医学的目的与中医学研究

榆树枝

    那么中医的聚合向伊尹学习了以后，方剂来了，明天可能就王绵老讲方剂。那么我们一般开方子的，现在有几种情况，一种情况呢，认为呢一张处方，随证加减，这是我说的中等的。等而下之的呢，一张处方是由若干味中药组成的，用干祖望干老的话，就是会开中药的医生，不是中医。我问搞本草史的人，你们本草是断代到哪儿？断代到单味药吗？李时珍400年纪念的时候，我到湖北去讲学，我就提到，《本草纲目》乱放阵线，《本草纲目》就不值钱了。乱放阵线啊！你对每一味药的了解（都要放在实践运用中去了解），你比如升麻，你对升麻的了解，你不仅在补中益气汤中知道它有升麻，止血散里有升麻，升麻葛根汤里面也有升麻，升麻鳖甲汤里面也有升麻，这样的群体中间你才能发现升麻的功能是什么！那么我不是自我吹嘘啊，人家看我的方子，他说你的这个方子里面有四个方子，没错，我这张方子里面是方剂的组合，不是单味药的组合，也不是一个组方。我倒不是想说我有什么高明，而是我的基础单元是方剂。所以，小时候为什么要背汤头呢？脑子里的方剂是一个基本单元。然后方剂的方剂的组合，这是应用到具体人身上的，这是聚合效应。那么还有一个前体，刚才说了，前体的组合就是中药的特点，研究中药如果不注意这些，光往下分，光往下分，寿命很短。对人体生命的自组织和自我调节的损害，因而它这个药寿命很短。研究出来之后，没有多少年就被淘汰了。可以这么说，从麻黄素到现在，每味药都逃离不了这个结果。所以，要象中药这几千年来这几百味中药到现在还有用，靠什么？靠组合。生生之具，是这样总结的，那么生生之具的对象是什么呢？就是我们的生生之器啊！就是说人参能补气，但人参不是气，而人参能助生生之气。那生生之气呢，从正常人来说，健康人来说，三个要素，一个形，一个气，一个神。《淮南子》里面说，“形者，生之舍也”，就是说生化之宇。在这里头，我的人体能够生生化化，就靠我有一个完整的边界。地球的早期是没有生命的，所以《淮南子》有段话是非常精彩的，就是“天地四时，非生万物也。”因为《内经》里面都是说天地四时生万物的嘛，不是的。天地四时，非生万物也，只有在什么情况下（能生万物）呢？“神明接，阴阳合，而万物生焉”。必须神明和阴阳，“神明接”，就是调节，“阴阳合”，就是自组织，在生命的早期，可能只是在一个原始态里面出现了一个高分子的体系，它周围必须有一个界膜，这个界膜就与周围的溶液隔开了。然后呢，它往外出入，出入以通过界膜加以交换的，然后到了27亿年以前出现单细胞生物了，单细胞生物一个细胞膜，外边的东西不能随便进去，里面的东西不能随便出来，细胞膜就是它的屏障，到了人，我那个皮肤粘膜就是我的边界屏障。我的之外是环境非我，叫形而外的我，非我。皮肤粘膜之内是形而内的自我。你必须把它这个层次把它说清楚啊，正常人与周围环境的相互作用必须通过这个边界。而这个边界的屏障功能在中医就有许多奥秘的发现。第一个，发现了重要的经络和腧穴现象。而在实践上呢，发现了通过局部可以治整体，通过体表可以治内脏，通过内关可以治心血管，通过足三里可以治胃肠。好了，我们人类在长期进化过程中间，我们比细胞膜要高明得多，细胞膜上有受体有通道有靶，我们皮肤粘膜上的东西多得不得了，这个内容我今天不能展开了，但是可以告诉同志们，70年代以来人们认为，皮肤相当于胸腺功能，胸腺的功能，大家知道，胸腺就是T细胞产生的地方，所以，日本的东京大学的教授说，刮背擦背可以防癌，可以提高抗癌的能力。那么中医的推拿、按摩、捏脊、刮痧、贴膏药什么等等就没问题了，中药是不是长驱直入？过去的研究都是认为直接到血药里去了，不对。日本人研究，必须通过胃肠道的分解，必须通过肠道菌群的分解，把它里边的糖拿走后再进入，这个，在某种意义上，日本人对中药的研究在我们的前头。就是说，他比较尊重中医自身的规律。我们国家，还是用西方的观点来研究中药。那么粘膜上有粘膜免疫，有共同粘膜免疫系统，就是说你泌尿系感染不一定要放到你泌尿系啊，我口服药也可以，就是说，用某一个抗源，作用于某一个器官的粘膜面上，在别的器官上发现相应的抗体，这种已证明了的，共同粘膜免疫系统。我的老师王治君教授发现了细胞保护现象，高浓度的酒精会损伤胃粘膜，但是你事先给低浓度的酒精，预先给了，以后再给的话，不会再出现损害，这叫细胞保护现象。细胞保护现象是由于前列腺素分泌什么的等等，这里很多奥秘，所以，人体的界面是一个非常重要的，那么人体的界面也就是“天人之际”，人和环境相互作用的界面，这个，是中医的出发点，中医认识和实践的出发点，是中医的逻辑起点，是中医学对象的层次和关系的实际。咱们说，一切从实际出发嘛，这个实际是什么实际？是对象的关系的实际。对象的关系什么层次？就这个层次。今天我们可以非常有力的可以回答，（中医有微观科学）以前总说中医不懂微观，可是现在有三个人谈这个问题，第一个是李政道，李政道说二十世纪是微观的世纪，但是，生命是宏面的。现在，宏观和微观斗得非常厉害，微观不能说明宏观，他是物理学家。第二是生物学家，河南大学的著名遗传学家教授谭家桢，谭家祯教授最近说，我们在细胞的水平上说对于分子生物学和基因工程，有非常大的局限性，它不可能完整的解释完整生物体的遗传规律，更不用说进化到高级的动物和植物的遗传规律，那更不用说人了，那么，这是我们中国的科学家。

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    那么现在呢，97年8月，WHO和其它三家的联合会上就提出这个命题了，非常尖锐，它说啊，研究传统医学，往往都从药入手，而药呢，又集中精力放在有效成份的研究上。但是，有效成份的问题，是非常复杂的，它的定义非常困难的。第一，大多数的生药制剂它的化学活性成份是不可知的。你说人参是皂甙，皂甙多了这人参的质量就好了？不见得！银杏叶是黄酮，黄酮的含量多了就银杏叶质量就高了？不见得！因此，必须将生药制剂的整体做为有效成分，这个是比我们国家要更靠近中医的实际了。当然，制定标准还应该要考虑栽培、收获、加工、调剂等相关因素。什么叫有效性呢？它是通过体外或者动物模型实验，生物作用未必能完全转换到人身上。这一条能认识到，也是非常了不起的。就是说，它的作用必须通过临床研究来确认，物理学的实验可以判决性实验，可是生物学实验、医学实验只能仅供参考，仅供你在临床中参考。你临床中知道这个消息，咱们临床可以试试看，灵不灵？你不能说听他的，听他的你就倒霉。了不起啊！所以张部长97年就和我谈这个问题，对于辨证论治的疗效评价怎么考虑。那么接下来，就是我们循证医学的问题，循证医学我们中医界怎么用？当时在会中我就提出来，循证医学的“证”和辨证论治的“证”是一个词，但是，循证医学现在还是疾病分类学的诊断和思想。也就是对抗医学的医学思想。因此，它需要随机，它需要双盲，需要对照。但是，这次会上提出来，随机实验和安慰剂实验都未必适应生药制剂的临床研究。那么中医怎么研究呢？传统医学怎么研究呢？传统医学以患者自身为对照，个案。个案研究对不同背景下的研究提供了模型，理想的共同的研究模式，我们中医从前的医案不都是个案吗？我们从前贬视这个个案，这个个案实际上这个病人整个动态过程都有描述出来。现在呢，搞一个一张方子一百例，二百例，然后搞对照，然后病情变了我的药也不能变，这是道德的吗？这是不道德的！中医说随机，中医的这个随机是随机应变啊！病机在变，我的药也在变，好，它的那个随机就好了！我不管，一个方子死守，这不是刻舟求剑吗？！双盲问题，就是在医生不知情的情况下进行治疗，这是非常困难的，不实际的不可能的。你说，这说得多好？实验可以，小白鼠身上可以，在人身上是不行的。在许多情况下，随机化实验是不可行不道德的，接下来应该适当注意时间阶段的问题，提得好，季节的问题，中医里面有一个时相的问题，六经的传变啊，三焦的传变啊，卫气营血的传变啊，这一篇文件我觉得比76年大大的进步。我说世界在进步，对中医的认识在深入，在接近于正确，更接近于生物学、生命体的特点。我们自己还拉在后头。

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     最后这里边提到了一个很重要的问题，就是生命质量问题，明年1月份中山医科大学准备召开一个有关生命质量的会，他们前几天也批电话准备邀请我参加，我5月份去的时候见到王建华的博士生，一个在中山医科大念博士后的，她是中医，研究生命质量。生命质量很奇怪，WHO1984年提出来以后，世界上有25个中心专门在研究生命质量问题，生命质量的特点是什么呢？生命质量指标的应用可能促进医疗向更全面的方向发展，它是做为愈后测定的方法，不是当时的某些指标来评定，而是三年五年，整个愈后总结的结果，可以用于研究不同治疗方法的相对优势，第二，它能成为成本效益研究的方法，中医不是强调验、便、廉吗？它有个成本效益的问题，投入高技术那么的贵，便宜点的治疗效果好不是更好吗？是不是？卫生资源的问题，第三，生命质量的表是病人自己填，是他自己的主观评价。我们现在不是事事强调客观化吗？他们强调恰恰是让病人自己主观评价。他们说这个主观质量的关注，可能有助于促进医疗质量的提高，这个过去只知道指标下来了，血压下来了，可病人头晕还一点劲没有。七十年代我们在广州开会就这样，有个五十多岁的病人看病，按北京的规矩，不能开假条了，可是病人说，谢大夫，我难受啊，我一点劲也没有，晕啦！他内心啊，都觉得这个病人泡病假，厌恶得很，但他终究是一个老大夫了，不能露出来，心里的过程是这样，那怎么办？那我给你开点中药，开了个处方，开完方子下次复诊来了，血压150/90，150/90可以开假条了，他准备开，病人说不要了，我好了，后来他就深有感受，他非常有感受，就说生命质量问题，这个谢教授非常有思路，他在83年，上海开一个虚证老年病会议，他在会上提了个问题，他说我们现在老年人，治疗后这个指标的所谓显著性差异，统计学的卡方啊等等，说显著性差异越大就效果越好，他就表示怀疑，上午一发言以后就没人发言，下午讨论，沈XX和陈可冀一看没人发言，就点我名了，我说我说几句吧，我说我们今天的会议叫虚证和老年病会议，虚证和老年病在中医里面应该属于内伤吧，不是外感。那么吴鞠通曾经有过这样一段话：“治内伤如相，治外感如将，坐阵从容，神机默运，无功可言，无得可见。”这个无功可言，无得可见，不就指标没什么差异吗？对不对？那这个治疗不是白费了吗？不！最后还有一句话，“而人登寿域”，这个人攀登了长寿的领域。这次广州开会的时候，一块儿吃饭，邓老也在，邓老问我，这句话哪来的？我说，温病条辨啊，温病条辩哪里啊？我一下子答不出来了，我说解二栏啊，回去查了一下，前边，治法总论，很有意思，循证医学的思想我们早就有了，当然比吴鞠通更早还有，我们要求是一个整体长远的效果。生命质量指标评价方法的应用可能是专业医疗人士的意识有所提高，这就是我们医生的意识有所提高，它可以超越疾病，超越功能障碍，超越症状的范畴，它有助于确定疾病对于人体产生的方式和发现适应的解决方法。有助于医疗专业人士更加关注患者生活的积极方面，而去帮助强化这些积极方面。我举两个例子，一个18岁的白血病病人，吃了激素以后，脸上长了很多疙瘩，告诉他你别动啊，别抓它，后来一抓，一抓就感染，脸就开始肿啊，嘴也张不开了，眼睛也张不开，高烧40度，各种抗菌素无效，请外科会诊，外科会诊很高明，小量输血，我们的外科也是很高明的呢！然后还是不行啊，请我们中医会诊，我带了12个学生，那个时候我还在北京，一看，漫肿，肿的地方和正常皮肤没有界限，中央平坦，还有点凹限，这个地方流黑的血水，脉数，体温过高，怎么办？抗菌素用得这么多，我开个什么方子呢？麻黄附子细辛汤。礼拜六用，礼拜一烧下来了，根盘收缩，就是健康和不健康的组织中间有个界限了，中央突起，流黄脓，我跟我的学生，我告诉他们，这个叫阴证变阳证，流血水这个证据是阴证，白细胞多少？白细胞2万多，幼稚细胞98%，那么我不认为我这个麻黄附子细辛汤全部是我的功劳，我认为抗菌素也有效，但是，单独用无效，必须在我的辨证下才有效，这是一个案例。另外一个案例是我的老师，留日的，台湾人，精神病学家，白血病，治了2年，但是，已经不行了，就是每一次的化疗以后幼稚细胞不能降下到40%以下，77年，我在山区，他给我通信，问我说你能不能回来的时候给我看看，我一个月回来一次，我回来一看吃激素以后，脸肿得啊不得了，我用了什么？阳和汤，阳和汤用了以后，同样一个疗程化疗，幼稚细胞降低到40%以下，说明中药对化疗有增效作用。阳和汤我还治什么？再障。小儿科有个小孩，陕西来的，白细胞只700，血液科大夫说这不糟了，那是59年，四十年前，我不分管儿科，请我到儿科会诊，我开了个阳和汤，阳和汤开了以后白细胞往上长了，他说你为什么用麻黄啊？我说，麻黄吗，相当于你们的麻黄素啊，相当于肾上腺素啊，它不是有收缩脾脏的功能吗？呵呵，这个当然是不懂，我们没法给他解释，所以我在北医的时候，我的老师给我说了八个字，我那个时候也是狂妄得不得了，以为中医里边也没有什么，既然有黄连素，为什么还要用洁古芍药汤啊？现在看来，洁古芍药汤是比黄连素强得多了。

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    医学的目的与中医学术研究三

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    西医大夫请你会诊，你必须要知道西医大夫诊断的这个病是什么，对吧？西医对这个诊断和指标的意思你要知道，要“心知其意”。第二句话叫“不为所囿”，不能被它所束缚。我说，这句话对我来说是一辈子受用，因为什么呢？他找你想解决问题，你也是思路跟他一样的，我还是刚毕业，对不对？我初出茅庐的西医，还不如他呢！你帮他个什么忙？要帮忙就拿我中医的玩意儿来帮忙。

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    当前中医界的使命是什么呢？我们各个医院，老中青，都在和现代结合，但是现在的检测手段有哪些东西能纳入到你辨证诊断里头呢？白细胞2万，你说是属于热还是属于寒？转氨酶高800和转氨酶200你用药有什么区别？糖尿病的指标高或低，你用药是不是有上中下区分？根本不是那么回事，跟这没关系！那么，换一句话说，到今天为止，经过100多来年中医学西医过程中间，把这些指标也学来了，但是只能是在辨证论治的外头，做为治疗前后的参考指标。为什么叫参考指标？比如说皮下出血性紫癜，出血，我们中医认为是脾不统血，我吃药以后，不出血了，可是一查，血小板长得不多，好象没有长到5万以上，西医说没效，我说有效，病人说有效。这个怎么弄呢？我做实验，实验观察在电子显微镜下，血小板的伪足正常，脾虚的这个伪足搭桥搭不上，健脾药一用以后，伪足就正常化了，它们之间能发挥它们之间的本质共同作用了，这是我们有证据的。这个脾虚的题目呢，我们是后来者居上，全国广州啊，我们北京中医院啊，成都都做，我们走在后头，但是我们走的另外一条路，他们走的是胃这条路，就是胃主降，腐熟水谷啊，我们走的是脾，运化津液，化生气血，灌溉脏腑，助阳升清，从而表现为，脾主四肢，脾主肌肉，脾主统血啊等等，后来我们发现四君子汤这类东西，脾虚的时候肠胃绒毛的尖端脱落，影响它的吸收，结果用健脾药以后呢，长起来了，长好了。这个工作被大连应用了，大连的康白教授他们就搞了个双歧杆菌，双歧杆菌用进去以后长好了，可再用又下来了，可健脾药一用，就变得长期稳定了。所以我说，中西医结合，这个倒是有点中西医结合的味道。

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    西医的直接补充，直接对抗有一定程度的有效性，但是认为它一统天下，可以解决一切问题，它向这个方向多走半步，它就谬误了。那么中医有没有呢？中医有没有这个历史呢？有啊！所以我在北医讲课的时候，人家说：虚者补之，盛者泻之，寒者热之，热者寒之，中医的治疗原则，对不对？他们说对，我说不对！我是中医研究班长，我说不对，不是我说的不对，是黄帝说的。呵呵！你们原文看看，《病机十九条》里面有，“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。对吗？他们说对，我说不对！因为这是违反了正为本，邪为标嘛。对不对？不得虚，则邪不能伤人嘛。第二句话，经言：盛者泻之，虚则补之，请注意它上面写得有两个字，“经言”。这个“经言”这两个字，绝不是黄帝和歧伯对话的这个经。是他们以前学派的观点，或者我们假定是扁鹊学派的观点，这个是对抗疗法，盛者泻之，虚者补之，黄帝说，“方士用之尚未能十全，”这是第一个，所以十九病机下面就展开了。第二个《至真要大论》里面还有一段。“论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。”我问我们研究生，这段话对吗？他们说对！我说错了！指出错的不是我，是黄帝，黄帝说：“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在，新病复起。”（《至真要大论》）老毛病没去，新毛病又起来了！黄帝说得很漂亮，“因药病生”，“因药病生”是什么？是药物给的！所以对抗疗法的教训在《至真要大论》里早就有了。怎么总结？总结说：“初工凶凶，以为可攻，故病未已，新病复起。”（《移精变气论》）是谁的责任啊？初工。对不对？是医生的责任。医生的责任在什么地方呢？“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”（《汤液醪醴论》）病人是本，医工是标。治疗手段是什么呢？是标，病人的本------主要矛盾是什么呢，正邪相争嘛。是正为本，邪为标，你现在抓住了邪，我使劲攻，初工凶凶，以为可攻，你没有抓住证，你没有把证作为你的本，作为你的依靠对象，结果你治了半天，怎么样？邪气不服。去年在大连开会，去参观了旅顺，日俄战争的地方，我非常感慨，这段历史有如我们的抗菌药跟细菌在我们人体里打仗一样，我发现细菌了，我用抗生素打，脑子里没有人，战场在哪儿？在人身上，倒霉的是谁？人。旅顺这仗倒霉的不是我们中国吗？所以中医反对关门打狗，对外感性的疾病采取“给予出路的政策”，这文化大革命后期提出来的，“给出路的政策”。解放初期，麻疹性肺炎，麻疹性肺炎后来免疫学家描述它，就是肺泡里面有许多巨细胞，叫巨细胞肺，那时候没有电子显微镜，只知道里面有个胞体，实际上是病毒，定义为免疫缺陷，相当于现在爱滋病的免疫缺陷，祝教授他们用抗菌素治疗，无效，死亡率很高，请中医，中医怎么办呢？升麻葛根汤，透发，一透发疹子出来了，好了。这个透发就很有道理，用透发的治疗可以治病毒，可以治关节炎，可以治自身免疫病，是吧？可以治荨麻疹，对不对？这是个免疫系统的问题，我87年在国外治爱滋病的时候，我非常欣赏天津的二医院，有个女的，她就用升麻葛根汤来治疗粒细胞减少、血小板减少，有道理，有启发。所以，表证在中医是个大内容，太阳篇是那么多内容啊！那么，我刚才说了，皮肤类似于胸腺的功能，它皮下广泛分布着狼疮细胞，现在知道狼疮细胞是免疫抗原提升细胞，这里面奥秘深的我就不说了，时间来不及了。你不杀菌？对，我就是不杀菌，用透发的方法。

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      蒲辅周蒲老，今年他百岁时候，人家总结了很多，一辈子两大战役，第一战役是成都，治腺病毒肺炎，第二战役是北京，治脑炎。他擅用的是《寒温条辨》里的升降散，升降散变方有15个，他用升降散治疗病毒性感染，效果很好，一般的感冒效果很好。最近一个案例，86岁，我的老朋友了，他五十年代就找我看病，他是一个医学编辑，跟医学院是非常熟。一天来了电话：陆大夫啊，我不行啦！我手麻，嘴麻，脸麻。他知道，是中风先兆，这种病人往急诊室一送，到那儿，我看就完了。怎么？这救护车一来，这急诊室环境，急诊室那个架势啊，病人一紧张，这扣越扣越紧，就完了。我说你别动，让保姆过来，接我的电话，我开个方子，什么药？僵蚕、蝉衣、葛根、赤芍、大黄、甘草6味药，快去买。哎――，过两天，来电话了：哎呀！陆大夫啊，他知道这是中风先兆啊，这种病人，所以说升降散还可以治心血管病，脑血管病，可以降血脂，这是络病嘛。李时珍也谈到络病，叶天士也谈到络病，所以说，外科方子可以用到内科，内科的方子可以用到外科，是吧？外感病方子可以用到内伤病，这就需要你融会贯通了。所以你钻进去以后，你就会觉得非常有味道。

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    无论中医现代化也好，中西结合也好，中西汇通也好，都是要融合，现代的科学，西方的这个，要求融合，你必须先求你的卓然自立。“求我之卓然自立”，你有东西，你就吸收得快。现在我们的任务，就是在于我们不能有效的吸收利用西方科学技术。可以插一句话，国家去年从5000万开始启动中医的课题，清华北大有很大的积极性，我今年10月份在清华讲课，好多教授在听课，听完话又请我座谈，座谈后又请我吃饭。他们正好是清华的校庆，要跟我们合作。可惜，去年我们中医自然科学基金重大课题没有一个中标，没有中标，就是课题你形成不了重大课题。我们的学科领导人他不是中医的思路，这是很可悲的。他们知道内幕消息，开始5000万，明年就1亿，近两年就2亿，滚动式的，现在启动不了，这是我们中医界可悲的事情。所以从大体来说，现在看来，中医马上要恢复元气，还需要很大的过程，为什么卫生部90年代的三大方针，重点一个农村，一个预防，一个是继续振兴中医药，对吧？卫生部方面是这样要求，90年代贯彻始终的继续振兴中医中药，因此，为什么那些老一辈的中医，我们这些中医都学过西医的！你看看邓老的实验，朱良春的，焦树德的，这些都有现代实验啦，他不排斥！但他有赖于我们中医的自身水平-------科研水平，教学水平，医疗水平。

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     那么很重要的一个问题，第二个问题，就是叫做“知病知不病。”《方盛衰论》里面有段话：“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具。”这段话非常重要，没人注意这个问题。知丑知善，辨证里头的“知丑知善”，是什么？从致病作用中去发现它可被利用的治疗作用，就是化害为利化毒为药的医药，催吐药发现了，可以用作袪痰剂，是不是？更重要的是“知病知不病”，这句话非常重要，知病知不病就是通过临床表现，通过病态的表现，要发现它背后的生理功能。请注意，这个话呢，我是学的西医的话，阿根廷的一个内分泌医学家发现的，甲状腺的功能你知道吗？平时不知道，甲亢了才知道。脾脏的功能原来知道吗？我们学医的时候不知道，认为脾脏拿掉就行了，后来拿掉以后发现免疫功能下降，自身免疫病增多了。胸腺的功能知道吗？都不知道。就是当它病态的情况下，才能发现它背后隐藏的生理功能。好了，“知病知不病”，中医老早就有一个断语，我们在研究脾虚的时候，脾之善恶能知乎？它说，“善者不可得见，恶者可见”。所以我在总结脾的这个问题时，脾虚的时候，才能显示出脾的正常功能，在病态的条件下你才能知道它隐藏的生理功能。这是第二个。