中西医融合观先生请进，讨论分析一医案

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贴近临床，贴近实践，贴近辨证论治。啥叫好帖？这个帖子就叫好帖。顶。

千秋雪

南京陈斌 发表于 2018-7-9 06:38
百度资料；

血瘕：属妇女症瘕一类疾病。多因月经期间，邪气与血结聚，阻于经络而成。主要症状：少腹有积 ...

此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言以蔽之。仅仅根据“小便不通，脐腹胀不可忍”，医生就毅然决然地下结论“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”于是给予猛药“桃仁煎”，确实令人瞠目结舌！

什么是“血瘕”呢？它有哪些特征呢？正如先生所说“聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。”而此例患者明显不是这样，而且《伤寒论》中明文指出“少腹硬，小便不利者，为无血也”。此例“小便不通”患者的医生却坚定不移的认为“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”那么，根据到底是什么呢？谁能说得清！

萧铁

杨金峰 发表于 2018-7-9 15:23
医学的诊断和治疗，是需要准确、简单、有标准。标准不不能不清晰和准确的，今天的中医临床，一个大夫一个方 ...

今天的中医临床，一个大夫一个方，这在将来的中医学里，是不能存在的。

这话讲得太绝对了。别的不说，就以药物条件而言，不止有地域上东南西北的差异（如果中医将来真能走出去，这东南西北更是以整个地球为边界）和城市农村的差异，还有病家本身体质(因而对某种治法(如峻下)可承受程度)的差异，更有病家经济条件的贫富差异，这些差异在可见的未来不会很快消除，有些甚至可说会永远存在。一个出色的医生，应当按照病人的需要，因地制宜开出性价比最优的方子，这里的关键字是“性价比”，就如手机或电信套餐，即使是同一家公司都不会是只有一个。所以，将“标准化”简单理解成“一个标准方”，反而是舍弃了中医长期积累下来的个性化治疗优势，作为目标方向既缺乏理据又割断历史因而极不可取。

但标准化是现代社会的方向和要求。就这一点来说，我在前年底介绍过的卫生部在上世纪80年代主导的证候规范化研究本来是极具远见的举措，如果成功，其历史意义堪比宋朝官方修订发行伤寒论。可惜一方面是其构想确有些根本性问题，另一方面也是在既得利益者（现今的倒骑驴集团可谓发端于此）的阻挠下失败了。从此，中医在全国改革开放的形势下反倒进入冬眠状态，白白浪费了几十年大好光阴，至今没见有人认真反思和检讨当时失败的原因从而制订新的标准化对策，所以，形势并不乐观。

柴胡汤

千秋雪 发表于 2018-7-9 16:19
此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言 ...

“聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。”此症应为气而非瘕，瘕为有形之物。血瘕在舌脉上当有信息反映。

杨金峰

萧铁 发表于 2018-7-9 16:38
这话讲得太绝对了。别的不说，就以药物条件而言，不止有地域上东南西北的差异（如果中医将来真能走出去， ...

【但标准化是现代社会的方向和要求。就这一点来说，我在前年底介绍过的卫生部在上世纪80年代主导的证候规范化研究本来是极具远见的举措，如果成功，其历史意义堪比宋朝官方修订发行伤寒论。可惜一方面是其构想确有些根本性问题，另一方面也是在既得利益者（现今的倒骑驴集团可谓发端于此）的阻挠下失败了。从此，中医在全国改革开放的形势下反倒进入冬眠状态，白白浪费了几十年大好光阴，至今没见有人认真反思和检讨当时失败的原因从而制订新的标准化对策，所以，形势并不乐观。】，这绝对是一个大问题。未来一定会解决的。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

患者服药后，“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。”下血块如拳者数枚，又是哪里下的呢？也令人迷惘。下血块如拳者数枚，应该不是小便出的吧？谁能有“如拳”那么大的尿道呢？“

——这里的“下血块如拳者数枚”，没有明确的提及是从哪里出来的。尿道，阴道，肠道？如拳者数枚，从常理上看，应当排除是尿道排出。结合许老先生前面血瘕的诊断，应当可以确定其是从阴道排出。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮食二便，月经胎带，舌苔脉象，既往史等均缺如，只说一个“小便不通，脐腹胀不可忍”，这明摆着是一个“尿潴留”，给予导尿就可以了，而许老先生却说“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”不知道缘何得出如此结论？真叫人晕！

此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言以蔽之。仅仅根据“小便不通，脐腹胀不可忍”，医生就毅然决然地下结论“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”于是给予猛药“桃仁煎”，确实令人瞠目结舌！

——千总质疑的很有道理。

仅仅从“小便不通，脐腹胀不可忍”，只能推导出尿潴留，是无法得出血瘕（子宫内血肿）之结论的。

或许还有一些其它的线索（未于医案中提及），再加上通过前面医生的诊断性治疗（按淋证处理未效），使许老先生想到了血瘕的可能性。

但通过治疗的结果回过来看，“下血块如拳者数枚”，尿潴留的进一步原因，当是在子宫或阴道内，血瘕的诊断是有成立可能的。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

“小便如黒汁者一二升”，可见不是鲜血，而是陈旧的血，或者是药汁所化。

——千总的解释很好，这里的小便如黑汁者，我也是很困惑。如果小便如黑汁是尿道出血，就与血瘕（子宫内血肿）有矛盾。用药汁所化来解释，就与血瘕的诊断没有根本的冲突了。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

经过如此“瞑眩”折腾，最后说患者“痛止得愈。”，真的痊愈了吗？不能不令人十分疑惑！

——古人所说的痊愈，只能参考。多数时候，只是临床症状的缓解。在此处，可能只是针对“小便不通，脐腹胀不可忍”而言。

千秋雪

瞑眩反应与副作用的区别：
1、瞑眩反应是一种正常的好转反应；副作用是与治疗目的无关的，为病人带来不适或者痛苦的反应。
2、瞑眩反应一般情况和患者的体质、病情有直接的关系；副作用是药物本身固有的作用，不可避免。
3、瞑眩反应一般情况由重到轻，反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失；副作用则是由轻到重，甚至可以导致患者死亡。
4、体质好的人瞑眩反应一般不太明显；副作用则不然，无论体质的好坏使用后都会出现。