金匮要略现代解读 节选

中西医融合观

       《金匮要略》痉湿暍病脉证第二

           第23条
【原文】
　　伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
　　桂枝附子汤方：
　　桂枝四两（去皮）　生姜三两（切）　附子三枚（炮去皮，破八片）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（掰）
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　白术附子汤方：
　　白术二两　附子一枚半（炮去皮）　甘草一两（炙）　生姜一两半（切） 大枣六枚
　　上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
【词解】
　　自转侧：身体自如转动。
　　大便坚：便秘。

【中医认为】本条论述风湿而见表阳虚的证治。
　　伤寒八九日，是说伤寒表证八九日不解。不解的原因，是由于风、寒、湿三气合邪，互相抟聚，痹着肌表，经脉不利，故见身体疼烦，不能自转侧等症。不呕不渴，表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。脉浮虚而涩，“浮虚”，为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，是为表阳虚风寒湿胜者而设，甘草、姜、枣，调和营卫，以治表虚。
　　“小便不利，大便反快”，为湿在里。“大便坚，小便自利”，则湿不在里，说明里气调和，湿邪仍留于肌表，只是服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子，逐皮间湿邪，温经复阳；甘草、姜、枣，调和营卫，是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。是本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂，从肌肉经脉而祛湿外出的方法。若反应过之，可能有中毒现象，应引起注意。

      【解读】
         以关节疼痛为主要表现的风湿性关节炎。
        本篇23条，24条与《伤寒论》174、175条重复。（参考本书相关条文）
        桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确，而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻，相比之下药的效力与病情轻重不对称，应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现。
          好转反应(瞑眩反应)的表现及说明：
        《书经》云：“药不瞑眩，厥疾勿瘳。”大意是说治病的时候如果不出现瞑眩反应（好转反应），疾病难以痊愈；医圣张仲景也有类似记载：“三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳”。“如冒状”，就是指醉酒似的，昏昏沉沉的样子，医圣叮嘱让病人不要诧异，是附子中毒的表现，也是药物达到治疗作用的标志。个人的体质及病理状态不同，会有不同的反应。具有代表性的好转反应症状主要有： ⊙原有的症状稍微加重； ⊙皮肤长出斑疹或皮肤痒； ⊙轻微腹泻或便秘； ⊙头晕、头痛；⊙睡眠情况差或较想睡觉； ⊙口干舌燥、排气、流汗等，也可能有出汗的表现。
         瞑眩反应，即附子的毒副作用，轻度中毒的表现，也是药物达到治疗作用的标志。

中西医融合观

        百合狐惑阴阳毒病脉证治第三
第1条
【原文】
　　论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。
【词解】
　　百脉一宗；指人体血脉分之可百，但其同归心肺所主则一。“宗”，“本”也，“聚”也之谓。病位在肺，肺朝百脉之意。
若溺快然，但头眩者：排尿性晕厥。小便的时候突然晕倒，临床上称之为排尿晕厥，是因为憋尿时快速排尿，会使膀胱快速空虚，腹压骤减，从而影响腹主动脉、下腔静脉的压力快速发生变化，以及患者由坐位，或者平卧位，突然变为立位排尿时而引起了体位性低血压，使大脑短暂供血不足导致小便时突然晕倒在地。

【中医认为】
　　百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。由于心主血脉，肺主治节而朝百脉，故心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养，如心肺阴虚成病，则百脉俱受其累，证候百出，故云“百脉一宗，悉致其病。”
     肺有通调水道、下输膀胱的作用，而膀胱又外应皮毛，其脉上行至头，入络脑，故小便时有头痛或恶风或头眩的症状产生。在临诊时，可作为判断疾病轻重或痊愈时间的参考。其所记载的六十日，四十日，二十日，可作为诊断病情的轻重浅深，并非定数，不可拘泥。
　　本病多发生于热病之后，为心肺阴液被耗损，或余热未尽所致；见于未病之前者，多为情志不遂，日久郁结化火，消铄阴液而成。应根据具体情况，随证施治。
     本条论述百合病的病因、证候、诊断、治疗原则和预后，是百合病的总纲。

【解读】
本病多发生于热病之后，为心肺阴液被耗损，或余热未尽所致；见于未病之前者，多为情志不遂，日久郁结化火，消铄阴液而成。应根据具体情况，随证施治。
     参看：《中西医融合观》余热未尽-恢复期证态；《融合观》八纲辨证中的虚证-神经官能症证态，脏腑辨证中的肝气郁结-身心疾病证态的早期。
          百合病大致有以下三种情况：
          第一种情况应该是大病之后，引起的虚证，实际上是虚实夹杂，以虚为主。无论是外感病、脏腑病，治愈之后，或者遗留有后遗症，或者转为慢性，在机体恢复功能相对稳定平衡之后，出现的全身功能性病变。所以临床表现复杂多变，没有特异性。这种病人在古代是非常常见的，现代由于抗菌素、外科手术、化学药物以及各种物理治疗，相对而言治愈的病人增多，慢性病、后遗症相对减少，显得不重要，而且少见了。
病后具有明确的、特异性症状，根据特异性的临床表现，可以归类到具体的脏腑、具体的疾病不在此列，不属于百合病。百合病是指那些没有具体脏腑，没有特异性的典型症状，不可归类的非特异性全身症状表现的病后虚弱状态。例如：现代化疗病人，大手术后的恢复期等等，表现出的全身虚弱状态。现代治疗也并非完全按照百合汤的思路展开。
     第二种情况是情志、精神方面引起的神经官能症，肝气郁结-身心疾病证态的早期。
     第三种情况是慢性肺结核病，百脉一宗是指肺，因为肺朝百脉。

中西医融合观

            《伤寒杂病论》是我国最早的临床诊疗专书。据统计，截至2002年研究《伤寒杂病论》而出版的书就近2000种。而运用现代西医系统的、逐条逐条的进行解读者，只有2003年出版的《伤寒论现代解读》这本书。这本书出版之后，本来想写《金匮要略现代解读》，我把《金匮要略》通读一遍之后发现，必须首先解读脏象经络这个世界性难题，如同老虎吃天。经过反复通读，发现气血津液与西医的内环境具有比较大的重叠。这个“发现”来源于《伤寒论现代解读》中水电解质紊乱失盐失水与气血津液的关系，《金匮要略》中的水湿痰饮乃气血津液“化失其正”而致（景岳全书•痰饮）。于是撰写、出版了《中西医融合观续---气血津液与内环境的融合》，之后再出版了《融合观》解决了哲学层次、基础理论层次、临床层次的中西医融合，在这些工作完成之后，破解了《金匮要略》现代解读的各个拦路虎，才有了《金匮要略现代解读》。现在出版的《伤寒杂病论现代解读》是《金匮要略现代解读》与《伤寒论现代解读》第二版的合订本，是中西医融合观系列丛书的第五本。二书的关系密切，现在放到一本书里，便于相互联系、互参。        中西医沟通是个世界难题，我没有走“科学实验”研究的路，也没有走脱离临床实践运用训诂、考证的方法从资料到资料研究的方法，而把中医作为一个完整的系统，从临床实际需要出发，一个证一个证、一个概念一个概念，一条一条，进行中西医对照、研究。

       我只是把最基础、最典型的证，中医理论中重要节点上的证，作出最浅显的解释、沟通。中医的病机与西医的病理学机制、中药的四气五味及其方剂的机理与西医药理作用之间的关系，几乎没有涉及，特别是复杂的方剂没有办法与西医的药理研究结果相沟通。证态体系能不能为上面2个问题的解决提示途径与思路，还需要进一步的探索。
       《伤寒杂病论现代解读》包括：导论、《伤寒论现代解读》第二版与《金匮要略现代解读》第一版。即将出版，在此声明一下过程。

中西医融合观

         腠理、营卫、三焦、膜原现代解读。

      以西医而言，皮肤与胸腔及胸腔器官、腹腔及其器官，是没有直接联系的，而中医认为腠理与膜原、三焦相关，并且通过营卫（的运行）把他们联系在一起。随着西医的发展，出现了筋膜学说，讨论浅筋膜与深筋膜及其所含组织作为一个系统，对于人体的联络作用。作为结缔组织中的脂肪组织，也成为了一个重要的内分泌器官，而具有调节能量代谢的功能，颠覆了单一的能量储备功能的认识偏差。经典中医理论中的膜原、三焦、营卫、腠理与西医相碰撞时产生的火花，把他们与皮肤、结缔组织、浆膜等概念搅合在一起，使得我们不得不把二者之间的关系梳理清楚。当我们把中西医两个理论体系中的相关概念放到一起研究的时候发现：二者的概念居然能够一一对应，并且概念与概念之间的关系（理论构架）也能够一一对应，可以解释清楚。
          一  概念
       皮肤、粘膜与表、卫是一个象态。
      腠理与皮下、浆膜下结缔组织是一个象态。
      营卫-防卫、营养象态，主要是指皮肤与皮下的防卫营养功能。
        松结缔组织间隙与广义膜原是一个象态。
       狭义膜原与肠系膜中的淋巴组织、疏松结缔组织是一个象态。
       三焦—胸腹腔及其所含器官。上焦-胸腔及心脏、肺象态；中焦-腹腔即腹腔器官（脾、胃、肝、胆、胰、大小肠）象态；下焦-盆腔及盆腔器官（直肠、膀胱、生殖器）
        营卫运行是指：全身的疏松结缔组织是联通的，成为一个独立的运输通道，联络全身，使得人体成为一个整体的必不可少的联络、调控系统。
元真：在《融合观》书中93页，精气神合则为一，分之为三。精气神与物质能量信息的融合：精-物质结构象态，气-能量功能象态。元气是能量与功能的升华、高度概括；元精是物质与结构的升华、高度概括。元真，是指元气与元精的统一体，即物质结构与能量功能的统一体。

          二  概念之间的关系一一对应
         （一）正常情况下
         消化道（中焦）吸收的营养物质吸收入血液，变成血浆（营），运行全身，故《灵枢•营卫生会》：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。胃代表中焦。肺代表上焦。三焦通汇是指：血液、血浆（营）是物质能量的载体，消化道（中焦）吸收的营养物质经血液循环系统运输到全身包括皮肤（腠）。
元真，是指元气与元精的统一体，即物质结构与能量功能的统一体。  
        腠者，三焦通汇元真之处，为气血所注。以西而言，皮肤（腠）是全身最大的器官，约占体重的16%，面积约1.2~2.0平方米，皮下毛细血管网是一个巨大的调控系统与物质交换系统（元真汇通处）是物质代谢、能量代谢、调节水电解质平衡、维持内环境平衡的重要场所。“腠者，三焦通汇元真之处”是指：皮肤是消耗物质能量的重要场所。
        “卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。”以西医而言，是指功能，即调节体温，维持人体的正常温度，保持皮肤的丰满度，调节汗腺、皮脂腺的正常分泌，保持毛发的光洁度等等，需要消耗大量的物质能量；长期慢性消耗性疾病，皮下脂肪大量消耗，表现出消瘦等等。由此推论出“腠者，三焦通汇元真之处，为气血所注”。
         脂肪组织是一个巨大的内分泌器官，淋巴组织是一个巨大的免疫系统，其中的神经末梢、毛细血管网是一个巨大的调控系统与物质交换系统，也是元真汇通的合理解释。
        三焦与腠理、元真相汇，还指胸腹腔浆膜与皮肤皮下组织都是包裹人体肌肉骨骼、内脏器官的包膜，在功能上都与水电解质代谢、营养物质代谢相关联
         “为气血所注”是指：皮肤的物质能量是由气血经脉带来的。为什么腠理的功能与营卫关系密切，很少提及“气血”？前面提及营卫与气血的不同，离经之血为瘀血，而“营”渗出脉外为津液，用营与津液的关系解释比起血与津液的关系，更符合实际，解释比较方便、准确。
因为津液是清的，推论营也是清的，卫就是“清”的对立面“浊”。
         营行脉内，为营出脉外为津液，营运行于腠理、膜原、三焦之中。卫行脉外，弥散于腠理、膜原、三焦之中。这是经络之外营卫运行的另外一个途径。也是构成完整统一的机体的另外一套联系途经。营卫、经脉的运行以西医而言都是在疏松结缔组织中进行的，疏松结缔组织也具有联络全身的功能，

   （二）疾病情况下
        浆膜腔、皮下、粘膜下疏松结缔组织，在病理条件下是水电解质的调节库，可以储存大量的水电解质，形成水肿、积液，当机体脱水的时候，能够补充循环系统的不足。疏松结缔组织也是物质交换的场所（营），还具有保护功能（卫），诸如：其中的淋巴管、淋巴结、淋巴小结是公共粘膜系统，以及游离的各种吞噬细胞、弥漫的抗体、细胞因子等等，都是具有防卫功能的形态结构，同时也成为伏邪的潜伏之地。
营气-血浆象态“化得其当”，形成津液-细胞间液象态；“化失所当”形成：水气-水肿证态，水湿-慢性炎症渗出证态，水饮-第三间隙积液证态，痰证-炎症证态，瘀血-凝血证态等，这些病理状态都是由于营气-血浆象态“化失所当”形成的。遍布全身的疏松结缔组织形成的筋膜间隙（三焦、膜原）既是津液-细胞间液象态运行的通路，也是各种病理中间产物的运行通路
        水气---水湿----水饮----痰-----瘀血，这些是中间病理产物，为正常的气血津液“化失其当”运化而来。
        水气、水湿、水饮、痰、瘀血等中间病理产物，除了存在于脏腑、经络之中，而且还在三焦、膜原之间流动、存在。
        膜原系于中焦脾胃，膜原是指浆膜在腹腔的皱褶，诸如：大网膜、小网膜、肠系膜、韧带等等组织结构，其中含有疏松结缔组织、神经血管、淋巴管、淋巴结等。膜原还包括肠道粘膜下公共粘膜系统的淋巴小结等淋巴组织，广义的膜原还包括皮下组织中的淋巴结。广义的伏邪、伏病、邪伏膜原，是指病原体潜伏在全身的淋巴系统之中的疾病，符合湿邪是指病原体能够被细胞免疫、细胞吞噬的疾病，邪伏膜原就是外感湿病。脾胃是全身最大的淋巴组织，是主要的完整免疫器官，所以这次新冠病毒感染，淋巴细胞下降的幅度与病情程度正相关，属于湿病。狭义的邪伏膜原是指肠壁的淋巴组织及肠系膜淋巴结感染；伏梁是指肠系膜淋巴结感染或者恶性肿瘤转移到肠系膜。广义的邪伏膜原，泛指能够侵犯淋巴系统的感染病，特别是突破淋巴系统引起的二次菌血症者，皆属于广义的邪伏膜原，即广义的伏病。狭义的伏病仅仅指：春温与伏暑。春温的典型代表是流行性脑膜炎；伏暑的典型代表是流行性出血热。
            邪伏膜原证与达原饮，源出于《瘟疫论》湿温邪伏膜原证，其典型代表是伤寒杆菌病。

中西医融合观

       《金匮要略现代解读》与《伤寒论现代解读》关系密切，现在放到一本书里，便于相互联系、互参。诸如：《伤寒论》中的欲作谷疸、湿热黄疸、欲做奔豚、营卫不和、太阳蓄血证、太阳病、厥阴病，与《金匮要略》中的谷疸、黄疸病、奔豚气、痉湿病中的营卫、带下瘀血证、痉湿暍病中的太阳病、消渴病中的厥阴病，他们之间的关联、异同，放在一起，前后对照，才能够更加完整的、全面的、正确的理解这些概念的本质。差之分毫谬之千里，把这些中医概念及其之间的关系理顺之后，才能够准确传承，现代解读才能够不出偏差。
      读书之妙，妙不可言，只可意会，不可言传。不可言传是自己还没有完全搞清楚，即胸（心）中了了，笔下难明。把《伤寒论》、《金匮要略》、西医放在一起研究，许多争论不休、难解之谜，豁然开朗，迎刃而解，不仅心中明了，而且能够用文字表述清楚。

中西医融合观

          《伤寒杂病论》三处脾约，三者的病因、病机不同：1  《伤寒论》阳明病179条  太阳阳明者，脾约是也，是指外感病太阳阳明脾约证，其病机是太阳病误治或者迁延而致便秘；2  《伤寒论》阳明病  第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”是指外感病正阳阳明脾约证，其病机是外邪直中阳明引起便秘）；3  《金匮要略》十一篇15条，与《伤寒论》247条相同，是指脏腑辨证，脾本藏脾约证，其病机与外邪风寒无关，是由于脾失健运引起便秘。

喻家言

        李老先生的《伤寒杂病论现代解读》出版了吗?
        恭喜!

中西医融合观

喻家言 发表于 2022-1-26 02:53
李老先生的《伤寒杂病论现代解读》出版了吗?
        恭喜!

          正在出版社校对中，预计下半年出版。谢谢关注。

中西医融合观

发一条与骨科相关的内容，请您批评指正。
         《金匮要略》趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蚘虫病脉证治第十九
          1【原文】 师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。
          本条的呋蹶是西医的什么病？我的解读：本条“趺蹶”是指“小腿后群肌肉（腓肠肌）骨筋膜室综合征”，张仲景的治疗方法是：针刺承山穴。
         呋蹶的临床表现是：足背僵直，行走不便，向前走正常，不能后退。治疗当以针刺腨部（承山穴，腓肠肌的凹陷处）。足背僵直：与腓肠肌痉挛相反，所以足背僵直说明腓肠肌肌力下降或者萎缩。这时候前行不受影响，后退的时候比较困难。此处泛指：行走不便。

             西医相关知识小腿后群肌肉（腓肠肌）骨筋膜室综合征
            骨筋膜室综合征是指各种原因造成的肢体创伤，导致筋膜室内压力升高，阻断筋膜室内组织微循环而引发的一系列症状和体征，最常见于四肢创伤后，因筋膜室内肌肉和神经的长时间缺血后会导致肌肉坏死及神经功能障碍，造成肢体严重的不可逆损伤。早期下肢肿胀导致的筋膜室压力增高，晚期主要表现为5P症状，包括疼痛、苍白、感觉异常、麻痹和无脉。

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  详细论证，请看原著。