本帖最后由 中西医融合观 于 2019-8-28 22:15 编辑
关于证态的说明：
证与证之间，病理状态与病理状态之间，证态与证态之间都具有中间型，过渡型，或者相互重叠，所列之证态总计：约170多个证态， 仅仅是中西医理论重要节点上的证态，而不可能包含全部。由此可以变化无穷。
（一）中医的一个证包含有西医的好几个病理状态，例如：心火亢盛证包含以下证态
1、心火扰神证-焦虑型神经官能症
2、心火迫血妄行证-心因性出血
3、火毒疮疡-疖痈及其败血症
4、心火上炎-口腔溃疡
5、心火下移-泌尿道感染
6、心火扰神证的轻型是指焦虑型神经官能症；而重型是指狂躁型精神病，与痰火扰心证发生重叠。
（二）西医的一个症状或者体征可以与中医的好几个证相关联。例如胃溃疡出血，中医的心火迫血妄行证、肝火上炎证、肝气横逆证，外感病中的热盛迫血妄行证，脾不统血证等，都可以引起胃溃疡出血，也就是说西医的一个症状或者体征，可以与不同的证相对应，那么这些不同的证各代表了那些不同的病理状态？怎么样把他们区别开来？
胃溃疡本身已经具备了容易出血的病理机制，又属于心身疾病，精神刺激，心理因素可以加重胃溃疡，引起出血，属于心火迫血妄行；肝火上炎是指重型高血压，也可以诱发胃溃疡出血，在中医理论中木生火，肝火上炎可以引起心火亢盛证；肝气横逆是指突然地极其强烈的精神刺激，属于应激性胃出血；脾不统血-凝血障碍引起的慢性出血，消化道慢性出血证态；在温病学里热盛迫血妄行证是指DIC。这样我们就把胃溃疡出血，按照中医理论分为几个证型，分别采用不同的方剂进行治疗。这些证态的论证与说明，在书中已经详细的讨论，而不可能用一个病理状态表述，因此有许多证不能够非常准确、用精简的西医概念表述出来，一定要到书里找详细的说明与论证。
（三）西医的一个病理状态，可以解释中医许多证，例如：肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)与肾主水是一个象态，肾阳虚阳虚水泛证，就是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)功能障碍。
阳虚水泛包含：阳虚水泛水停证，水气凌心证，水寒射肺证，心下水气证，使用的方剂是苓桂术甘汤与真武汤。均为温阳化水法，前者病情轻，后者病情重。
水气犯脾，脾失健运，则腹部胀满（心下水气证）即西医的胃肠道粘膜下水肿。苓桂术甘汤，小半夏汤。肾阳虚，不能制水，水太过，反克脾土，即水侮土。
水气凌心，抑遏心阳，则心悸即西医的心源性心衰，或者水肿引起的心律不齐。轻者苓桂术甘汤；严重者，真武汤。肾阳虚，不能制水，水太过，过克心火，谓之相乘。
水寒射肺，肺失宣降，则咳嗽气喘，喉中痰鸣，即心衰急性肺水肿用葶苈大枣泻肺汤；心衰合并肺部感染，小青龙汤。肾阳虚，不能制水，水气太过，水气上逆，凌心射肺，射肺即水寒射肺。肺金生肾水，母子关系，阳虚水泛引起的水寒射肺，属于子病及母。
水寒射肺证还可以再细分：急性肺水肿用葶苈大枣泻肺汤；肺水肿合并外感用小青龙汤；慢性肺水肿用真武汤。
阳虚水停，阳虚温煦失职，故畏冷肢凉，腰膝酸软；舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，没有心律不齐。这是心源性水肿的基本类型，即醛固酮相关性水肿。肾阳虚水泛是肾主水的主要表现。
以上是脏腑辨证中的肾阳虚阳虚水泛证。
以下是《伤寒论》六经辨证中的阳虚水泛证：
67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。
82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。
真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还到严重休克的程度。
太阳病发汗太过，阳虚水泛。汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地。是指水电解质紊乱，失盐失水的病理状态，即低血容量低钠状态。
按照西医理论：低血容量低钠状态不仅见于呕吐、腹泻、发汗之后，也见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等（《金匮要略》中的水饮、水气病），两者同属排水障碍型低钠血症血容量过低状态。排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。所以，温阳化水法使用苓桂术甘汤、真武汤不仅适用于外感热病中的失盐失水性病变，也适用于肝性、肾性、心性水肿相应的病理状态。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
醛固酮是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。
醛固酮缺乏症主要表现为口渴、多饮、恶心、呕吐、食欲不振、软弱无力、血压下降、心律失常等高钾血症和低钠血症的表现。这些临床表现与肾阳虚阳虚水泛证完全一致，这是苓桂术甘汤，真武汤的适应症。
醛固酮水平与慢性心力衰竭水停证，存在着线性正相关，醛固酮水平越高，水停越严重。
心衰时不仅醛固酮分泌增多，而且在肝脏内降解减退，半衰期延长，使得血浆醛固酮更加增高，醛固酮的主要作用……，进一步增加心衰患者的水钠储留。
醛固酮具有多种病理生理作用，可以引起中枢性高血压，加速内皮损伤（儿茶酚胺增强其作用），降低心率变异，诱发室性心律失常，促进钠潴留、钾和镁丢失，促进心肌纤维化、坏死及炎症，损害纤维蛋白溶解系统。非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯可以降低充血性心力衰竭病人病死率，但是男性乳腺增生症等与性激素相关的副作用，限制了其在高血压治疗方面的应用。苓桂术甘汤，真武汤没有这些副作用。
可见，苓桂术甘汤，真武汤与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)密切相关。二方中的茯苓对健康人利尿作用不明显，但对肾性和心性水肿病人利尿作用显著。关于茯苓利尿机理，与其所含钾盐无关。近年研究发现，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，可与大鼠肾小管细胞浆膜的醛固酮受体结合，在体内可拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+／K+比值，产生利尿作用。苓桂术甘汤、真武汤等于醛固酮拮抗剂。
这样，我们就可以用醛固酮解释苓桂术甘汤、真武汤的温阳化水的西医病理学机制。但是，无论西医还是中医都知道水电解质紊乱的调节是一个非常复杂的机制，并不是醛固酮一个因素能够说明清楚的，这些机制在书中会详细讨论，但是，为了给肾主水，阳虚水泛一个简单而准确的表述，肾主水-醛固酮调节象态，肾阳虚阳虚水泛-醛固酮升高证态，这种相对应的表述，就不是十分准确，这也是不得已而为之的尴尬做法。这样做是为了能把肾主精，命门之火，肾阴虚与阳虚水泛区别开来。
证与证之间，病理状态与病理状态之间，证态与证态之间都具有中间型，过渡型，或者相互重叠，所列之证态仅仅是中西医理论重要节点上的证态，而不可能包含全部，请读者详查并谅解。
（四）辨证论治中的每一个证，只是典型状态下的证，在临床实践中单独出现是非常少见的，大多数情况下是兼证、复合证重叠出现，但是作为理论体系，必须抽象为最基本的单位，才能够说明白，这就是理论与实践之间的差异。例如：水气凌心，脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚都可以引起水气-水肿证态，可能是偏重点不同，因此有些人适用于金匮肾气丸、另外一些人适用于真武汤，或者归脾丸、苓桂术甘汤等等不同的治疗方法，都能够取效，同一个证会开出不同的方剂。所以，在临床实践中一定要具体问题具体分析，各种辨证论治方法，灵活运用。
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发表于 2019-6-22 15:34:12
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发表于 2019-6-23 09:06:54