中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

      十、表热下迫大肠-胃肠型感冒证态
      【中医别名】热利兼表寒证，邪热下利证，协热利证，葛根黄芩黄连汤证，葛根芩连汤证，肺热移肠证。太阳阳明协热下利证。
       【临床表现】泄泻黄浊臭秽甚至暴注下迫或便下脓血，肛门有灼热感，发热，喘促。舌红，台薄黄。脉滑数。
      【证态概念】本证虽然为肺热移肠，但以大肠为主要病变部位，故以肛门灼热，下利热臭为主要辨证要点。“喘而汗出”是指热盛呼吸急促之状。“喘而汗出”的“喘”，在这里是呼吸急促，是由于发热引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支气管哮喘，所以中医认为“肠热一除，则下利与喘汗均愈”，切中了要害。
     源于《伤寒论》
     34  太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
    葛根半斤、甘草炙二两、黄芩三两、黄连三两、右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
      解说：葛根黄芩黄连汤是一个治疗胃肠道感染的常用方剂，已经被现代药理研究和临床研究证实，广泛用于细菌性痢疾、急性肠炎、中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良性腹泻、肠伤寒及副伤寒等消化道感染性疾病。这些病变的共同特点是结肠表面的溃疡糜烂性病变，临床表现以里急后重、肛门灼热、大便恶臭黄浊为特点。黄芩、黄连合用具有广泛的抗菌谱，葛根对胃肠道平滑肌的解痉及吸附止泻作用，葛根、黄芩、黄连都具有解热作用，甘草、黄芩、黄连都具有抗炎作用，所以葛根黄芩黄连汤具有解热、抗炎、缓解胃肠道痉挛及广泛的抗菌谱，这些是治疗胃肠道感染的药理学基础。无论是否误用下法，只要有腹泻不止，就可应用葛根黄芩黄连汤。
     中医界对“脉促”争论较大，脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”即现代医学的期前收缩，中医称为心阳虚。无论心率快而有力或者是期前收缩，都可以由水电解质紊乱引起。既然有下利不止，就有可能出现水电解质紊乱，而且腹泻水样便容易引起钠的丢失，期前收缩的发生也不奇怪了。腹泻引起低血容量状态时，由于机体的代偿作用，心脏收缩力加大，频率加快是为了维持有效循环量，所以出现脉搏快而有力。
【诊断】
（1）符合典型表现者
（2）细菌性痢疾，其他感染性肠炎大便黄浊臭秽者。
【治疗】
葛根黄芩黄连汤
药理作用
（1）抗病原体
    ①抗菌：体外抑菌试验表明，100%葛根芩连汤煎剂，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌具有抑菌作用。体内抑菌试验表明，葛根芩连汤对痢疾杆菌及肺炎双球菌的抑菌作用比较强。本方对鼠伤寒杆菌也有比较好的抑菌作用。本方对大肠杆菌内毒素具有灭活减毒作用，对链球菌亦有比较强的抑制作用。
    ②抗病毒：本药提外对肠道病毒中的小圆病毒、脊髓灰质炎病毒的增殖均有抑制作用，体外实验显示，本方对人轮状病毒有抑制作用。
    （2）解热：家兔实验表明，本药对内毒素所致发热有显著的解热作用。100%葛根芩连汤煎剂按5g/Kg灌胃，能使五联疫苗所致的高热家兔体温明显下降，其作用强度与复方阿司匹林及复方氨基比林相似。能明显抑制鼠伤寒活菌液所致的小鼠发热。对用酵母阿拉伯胶混悬液致热的家兔体温有明显的解热降温作用。
    （3）对心血管系统的作用
    ①抗心律失常：本方对多种类型的心律失常均有一定的防治作用。
    ②抗缺氧：常压下对小鼠缺氧有明显对抗作用。其作用机制可能与其具有抗异丙肾上腺素加快心率和降低肾上腺素系统功能的效应有关，从而减少动物整体的耗氧量，产生明显的抗缺氧作用，使急性缺氧的动物存活时间延长。
     （4）对消化系统的作用：动物实验表明葛根芩连汤具有止泻作用，抑制肠蠕动作用，具有解痉及抑制胃肠运动的功能。对肠肌的抑制作用及解除痉挛的作用主要为直接作用。
    （5）其他：具有增强免疫系统功能的作用，降血糖作用，降低毛细血管通透性等作用。
十一、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态（待续）

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         十一、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态
     【中医别名】燥火上郁证，燥干清窍证，燥犯清窍证。上焦燥热证。
     【临床表现】发热，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛。舌质红，苔薄白而干。脉数。
     【证态概念】“清窍”指头面诸窍，即眼、鼻、口腔、咽腔及耳，基本上是上呼吸道，也是肺、胃的上端。中医认为，本证是由于燥热病邪侵犯肺胃，化火上扰清窍致津液耗伤，头面诸窍失却滋润而出现的证候。西医认为，感冒是可以由许多病毒引起的上呼吸道感染，包括急性结膜炎、鼻炎、口腔炎、耳咽管炎、中耳炎等，这些病理状态也可能是某些传染病的前驱期，如立克次体病、流行性出血热等传染病的前驱期；也可能是感冒的伴有表现；也可能是一个独立的疾病。这三种情况在临床上需要严格区分，以免误治或者贻误病情。根据病情的轻重和发展方向，依次可用桑杏汤（干燥性咽炎）、桑菊饮（干燥性结膜炎、轻型气管炎）、翘菏汤、沙参麦冬汤、五汁饮、玉竹麦门冬汤等治疗。在卫分证时，特别是在怀疑传染病的前驱期时可以用桑杏汤、桑菊饮、翘菏汤等治疗较适宜。
     源于《温病条辨》上焦篇～秋燥
     条文：秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。
    桑杏汤方：桑叶一钱、杏仁一钱五分、沙参二钱、象贝一钱、香豉一钱、栀皮一钱、梨皮一钱
　　（1）水二杯，煮取一杯，顿服之。
　　（2）重者再作服。(轻药不得重用，重用必过病所。再：一次煮成三杯，其二、三次之气味必变，药之气味俱轻故也。)
      条文：感燥而咳者，桑菊饮主之。
     桑菊饮方: 桑叶二钱五分  菊花一钱 　连翘一钱五分   杏仁　桔梗　苇根各二钱 　薄荷八分 　生甘草八分
　  条文：燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。
     注：此条较上二条，则病深一层矣，故以甘寒救其津液。
     沙参麦冬汤方：沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分
　　（1）水五杯，煮二杯，日再服。
　　（2）久热久咳者，加地骨皮三钱。
     条文：燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。
     注：（1）清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。
　　   （2）翘荷汤者亦清上焦气分之燥热也。
      翘荷汤：薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗二钱、绿豆皮二钱。
　　（1）水二杯，煮取一杯，顿服之，日服二剂，甚者日三。
　　（2）耳鸣者加羚羊角、苦丁茶；目赤者加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草；咽痛者加牛蒂子、黄芩。
      条文：诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。
     清燥救肺汤：石膏二钱五分、甘草一钱、霜桑叶三钱、人参七分、杏仁七分、泥胡麻仁一钱炒研、阿胶八分、麦冬二钱不去心、枇杷叶六分去净毛炙。
　　（1）水一碗，煮六分，频频二三次温服。
　　（2）痰多，加贝母、瓜蒌；血枯，加生地黄；热甚，加犀角、羚羊角，或加牛黄。
     【原文解释】
    《温病条辨》上焦篇：秋燥，论述了秋季呼吸道感染过程，秋燥卫分证-感冒证态用桑菊饮；秋燥清窍不利-上呼吸道感染证态用翘荷散；急性病毒性间质性肺炎-燥热伤肺证态用桑菊饮合麻杏石甘汤；燥伤肺胃证-病毒性、间质性肺炎的慢性期证态用沙参麦冬汤；由各种燥邪引起的各种慢性肺炎用清燥救肺汤。可以看作是一个连续的过程。
      夏秋季节除了肠道杆菌科细菌引起的肠道感染病外，比较多见的还有病毒性的上呼吸道感染及病毒性的肠道感染。例如，夏秋季节流行的咽-结膜热，主要由腺病毒3和7型引起，腺病毒8型可以引起流行性角-结膜炎；疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组6、8、10和22型病毒引起；埃可病毒与柯萨奇病毒二者非常相似，经呼吸道及粪-口传播，感染的高峰时期为夏秋季，以5～9月为多，也可在冬、春季发病。除了引起中枢神经系统及肝脏的病变之外，还可以可以引起腹泻、发热及呼吸道感染。柯萨奇病毒还可以引起夏季热、急性出血性结膜炎等。夏秋季节由腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒等引起的呼吸道感染、咽-结膜热、流行性角-结膜炎、疱疹性咽峡炎以及腹泻等属于中医学的秋燥。
        风温与秋燥的异同点是因为他们的病原体是同一大类，由于季节气候的不同，易感病毒的种类不同造成的。流行性感冒病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等好发在冬、春季；而腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒在夏秋季容易造成感染流行，他们都可以引起上呼吸道感染，但是侧重不同，临床表现也有差异。肺炎支原体感染主要引起咽炎、气管及支气管炎、肺炎；而中耳炎、多行性红斑、心包炎心肌炎等可作为并发症也可单独发生；该病在夏、秋季较多，临床表现主要为干咳、粘痰带血，胸痛、咽痛、声音嘶哑、耳痛等，与秋燥相似。
    夏秋季节由腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、支原体以及其它病毒等引起的呼吸道感染称为秋燥，这些病原体就是燥热病邪的载体。
    【诊断】
    （1）符合典型表现者。
    （2）西医急性上呼吸道感染。
    【治疗】
    （1）感冒、急性咽炎  桑杏汤
    （2）急性气管炎   桑菊饮
    （3）急性支气管炎、支气管肺炎  沙参麦冬汤
    （4）咽-结膜热、流行性角-结膜炎、疱疹性咽峡炎  翘荷汤
      十二、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态（待续）

王锡民

       粗看一下，通篇都是些糊弄人的说法，中西医理论岂能杂合？所以，没有一点实用价值，浪费精力和时间。自娱自乐而已。

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王锡民 发表于 2014-7-8 03:46
粗看一下，通篇都是些糊弄人的说法，中西医理论岂能杂合？所以，没有一点实用价值，浪费精力和时间 ...

       谢谢关注。
       请先生提出具体的、学术性的意见，不胜感激。

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         十二、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态
       【中医别名】麻黄附子细辛汤证，少阴表寒证，太少两感证。
       【临床表现】虛弱體質者的外感初期，其症狀為惡寒、微熱、脈沈細、全身倦怠、無氣力、嗜臥、顏色蒼白。此外亦用於身體疼痛、手足冰冷、咳嗽、喀吐稀薄的痰、小便稀薄而多，間亦發生浮腫與小便不利等症。
      【证态概念】本证态是要说明特殊情况下感冒的处理原则，当患者患有基础病时，老年患者，孕妇、婴幼儿等特殊情况下，感受风寒时与健康人不同，治疗原则不同，应当特别注意。
      源于《伤寒论》
      301  少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
     麻黄去节，二两、细辛二两、附子炮，去皮，破八片，一枚、右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
     302  少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。
     麻黄去节，二两、甘草炙，二两、附子炮，去皮，破八片，一枚、右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
     解说：以上两条为太阳经少阴经同病，或者称为少阴病阳虚证兼表证、太少两感证。陈亦人认为：“乃阳虚之人感受外邪而病”，也就是说在少阴病的基础上又感受了风寒外邪，出现了发热、脉沉的表现。病情重的用麻黄细辛附子汤；病情轻的用麻黄附子甘草汤。
      少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑-脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病之内。在这种状态下的感冒使用麻黄附子类方剂治疗，发热、出汗的也可以用桂枝附子汤类治疗，根据病情而定。
      麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤的主要适应症是：全身整体机能低下的病人又患感冒，特别适用于下丘脑-脑垂体各轴功能低下的病人又患感冒的时候。不仅可以治疗感冒而且可以改善低下的整体功能。有強心發汗鎮痛之作用。
      麻黄附子细辛汤
      组成：麻黄6克、附子6克、细辛6克。
     药理研究
（1）抗过敏及支气管扩张作用：本方具有抑制特异抗原或非特异抗原刺激嗜碱细胞分泌的组胺释放作用。抑制细胞的胞液中脂氧化酶的活性。
（2）抗氧化作用
（3）抗炎作用
（4）抗变态反应作用
（5）镇咳、发汗、兴奋交感神经作用
       麻黄附子细辛汤的临床应用
      血管神经性头痛：多数血管神经性头痛患者阳虚阴盛、经输不利，故可应用麻黄附子温阳通经、细辛通络止痛。附子用量宜大，不必完全拘泥于《药典》之规定，但应先煎30分钟，以减轻毒性。配以川芎、蜈蚣能助细辛通经止痛。
     窦性心动过缓：窦性心动过缓以老年人多见。中医认为：是心阳不振、经输不利之胸痹，由于心阳不足，故遇寒则甚。应用麻黄、附子温通心阳，细辛通络止痛；配薤白助细辛宽胸止痛；人参、丹参益气活血通络，改善微循环，促其功能恢复。诸药合用，温阳通脉、益气活血，故能使窦缓恢复。
     肺心病心功能不全：肺心病心功能不全患者由于反复咳嗽气喘、耗伤阳气，致心肺气虚、气血运行不畅。其病机为：心阳不振，故而胸闷心悸；阳虚不能外达以温煦四肢，故形寒肢冷；肺气不足，宣肃失常，痰浊内停，故咳痰气喘；阳虚气化不利，水气流溢四肢，故肢体浮肿。故治宜温阳散寒，利水平喘。
老年人劳累后感冒高热：老年人肾气已衰、精血虚亏，又加劳累，愈伤肾气、损耗真精，寒邪乘虚直入少阴。症见：高热恶寒，肢冷蜷卧，神疲乏力，阴不涵阳，面色潮红，脉浮躁无根。当为本虚标实之证。若纯以辛温发表，必阳虚精亏不能鼓邪外出，且有虚脱之虞，亟当温经益肾。扶正祛邪，遂取麻黄附子细辛汤温经助阳以散寒；熟地、萸肉、龟版滋肾益精以固本，待阳复、精固、寒散则高热自退，恶寒、身倦、肢冷等症自除。
     麻黄附子细辛汤由麻黄、附子和细辛三味药组成，在治疗老年人耐药菌感染时，用麻黄附子细辛汤可改善患者的发热等症状，具有减轻炎症和解热的作用，适用于老年人的虚证，如全身倦怠、微热、伴寒战的感冒或支气管炎。研究对象为74～91岁的高龄女性患者7例。患者有发热(37.5℃～39.9℃)和寒战、咳嗽、咳痰或下腹痛症状，疑诊为上呼吸道感染或泌尿系统感染，连续接受氧氟沙星（300mg/日）3天治疗后，体温仍持续37℃～38℃，故疑诊为耐氧氟沙星的细菌感染。换用半量麻黄附子细辛汤后，患者的体温逐渐下降，临床症状改善。6例患者的血清C反应蛋白(CRP)水平从给药前的平均3.06mg/dl降到0.36mg/dl，1例慢性支气管炎患者的CRP水平降到1mg/dl以下。除1例无法鉴定细菌培养结果的患者外，3例患者接受氧氟沙星治疗前的痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；1.例的尿培养结果为铜绿假单胞菌；2.例的尿培养结果为大肠杆菌。已知麻黄附子细辛汤并用抗结核药时可促进杀灭结核杆菌，故研究者认为其抗炎作用并非直接作用，而是通过刺激免疫系统，提高机体的免疫功能。

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            第二章       
       气分、阳明病、少阳病-典型期证态

      西医认为：随着病情的发展，前驱期之后为发病期或症状明显期，这是感染性疾病最重要的阶段，这一时期由局部炎症反应形成的红、肿、热、痛、功能障碍等特异性、定位性症状、体征的出现以及炎症的全身反应（Sepsis）加剧及其各种病理状态相继出现为其特点。症状明显期的各种临床表现是由各系统器官局部炎症所发生的特异性定位症状及体征与炎症的全身反应各种不同病理状态所产生的症状及体征（往往不具特异性）的不同组合。
        中医认为邪在经络肌表为表证，邪涉脏腑为里证。阳明主里，少阳主半表里，气分为里热亢盛，所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑，由于脏腑不同、外邪的性质与强度的差异以及体质等因素，导致各脏腑出现不同的病理变化及临床表现。实际上气分证可以分为脏腑气分证与气分热盛证；阳明病也可以分为无形热盛证和有形实热证。气分热盛证与无形热盛证就是白虎汤证，与SIRS是一个证态。脏腑气分证与阳明病、少阳病都是具体脏腑有形的实热病变，不同脏腑的病变其临床表现具有特异性，举例如下：邪热壅肺：咳、痰、轻喘；阳明腑实：数日不大便、腹痛等；热实结胸，腹痛、拒按、板样腹等；痞证：腹痛、按之柔软等；少阳阳明病：胸胁痛、上腹痛可摸到包块、压之痛等。尽管脏腑与器官在概念上相差甚远，但是它们都是指内脏器官系统，二者在临床上以一组症状、体征（证）及其所反映的病理状态为桥梁相互沟通。可以说各器官系统感染的典型临床表现，都可以在中医系统阳明病、少阳病、气分证内很容易找到相对应的证。
        在临床实践中，SIRS，Sepsis与各器官系统感染是不可分的，任何器官急性炎症不可能不出现毒血证，不可能不出现Sepsis，同样，白虎汤证也存在于邪热壅肺、阳明腑实、热实结胸等证之中，它们的区别仅只是侧重不同。
          一、气分-Sepsis综合征（待续）

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       （一）热入气分～SIRS证态
      【中医别名】胃腑实热外发证，阳明热证，阳明热盛证，热在阳明证，无形热盛证，暑入阳明证，阳明实热外发证，气分热盛证，肺胃热炽证，白虎汤证。
     【临床表现】“四大”，身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大。
      【证态概念】热入气分证是指在外感热病中，病邪已过卫、表，尚未侵入营血，正邪剧争，热郁气机，以发热不恶寒为主症的证候。即在卫表与营血之间的所有证候，也就是阳明病、少阳病、气分证，这是广义的热入气分证，狭义的热入气分证就是白虎汤证。白虎汤证实际上是毒血症的轻型，是SIRS的最早期表现，SIRS可发展为MODS及MOF；白虎汤证与营血分证相连续，治疗营血分的方剂大多包含白虎汤的成分，所以，SIRS发展为MODS及MOF，相对应的白虎汤证可发展为营血分证，二者正好融合。
    毒血症、败血症的临床表现是多种多样的，高热、大汗、口渴、脉洪大白虎汤证只是其中的一类表现。毒血症症状起病多急骤，常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的毒血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。毒血症可以单独出现，也可以是败血症、MODS的早期表现。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。单纯的急性病毒血症与毒血症的表现大致相似，都不具备器官、系统感染的特异性表现。
      阳明热证、暑伤津气证、热扰胸膈证、热烁津气证都是不典型、非特异性表现，没有某器官特异性器质性变化，是毒血症或者早期败血症的不同临床表现类型。严重时可以发展为暑热、暑湿弥漫三焦-败血症证态；也可以发展为营血分-MODS证态。
     热入气分证源于温病学，白虎汤源于《伤寒论》。
     176  伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。
      知母六两、石膏碎一斤、甘草炙二两、粳米六合、右四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
      白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，这是典型的临床表现，在实际运用中遇到脉数而有力、高热、大汗、烦渴者即可使用。中医的高热一般是指39℃以上，脉数指100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别，所以白虎汤证与全身炎症反应综合征（SIRS）是一个证态。
     SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
     体温＞38℃或＜36℃
     心率＞90次／分
     呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
     血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
     气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。
【鉴别诊断】
      （1）与卫分太阳-前驱期证态的鉴别：白虎汤证的发热是全身炎症反应综合征（SIRS）的最早期表现，主要是由于炎症介质过度释放引起的，与感染初期（前驱期）由于应激反应所引起的发热不一样。感染初期的应激反应主要表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多引起皮肤毛细血管收缩，产生恶寒、寒战等症状比较明显，而且恶寒与发热同时存在，在体温升高的同时病人仍然怕冷，要求加衣盖被；白虎汤证则以恶热为主要表现，揭衣扬被，皮肤烫手，舌红苔燥等，或者在短暂恶寒之后出现高热，在发热时恶热而不恶寒。所以，SIRS的诊断标准除了西医的4条之外，还应当加上恶热，揭衣扬被，皮肤烫手，舌红苔燥，这样更为全面。
     （2）与营血分-MODS证态的鉴别：营血分-MODS证态的病理学特点是：炎症介质过度释放与DIC交错发生，其临床表现以夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛为特点；白虎汤证没有DIC发生，临床上没有夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛的特点。西医一直在寻找MODS的判断标准，各家提出了不同的方案，都没有得到公认，用各种检验数据及记分方法都与临床实际有距离，他们忽视了综合性的临床表现，营血分-MODS证态的确立，其临床表现特点夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛就成为判断MODS的标准。
      热入气分-SIRS证态是一个非常重要的证态，正确判断这个证态对于外感染热病的诊断非常重要。我们知道对于发热的判断有两个难点：1.是感冒发热还是诊断未明的传染病发热？2.SIRS向MODS转变的判断。中医学给我们对于这两个状态的判断提供了新的状态变量，增加了判断的依据。
     白虎汤的实验研究：
     （1）解热作用:白虎汤有显著的解热作用，早已被临床证实。实验表明，对内毒素引起的发热家兔，白虎汤有显著的解热作用。但是对于白虎汤解热作用的主要成分和机理，不同的实验有不同的结论，目前还未统一。①知母中的芒果甙是其解热的主要成分；②实验证明，白虎汤退热作用与石膏所含钙密切有关。石膏中的钙在实验动物离体空肠或小肠中的透过率与吸收率比其它钙盐为高，最新资料表明，脑内灌注CaCL2除可抑制CAMP增多之外，还能引起VSA（脑腹中隔区，限制体温中枢）中AVP（为神经调节物，内生解热物、精氨酸血管升压素）含量增高，表明Ca+2浓度增高与其启动负调节途径可能有重要关系。现已知钙离子有很强的中枢作用，能抑制产热中枢、渴觉中枢、出汗中枢等，因而白虎汤在解热的同时，还可抑制出汗和烦渴感，从而解除白虎汤证的大热、大渴和大汗。近来有实验观察了白虎汤与去钙白虎汤的解热效果，结果发现去钙白虎汤无解热作用，表明钙离子对中枢神经，尤其对产热中枢有明显抑制作用，白虎汤能够使脑内钠/钙比例降低，而使高热消退。本方对实验性高温大鼠的饮水量有明显的抑制作用，说明其有抑制口渴作用。
    （2）对肾上腺皮质功能的影响:知母有复杂的保护肾上腺皮质功能的效果。甘草也有肾上腺皮质激素样作用，特别是盐皮质激素样作用，此外还有抗炎解毒等作用。
    （3）抗感染作用:白虎汤复方有抗病毒作用。本方对实验性乙脑病毒皮下注射而引起感染的小鼠，能够提高其存活率，与对照组比较有显著差异。知母对多种细菌有抑制作用，石膏、甘草、粳米均无抗生活性。
    （4）增强免疫功能:白虎汤不仅能够增强家兔肺泡巨噬细胞对白色葡萄球菌及胶体金的吞噬功能，而且能够促进吞噬细胞的成熟。近来有实验证明，本方中所含钙离子可提高肺泡巨噬细胞的捕捉率，增强其吞噬活性，而肺泡巨噬细胞的吞噬功能是呼吸道最为重要的非特异性防御功能之一，在肺部感染上具有重大意义。因而白虎汤激活肺泡巨噬细胞，可能是治疗肺部及其它急性感染的重要药理基础之一。
    （5）其它作用:石膏可扩张血管，有一定的利胆、利尿、促血凝作用。知母有明显的降血糖作用。甘草还有调节免疫作用。
    白虎汤的适应症是毒血症、病毒血症引起的高热、大汗、口渴、脉洪大；以及炎症介质过度释放引起的SIRS等，凡是属于以上病理状态（毒血症、病毒血症、SIRS）的西医感染病如SARS、流感、乙型脑炎、流行性出血热、流行性脑膜炎、肺炎等，只要以高热、大汗、口渴、脉洪大为主要临床表现都是白虎汤的适应症。
    白虎汤禁忌：
     《温病条辨》提出白虎汤禁忌有四：
     （1）“脉浮弦而细者，不可与也”脉浮为病在表，细主阴虚血少，弦主半表半里，非阳明热盛之脉洪大。
    （2）“脉沉者，不可与也”脉沉属于里寒。
     （3）“不渴者，不可与也”口不渴在温病中或里热不甚或因湿邪在内，非里热炽盛，津液受伤之证，故忌用。
    （4）“汗不出者，不可与也”温病中无汗有两种可能，一是表邪未解，有汗或无汗当辛凉解表；一是严重津液亏损，无源作汗，当用甘寒养阴，忌用白虎。但汗不出也非绝对不用白虎，因白虎达热出表可透汗而解，如确为以上两种情况当忌之。
    本方重在清透胃家实热，而肺受火制，亦借此辛寒以清肺气，肺主西方，而白虎为西方金神，故取此名。
      （二）暑热伤气-高热、失盐失水证态（待续）

中西医融合观

           
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中西医融合观

（二）暑热伤气-高热、失盐失水证态  【中医别名】暑热伤津伤气证，暑热伤正证，暑热耗伤气阴证，暑伤元气证，暑伤津气证，白虎加人参汤证。
   【临床表现】发热、汗多，口燥渴多饮，面赤气粗，舌苔白厚而干燥，脉洪大而孔。
   【证态概念】本证常见于暑温病邪在气分阶段，由于暑热亢盛津气耗伤所表现的证候。感染病发生在夏季，由于气候炎热，感染发热之后大量出汗，容易引起高热及失水、失盐，正是白虎加人参汤的适应症。本证也见于其它外感热病中，高热同时引起失水、失盐的状态是白虎加人参汤的适应症。
源于《伤寒论》
26  服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两、石膏一斤、甘草二两、粳米六合、人参三两
右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
解说：太阳病中风证，服桂枝汤后，大汗淋漓，病情恶化，出现极度烦躁，极度口渴，甚至于渴欲饮数升水而不解，同时见脉洪大、高烧。其病理学基础是高烧、大量出汗，引起机体大量失水失盐，所以出现极度口渴、烦躁，白虎汤是一个不发汗的解热剂，热退后，水电解质紊乱会自动调整，人参起到全身调整的作用，防止休克的发生。
    【药理作用】
    （1）解热：白虎加人参汤与白虎汤一样具有显著的解热作用，解热机制是全方各味药在体内协同作用的效果（参考白虎汤的实验研究）。
    （2）降血糖：本方可降低四氧嘧啶致大鼠实验性糖尿病高血糖。方中主药知母与人参之间有拮抗作用，通过石膏的协调，甘草、粳米的相辅共同发挥了较好的降血糖作用。
    （3）减毒：白虎加人参汤提取物与抗癌药物顺铂联合应用，不仅对顺铂的肾脏毒性有减轻作用，而且能够增强顺铂对肉瘤的抗癌效果。
    本方主要用于治疗流行性乙型脑炎、糖尿病、多器官功能障碍综合征。
    附  热伤气阴证：
   【中医别名】暑伤元气证、暑热伤元气证、暑热伤津伤气证、暑热伤正证、暑热耗伤气阴证、热伤气阴证，气阴两亏证。
   【临床表现】发热心烦、自汗口渴、神疲倦怠、舌质红、苔薄白而干、脉虚无力等。本证为暑热伤气，津气两伤所致。
   【证态概念】暑热伤气证是指感受暑热之邪，邪伤肺卫之气，以身热、汗出、口渴、少气为主症的证候，多发于盛夏之时，多见于暑温病中，治疗用白虎加人参汤，如果并有津伤表现如舌干、津少等，属于热伤气阴证。暑热伤气证与热伤气阴证，二者病因相同，临床表现相似，实无绝对界限，暑热之邪既可耗气，又易伤津、伤阴，后者有津伤表现如舌干津少等，可投王氏清暑益气汤。
    【治疗】王氏清暑益气汤《温热经纬》
　　组成：西洋参4.5克，石斛12克，麦冬9克，黄连3克，竹叶9克，荷梗12克，知母6克，甘草3克，粳米15克，西瓜翠衣30克组成，水煎服。
   适应症：王氏清暑益气汤现代用于夏季肺炎、哮喘、夏季热等。
   （1）本方用于夏月感暑，伤津耗气之证。以体倦少气，口渴汗多，脉虚数为证治要点。
   （2）用于小儿夏季热，久热不退，烦渴体倦，属气津不足者。
    禁忌症：本方间有滋腻之品，故暑病挟湿者不宜使用。
　  鉴别诊断
津气欲脱：症见发热骤降、大汗不止、心烦口渴、精神倦怠、脉虚无力等。本证为暑伤津气，气虚欲脱所致。治以益气，生津，固脱。生脉散加减。
暑热动风：症见发热、肢体抽搐、牙关紧闭、神昏不醒、脉象弦数等。本证为暑热炽盛，引动肝风所致。治以清暑泄热，平肝息风。羚羊钩藤汤加减。
   附  夏季热
   夏季热是小儿的一种特有疾病，多见于3岁以下小儿。临床以长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭为特征。患儿主要表现为①发热：体温波动于38～40℃，天气越热，体温越高，待气候凉爽时自然下降，雷雨后气温下降或进入空调房时可暂时退热，发热可持续1～3月；②少汗或无汗：皮肤干燥，出汗极少或无汗，而出汗往往为疾病好转的先兆；③多饮多尿，每日饮水量可达2000ml以上，尿亦频繁，通过排尿带走热量可能为机体的补偿调节机制。由于小儿长期发热，小儿可出现烦躁不安、食欲减退、面色苍白、消瘦软弱。因其主要发病季节为夏季，发病时间集中在6～8月份，秋凉以后，各种症状均能自然消退，可连续几年发病，在我国中南地区及东南沿海地区较多见，故名夏季热。其发病原因是由于小儿的体温调节中枢失调，汗腺分泌减少，机体不能通过出汗散热而引起一系列的临床表现。本病多见于平素体质较弱的婴幼儿。本病护理得当，没有其他合并症，则预后良好。该病可使用清暑益气汤治疗。

川耗子

一个连“鸟语“文化含义都搞不懂的人，在这里高谈阔论，让本鸟叔鸟蛋疼。没文化真可怕，装文化更可怕。