中医证候规范导言 - 摘自《中医证候辨治轨范》

萧铁

本帖取材自《中医证候辨治轨范》（修订版），冷方南主编，人民军医出版社，2011.12.

除了在“方药中七步辨征”帖子里介绍过《中医诊断规范课题的提出》，这里先把我对其他几篇文章有关此项目的背景摘要成下面的笔记（如有不准确处，为笔者责任，与原文无关）。二楼开始转载此书中《中医证候规范导言》一文。最后【萧评】是我对此事的一些想法。

【笔记】
第一次中医证候规范会议：1984.4.3-7在北京召开，59代表出席，定出79条目（到第二次会议审稿时只有77个，阎孝诚讲话）。

第二次会议：1986.3.10-15在北京举行，65代表出席，通过关于证候、疾病、症状三个关键概念的定义；对第一批条目内容三审定稿；确定编写第2批证候条目（总数121条），并要求要有佐证材料。

《规范》似乎没有出版过，但当时对两批条目有过一个审核过的版本叫《轨范》（按“主症+次症+典型舌脉”的表述方式，以与聚焦于从“病史、临床表现及病因、病机”得出诊断要点的《规范》相区别。）这个《轨范》的第一版于1989年出版。现在这个修订版是2011年12月出版的，时隔22年。据主编冷方南在此修订版序言中说，这个修订版增加了一个下篇，就是86年会议审核通过的《规范》第一批条目的具体内容。

萧铁

中医证候规范导言

怎样实现中医辨证的规范化，是一个令人瞩目的课题，也是从事中医诊疗、教学、科研及管理工作的同志十分关心的问题。

证候是中医学特有的诊断概念

证候（简称“证”)是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为临床治疗提供依据并指明方向。其优越性是能在概括疾病共性的基础上，程度不等地揭示每个患者的病机特点和不同的个体差异性，因此，证候一词便成为中医学特有的诊断学概念。它既非症状，也不是疾病名称。

就其所反映的人体病理变化的本质属性和功能变化的主要特点而言，证候的内容大致包涵：人身对于致病因素的一些最基本的反应状态和类型；病理状况下，体内形质变化的范围和功能异常的特点；某些外感性疾病发展过程的阶段性和病变的演化趋势等；同时体现了中医病因学和发病论的基本观点和某些特有观念。日常所用的八纲证候、脏腑证候、六经、六淫、卫气营血和三焦证候等概念，都从各个不同的侧面反映着证候的内容。它们的巧妙组合和互相补充，便构成各式各样的具体证候。

用现代层次分析法的基本原理去考察证候结构，则中医学的证候既是其核心，也有其基础部分和定位标准，以及由这些成分共同合成的、繁简不等的各种具体证候。

一般地说：如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等的病机与症状，即是证候的核心，或称“核心证候”；心、肝、脾、肺、肾、胃【卫？】、气、营、血等的病理表现，即是证候的定位标志，可视为“病位证候”；如阴虚、、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热等，则是由核心构成的比较基础的部分，可称为“基础证候”。基础证候，也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念。至于已经揭示出病位、标明病变所在的各种更为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热人营血、热结阳明、脾肾阳虚等，则是由基础证候与病位证候共同合成的具体证候。具体证候，就是中医日常用来表达疾病之证候诊断概念的、比较规范的证候。

由此可见，中医学的证候明显地存在着三个比较大的层次（或称“三级结构层次”），即核心证候（一级）、基础证候（二级）、具体正候（三级）。而具体证候的形成，又有赖于病位证候的补充。同时，具体证候本身又有单一与复合两种不同的表现形式。

萧铁

证候规范是中医辨证的统一标准

“规”是法度式标准，“范”是典范或榜样。一般凡人们的思行动、情感所应达到的标准或当自觉遵循的模式，即是“规范”。证候规范是中医学最根本的技术规范之一，是临床辨证的准绳，是中医诊断具体证候时应当普遍遵循的统一标准。

凡是符合实际的、科学的中医技术规范，其本身不仅具有重大的实践价值和学术意义，而且在试行之后一经卫生主管部门正式颁布，便具有一定的法规样性质。所以，证候规范应当充分地体现出实用性、学术性、法规性三者的高度统一。

制定证候规范是时代的需要

人类医学理论，特别是直接用于指导临床诊疗实践的理论，在其不断成长的过程中必然要求逐步走向规范化。因为有了符合实际的、比较科学的规范，能够促进实践医学发展，使之达到更高的水平。

中医学创立的在辨识疾病的同时还要区别具体证候的辨证论治诊疗体系，在整个人类医学领域中是独一无二的。对此，《_黄帝内经》早有明确的记载。如《灵枢?本神》在具体描述了五脏气虚等证的临床表现之后，便总括地指出“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”，《伤寒论》发展了《黄帝内经》的有关思想，提出“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则，使中医学的辨证论治获得了长足的进步。然而，对于许多具体证候，直到现在还缺乏统一的诊断标准，而且证候的命名也未完全走向规范化，加之古今医家对于“证候”一词的理解和认识都不尽相同，以至概念含混、各行其是，给临床诊疗、教学、科研和医院质量管理等带来不少困难，国际学术交流亦感不便，这在一定程度上限制和阻碍了中医学的发展。所以，研究中医证候，使之规范化，是发展中医学术的一项重要措施，是促进中医现代化的根本环节之一，而制定一套合理的中医证候规范则是当今时代寄予我们的殷切期望和迫切要求。

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证候的命名必须规范化

临床常见的各种证候，多为复合式，有时比较繁杂。因此，凡命名一个具体证候，必先从病人的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地将病位、病性、病因、病机都概括进去，然后以简洁确切、循序得体的文字明白晓畅地表述出来。

由于证候的内容十分丰富，表达的方式是多种多样的，所以，对于证候的命名必须走向规范化。具体要求是充分体现中医学的学术特点，尽量使用证候的正规学名，词语宜精练而有较强的概括力，每个具体证名至少应包括该证候的病位、病性（或病因）等主要内容。不可随心所欲或漫无边际地给证候命名，也不可含糊其辞而使证名处于模棱两可之间。

任何事物的形式都是由其内容决定的，证候的命名也应如实反映证候的内容。因此，具体命名当力求清晰确切，忌含混笼统，不使用外延太宽的术语。对于复合证候的命名，更须避免外部形式的无原则膨胀，内部结构定要严谨有序、符合逻辑，一般应当主证在前，次证居后。文字应简洁扼要、精练确切，用词通常以4?8个字为宜，否则易使人感到烦琐啰嗦。

萧铁

证候的诊断应当标准化

中医学千百年来的实践表明，病人的确切主诉和医者通过四诊获得的临床诊断资料，是辨证的依据。若围绕一个具体证候，对所取得的诊断资料的性质和意义进行分析，则一般可总括地划分为主症与次症两个类型。主症，通常是指诊断该证候时必须依靠的特异性症状、非特异症状的特异性组合与各种恒见症状；次症，则是指建立证候诊断概念时具有补充作用的各种辅助性症状与或见性症状。其中，所谓特异性症状是该证候独有的表现，这样的表现不会出现于其他证候中，因此，在诊断上具有特殊意义，但是即使在固有的证候中也不是百分之百地都能见到它。恒见性症状是该证候最常见到的症状，一般没有特异性或特异性并不强，若仅凭借个别恒见症状就去确定证候，则诊断的依据便不够充分。由于特异症状缺乏恒见性，而恒见症状又缺少特异性，因此，非特异症状的特异性组合便具有实际价值。事实上，许多具体证候的诊断依据，也就是由一群群非特异症状的特异性组合构成的。

由此可见，中医学具体证候的诊断虽属医学范畴，不同的证候且有不同的诊断标准和要求，然而其中不可避免地还渗透着医生的逻辑思维活动。所以，证候诊断的标准化或规范化，首先必须制订出明确的标准，并要求医者从病人的实际出发，切实掌握病史资料和临床表现，具体分析病因、病机和症状的因果关系，全面综合，参照标准或规范准确地进行判断。

如肝火犯肺证的诊断标准，一般便要求做到：①查询患者有无情志不遂，肝郁化火的病史;②核实其是否具有性急易怒，胁痛不舒，目赤口苦，头晕头痛，便秘尿赤，舌质红，苔黄而干，脉弦数等肝火亢盛的原发性特异症状与非特异症状的特异性组合和辅助症状；③弄清其有无咳呛气逆，痰少而黏或带血，以及咽干声嘶等肺热气逆、清肃失司的继发性特异症状和非特异症状的特异性组合与补充症状;④全面分析是否符合肝郁化火为因，肺失清肃为果的病机特点。

萧铁

正确看待和运用证候规范，提高中医诊断水平

中医诊疗的最大特色是辨证论治，而明辨证候乃是论治的前提。因此，制订科学的证候规范，使临诊辨证有章可循实属必要。证候规范的职能，主要在于统一认识、提高辨证的准确率，使中医临床工作者不至于有意无意地把反映具体证候的症状群视为杂乱无章的东西，从而自觉把握这些症状间的有机联系，使之成为一个有条不紊的诊断学思维中的统一体，目的是让医生能在诊断的精确度不高的条件下获得比较可靠的具体结论。

由于中医学的诊断资料大多是一些模糊的信息，缺少数据界限和定量指标，因此，不利于证候的精确诊断。所以，即使是最理想的证候规范，也不能代替医生临床的辨证思维。对于任何具体证候，都必须从病人的实际情况出发，尽可能地确定病位，弄清病性，审明病因，分析病机，参照规范准确地进行判断，然后按前述要求给予恰当的命名。证候规范之于医生，恰似海图之于船长，任它多么精确周详，终不能代替具体的航行。证候规范虽似中医诊断技术操作规程，但代替不了医生的四诊检査和辨证思维。

要正确地运用证候规范，首先必须知晓中医学的症状、病名和证候的关系，弄清它们之间的相互联系与显著区别，明确各种具体证候的基本概念，掌握其主要的临床表现，理解有关症状间的内在联系。关键在于融汇贯通中医学的基础理论，不应单纯地死记硬背规范条文。

中医证候规范化，是前人未曾解决而如今必须妥善地加以解决的有关中医学术理论与临床实践的重大课题。一个理想的规范，既要系统地总结和体现前人的认识成果，又要反映出当代临床实践和科学研究的新成就，应能充分表达中医学术的重要进展。然而规范一经定型，便具有相对的稳定性，这就或多或少地又会影响到中医学术的自由发展，并有可能在某种程度上或某些方面限制或束缚中医临诊辨证的灵活性。但这并不足虑，因为新的认识和见解总是在实践中不断产生和发展着的，新的更为理想的规范自然又在孕育之中。所以，不要轻视规范在现阶段的重要作用，但也不应盲目崇拜它，更不可将根据某一时期的认识水平制定出来的证候规范奉为金科玉律，或视为万古不变的真理。对待规范的正确态度是在尊重它的同时又有发展的观点。

《中医证候规范》是判断辨证是非的重要标准，但不是唯一的标准。它既带有法规性质，又具有学术性质，所以凡属于学术观点不一致而导致的分歧，只要后者确有道理，能够经受住实践的检验，就不可视为违反法规。事实上，学术观点的不同，根本就不应该与违法问题联系在一起。

此外，由于处在不同条件下的证候，其自身可以出现一定幅度的变异，因此，临证时还要注意规范中难以全部包括而实际上却又存在着的某些证候的变异型、过渡型、中间型和不典型表现等，力求做到既循规范但不拘执，灵活之中又有准则。这样，规范就决不会框定医者眼目，相反地更能指导医生去提高证候诊断的质量，突出中医的特色。

总之，《中医证候规范》决不是教条，更不是绝对化的东西，它实际上正处于不断发展、逐步完善和渐趋成熟的过程中。目前，这份规范是通过传统研究方法，发挥了国内有关专家的集体智慧，在现有认识水平的基础上初步制订的，今后将不断倾听社会实践的呼声，予以修改和提炼，使之日臻完善。同时，还要逐步引入切实可行的现代研究成果，以增强证候诊断标准的精确性。

萧铁

【萧评】

1.证候、疾病、症状三个关键概念直到第二次会议时才讨论出一个共识。但第一批条目的内容是在没有这个共识的情形下编写的，这可能是最后没有发表的原因之一。另外，第二次会议定稿后，还需发给全国收集意见，后面似乎就没了下文。

2.除了这个由卫生部牵头关于证候的研究外，还有一个由已故湖南中医药大学朱文锋团队所做的证治研究，最后在1997年成了国家标准(GB/T16751.1-3)。照理这两个研究应该很有关连，但我看这两方面的文献都没有提及另一方的工作，好像对方完全不存在似的，实在令人费解。（唯一的线索是湖南中医药研究院有一位欧阳锜在这两个80年代的会议都担任领导小组的角色，可能是由他给朱文锋的团队引路也说不定。）有没有知情人士可指点一下迷津。

3.由此想到这年头倒骑驴集团把所谓“中医药发展规律”作为其团伙间相互识别的暗语，其实如果说有这么个规律，最重要的一条，就是政府主导！想想中医药发展至今有三个里程碑：第一个是仲景的伤寒论，这里政府好像没有起到什么作用；第二个是宋朝由官方审定发行伤寒和金匮，这是官方第一次主导，结果是通过对当时中医药治病理论实践的统一认识达到一次认识上的质的飞跃，中医药在一个新的水平上发展，才有后来的金元四大家和明清温病学的成就。本来80年代这个由官方发起、给证候定规范的会议，完全有可能成为类似宋朝官定伤寒的另一个里程碑，让中医走上一条能适应当代社会发展、具时代专业精神的康庄大道上来，可惜在各种原因合力下，终究是功亏一篑，可惜呀！

南京陈斌

萧铁 发表于 2016-11-11 12:24
【萧评】

1.证候、疾病、症状三个关键概念直到第二次会议时才讨论出一个共识。但第一批条目的内容是在没 ...

1.证候、疾病、症状三个关键概念直到第二次会议时才讨论出一个共识。但第一批条目的内容是在没有这个共识的情形下编写的，这可能是最后没有发表的原因之一。另外，第二次会议定稿后，还需发给全国收集意见，后面似乎就没了下文。

一一一这个共识从这二三十年来的中医理论与事业发展现状来看，是错误与失败的。当然，这也不能责怪某个人或某个团体，这是认识发展过程中的时代局限性所致。在那个时代，由于各方面知识发展的局限性，关于这些核心的概念与问题，还不能够做出充分的认识、概括、与阐述。

今天，我们大家可以在论坛上，对这些核心的概念与问题进行再次梳理与探讨，若能达成某些共识，则有益于中医药学术的发展，有益于中国医学事业的进步，可谓是功在当代，利及千秋，意义极为深远了。

南京陈斌

抛砖引玉，欢迎大家深入讨论。

症状：病人主观上的不适与客观上的异常，如头痛、眩晕、水肿等。

证：独立于病因存在的病理过程或状态。证与症状的关系，是现象与本质的关系，证是症状的病理本质，症状是证的现象表现。一个症状可见于不同的病理过程或状态（证），一个病理过程或状态（证）可表现为不同的症状；证与病因的关系，是因和果的关系，同一个病因，可引发不同的病理过程或状态（证）；同一个病理过程或状态（证），可由不同的病因引发；证与证的关系，是病理过程或状态相互之间的关系，可相兼相并，可相互转化，互为标本。

疾病：一定病因作用下病理过程或状态的集合。疾病概念的核心在病因。

中医的特色是辨证论治，不是辨病论治。是以症状为导向，以机体病理过程或状态为切入点、为核心、为纲领从而展开论治。这一模式，在以机体内在病理过程或状态为主要矛盾的疾病领域，如内伤杂病（非感染及流行性疾病），及部分感染性疾病如部分病毒性疾病，是有着较多治疗手段与较好效果的。对于以病原体病因为主要矛盾的疾病，适合于辨病论治模式（以病原体病因为切入点、为核心、为纲领从而展开论治）。

南京陈斌

辨证论治存在的哲学基础