心绞痛、心肌梗塞的鉴别诊断——中西医学的优势互补

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       二、超声心动图       二维和M型超声心动图可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，检测左心室功能，并协助室壁瘤的诊断。

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  三、放射性核素检查

  （一）静脉注射99m锝－焦磷酸盐、血液中的99m锝－焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。

  图3－8－1　急性前壁心肌梗塞

  图3－8－2　急性下壁心肌梗塞

  图3－8－3　急性前壁心肌梗塞恢复期

  表3－8－2　心肌梗塞的心电图定位诊断

导联	前间隔	局限前壁	前侧壁	广泛前壁	下壁	下间壁	下侧壁	高侧壁	正后壁
V1	＋			＋		＋
V2	＋			＋		＋
V3	＋			＋		＋
V4		＋		＋
V5		＋	＋	＋			＋
V6		＋	＋				＋
V7			＋				＋		＋
＋V8									＋
aVR
aVL			＋	±				＋
aVF					＋	＋	＋
Ⅰ			＋	±				＋
Ⅱ					＋	＋	＋
Ⅲ					＋	＋	＋

  （二）静脉注射201铊、131铯、43钾，此类放射性核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。

  上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一定帮助。门电路γ闪烁照相法进行放射性核素心脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。

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   四、血液检查

  （一）血象　起病　24－48小时后白细胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。

  （二）血清酶　心肌细胞内含有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小时开始升高，24小时达最高峰。2－3日下降至正常。此酶在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强，其异构酶CPK－MB更具有特异性敏感性，CPK－MB的峰值常可反映梗塞的范围。谷草转氨酶（SGOT）在发病6－12小时开始升高（正常值40单位），20－48小时达最高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，乳酸脱氢酶在梗塞后8－10小时开始上升，3－5小时达最高峰，约持续8－14日方恢复正常，其同功酶LDH1特异性高。（图3－8－5）

  （三）血清心肌特异蛋白的测定　血和尿肌红蛋白增高。血肌红蛋白在心肌梗塞2－4小时开始上升（正常值，放免法6－80ug/L），4小时达最高峰，较血清酶出现早，持续3－5日恢复正常。心脏肌凝蛋白及其轻链是心肌特有的收缩蛋白，在发病后4小时开始上升，持续6－7日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。

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       【诊断】

       根据典型的临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。年老病人如突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链Ⅰ的测定，放射性核素心肌扫描可助确诊。

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  【鉴别诊断】

  本病应与下列疾病相鉴别：

  一、心绞痛　鉴别要点见表3－8－3

  表3－8－3　心绞痛与心肌梗塞鉴别表

临　床　表　现	心　绞　痛	急　性　心　肌　梗　塞
1．疼痛性质	沉重紧缩感	压榨性、更剧烈
2．疼痛时限	几分钟	几小时以上
3．硝酸甘油作用	疼痛迅即消失	无效
4．诱发因素	用力、兴奋、饱餐等	同前，有时不明显
5．休克	无	常有
6．血压	可升高	常降低
7．气急或肺水肿	一般无	常有
8．坏死组织反应
（1）发热	无	常有
（2）白细胞计数	正常	增高
（3）血沉	正常	快
（4）血清谷草转氨酶等	正常	增高
（5）心包摩擦音	无	可有
9．心电图改变
（1）ST段	降低，恢复快	抬高几小时以上
（2）T波	暂时低平或倒置	持久性改变
（3）QRS波群	不改变	常有异常Q波

  二、急性非特异性心包炎　急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除AVR外，多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。

  三、急性肺动脉栓塞　本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。

  四、急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。

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  【并发症】

  一、乳头肌功能失调或断裂　本病发生率较高，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

  二、心脏破裂　少见，多发生在起病后一周内，心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；常伴有细震颤，可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。

  三、栓塞　发生率为1－6％，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。

  四、心室膨胀瘤　发生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。如室壁瘤发生在前壁或心尖部梗塞区，检查时在心前区第4－5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示持久（半年以上）的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。

  五、心肌梗塞后综合征　发生率约10％，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。

中西医融合观

    胸痹心痛与心绞痛是一个证态。

仁海中西医

中西医融合观 发表于 2016-11-3 14:15
胸痹心痛与心绞痛是一个证态。

应该是中西医无法通约。

中西医融合观

仁海中西医 发表于 2016-11-3 10:54
应该是中西医无法通约。

你把中西医通约了吗？？懂不懂通约！！

仁海中西医

中西医融合观 发表于 2016-11-3 17:05
你把中西医通约了吗？？懂不懂通约！！

你看一下，这一系列“中西医学优势互补”都通约了没有？