凉血解毒止带。处方:
        生地炭15g，贯仲炭12g，炒白芍15g，炒白术20g，炒黄柏10g，乌贼骨15g，茜草根15g，山药15g，蜀羊泉15g，椿根皮15g，茯苓15g，柴胡10g，炒枳壳10g，生甘草5g。五剂。
        9月25日二诊: 白带已很少，无血，少腹亦不坠痛。
        前方续服五剂。
        按：妇人带下病的主要原因有三点：一是脾虚肝郁，湿热下注；二是肾气不足，下元亏损；三是感受湿毒，伤及冲任。治疗原则当以健脾、升阳、除湿，并结合临床见证，采用疏肝补肾，清热解毒之品。
        本案患者肝郁化热，湿毒下注，损伤冲任之脉，故治疗以四逆散疏肝解郁，止少腹之痛；炒黄柏、椿根皮、蜀羊泉清湿毒；生地炭、贯仲炭凉血止血；白术、茯苓健脾；用乌贼骨、茜草根者，以此二药散敛兼顾，既可行血通经，又可止血止带，余治妇科疾病，调理冲任，多喜用之。

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                薏苡附子败酱散证案三例
        一、概述
        薏苡附子败酱散出自张仲景《金匮要略》，由薏苡仁、附子、败酱草组成。功用排脓消肿。主治肠痈内脓已成，身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数者。
        方中薏苡仁、败酱草清热排脓消肿，而妙在加一味附子，可振奋阳气以化瘀滞，加强排脓解毒之力，正象猪苓汤内加阿胶一样，皆是仲景组方的点睛之笔。
        近代对本方的运用范围有所拓展，除了用于治疗急慢性兰尾炎外，对于腹腔和盆腔内多种化脓性病症，如妇女的慢性盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿、甚至宫外孕包块等，男子的前列腺炎、精囊炎等有寒热错杂、痰瘀交阻之证状者，均可用之。另，根据仲景所述条文，此方乃治“ 疮痈肠痈浸淫病”，因而用来治疗皮肤渗出性湿疹、脓泡疮、痤疮等“  疮” 和下焦湿热引起的“  浸淫病"，有良效 。
        余临床用此方加大黄，就有了合大黄附子汤同用的意思，治疗腹痛收效尤佳。
        二、案例
      【例一】合大黄附子汤、桂枝茯苓丸加味治肠粘连
        景某，女，46岁。2010年5月25日初诊。患者两年前做过兰尾手术后不久又出现腹痛，住院治疗，诊断为肠粘连。出院后少腹一直隐隐疼痛，得暖则舒，自觉如冰在下腹，月经来时痛剧，色淡有块。腹诊: 麦氏点有压痛。舌红苔薄白，脉沉弦细。肝经寒凝血瘀，不通则痛。处方:
        生苡仁30g，附子15g(先煎)，败酱草30g，制大黄10g，肉桂5g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，细辛3g，干姜10g，吴茱萸5g，炒枳壳10g。三剂。
        5月29日二诊: 前方服后，腹痛大大减轻，少腹已不觉冷。唯麦氏点重压时仍有轻微疼痛。舌红苔薄微黄，脉沉弦。
        原方加蒲公英15g。三剂。
        按：《素问.举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”本案患者兰尾手术后，遗留腹痛，从脉证看，病因寒滞血瘀。寒凝血脉，气血运行不畅，脏腑失其温养；瘀血阻滞，络脉绌急不通。不通则痛，故治当温里散寒，活血通络。方用薏苡附子败酱散合大黄附子汤，治疗寒热错杂的腹腔炎症，再合桂枝获苓丸以活血化瘀，无论积块之有无，只要见络脉不通，气血阻滞，均可用之。
      【例二】合大黄牡丹皮汤加味治慢性兰尾炎
        陈某，女，30岁。2015年7月11日初诊。患者腹痛，在乡村诊所诊断为兰尾炎，经输液和使用抗生素后，时好时坏。这两天受凉，兰尾炎又发作，西医治疗后，效不显著，建议手术。患者心生畏惧，乃请中医试治。患者右下腹痛，麦氏点有压痛和反跳痛。面色少华，乏力，纳可，大便正常，小便不黄，无寒热。舌淡暗少苔，脉沉弦缓。气血不足，受凉后血行不畅，湿热瘀滞生痈。处方:
        生苡仁30g，附子8g，败酱草30g，生黄芪30g，赤芍15g，丹皮10g，制大黄10g，炒枳壳10g，蒲公英30g，当归15g，桃仁10g，白花蛇舌草30g。五剂。
        7月17日打电话询问(初诊时让她留下手机号)，云: 服至第三剂后即完全不痛，现在全好了，用手重按亦不痛。
        按:   兰尾炎即中医的肠痈，其发病原因，一般认为是热毒内蕴，瘀积肠中，而生痈疡，急性期属热属实者居多，治疗当从“六腑以通为顺"  的观点出发，采用通里攻下，清热解毒，活血化瘀的方法。但如是慢性兰尾炎，不排除患者有气血虚弱的情况。宋代《圣济总彔》的作者就认为此病有“ 肠胃虚弱”的内因。
        本案治愈的关键在于采用攻补兼施的方法。薏苡附子败酱散消肿排脓；加蒲公英、白花蛇舌草，以增强清热解毒的作用；妙在重用黄芪、当归补益气血，扶正祛邪，否则证状虽有好转但易复发，甚至根本就不见效。余临床见外科疮疡转成慢性而现气血不足之证者，加黄芪、当归于清热解毒方中，每收意想不到的疗效。
      【例三】合葛根芩连汤加味治肠癌手术后大便难
        胡某，女，86岁。2019年9月24日初诊。患者直肠癌手术后已12年，近来腹胀，大便难解，饮食减少，下肢乏力。舌深红苔黄腻，脉弦缓。脾虚气滞，湿热郁结阳明。处方:
        生苡仁30g，附子6g，败酱草20g，制大黄6g，厚朴6g，梹榔6g，炒枳实10g，炒白术12g，葛根12g，黄芩12g，黄连8g，甘草3g，木香3g。三剂。
         9月29日二诊: 药后腹胀大减，大便易解，但睡眠不好。
        前方加茯神30g。三剂。
        10月5日三诊: 大便解已顺畅，脘腹不胀，饮食增加，睡眠好转。唯觉口干，下肢乏力，头微晕。舌淡苔白，脉弦缓。患者有多种慢性病，服多种西药。高年体弱，当慢慢调治，欲速则不达也。
        前方去木香，厚朴、槟榔，加太子参30g，当归10g，炒莱菔子10g。五剂。
        按：本案患者乃高年体弱之人，肠癌手术已12年之久，近来腹胀便难。从饮食减少，下肢乏力看，当属气虚脾弱，然舌质深红舌苔黄腻，当属湿热壅遏，大肠气机郁滞，通降失常，传道失职。治当清热通腑、理气导滞，先去实热，再顾气血不足，此亦急则治其标也。
      

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                         麦门冬汤证案三例
        一、概述
        麦门冬汤出自张仲景《金匮要略》，由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。功用清养肺胃，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上炎，咳吐涎沫，咽喉干燥不利，舌红少苔，脉虚数。
        方中重用麦冬养肺胃之阴，清肺胃虚热;人参、 甘草、粳米、大枣，益气养胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此即“ 培土生金” 之法; 半夏降逆下气，化虚火灼津而生之痰涎，与麦冬配伍，其燥性减而降逆之用存，麦冬得半夏，其腻性消而滋阴之用留，相反相成; 甘草能润肺利咽，调和诸药。
        本方证是胃有虚热，津液不足，虚火上逆所致，病虽在肺，其源在胃。
        本方临床用于治疗慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽喉炎、肺结核、胃及十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、妊娠呕吐等辨证属肺胃阴虚、气火上逆或胃失和降者。
        二、案例
      【例一】合四君子汤加减治梅核气
        孙某，女，53岁。2017年10月9日初诊。患者咽喉不利，如有物堵  ; 口舌干燥，欲得水润 ; 嗳气。已二个多月，舌红苔薄，脉虚弦。肺胃阴虚，虚火上浮，胃气上逆。处方 :
        麦门冬15g，太子参10g，法半夏10g，甘草5g，茯苓10g，旋覆花6g(包)，桔梗10g，玄参10g，北沙参10g，綠梅花6g，木蝴蝶3g，郁金10g，八月扎10g。五剂。
        10月16日二诊 :前方服后咽中舒服，不觉干燥，亦无痰堵的感觉。要求前方再服五剂以巩固疗效。
        按: 梅核气是中医病名，最早见于张仲景的《金匮要略》。表现为咽中有异物感，似梅核梗阻，咯之不出，咽之不下。五官科检查，咽部无任何器质性病变。相当于现代医学的神经性咽炎，癔球症之类。中医认为与肝气郁结、痰浊阻滞有关，多治以理气化痰，疏肝解郁为主，典型的的方剂是半夏厚朴汤。然临床治疗並不尽如人意，仍当辨证施治。
        本案患者咽喉不利而兼口干舌燥，显然有肺胃阴虚的症状，可治以麦门冬汤。加沙参、玄参以助麦冬养阴清肺；加旋覆花助半夏以降逆化痰；他如绿梅花、八月扎、郁金、木蝴蝶，疏肝理气而不伤阴，化痰利咽而不碍胃。
      【例二】合甘麦大枣汤加减治梅核气
        刘某，女，53岁。2017年6月12日初诊。患者咽喉不舒如堵，舌根痛连牙龈，唇裂出血，至晚舌痛，噙冷水才能入睡。晨轻，午后至晚至夜加重。舌红苔薄干黄，脉弦细。处方:
        熟地黄60g，天麦冬各20g，巴戟天20g，茯苓10g，五味子4g，玄参10g，桔梗6g，黄连5g，肉桂2g。三剂。
        6月15日二诊 : 服第一剂药后腹泻，后即不腹泻。证状有所减轻，火辣辣的感觉已无。但咽喉仍然干燥不舒，舌两边夹痛，话说多则舌咽牵扯痛，全身乏力。患者说，此病昰因心情不舒畅时引起的。肝气郁结，肺胃阴伤，虚火上浮。处方:
        淮小麦60g，炙甘草10g，大枣10个，麦门冬20g，法半夏10g，太子参15g，玄参15g，北沙参15g，知母10g，黄柏10g，桔梗10g，绿梅花6g，合欢皮15g。三剂。
        6月18日三诊 :诸证均大减，唯咽稍觉不舒。
        前方三剂。
        按: 本案患者咽喉如堵，牙痛欲噙冷水才能入睡，此为肺阴不足，胃火有余，肝阴亏损，肝气不疏。治当养阴清火，佐以疏肝理气。初诊用引火汤，收效不显，乃因此虚火出自肺胃，而非肾中龙雷之火，巴戟、肉桂之用不适病情。故二诊时改用麦门冬汤加玄参、北沙参养肺胃之阴；甘麦大枣汤加绿梅花、合欢皮疏肝解郁；桔梗、甘草利咽喉；而知母、黄柏之用，最能滋阴清火，故能收桴鼓之效。
        【例三】合左金丸加味治胃病
        王某，男，46岁。2015年9月20日初诊。患者脘痞，泛吐酸水，口干。舌红苔薄，脉弦数。胃阴不足，胃失和降，痰浊上泛。治当滋阴化痰，和胃降逆。处方:
        太子参15g，北沙参15g，麦冬10g，法半夏10g，黄连6g，吳茱萸2g，白芨10g，浙贝母10g，茯苓15g，蒲公英15g，生麦芽20g，瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        10月11日二诊: 脘痞泛酸均好转，前方续服五剂。
        按：本案患者泛酸、脉数，是胃有痰热；口干，乃胃热伤阴。治以麦门冬汤，化痰而不伤阴，滋阴而不生痰；左金丸、瓦楞子、浙贝母、白及抑胃酸；蒲公英清胃热；生麦芽和胃疏肝，且能缓解蒲公英败胃之弊。
        一般说来，胃病属阴虚者，泛酸不明显，而本案患者泛吐酸水，是因胃热而致胃阴受伤，胃阴受伤而致胃气上逆，故治以清热养阴，和胃降逆。
      
      

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                     桂枝芍药知母汤证案一例
        一、概述
        桂枝芍药知母汤出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成。功用祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。主治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。
        方中桂枝、麻黄、防风、生姜，祛风通阳 ; 附子祛寒、温经止痛，配伍知母、芍药养阴清热 ; 白术健脾除湿 ; 甘草调和诸药，配芍药柔筋止痛。全方共奏通阳行痹、祛风逐湿的功效。实际上，本方是麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤(去枣)、甘草附子汤的合方。主要用于治疗风湿流注筋脉，日久化热伤阴，肢节疼痛的病证。
        姜春华认为，桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为，附子用量不足亦无效。
        本方适用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节痛、坐骨神经痛、腰腿痛、肩关节周围炎、下肢静脉血栓形成等关节病，而证见关节肿大、剧痛、眩晕、短气、泛恶欲吐、脉弦弱者 ; 还可用于麻疹并发肺炎、肺源性心脏病伴心力衰竭等肺心病证。
        临床以关节疼痛、肿胀，舌红苔白，脉数为辨证要点。
        二、案例
      【例】合独活寄生汤加减治痹症
        周某，男，51岁。2016年12月20日初诊。患者腰痛已四、五年，CT检查为椎间盘突出，中西医治疗均乏效。此次发作全身疼痛，两股连腰尤甚，头痛如裹。时发热至38°C左右。小便频数，每一小时一次，大便溏。舌淡红苔薄白，脉弦数。寒湿困于太阳经，肾虚阳气不展。处方:
        炙麻黄6g，防风8g，桂枝10g，白芍15g，知母12g，白术12g，附子15g(先煎)，甘草6g，羌活10g，独活10g，桑寄生15g，菟丝子15g，杜仲15g，全蝎5g，生姜2片。五剂。
        12月26日二诊 : 药后热退，身痛、头如裹皆消，腰痛减轻，唯觉尻骨处隐痛。小便现已二小时一次。处方:
        杜仲15g，续断15g，独活10g，桑寄生15g，桂枝10g，赤白芍各15g，生甘草5g，生白术12g，鸡血藤30g，全蝎5g，附子10g，莬丝子15g，威灵仙10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，红枣7个，生姜2片。五剂。
        按:  《金匮要略.中风历节病脉证治第五》谓:  “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”  赵以德说: ‘’ 此风寒湿，痹其荣卫、筋骨、三焦之病。头眩短气，上焦痹也; 温温欲吐，中焦痹也 ; 脚肿如脱，下焦痹也; 诸肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术 ; 其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪，益气力，附子行药势，为开痹大剂。”
        本案患者风寒湿邪痹阻三焦，头痛如裹，风湿痹于上焦;  大便溏，寒湿困于中焦脾胃 ; 小便频数，寒邪伤及下焦肾与膀胱。发热是荣卫痹阻，身疼乃筋骨痹阻，舌淡是阳气不足之征，脉数乃邪郁化热之势。脉证正合桂枝芍药知母汤，故用之，初诊即見显效。经方只要辨证准确，病机再复杂，投之每收神奇之效。

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                     痛泻要方证案二例
        一、概述
        痛泻要方出自《景岳全书》引刘草窗方，由白术、白芍、陈皮、防风组成。功用补脾泻肝。主治因肝木乘脾土而引起的肠鸣腹痛，一痛即泻。
        本方白术健脾土，芍药泻肝木，陈皮理气宽中，防风舒肝散脾，四药配用，泻肝木之有余，补脾土之不足，调气以治痛泻。正如吴鹤皋所云：“ 泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
        二、案例
      【例一】合四神丸、理中汤治慢性肠炎
        翁某，男，59岁。2020年4月26日初诊。患者少腹痛连龟头已数年，一痛即欲如厕，但蹲下却大便难出，解出少，不成形，一日二次。曾做肠镜检查，谓慢性肠炎，中西药治疗鲜效。近来疼痛加剧，且增左手麻如针刺。舌淡少苔有裂纹，脉弦滑。脾肾阳虚，木土不调。治当温补脾肾，调和肝脾。处方：
        炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，防风6g，补骨脂10g，吴茱萸5g，煨肉蔻10g，诃子10g，党参10g，炮姜10g，五味子6g，凤尾草12g。五剂。
        5月4日二诊：药后腹已不痛，便亦成形，且无虚坐努责之苦，左手麻减。然阴囊发痒，搔有少许黄水。曾发过痛风，发时路不能走，欲在地上爬。此肾阳虽见升，而脾湿却又显，治当兼顾。处方：
        炒苍术10g，炒白芍15g，陈皮10g，防风8g，黄柏10g，蛇床子10g，土茯苓30g，生苡仁30g，川牛膝10g，诃子10g，肉豆蔻12g，凤尾草15g，炙甘草6g。五剂。
        按：慢性肠炎每多寒热错杂，虚实并见，辨治颇费踌躇。本案患者一痛即泻，责之肝脾不和；虚坐努责，便不成形，责之脾肾阳虚；而少腹痛连龟头，阴囊抓有黄水，又是厥阴肝经湿热不清。二诊方中以四妙祛湿热，重加土茯苓以降尿酸。
      【例二】合四神丸、香连丸加味治泄泻
        蒋某，女，70岁。2013年3月11日初诊。患者从去年夏天即开始腹泻，一痛即泻，无红白冻，一日4一5次，肠鸣。某医开枫蓼肠胃康颗粒，初效，后又无效。更数医，均时好时坏。舌淡暗苔薄白，脉沉弦。肝脾不和，脾虚湿盛，肾虚固摄乏力。治当调和肝脾，健脾温肾，佐以利湿。处方:
        防风8g，炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，太子参15g，茯苓15g，猪苓15g，益智仁10g，肉豆蔻10g，黄连6g，木香8g，槟榔15g，白扁豆30g，石榴皮15g，炒苡仁30g，鹿啣草15g。五剂。
        3月20日二诊 : 前方服至第三剂方有效，大便一日一次，五剂服完，只隔一天又泻，今天已泻4次，稀粪，肛门作胀。有时一痛即泻。脾肾两虚，肝脾不和。处方:
        防风8g，炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，茯苓15g，益智仁12g，肉豆蔻10g，黄连5g，木香8g，槟榔15g，白扁豆30g，石榴皮15g，补骨脂10g，五味子6g，吴茱萸5g，党参12g。五剂。
        3月27日三诊 : 前方服后已3、4天不泻了，还从未有过这情形。患者称药服的太多，怕吃了，这几年因腹泻从未断过药。
        前方续服五剂。
        按:本案患者腹泻是因脾肾阳虚，肝脾不和，治以痛泻要方合四神丸加味。其中补骨脂温肾涩肠止泻，配黄连清脏腑潜在之热，加益智仁者，以其有温肾摄涎的作用，用于泄泻，可提高肠管对水份的吸收功能，服药后可使粪中水份减少。木香配黄连，合成香连丸，为治慢性肠炎常用之药。石榴皮止泻杀菌，配槟榔、炒扁豆可减其兜涩之性，对因脾虚湿盛，肠中余邪未尽，气机阻滞之久泻久痢之症，颇有效果。

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                        二妙散证案二例
        一、概述
        二妙散出自朱震亨的《丹溪心法》，由黄柏、苍术二味组成。功用清热燥湿。主治湿热下注引起的足膝红肿热痛，下肢丹毒，阴囊湿痒，白带等疾病。
        方中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，二药相合，具有清热燥湿之功。現多以此二药为丸，名二妙丸; 加川牛膝补肝肾强筋骨，名三妙丸; 再加苡仁祛湿热、利筋脉，名四妙丸，为治湿热痿证之妙剂。《素问. 生气通天论》云: “ 湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿"。这是湿热内侵，导致湿热痿痹，治当清热燥湿，不宜使用强筋壮骨之剂。痛风证见脚膝关节红肿，属于湿热痿痹，故余常用四妙丸加味治之。
        二、案例
      【例一】原方加味治痛风   
        胡 某，男，46岁。2011年3月25日初诊。患者左足大趾红肿疼痛，艰于行走。尿酸570(正常值: 200一460mmoI)。舌红苔薄白，脉沉弦。湿热痹症。处方:
        苍术15g，黄柏15g，生苡仁30g，萆薢15g，威灵仙15g，忍冬藤30g，桑枝30g，土茯苓30g，桃仁10g，丹参15g，泽泻15g，泽兰15g，川牛膝12g，知母10g，制乳没各10g，生石膏30g(先煎)。十剂。
        4月6日二诊: 尿酸521.68。舌红苔微黄，脉沉弦。处方:
        土茯苓40g，赤白芍各20g，生甘草5g，川牛膝15g，黄柏15g，生苡仁30g，虎杖15g，山慈菇10g，泽兰泻各10g，萆薢15g，忍冬藤30g，嫩桑枝30g，制乳没各10g。十剂。
        4月18日三诊: 左腿酸无力，大足趾红痛减，但仍灼热。尿酸512.4，小便黄。舌红苔白，脉弦数。仍宗前法，清热利湿化浊。处方:
        前方去乳香、没药、白芍、黄柏、虎杖，加丹参15g，丹皮10g，生地黄30g，白茅根30g，威灵仙12g。十剂。
        4月29日四诊: 尿酸没有化验，自觉症状大好，足趾已不痛，亦不红肿，左腿亦不酸楚。
        前方去茅根、牛膝，加黄柏15g，生苡仁30g，桃仁10g，红花6g，车前子10g(包)。十剂。
        按: 由于嘌呤代谢障碍，体内产生过多尿酸，尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。中医认为湿热下注引起关节红肿疼痛，治当清热利湿，活血镇痛。
        本案患者的治疗，用四妙丸改汤合朱良春老中医的“痛风汤”加减治疗，收到了明显的疗效。痛风汤由土茯苓、萆薢、威灵仙、山慈姑、苡仁、车前子、苍术、桃仁、红花、泽兰、泽泻等组成，方中土茯苓、萆薢、威灵仙有显著的排尿酸作用。
      【例二】合生脉饮加味治痛风
        陈某，男，66岁。2020年8月11日初诊。患者颈椎因车禍受伤正在住院治疗，最近痛风又发作，故来门诊请中医治疗。下肢踝关节、足大趾关节红肿疼痛，艰于行走。舌淡红苔黄腻，脉虚数结代。气阴两虚，湿热下注。处方:
        炒苍术10g，生黄柏15g，生苡仁30g，川牛膝10g，忍冬藤30g，威灵仙10g，泽兰10g，泽泻15g，徐长卿15g，生地黄15g，丹参15g，葛根15g，土鳖虫10g，太子参15g，麦冬10g，五味子7g，六一散10g（包），桑枝30g，土茯苓30g，萆薢15g。七剂。
        8月19日二诊：下肢踝及足大趾关节红肿全消。唯觉颈后麻，西医给服甲钴胺。舌淡红、苔淡黄稍腻，脉已无止象。原方去忍冬藤、桑枝、土鳖虫，葛根、丹参、太子参各加至30g。七剂。
        按: 西医之所谓痛风，中医多作痹症论治，寒热虚实，皆须辨证论治，其中属湿热痹者尤多，属虚者并不偶见。本案的治疗与前案的不同在于: 本案有气阴两虚证，从患者的脉结代可知，故于治疗方中加生脉饮。这是局部与整体、辩病与辨证相结合的结果。

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                     枳术丸证案二例
        一、概述
        枳术丸出自李东垣的《内外伤辨惑论》，由枳实、白术组成。功用益气健脾，消胀除满，主治脾虚不运，气滞于中，或气虚下陷引起的神疲、腹胀、纳少、便溏或便秘等证。
        方中白术苦温健脾化湿，枳实苦寒下气消痞满，复用荷叶为丸，升养胃气，并助白术健脾之力。在用量方面，白术重于积实一倍，寓消于补，具有补而不滞，消不伤正的作用。
        枳术丸加神曲、麦芽为曲麦枳术丸，治食物过多，心腹胀满不快；加半夏、陈皮为橘半枳术丸，治脾虚停痰，飲食不消，气滞痞闷；加木香、砂仁为香砂枳术丸，能破气滞，消宿食，开胃进食。
        胀满一证，有虚实之分。胀而拒按者为实，喜按喜温者为虚。以枳术丸养正消痞治胀满，临床运用可灵活加味。如：可加太子参、山药、苡仁等清养之味以增健脾之力，加佛手、香椽等理气而不伤气之品以助消胀之用，加升麻、葛根等升提之药以升举清阳。
        另有枳术汤，出自张仲景《金匮要略》，枳实用量大于白术，主治“ 心下坚，大如盘，水饮所作”之症，以消为主，寓补于消，作汤以荡滌之;  而枳术丸则白术用量大于枳实，以补为主，寓消于补，泛丸以缓消之。二药用量轻重不同，汤丸有异，其中深意，值得玩味。
        二、案例
      【例一】 合小承气汤加减治便秘
        陈某，男，39岁。2011年11月13日初诊。患者有精神分裂症，服多种西药，现已三天不大便，腹胀痛难忍，大便欲解不出，用果导等皆无效。舌红苔黄腻，脉沉数。脾虚湿浊中阻，肠道气滞不畅，治当泄浊通腑。处方:
        莱菔子15g，厚朴10g，槟榔10g，全瓜蒌30g，炒枳壳15g，生大黄12g(后下)，玄明粉6g(分冲)。三剂。
        11月18日二诊 : 大便已通，便稀，少腹亦不胀。昨天中午大便一次，至现在尚未大便，目昏花。舌红苔腻微黄，脉弦细数。处方:
        莱菔子10g，全瓜蒌20g，槟榔10g，炒枳实10g，生白术50g，火麻仁15g，制大黄6g。五剂。
        按：本案患者大便难，是因湿热积滞，肠道阻滞不通引起。故初诊即以小承气汤加减以清热通腑，理气消滞。二诊见便稀，故去玄明粉加枳术丸以健脾消滞，方中白术用量独重，意在以健脾为主，脾健则运化有力，再佐以消导之药，寓消于补，大便自然通畅。
      【例二】原方加味治便秘
        陈某，女，20岁。2011年8月12日初诊。患者大便秘结难解，2一3天一次，脐下痛，有口臭，太硬食物吃下胃中如刺。舌红苔薄白，脉弦缓。脾虚气滞，胃肠干燥。治当健脾理气润肠。处方:
        生白术60g，炒枳实15g，生地黄20g，全瓜蒌20g，肉苁蓉40g，当归15g，鸡血藤20g，槟榔15g。五剂。
        8月21日二诊: 前方服后，大便易解，一日一次，稍溏。无口臭，脐下亦不痛。开学临近，要求再服几剂以巩固。
        前方五剂，每隔一日服一剂，正好服至开学。
        按：便秘一证，临床上以虚证为多，多见于老年人，久病及产妇等身体虚弱者，或气虚传导无力，或血虚津亏不润，大便滞而不通。
        本案患者便秘是因脾虚气滞，肠道干涩引起，故以枳术丸加味治之。方中白术具有健脾益气，调节胃肠运动的功能。用来通便须生用、重用，用于气虚便秘，或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。佐以枳实行气导滞，或枳壳宽肠下气。加当归、生地养血滋阴，苁蓉、瓜蒌子、鸡血藤、梹榔理气润肠通便，全方通便而不伤正，健脾而不壅滞。

中西医融合观

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