临床擂台赛（三）卢某某心慌心跳治疗经过

铁骨铮铮2002

llyyjj 发表于 2014-12-15 01:33
如果是结脉，病就比较重了。一般心律不齐，心动过缓者比过速者难治。本案中舌红绛一词疑点甚多，应该反复 ...

关键是您怎么看？要本人拟方。

梁常兵

铁骨铮铮2002 发表于 2014-12-15 12:48
回梁总，患者应该没有甲亢。

谢谢

llyyjj

铁骨铮铮2002 发表于 2014-12-15 12:49
关键是您怎么看？要本人拟方。

前面提到的两个方子，我是觉得很宝贵的，发的时候还稍微有点犹豫，铁板怎么看不知道。就是借这个案例，介绍一点自己的体会，也想把好方子推荐给大家。

千方易得，一效难求。古人就有这个感慨。古今方书不能用汗牛充栋来比喻，因为远远超过这个程度。这些处方大部分是有过效验才被收录的，但要在其中找到现实中病人适合的处方，是又一层功夫。这是闲话几句。


关于本例，提供出来的资料有两部分，一是病人自觉症状，似以肝气郁滞心神不宁为主，脉象您说是“结脉”，结脉属于迟缓类脉，迟缓类脉的心律不齐本来就比较难治，再有歇止，更重一层。我提出的两个方子，我估计消除脉的歇止还不容易。
如果要开出一个妥帖的处方，确实很难，一是因为资料不全，即使资料齐全了，隔手写出来的四诊资料和医生亲自诊查的还有很大区别，二是资料中的舌红绛让人犹豫，恐怕是某种大病。当然，如有资料说明没有大病也就不用考虑这个舌象了。

溪流

铁总版，你这个病案发的有些问题。
主要症状：语言急促，呈现焦急躁之表现，心慌心跳呈阵发性加 重。多梦善 恐，卧不安稳，头 痛。舌红 绛，苔 薄黄，脉律不齐。经医院检查，有：左心房正常高值，室间隔增厚，主动脉活动度下降，三尖瓣足部性返流等……
先谈绛舌，一般出现于温病热入营血的阶段，表示病邪已经深入营血，章虚谷说：“热入于营，舌色必绛。”一般内科杂病出现绛舌几率较少。假若真的是绛舌，那也表明病情危重，
绛舌主阴虚血热，且火旺。舌苔薄黄也可以佐证火旺。内科心脏病出现此舌，其病恐怕已经很严重。
谈及到脉，你先说脉结代，后来又补充结脉。说明脉率不齐。这使我如坠五里雾中。这里有必要再重复一下脉结、代、促的区别。
{体状诗』结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳。浮为气滞沉为积，汗下分明在主张。

促脉，来去数，时一止复来（《脉经》，体状诗：促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴。三焦郁火炎炎盛，进必无生退可生。
毋庸讳言，结脉属阴脉，主阳气衰微。促脉属阳脉，属于三焦郁火太旺，这个郁字很重要，郁者不通也，中有留滞，故数中有节律不齐之像。
以你所述的舌红绛，苔薄黄，脉象有可能结吗？似乎应该只能是促脉。
阴虚火旺的舌像配上了阴寒凝重的脉象！。
由于前后矛盾的病情叙述病情，误导了许多网友，许多答案不对路子就是自然的了。
心病而脉结代，大家自然而然的想到了“炙甘草汤（又名复脉汤）”，须知，炙甘草汤治疗心病，用于心气血不足，阴阳两亏，故以人参甘草补心气，阿胶麻仁养血，桂枝助阳，生姜温行阳气，生地麦冬滋阴。
在大家的答案中，我不止一次看到了桂枝、生姜、等益阳之药，甚至出现了附子。明明是阴虚火旺之证，为什么用桂枝附子？阳中求阴吗？百思不得其解。
关于伤寒之复脉汤如何变成温病的复脉汤，吴鞠通有完整解释：“在仲景当日，治伤于寒之脉结代，自有取于参、桂、姜、枣以复脉中之阳，今伤于温者阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘于古方，医之化裁也”
病情叙述矛盾，谁人能找出正确答案？
多说一句，假如病情确属阴虚火旺，那么柴胡不可轻用。阴虚不能敛阳，阳气易于上浮，柴胡升提不利，陈士铎《本草新编》中说：“盖柴胡入于表里之间，自能通达经络，故可为佐使，而性又轻清微寒，所到之处，春风和气，善于解纷，所以用之，无不宜也。然世人正因其用无不宜，无论可用不可用，动即用之。如阴虚痨瘵之类，亦终日煎服，耗散真元，内热更炽，全然不悟，不重可悲乎。夫柴胡止可解郁热之气，而不可释骨髓之炎也，能入于里以散邪，不能入于里以补正。能提气以升于阳，使参、芪、归、术，共健脾而开胃，不能生津以降于阴；使麦冬、丹皮，同益肺以滋肾，能入于血室之中以去热，不能入于命门之内以去寒。无奈世人妄用柴胡以杀人也，余所以探辨之耳”陈又说“ 至于阴虚火动之人，火正炎上，又加柴胡以升提之，火愈上腾，而水益下走，不死何待乎？此阴虚火动，断不可用柴胡，不更可信哉”
我认为假如是阴虚轻症，少用一点，亦不妨。

铁骨铮铮2002

溪流 发表于 2014-12-16 04:37
铁总版，你这个病案发的有些问题。
主要症状：语言急促，呈现焦急躁之表现，心慌心跳呈阵发性加 重。多梦 ...

感谢溪总关注。这个病案当属疑难重症。至于症状描述，以及舌脉。也许不太准确。但是，作为临床医生，以及临床病人生病，很难和教科书吻合，这点大家都知道。至于，一定要做某些检查，临床上也很难做到。因为我们在诊治任何病之初，并没有想到要把它作为典型案例报道。至于千总所说真理标准只有一个，不以临床治愈为标准，那也是脱离实际的。按照规定，半个月就会公布治疗有效方药，希望大家各抒己见。

王锡民

卢某某，女，４3 岁。此例患者从 ２０10年8 月２8 日 起，经人介绍 来我处 就诊。一直服药至 ２0１１年 ２月 １ 日，历时半年，服药约50剂，病情渐趋好转，现已三个月未服药了，病情稳定。
    主要症状：语言急促，呈现焦急躁之表现，心慌心跳呈阵发性加 重。多梦善 恐，卧不安稳，头 痛。舌红 绛，苔 薄黄，脉律不齐。经医院检查，有：左心房正常高值，室间隔增厚，主动脉活动度下降，三尖瓣足部性返流等……。
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        据上述症状，这无疑是一例植物神经功能紊乱、心肌缺血的病人。但有无传导阻滞不详，病程多久也不详，脉率（心率）次数不详，血压不详。加上舌红绛与病情不太相符，很费思量。总体来看，确实是资料不全，很难进行精细辨证，也只能大约摸连辨带猜，这样下的方法肯定不会准确。
      刘主任说，病人不可能与书上的证一样，这话虽对。但不能亲自看到病人，有些资料收集不了，出个方也不可能准确。
      在这样模糊不清的前提下，大约摸出个方供参考：柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加味，据真实病情加减。
      以我个人经验，曾治过不少类似病情的较重心脏病人，只要西医诊断明确，再辨证准确，未达器质性病变者，治愈它不算难事。但若是器质性病变引起，则只能缓解症状，加以维持。

千秋雪

铁骨铮铮2002 发表于 2014-12-16 08:37
感谢溪总关注。这个病案当属疑难重症。至于症状描述，以及舌脉。也许不太准确。但是，作为临床医生，以及 ...

铁板说：“至于千总所说真理标准只有一个，不以临床治愈为标准，那也是脱离实际的。”不知道这些话是从何说起？牵强附会的话，还是少说为佳！
说什么“语言急促，呈现焦急躁之表现，心慌心跳呈阵发性加 重。多梦善 恐，卧不安稳，头 痛。”这些描写是患者的主诉吗？还是医生的观察和总结呢？患者的主诉能这样描述吗？
“舌红 绛，苔 薄黄，脉律不齐。”这里的“脉律不齐”是中医的脉象描述吗？中医的脉学里有这样的脉象吗？舌红绛，苔薄黄的病人，出现结脉，这又该怎么解释呢？
“此例患者从 ２０10年8 月２8 日 起，经人介绍 来我处 就诊。一直服药至 ２0１１年 ２月 １ 日，历时半年，服药约50剂，病情渐趋好转”，请问，好转到什么程度了？接着又说“现已三个月未服药了，病情稳定。”而现在是2014年12月。请问，从2011年到现在已历时三年十个月了，这“三个月未服药了”应该怎么理解？所谓“病情稳定”是指什么？
“经医院检查，有：左心房正常高值，室间隔增厚，主动脉活动度下降，三尖瓣足部性返流等……。”后面是省略号，看来还应该有些检查省略未报，起码应该还有心电图检查吧？心电图检查结果是什么呢？患者既然脉律不齐，那又该是一种什么性质的脉律不齐呢？是早搏，迟搏，逸搏，还是停搏呢？还是房颤呢？
既然讨论，我们就要认真一些，要正确的诊病，辨证和用药，原始资料是否齐全和准确是关键，恳请铁板尽量详细地提供相关资料。

铁骨铮铮2002

王锡民 发表于 2014-12-16 13:58
卢某某，女，４3 岁。此例患者从 ２０10年8 月２8 日 起，经人介绍 来我处 就诊。一直服药至 ２0１１年 ２ ...

这个病例根据超声心动图报告显示，显然是器质性病变。通过服药治疗，心慌心跳缓解，显然是一大进步。

铁骨铮铮2002

千秋雪 发表于 2014-12-16 21:42
铁板说：“至于千总所说真理标准只有一个，不以临床治愈为标准，那也是脱离实际的。”不知道这些话是从何 ...

中医治病常重视病人感觉，这个病人重点是心慌心跳。至于描述的检查应该是超声心动图报告。从西医或中西医结合角度应该是再进一步作心电图检查。作为中医，并不一定非要要求。所谓三个月病情稳定，是指治疗半年后三个月记录。中医医案大都这样描述。事实上这应该算不错的疗效了。这种病也可能因为感冒或心情不好，等因素复发。

gl0101

铁骨铮铮2002 发表于 2014-12-17 07:36
中医治病常重视病人感觉，这个病人重点是心慌心跳。至于描述的检查应该是超声心动图报告。从西医或中西医 ...

这个病人重点是心慌心跳。
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这个铁总版的帖子标题已经说的很清楚了。