心衰病病案讨论

llyyjj

刘亦之 发表于 2015-4-27 09:21
llyyjj 先生好，好久不见！！

你好！好久不见是论坛停了好久，呵呵，现在开了，大家又可以聊了。

大光明云

郑某，女，63岁。半个月前感受风寒，咳嗽流涕，痰白而稀，继而浮肿，由足背开始，蔓延到腰腹，胸腹胀闷，纳减，尿少，完谷不化。近日病情加重，汗出，恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧。在急诊室用过毒毛K 0.25mg未能控制而入院。患者面色苍白，口唇青紫，神倦嗜卧，语声低微，颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36°C，呼吸42次/分，心率140次/分，有缺脉，心律不齐，收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级，心尖搏动增强，腹部有移动性浊音。心电图示：心房纤颤，心肌损伤。

1 风寒感冒+咳嗽流涕，痰白而稀，说明有风寒袭表 和 寒入肺系。

2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；

3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响

4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：

汗出， +毒毛K：  汗出则为卫阳不固，今肺受寒，脾运受阻，卫气的来源受到影响，故控制毛孔开阖能力受到影响。 毒毛K： 为常用速效强心甙，作用较西地兰快，排泄快，蓄积作用小。适用于急性充血性心力衰竭。动脉硬化性心脏病患者发生心力衰竭时，如心率不快，可选用本品。----- 此人素体阳虚，兼外感风寒，当喜食辛辣，导致气未充，而辛散先行而汗出，加之西药的刺激作用，也是引发出汗的原因之一。

心悸，气急不能平卧： 足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心

5 颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36°C，呼吸42次/分，心率140次/分，

颈脉怒张： 水湿凌心，心气不降。
脉细数：心阳不足，水湿凌心，为支持全身的气血运行，勉强支撑而脉数，但时有间断，说明虚极。

据上病因之分析，总结为

1 外感风寒； 2 心肾阳虚；3 水湿泛滥。

治则： 当以温化水湿为第一要务，鉴于脉细数，要化水补气兼用。


方剂： 苓桂术甘汤+车前子， 干姜，仙茅，葫芦巴，巴戟天，淫羊藿，远志，刺五加，荆芥，羌活，防风。

方义：苓桂术甘汤+车前子以强化温利水湿； 干姜，仙茅，葫芦巴，巴戟天，淫羊藿以温补肾阳；远志，刺五加温补心气，调匀脉率；佐荆芥，防风，羌活祛散风寒。

注： *附子，麻黄慎用，少用： 二者的现代药理研究都有明显加快心跳的作用， 因此目前在此病人每分钟140心率的情况下，应慎用。

以上粗见，请点评。

河间金栋

下面是笔者的分析（参考原治疗方案）

1 中医疾病诊断：心衰病--胸痹心水合并心悸兼有外感（西医诊断：冠心病-心律失常房颤、心力衰竭合并呼吸道感染）

2 中医证候诊断：少阴阳虚水泛证（心肾阳虚，阳虚水泛证），肾不纳气，兼有外感，肺气失宣。

3 病机分析：原方案。

4 病证鉴别：⑴水肿；⑵喘证。见下面讨论。

5 治法：回阳固脱，温阳益气，通阳利水

6 代表方剂名称：参附汤、真武汤合五苓散加减

7 具体药物：别直人参3g、熟附块9g、白术9g、桂枝15g、生姜皮9g、泽泻9g、芍药9g、猪苓9g、茯苓9g。

8 注意事项：⑴预防感冒（呼吸道感染是心衰的重要诱发因素之一）；⑵避免劳累及情绪波动，保持心情舒畅；⑶饮食宜清淡，低盐低脂饮食；⑷基础病的维持治疗。

河间金栋

讨论

1 关于中医疾病病名诊断的讨论与分析----疾病病名诊断的意义

狭义的“病”，是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义，是对该具体疾病全过程的特点（如病因、病机、主要临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括。

“症”、“证”与“病”是中医诊断医学最基本的概念。“症”是诊病和辩证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识，二者既有联系又有区别，“证”主要揭示病变当前的主要矛盾，“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律，在病的全过程中可有不同的证，而同一证又可见于不同的病之中，所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上既要辩证，又要辨病，才能使诊断更合理、更正确，治疗更有针对性。

诊病，亦称辨病，是在中医理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。

疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征，因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。

对于临床上的各种具体疾病，进行综合分析而作出的判断，是为病名。因而病名是各种具体疾病的代名词。如疟疾、痢疾、肺痈、肺痨病、鼓胀、癫痫病、消渴病、中风病、滑胎、痛经、麻疹等，都是病名。病名是对疾病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象。

你将这个“病”治愈了，具体叫个什么病呢？不知道，反正是治好了，管它是什么病呢！你翻阅古今医案就会发现多是这种情况。给人的感觉，好像中医只治症（证）而不治病。因为多数情况下没有具体的病名。如这个病例也是如此，没有中医疾病名称。

通过阅读古代医籍、医案、医话、医论等医史文献及今人的病例分析发现，由于对疾病认识的角度不同，从而导致对疾病的命名形式不拘一格，随意性、主观性比较大，以致出现一病多名、名同病异等病名不规范现象。实际上有时只是治的症状，或称之为（病）症名吧。这是中医诊治疾病的特点，它是以症状命名的疾病，即病“症”名称。

因为中医学特点之一是辩证施治，没有病名也可以治疗，而且能够治愈，但称为症状尚不能很好地说明问题。因为症状不能代表这个疾病全过程的特点与规律，只有疾病病名可以。有时病名虽暂时不能确立，但有证名就可以着手治疗了。为此国家有关机构相继出台了中医规范性标准，如《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》等国标文件。目的是中医治病是有病名的，是有依据可查的，如此对中医的可持续发展，引导向标准化、规范化、国际化发展迈出了至关重要的一步。

河间金栋

2 中医诊断什么病呢？

具体到这个病例，中医疾病病名诊断为：心衰病----胸痹心水合并心悸，兼有外感。

心衰是西医病名，中医过去无此名称。根据临床特点，高校教材和中医权威性专著多将心衰归属于中医的“心悸、怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心痹”等证（症）范畴。这种对疾病的归属问题，是以经典为依据，如《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》等，再结合历代医家医学著作的论述以及临床特点归纳而来。由于临床具体症状表现不同，而有不同的病“症”名，但多不是“疾病”名称，中医称为病证（症），而不是病名。

现代中医学者多不满足于这种疾病的诊断，而国家的相关机构也拟定了多个疾病的诊断标准，如中医心病特别是冠心病的诊断标准，多参以西说予以制定。冠心病中最常见的几种类型心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，中医也有相关的诊断标准。冠心病相当于中医的“胸痹”，凡此之类皆属胸痹病。

胸痹一病，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，源于《内经》（《灵枢·本脏第四十七》：“肺大，则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”《内经》胸痹属肺系病，非心系病，与《金匮》及后世之胸痹，名同实异），与现代医学冠心病类似（高校教材及许多权威性著作多持此说）。正因为如此由国家中医药管理局医政司牵头，组成“胸痹急症协作组”，制定了冠心病的中医诊疗规范。其中对于病名有规范标准，如冠心病--心绞痛规范为中医的“胸痹心痛”，冠心病--心肌梗死规范为中医的“胸痹心厥”，冠心病-心律失常规范为中医的“胸痹心悸”，冠心病-心力衰竭规范为中医的“胸痹心水”。这些规范见于苏诚练、沈绍功主编《现代中医心病学》或其他有关资料。但是临床上有时并未参照执行。后来又有了新的国家标准。   

目前的标准是根据《中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995·中医病证分类》及《中华人民共和国国家标准（GB-1997）中医临床诊疗术语·疾病部分》的分类标准，在“心系病类”有“心衰病”这个病名。对于“心衰”定义为：“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”

所以具体到这个病例可以诊为“心衰病”，或“胸痹心水合并心悸”，其诊断依据则源于此。

“心衰病”这个病名，绝对是参照西医这个参照物、参照体系而制定的，是现代中医临床的具体产物。你能接受西说嘛？这是中医西化吗？你对这个病名的诊断认同吗？你对中医特有的感情是否因此而受到了影响和撼动？这就不是真正的中医了吗？这是中不中、西不西吗？非也！这就是发展和创新，这是历史发展之必然。

如果你对中医情有独钟，感情上受不了，没关系，你可以使用传统的中医病名，即“胸痹心水合并心悸”，但是若使用“喘证”、“水肿”等病证名称显然不妥，何也？

河间金栋

3 心衰病与喘证、水肿病的关系与区别

现代医学认为，心衰后其病理表现主要为两个方面，一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状，一个是由静脉系统瘀血所导致的大（体）、小（肺）循环瘀血的症状，而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭，表现为水肿等，水肿以下肢为甚；肺循环瘀血主要是左心室衰竭，表现为呼吸困难、气喘等。

心衰的两大主要症状，气喘（呼吸困难）和水肿，在中医理论中多不涉及与心脏有关，即便是间或提及，至清代以前张锡纯时代确属不多。所以目前中医“心衰病”的国标标准非常合理、公允，恰到好处。“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”从这个定义分析，心衰病是由心脏原因引起，未涉及其他任何脏腑，是名副其实的“心水”病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”，甚至“心痹”都包括在内了，合理至极。这完全是借助于西医这个参照物而制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去，这是一个非常值得庆祝的事。

那么如何将心衰病与喘证、水肿病区别呢？

高校教材《中医内科学·喘证》说道：“喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。……喘证虽是一个独立的疾病，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，而且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，西医学中如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辩证施治。……喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。”这是因为肺主宣发肃降，肺失宣肃，肺气上逆则为喘。肾主纳气，肾虚摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。

《中医内科学·喘证》又说道：“喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。……亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。……心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。”[5]结合西说，当是肺源性心脏病失代偿期出现心衰和或呼衰的表现。

由此可见，喘证虽是一个独立的疾病，但后期可能合并心衰等病变。若无“心衰病”这个新的病名，诊为喘证是合理的。因为已有了“心衰病”这个新病名，再诊为喘证则显得欠妥。在治疗过程中可参与喘证进行施治。

水肿病一般情况下，多定位于肾，与肾虚（阳虚）不能制水、不能化气行水有关，这在中医经典如《内经》等都有详细论述，而且后世医家多遵之。如高校教材《中医内科学·第五章肾系病证·第一节水肿》：“水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类病证。……水肿是多种疾病的一个症状，包括西医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。”

水肿是由水液代谢障碍引起。而水液的代谢，中医认为与主要与肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑有关，这在中医经典《内经》中有详述，但就是没有提及心脏和或肝脏。提及与心脏有关系的，见于张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水”一病证名，说道：“心水者，其身重（肿）而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”后世如《中藏经·论心脏虚实寒热生死 逆顺脉证之法第二十四》也说道：“心有水气，则痹，气滞身肿，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”及宋·陈言《三因极一病证方论·卷之十四·水肿证治脉例》：“古方十种证候，以短气，不得卧，为心水。”等记载。但是历代医家多忽略水肿与心脏有关，并未引起足够的重视。水肿绝对是阴盛阳虚，中医特别强调与肾（脾肺）脏有关，因肾主水液，水液的代谢主要靠肾阳的蒸腾气化来完成等等。实际上目前看来，水液的代谢及水肿的发生与心脏是有密切关系的。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水。”血液运行不利，则瘀而为水肿。心主血液，血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同完成。若因心病日久，心脏功能衰弱，心的阳气不足、虚弱无力，血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。这就是心性水肿的主要病机。临床若再兼有喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，少尿等症状时，则发展为心水（衰）病。幸好经典有这麽一句话，用来解释水肿的发生机理与心脏的直接关系，但是这句话并没有引起历代医家足够的重视。你这不是“断章取义”吗？也可以这样理解。否则你找不到充分的证据来说明，水肿的发生与心脏有直接关系。《内经》找不到的、是没有的。《内经》的一段话，将水液代谢的过程论述的似乎非常完美，这就是《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”但现在看来完美否？

河间金栋

4 谈谈这个病的脉象问题

原病例交代：“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏……心率140次/分，有缺脉，心律不齐……心电图示：心房纤颤。”   

在现今28病脉中，这是个什么脉象呢？愚见以为这是散涩脉，以散脉为主。主元气离散。就此曾撰文说明这个问题，如《房颤脉探讨》、《房颤脉脉象规范探讨》、《散脉探讨》及《涩脉探讨》等文章。

河间金栋

4.1 快速房颤脉即散（涩）脉

房颤临床常见有两种，即阵发性快速房颤（脉率>100次/分）与慢性持续性房颤（脉率60～100次/分和脉率<60次/分），脉象不一致。阵发性房颤时，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则。此时听诊：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分（脉率少于心率，脉短绌），但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，则短小无力不足位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉正与散（涩）脉和怪脉之解索脉相合。

河间金栋

4.2 散脉乃规范称谓

因快速房颤脉之脉率多在90-180次/min之间，从至数而言，一息四-五至以上当属数脉，即>90次/分，故有的医家称“数而三五不齐”，或称“数中一止之促脉”，或称“数而涩”脉等；若房颤脉之脉率>126次/分，一息七-八至而属疾脉，故有的医家称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏”，或称“脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”等，目前看来，快速房颤脉当规范为散（涩）脉或解索脉，其它称谓皆不妥。有的学者可能并不认同，甚或讥讽、谩骂。