讨论：热实结胸证与急性腹膜炎

中西医融合观

南京陈斌 发表于 2016-4-19 09:32
疾病有其自己的发展规律，胃十二指肠溃疡穿孔，自己也可以发生！使用下法，促进胃肠蠕动，能够加速穿孔的 ...

     谢谢先生的理解与支持。

中西医融合观

         看来，我只有自说自话了。
         中西医融合，建立一个大陷胸汤-热实结胸证-急性腹膜炎证态-急性腹膜炎的理化指标诊断标准与治疗方案，这样一个理论体系，【白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等】这就是热实结胸证的理化指标，急性腹膜炎的手术治疗，保守治疗就是热实结胸证的治疗手段。大陷胸汤就是急性腹膜炎保守治疗的中医方剂。

llyyjj

中西医融合观 发表于 2016-4-19 22:00
看来，我只有自说自话了。
         中西医融合，建立一个大陷胸汤-热实结胸证-急性腹膜炎证态- ...

您这个体系和当年研究中西医结合治疗急腹症的区别在什么地方？

中西医融合观

         您这个体系和当年研究中西医结合治疗急腹症的区别在什么地方？
=================================================
       回复：
   简单地说，中西医结合是摸着石头过河，中西医融合是顶层设计。以急性胰腺炎为例：中西医结合以急性胰腺炎为标准，在急性胰腺炎诊断确诊的情况下，再按照中医的辨证论治分为几个证型，进行治疗。
             较成熟的辨证及分期治疗
      初期（全身炎性反应），清胰陷胸汤
      进展期（感染性MODS），清胰承气汤
      恢复期 辨证方剂

      清胰汤，来源于大柴胡汤。
      这是在实际临床中反复辨证论治的经验。为什么初期用清胰陷胸汤？进展期应用清胰承气汤？中西医都没有从理论上说明。
     

中西医融合观

    复习一下急性胰腺炎：

        急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。
临床表现
急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。
1.一般症状
（1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。
（2）恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。
（3）黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。
（4）脱水：急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。
（5）由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。
（6）少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。
（7）胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。
（8）由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。
（9）大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。
2.局部并发症
（1）胰腺脓肿：常于起病2～3周后出现。此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部包块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。
（2）胰腺假性囊肿：多在起病3～4周后形成。体检常可扪及上腹部包块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。
3.全身并发症
常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症。
鉴别诊断
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：
1.消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻
腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。
4.心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常

中西医融合观

        急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎不单单是胰腺局部、单一器官病变的疾病，而是胰腺单一器官病变，迅速发展为全身炎症反应综合征 sirs，MODS（多器官功能障碍）,MOF（多器官功能衰竭）连续发展的全身性疾病。这个病理过程，按照中西医融合观的看法，完全符合卫气营血的辨证论治体系。

中西医融合观

        急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎不单单是胰腺局部、单一器官病变的疾病，而是胰腺单一器官病变，迅速发展为全身炎症反应综合征 sirs，MODS（多器官功能障碍）,MOF（多器官功能衰竭）连续发展的全身性疾病。这个病理过程，按照中西医融合观的看法，完全符合卫气营血的辨证论治体系。

      急性胰腺炎病变程度轻重不等，轻者，初期以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。这是大柴胡汤的适应症，或者清胰汤。
     如果，在胰腺周围出现反应性水肿，浆液性炎性渗出，轻度的腹膜炎，这是清胰汤合大陷胸汤的适应症；
        如果恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。这是清胰汤合大承气汤的适应症。
        如果出现黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。就要加用茵陈蒿汤。
        重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。这时候必须使用清营汤。
       少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。这时候，一定使用犀角地黄汤。
         如果出现昏迷，谵妄，就是安宫牛黄丸的适应症

中西医融合观

       急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：
1.消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻
腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。
4.心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常
====================================================

      先生们，可以在热实结胸-急性腹膜炎证态的鉴别诊断中，找到答案。不赘述！

中西医融合观

      看来，还是我自己自说自话。

中西医融合观

    可以看出，中西医结合，以西医的病为核心，在不破坏西医理论的基础上，把中医的卫气营血辨证，六经辨证，脏腑辨证的理论瓦解了，把证单独取出来，置与疾病的过程中，或者不同的证型！证型与证型之间没有中医理论的联系！
     中西医融合的证态体系，按照中医六经传变，卫气营血传变，脏腑之间的阴阳五行关系，没有破坏，而是把西医的疾病过程，解构为病理状态。因此证态体系保留了中医的理论体系。在中医理论中，证的来源，发展变化过程，证与证之间的演变关系与鉴别诊断关系，就是中医的理论构架，中西医融合，没有破坏他。所以，中西医融合是顶层设计，他把热实结胸证，大柴胡汤证，阳明腑实证，热入血室证，痞证，脏结等等作为一个整体研究，要求西医相对应的急腹症，急性腹膜炎，急性胰腺炎，肠梗阻等等，作为一个整体与中医的相关证，一一对应。这是中西医结合做不到的事！因此，只能是结而不合。