名师垂教

葛藤

?咳嗽3个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　女患，26岁，1992年10月13日初诊。
? ?患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。因图速效，改用西药， ?口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后换医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
? ?此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：旋复花10g(包煎)， ?白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗土0g。2剂。
? ?二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。 ?3剂。
? ?三诊：白天已不咳嗽，惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)。2剂，未服完而咳止。
? ?老师 ?在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!
? ?进修生甲 ?咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效，迁延3个月，很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为“风邪恋肺、肺失宣肃”，有何根据呢?
? ?老师 ?从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。若但见病程较长便套用“久咳多虚”、 ?“久咳多内伤”，则误诊误治矣。
? 　进修生乙 ?据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
? ?老师 　一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说， ?“条条道路通罗马”，但并非每一条都是捷径呀!据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
? ?进修生乙 　为什么呢?
? 　老师 ?金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时，诸药均可损益，惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
? ?进修生丙 　老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
? 　老师 ?这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒心咳嗽，迁延旬余。他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说，“轻则六安煎，重则金沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2?BR> 3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
? ?进修生丁 ?但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
? ?老师 ?江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了——整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意)；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(五屏风散意)；脾虚食少或便溏，加党参、白术、(六君子汤意)；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。
? ?实习生甲 　金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?
? 　老师 ?其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”、，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为摲缛葦或撎等葦，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言， ?“俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳”?
? 　实习生乙 　金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?
? 　老师 ?80％以上。
? 　实习生乙 　治不好的改用什么方药呢?
? 　老师 ?据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声，如本例便属之。谚曰，“甘瓜苦蒂，物无全美”，世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝 ?苏叶 　桔梗 　甘草 ?茯苓天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十—味” ?(本案三诊方)，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的撋ㄎ卜綌来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。
? ?还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，藕根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。

葛藤

平卧则安，起则眩晕
? 　浙江绍兴市中医院主任 　董汉良
? 　赵X X，男74岁，退休干部，1992年4月就诊。
? ?患者长期卧床已有年余，前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治，收效甚微；经人介绍来我处求诊。心电图检查提示：冠状动脉供血不足。脑电图检查提示：脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定，时高时低。平卧则安，坐起则头晕目眩，恶心，甚者呕吐；故用双轮平板车平卧送来求医，又因不能起坐，家属要求车边应诊。
? ?症见：患者仰卧，面色皓白，神志清楚，对答满意，纳差懈怠，四肢无力，口淡无味，大便不畅行，小便能自控，四肢能随意活动，无半身不遂之象，未见明显消瘦，令家属扶持起坐，片刻，即头晕目眩，移时泛泛欲吐，随即予以平卧，卧后诸症渐消。脉迟缓，舌淡苔白、腻。血压11．6／6．6kPa，心律齐，心跳60次／分，偶有早搏，腹平软，肝脾未及，无肿块触及。下肢按压不凹陷。
? ?证属：“眩晕”无疑。虽西医诊为诸多老年病，然从脉证所见为高年肝肾亏虚，气血不足，痰瘀内结，清阳不升之侯。宜养肝益肾，补气升阳治其本；治痰化瘀，疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方：葛根30g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g， ?当归15g，川芎10g，荷叶30g，炙甘草5g。1日1剂，连服5剂，以观疗效。
? ?5剂后，由其子代诉传方，据云药后精神好转，纳食渐香，大便畅行，扶持坐起，眩晕不立即发生。药中肯繁，效不更方。前方加仙灵脾30g，仙茅10g，继进5剂。
? ?10天后， ?“起则眩晕”症状明显减轻，但因有恐惧“眩晕”的心理，不敢久坐，能起坐5～10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂，若大便秘结3～5天加大黄5g，苁蓉10g；纳食不香加炒生山楂(各)30g，生谷芽30g；腹胀加大腹皮10g；苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g，薤白10g等。1日后， ?“起则眩晕”基本控制，但不能下床行动，只能半卧或端坐。配以灸百会，用麦粒大小艾柱，直接灸7壮，经内外合治后，效果显著，头晕目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家属甚为惊喜，药治亦因之停止，嘱其饮食调养，莲子汤、百合汤常服，饮食清淡，少进脂肪、糖类。现已康复如常人。
? ?学生甲 　请问老师，本证“眩晕”无疑，何以方中不用天麻、钩藤之属，愿闻其故。
? 　老师 ?天麻、钩藤本是祛风止晕之良药，如天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤之类，为治眩晕之要方。眩晕一证，多责之于肝，《内经》有“诸风掉眩， ?皆属于肝”之说；天麻、钩藤平肝潜阳，为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品，故常用之；但临床并非皆然，历代医家对眩晕的论说也颇多，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”，徐春甫以虚实分论，陈修园按风、火、痰、虚论治，虞搏补充“瘀血致眩”。故眩晕一证，按虚实分，风、火、痰、瘀致眩晕者为实；气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见，无纯虚纯实之侯，多为虚中挟实，或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚，作强无能，故长期卧床，懈怠无力；气血不足，则面色皓白，纳钝口淡；脾虚气弱，清阳不升，痰瘀阻络，气血不能上荣故平卧则安，起则眩晕。所见为本虚标实之象，治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草)；益气养血，滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀，直趋头项；荷叶升清降浊，降脂杜痰，合而祛络中痰瘀，使标本同治，络道畅行，气血上荣，则不用天麻、钩藤而眩晕自除。
? ?学生乙 　请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶)，老师有何应用心得，望能赐教。
? 　老师 ?方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药，对此病起着举足轻重的作用，虽为治标之品，然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛根据传统治疗“头项强痛”(张仲景)的经验，现代药理研究证实，葛根具有扩张血管，解除血管痉挛，降低血压，祛除瘀滞，调畅血行的作用。故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常，有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性，而葛根又有升阳上达的功效，能升提中气，有助于补气养血之品上荣脑部。水蛭为笔者常用之品，该品虽历代中药专著中认作有毒，但据临床实践证明，不但无毒，且有“血肉有情”之功；其活血破瘀之力甚著，能在多种疾病中配伍应用，张锡纯认为“破瘀血而不伤新血”， ?“纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙”，笔者甚为赞赏；本品除祛瘀外，尚有利水化瘀之功，因此是痰瘀同治之佳品，为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用，丝毫无毒，放胆用之!荷叶升清降浊，古有清震汤，能降脂杜痰，对老年性代谢障碍之心脑血管病可随症加用，此晶最宜用鲜品，有清香悦脾，芳香醒脑之功。川芎，古有“头痛用川芎”之说，能直趋灵虚，王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性，最大剂量可用15～30g，但因此药辛渴偏燥，故量大时需配滋润之品，如制首乌、杞子之属。
? ?学生丙 　患者经治月余， 　已见效验，何以老师还要灸百会，请释其义。
? 　老师 　“病久入络”， ?“久病致虚”，对于慢性病，必须时时认识这两方面的变化。灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道，灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验，在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕，用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药，经济贫困，对于因气血不足所致眩晕，用补气养血之剂，条件不许可，因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此，配合灸百会以增强疗效，调节自身抗病能力。同时于慢性、久治不愈的痼疾，笔者重视中医的综合性治疗，开拓临床思路，如内病外治，针药配合，食养食疗，气功疗法，心理治疗等，灸百会也是出于此种治疗思路。
? ?百会穴除治疗眩晕外，还可治疗小儿脱肛，妇女子宫脱垂，痔疮出血等人体下部病变，即所谓“下病上治”之意；百会有补虚强壮的作用，上述诸症皆因气血不足所致病证；灸百会最有效是用艾绒直接灸，次数越多越有效，但以能忍耐为度。若不耐疼痛，可用穴位药贴方法，取斑蝥1只研细，调敷穴上，同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法，且药简效宏，值得提倡。

葛藤

泄泻腹痛反复发作10余年
? 　湖南中医学院教授 　熊继柏
? 　患者，女，50岁。1986年5月就诊。
? ?患者自诉：1970年间，其家庭生活条件艰苦，饮食生冷饥饱无节，遂患泄泻兼腹痛的病证，持续发作达半年之久，经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变，或饮食过饱，或食辛辣之物，或进生冷及油腻之品，则必触发，发则大便泄泻，腹中胀痛。延医用药，多为黄连素、氯霉素之类，服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发，如此数年，其发作愈加频繁，每月约发3～4次，春夏秋冬几乎无有间断，不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗，其间也曾多次请中医治疗，亦未获显效。今年入夏以来，症状明显加重，大便泄泻，每日轻则3～4次，重则7～8次，自觉大腹胀满，隐隐作痛，每于食后胀痛明显，欲其转矢气而胀痛才得以松缓，并且泻而不爽，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗厕池，其粪始去。曾去医院做过数次大便检验，均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少，精神日见衰弱， ?口中时苦时腻，脘腹时觉痞满，嗳气、矢气常作。
? 　视患者，其大腹较为胀满，按之觉痛，形体颇瘦，舌红苔垢腻而黄滑，脉滑。
? ?据脉症分析：病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证，治必清其湿热，去其积滞，方可止其泻，除其痛，乃拟木香导滞丸加厚朴，做汤剂服之。
? ?处方：广木香6g，槟榔10g，大黄6g，枳实(麸炒)15g，神曲15g，茯苓10g，白术(炒)10g，泽泻6g，黄连5g，黄芩6g，厚朴10g。嘱服5剂。
? ?次诊：患者自诉服药后便泻爽快，次数减少，每日2?次，腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退，其脉仍滑。药已对证，施以原法原方，再进5剂。
? ?三诊：泄泻基本控制，大便时溏，腹中已不觉胀痛，饮食增进，舌苔转为薄腻，脉滑。取效明显，可望根治，乃拟原方做丸剂，缓缓服之。
? ?处方：广木香30g，槟榔60g，枳实60g，大黄30g，茯苓60g，泽泻30g，厚朴60g，白术60g，黄芩40g，黄连30g，神曲60g。合碾细末，和蜜为丸如黄豆大，每服20?0丸，早晚用开水送服。约服月余，其泄泻腹痛基本痊愈。
? ?四诊：时过半年，病人复来求诊，谓泄泻腹痛之病并未复发，但逢饮食稍多之后，便觉腹中微微胀闷不舒，大便或时而溏泻1?次。视其舌红苔薄腻，脉缓。此乃脾气尚虚，滞犹未尽之征，改拟岳氏加减资生丸，仍制丸剂服之。
? ?处方：党参50g，炒白术50g，茯苓50g，甘草20g，砂仁30g，陈皮30g，桔梗30g，扁豆50g，怀山药50g，莲子肉30g，薏苡仁50g，芡实50g，炒麦芽50g，神曲50g，炒山楂50g，鸡内金50g，白豆蔻30g，藿香30g，黄连20go
? ?又过半年，患者约见，谢曰，“病已痊愈，未见复发”。数年后余复追访，言其病确未再发。其人精神饱满，饮食正常，大便正常。10余年的痼疾得以根治。
? ?医生甲 　此病属久泻，老师为何不考虑它是虚证，却断定它是实证?
? 　老师 ?“暴泻多实，久泻多虚”，这是指一般情况而言。若患者素体不足，虽非久泻，亦可为虚证；或暴泻过度，造成津脱阳衰，更为虚证。又若久泻患者，虽则体质已虚，但却感受邪气，伤于饮食，邪留不去，则为实证；或虽久泻，而腹中宿有积滞未去，亦为实证。因此泄泻不论新久，皆有虚实之辨，绝不可一概而论。
? ?泄泻而兼腹痛，其病位显然在肠胃，《内经》指出“六府者，传化物而不藏”。以肠胃言，则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职，不通则病，故凡肠胃间病，诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾，即使病程颇久，亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年，无疑正气亏虚，故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛，按之不舒，反欲矢气得缓，且大便泄而不爽，挟带粘液，这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑，更表明腹中定有湿热、积滞。《医门棒喝)所谓摲蔡?富苹?撸??纫矓。又泄泻脉滑，亦属实象，朱丹溪曾谓，“下利脉反滑，当有所去，下之安”。由于患者表现了这些实证特点，所以尽管他是久泻，也要断定为实证。
? ?医生乙 　久泻病证，每多缠绵反复而不易治愈，请老师谈谈其辨证要点。
? 　老师 　辨治久泻，最要紧的有两点：
? ?第一，要审察虚实。一般而言，虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻，迁延反复，所下食物不化，伴食少体倦，食后脘腹满闷不舒，稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重，面黄，舌淡，脉细。治当健脾益气，可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷，腰膝酸软而泄泻多在黎明前后，舌淡苔白，脉沉细，治宜温肾固涩，用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛，暧气矢气，其泄每随情志郁怒而加重，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证，常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分：湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液，腹中痞满，小便黄，舌苔黄腻，治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚腻，治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延，每与饮食相关，腹中胀痛不休，泻下物多腐臭之气，舌苔垢腻，脉滑有力等特点，治宜消积导滞，可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。
? ?第二，要注意兼挟证。临床所见，凡久泻不愈者，多为兼挟证。如脾虚挟湿证，脾虚挟滞证，脾虚气陷证，脾肾两虚证，湿热兼积滞证等，而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证：表现大便溏泻，反复不愈，腹胀，食不化，四肢倦怠，舌苔白腻等特点，治宜健脾祛湿，可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。脾虚挟滞证：表现便泻时发时止，极易为饮食不节所触发，脘腹胀闷不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄泻时挟有不消化食物，常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点，治宜健脾化积，可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。脾虚气陷证：表现大便溏泻，遇劳则甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚则肛门坠胀，舌淡，脉虚缓等特点，治宜升阳健脾，可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。脾肾两虚证：久泻不止，反复发作，常见完谷不化，每于五更时脐腹作痛，肠鸣泄泻，伴食少体倦，腹中冷痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等特点，治宜温补脾肾，可用理中汤合四神丸之类(处方略)。湿热兼积滞证：表现泄泻兼腹痛腹胀，腹部按之不舒，泻而不爽，并挟粘液，舌苔黄厚腻，脉滑等特点，治宜清湿热、导积滞，可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之，治疗久泻，必须注意其兼证特点，辨别虚实，分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话，“腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法；健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法，补法中也能兼用泻法，同时与其他治法互相结合，均须分清主次”。此话很有道理。
? ?此外，久泻之病，还须注意饮食宜忌。若饮食不节，生冷无忌，即使方药对证，亦难奏良效。《难经》所谓“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，这一原则，对于久泻尤为重要。
? ?医生丙 　木香导滞丸属缓下之剂，临床用治泄泻，应掌握什么原则?
? 　老师 　木香导滞丸功在消导积滞，清利湿热。 ?《松崖医经》谓，“木香导滞丸，……用治伤湿热之物，不得消化，痞满闷乱不安者”。《医方集解》又谓， ?“木香导滞丸，……此足太阴阳明药也。饮食伤滞，作痛作积，非有以推荡之，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻下之，而痛泻反止，经所谓通因通用也。伤由湿热，黄芩黄连佐之以清热；茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也”。由是可见，木香导滞丸用治泄泻，法在通利去邪，因势利导，故其泄泻不论久暂，一定具有湿热、积滞的证侯特点，一定属于实证。
? ?要知湿热挟滞胶着肠道，并非一次性攻下就可以使邪气尽去，故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法，持续服药，以俟邪去而正安，方可图其根治。《金匮翼》云，“久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间。积一日不去，则泻一日不愈，必先逐去陈积而复补之，庶几获益”。

葛藤

专方专药治口苦
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　案1 　周X，男，61岁， ?1985年10月5日初诊。
? 　患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多， ?口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂， ?口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。
? ?此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。
? ?效果：服头煎后约丑小时， 　口苦大减；服完1剂， 　口苦消失，夜寐亦安o 1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安。
? 　案2 ?吴X，女，30岁， 　1985年6月13日初诊。
? ?主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽， ?口苦无己时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。
? ?拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g， ?白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。服3剂，胃脘满闷，腹胀大减，肠鸣、心慌止，但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g，熟附片15g(先熬)，服3剂，诸症基本消失，但口苦更甚。
? ?至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂， ?口苦减轻；即撤去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。
? 　学员甲 ?口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。
? ?进修生甲 ?柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物：柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩老师使用如此简单的3味药治疗口苦，是由于口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗?
? ?老师 　是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照《内经》的说法， ?口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问•奇病论》说， ?“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问•痿论》又说， ?“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。因肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。
? ?进修生乙 　《伤寒论》说， 　撋傺糁??。口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆，原发病位在肝”吗?
? 　老师 ?可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”，其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是，从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意：肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火， ?“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。临床实践证明，治疗口苦须3味同用(柴胡10g，胆草6～10g，生牡蛎15～30g)，拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。
? ?实习生甲 　这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?
? 　老师 　十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。
? ?进修生丙 　单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢?
? 　老师 ?这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说， ?“凡十一脏取决于胆也”。反之，十一脏有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中。
? 　进修生 ?这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗?
? 　老师 ?肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可出现口苦。这些都属实热证， ?比较好理解。但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者，乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。此外张景岳还说过， ?“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝肾虚则真阴不足而口苦”。(《景岳全书吩?BR> 证》)这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。
? ?实习生乙 　老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦，除此之外，还有哪些药物可以治疗口苦?
? 　老师 ?从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物，都可用来治疗口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时，应仔细推敲，是胆腑自病，还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋肾清肝饮为主，如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，或在方中少佐黄连，如连理汤。总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有准的。如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。
? ?进修生乙 　既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?
? 　老师 ?柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独挡一面的妙用。
? ?附带披露一下，此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
? ?实习生 　老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?
? 　老师 ?经常使用，且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女，45岁)来函称：右上腹胀痛并放射至肩背，反复发作11年，伴口苦、嗳气、嘈杂；，进油腻食物或忧思恼怒后，上述症状必加重。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。经X线胆囊造影，确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗，疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热，遂寄去柴胆牡蛎汤原方，嘱其试服。服6剂，右上腹胀痛明显减轻， ?口苦消失；但大便微溏， ?口淡，纳差，乏力。乃辨证为肝胆郁热，脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪，服30剂(2日1剂)，诸症若失。经B超检查，胆囊未见异常。1986年9月来函称：其病未复发。
? ?我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说， ?“事莫贵乎有验，言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。

葛藤

内伤头痛巧辨证
? 　山东中医学院方剂教研室教授 　杨雅西
? ?患者，男，50岁。头痛且空，每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显，常因看书、阅读文件疲劳而加重，甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊，心电图、脑电图、颅骨拍片等检查，均无明显异常发现，常服维生素及安眠药之类，效果不佳。
? ?本次因连续数日开会而工作劳累，头痛、眩晕症状明显加重，难以坚持工作，故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力，夜寐欠佳，且心烦，情绪易激动，食欲、二便尚可。舌质红苔白，脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。
? ?辨证：头痛(肝肾阴虚，心肾不交)。
? 　治法：滋养肝肾，养心安神，佐以平肝潜阳。处方：杞菊地黄丸加减。药用：熟地12g， ?山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g， ?白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石决明30g，炒枣仁30g，石菖蒲12g，远志12g。水煎服。每日1剂，分2次服。
? ?二诊：患者自述，服上方12剂后，头痛、头晕减轻，心烦已除，睡眠情况略有改善。仍用前方，加陈皮12g，继服12剂。
? ?三诊：述服上方以后，腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善，头痛而晕亦基本消失；唯睡眠虽较用药前好转，但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解，其他兼症也基本消失或好转，故改汤剂为丸剂，将二诊方中各药扩大10倍，共为细末，加水成丸，每服6g，每日3次。
? ?数月后，病人前来告之， ?自服前方丸荮1粒后，睡眠、饮食正常，头痛、头晕耳鸣等症状均消失，服药期间，曾连夜加班工作，亦无明显异常出现。
? 　学生甲 ?老师，这例患者您是从“头痛”一病着手治疗的，数年疴疾，霍然而愈，请老师讲讲其要点。
? 　老师 ?头痛是临床上常见的自觉症状，可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓“头痛”，系指在内科杂病中以头痛为主要症状者，若属某一疾病过程中而出现的兼症，则不应列入头痛一证讨论范围内。
? ?头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年，兼有烦躁、失眠等，此属肾水不足而致水亏木旺，故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳，腰膝酸软无力，且情绪易激动，提示素体肾阴偏虚，尚有肝阳偏亢之象，又因连日劳累用脑，耗伤阴血，故出现肝肾阴虚，肝阳亢盛之头痛且空，眩晕耳鸣等症状。因此，治以滋养肝肾，交通心肾，兼平肝潜阳之法，方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴；天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热，既可防肝阳化热，又可制肾阴虚生热；炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神，交通心肾，如此肝肾并治，心肾同调而收效。
? ?学生乙 　老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。
? 　老师 ?好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病
理，然后再言及诊断要点和治疗方法。
? ?祖国医学认为头为“诸阳之会”，“清阳之府”，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。
? ?内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。
? ?祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云“六腑者，传化物而不藏”。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云“五脏者，藏精气而不泄”。五脏精华气血，六腑清阳之气， ?皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。
? ?以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。
? ?对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。
? ?学生丙 　老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验?
? 　老师 　可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。
? ?①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。
? ?气属阳，清晨为阴阳交会之时， ?由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。
? ?治宜补气升阳，方用补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡)加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤(黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛)。
? ?②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩， ?自眉梢亡攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力(，多由失血或大病后及产后等引起。
? ?血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。
? ?治宜养血疏风，方用加味四物汤(当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草)或清上蠲痛汤(当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛)。
? ?③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针 刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。
? ?久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。
? 　治宜活血化瘀，方用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒)。
? ?④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。
? ?中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。
? ?治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤(山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁)或用驯龙汤(生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香)。
? ?⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。
? ?怒气伤肝，肝火-上逆，则生诸症。属实火。
? ?治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草)加夏枯草。
? ?⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。
? ?肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。
? ?治宜疏肝解郁，方用逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荆子。
? ?⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸门满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。
? ?痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。
? ?治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛)或半夏白术天麻汤(半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)加苍术、泽泻、麦芽。
? ?⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。
? ?本证又称“厥阴头痛”，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。
? ?治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)加当归、肉桂。
? 　⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。
? ?肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。
? ?治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸(熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。
? ?肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。
? ?治宜温肾扶阳，方用右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子)加天麻。

葛藤

涤饮通络治胁痛
? 　棗介绍香附旋复花汤
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? ?患者，女，35岁。患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体验：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附(醋制)10g，旋复花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1剂。病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g(炙，轧细吞服)、葱茎9根。病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。
? ?学员甲 ?这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选》公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。
? ?老师 　哪里是什么撁胤綌!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
? 　学员乙 ?虽不是秘方，但本例慢性肝炎胁痛，是在长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显的情况下，转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈的，说明本方具有推广使用的价值。据我所知，临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的。
? ?老师 ?我认为首先是忽视了悬饮阻塞肝络引起胁痛这一特殊证型。大家知道，肝居胁下，经脉布于胁叻，故胁痛为肝病之确征。《灵枢•五邪篇》说，“邪在肝，则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说， ?“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说，“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之”。吴鞠通认为此种胁痛，即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。
? ?实习生甲 　古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀!
? 　老师 ?据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征•陆症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，——旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之!而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
? ?进修生甲 　老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?
? 　老师 ?古云“三折肱乃良医”，我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。江老20岁寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，其业师笑曰， ?“此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。
? ?江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注， ?“此因时令之邪，与里水新搏……”，真是一语破的!待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。
? ?学员丙 　这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的撔案”——少阳病的病位问题。
? 　老师 ?虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说， ?“少阳内主三焦，外主腠理”。这就是少阳病的病位。
? 　进修生乙 ?我认为尤其不应回避的是，本例慢性肝炎胁痛，并无寒热往来或寒热如疟等外症，若严格遵守“方证对应”的原则，就不应使用香附旋复花汤。
? ?老师 　不一定要有外症才可使用本方，这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说， ?叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。他年届6旬时，患面神经炎初愈，亦在仲秋，偶着凉，外症不显，惟右胁掣痛，未介意。至夜，胁掣痛加重，牵引肾区。夜半，胁痛增剧，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦难支持。次晨，西医诊为“小叶性肺炎”，欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁，服直剂，至傍晚，胁痛大减；又服1剂痛止。数十年来，江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人，亦大多无外症。一般用2?剂，便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者，亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减，坚持服用，亦可默收敏效。
? ?所以江老提倡读古书时，一不要以文害辞，以辞害意；二不要脱离临床，死于句下。
? 　实习生乙 ?我看本方药物较为平淡，而疗效却不同凡响，其中必有加减秘诀，才能化平淡为神奇，是这样的吗?
? 　老师 ?大多数经方或著名的时方，其药物组成都较为平淡。依我看，只要准确地针对病因病机，疗效显著且经得起重复，“平淡”又何妨：吴鞠通自注本方，“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁(原方无杏仁棗笔者注)，降肺气而化饮，所谓建金以平术；广皮、半夏，消痰饮之正；茯苓、薏仁，开太阳而阎阳明，所谓治水者必实上，中流涨者开支河也”。以临床效验视之，吴氏自注毫无溢美之辞。
? ?实习生乙 　吴氏说， 　撓愀健⑿?矗?仆ǜ温缍?鹦蚕轮??BR> ……”，但旋复花根本不入肝经。
? 　老师 ?香附主入肝经，可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理，乍寒乍热，可加青莴、柴胡开腠透邪；伴饮邪上逆， ?眩冒，可合苓桂术甘汤化饮降逆；伴脾虚失运，脘痞腹胀，可合香砂六君子汤健脾助运；伴湿浊困脾，舌苔厚腻，纳呆，可重加石菖薄、佩兰、广藿香化浊醒脾；伴瘀血凝络，胁肋刺痛，可加降香、丹参、茜草、庶虫等祛瘀通络。此非秘诀，观其脉证，洋察兼夹，随证化裁而已。

葛藤

谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? ?《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓， 　撋僖醪∈嫉弥??捶⑷龋?龀琳撸?榛聘阶酉?BR> 辛汤主之”。(汤头歌诀)曰， ?“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。
? ?1．方证对应法
? ?方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐， ?已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为摲?BR> 气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。
刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。
? ?《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
? ?2．病机推求法
? ?《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：眼药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说， ?“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功；足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。
? ?3．体质辨证法
? ?人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道， ?“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。
? ?回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!

葛藤

不思食案
? 　北京中医药大学教授 　刘兴志
? 　案1 　方X X，男，70岁，四川人，干部。患者于1980年7月28日因心窝部疼痛而住某院，入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显，于1980年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味，不思饮食， ?胃脘疼痛，喜温喜按，恶心便溏，伴有头昏乏力，精神欠充，少气懒言。舌淡红白苔，脉弦。证系中焦虚寒，法当温中散寒，宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒，加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气，消除阴寒。
? ?1980年8月9日二诊：服上方仅2剂脘痛止，精神渐充，还食少纳呆，饮食不馨，舌淡苔白，脉缓无力。系脾胃气虚，健运失司，用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。
? ?1980年8月16日三诊：服上方4剂恶心除， ?胃中舒适，胸中豁朗，精神爽，思食有味，食量恢复正常每日300?50g(6—7两)，二便调和。携带上方，愈而出院。
? 　学生 ?老师，患者有冠心病，为何只治中焦脾胃，不治上焦心脏?为何选理中汤?
? 　老师 ?中焦脾胃乃气血生化之源，病者中焦虚寒，脾不健运而致气血化源匮乏，心失所养，故治在中。《金匮要略•胸痹心痛短气篇》云， 　撔乇孕闹衅Γ??留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”人参汤即理中汤，因其本方具有温运中阳，调理中焦的治疗作用，故取名“理中”，此正合《伤寒论》所云“理中者，理中焦”之意。中阳得运，气血化生之源充足，心有所养，因此抓住中焦论治，就抓住了疾病的根本，内经所谓“治病必求其本”即是这个道理。

葛藤

案2 　刘X X，男，76岁，干部。患者因头昏，不思食，下肢浮肿1周，于1982年7月26 MA．院。入院诊断为：①脑动脉硬化；②震颤麻痹；③膀胱结石术后；④双下肢浮肿待查。服药效果不理想，而请中医会诊。
? ?1982年7月28日患者表现：头昏眼花，下肢浮肿，无力行走，纳呆食少、腹胀，舌淡苔白、脉缓。脉证合参，系阳不化气，水湿停滞。治以温阳化气，利水消肿。方用五苓散加味：肉桂9g，白术15g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，陈皮9g，大腹皮10g，炙甘草6g，当归15g，川芎10g。
? ?1982年7月31日诊：服上方3剂，浮肿明显消减，余症同前，唯食纳不佳，使患者忧心仲仲，急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗，服用10剂腹胀减轻，但仍食欲不馨、纳食少进，且头昏，倦怠无力，大便排泄无力而干，舌淡白水滑，脉沉。
? ?学生 　老师，香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药，为何患者服药无效?
? 　老师 ?从一诊得知患者水肿，内停水湿，湿与脾关系极为密切，应该弄清楚脾不健运， ?胃失受纳，是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气，芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析，湿为阴邪，最伤人阳气，遇寒则凝，得温则化，得阳始运，故当以理中汤温热之剂以助阳温运，犹如“离照发空，阴霾自散”。脾阳久虚，损及肾阳，命火不足，脾失温煦，故加附子、肉桂补火以助脾运，脾阳得运则胃能受纳。附方如下：附子30g(先煮30分钟，不麻为度)，肉桂6g(另兑)，党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，当归9g，茯苓15g。
? ?1982年8月13日诊：服温肾回阳，健脾益气之剂，果然奏效。患者知饥，饮食顿增，头脑清晰，大便爽快，肢肿亦消，已能下床行走。上方得效，加陈皮9g，续服3剂，渴望速效。
? ?1982年8月21日诊：患者饮食如常人，精神振，诸恙若失，上方连服6剂愈而出院。

葛藤

案3 　梁X X，男，65岁，演员，北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院，经治心痛缓解，汗出止，但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻， ?口干尿多，舌红苔白，脉弦。服西药助消化药无效，又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤，人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽，健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散，越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻，仍不能取效。
? ?于1980年9月17日邀我诊治，观其脉证，知泄下已止，但仍食少纳呆，脘腹饱闷，得矢气及呃逆稍舒，素厌荤腥，口干思冷饮，夜间尤著，甚则令其寤，大便于，舌绛无苔如镜面，脉弦偶见结代。
? ?学生 　老师，从这一诊患者的表现阴虚比较明显，为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?
? 　老师 ?这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时，症情的反映尚不典型，经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了，也不能说前医毫无考虑，在方中加入麦冬、乌梅之类，但认为津液不足是水不化气，津不上承，况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法，而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析，梁X X是X省著名京剧演员，工作繁忙，长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎，饮食稍有不慎即作泄，因此，患者素体阴虚，木火偏盛，阴津暗耗，乃致胃液不足，导引偏盛之肝阳，克犯阳明。清•叶天士曾提出“胃汁竭，肝风动”、“厥阴之气上千，阳明之气失降”的理论。况胃为阳土，喜润而恶燥，上述所用方药以燥为主，燥则伤津，胃中津液更显不足；肝属风脏，体阴而用阳，故呈现“阳常有余，阴常不足”的特点。叶氏认为“厥阴为风脏，阳明为盛阳”，二者最易缺乏阴液的滋润，相互影响而为病，从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症，本案属肝胃阴虚， ?胃失和降之证。因肝胃阴虚，则如釜中无水，不能熟谷，故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之品，宗《内经》“损者益之”， ?“燥者润之”的治疗原则，选择甘凉、濡润之品滋胃柔肝，这种治法与叶氏所云一致，叶氏云“所谓宜降则和，非用辛开苦降，也非苦寒下夺以损胃气，不过甘乎或甘凉濡润，以养胃阴则津液来复，使之通降而已矣”。试拟一方如下：沙参15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，郁金10g，甘草6g，佛手6g，菖蒲3g，鸡内金10g，炒稻芽15g，荷叶5g。
? ?1980年9月20日诊：服上方3剂， 　胃纳渐开，睡眠略安，口干减，二便通调， ?尚觉胃中不舒，继宜甘凉滋润之品，原方加红豆蔻6g，续服3剂。
? 　学生 　老师，为何上方效果这样明显，请您讲一讲。
? 　老师 ?中医治病要抓住辨证论治，要抓住病情的变化，随证治之。本方之所以有效果，可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴；白芍、佛手柔肝理气而不伤阴；郁金解郁散结，菖蒲芳香理气，且不致甘凉过盛，二者兼治心疾；鸡内金、炒稻芽助消化开胃；荷叶性平和，升清降浊，益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝，理气和胃，消食开胃之功。药证相符，直达病所，故投药3剂而得效。
? ?1980年9月24日诊：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨， 　已如常态，心中悦脘中舒，睡眠安稳， ?口亦不干，舌绛苔见薄白，津液来复，上方加女贞子10g，继服6剂，以资巩固。
? 　经随访3个月，一直饮佳调便。