大柴胡汤应否用枳实？

萧铁

我觉得问题的关键在于：心下痞这个心下究竟是什么位置？我觉得应该是指胃[上]部，即对应本草书所说的中脘或胸[结]的位置，应与“腹”（肠为主，也许包含胃下部）的位置相区分。

阳明腑实以燥屎为特征，应该是发生在肠/腹的位置，这时要下，当用大黄。

但如果是心下痞/胸结，这时病机变成气逆，所以要用枳实 - 按张锡纯的说法是要先破气。

不知这样理解有没有问题？

大光明云

（1）陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹通拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。（2）熱結旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。（3）里熱實證之熱厥、痙病或發狂等。--这个是大承气汤证的条文。

大承气汤组成：大黄，芒硝，枳实，厚朴。

其中枳实是开胸膈之郁滞，芒硝软坚散结，为心经之对宫之药，以解心下之痰瘀为主，大黄通降阳明腑实，从胃口上端--古称之为心 （古时这个心多数是指心窝处，少时指心脏本身，称之为真心病），厚朴是燥湿畅快肠气之药，兼有护脾的作用。

所以从这四味药来讲

枳实破胸膈--横膈膜上心窝处的气滞
芒硝--破热症导致的燥痰凝结于胸，往往伴有精神上的狂躁，懊恼。
大黄--通降上中下三焦腑实，同时又有清理血分的作用（后下仍然以通降胃气为主）
厚朴--通肠降气，由于它的性燥温，所以只能是辅佐之药，不可多用；但如果不用呢，肠道的快速排出作用就会被降低，就不会迅速的消导。

小承气汤：伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹 胀满，裡急后重者。 大黄，枳实，厚朴
没有芒硝，因此它比大承气汤证要轻。  

调胃承气汤：伤寒论８条说到了调胃承气汤，仅举以下几条。　２９条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。１２３条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。１０５条：
伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。
方子：大黄，甘草，芒硝

可以看出，胸中热，心烦， 呕吐，下利； 已经有下利了，说明它不是治疗“中脘肠结实”的药。 在有下利的情况下，用大黄，用芒硝，这个是值得我们深思的，它没用枳实，说明胸结的是有形的痰实，而不是气滞于胸。 它不仅仅用芒硝去消胸中的痰热，用大黄去导滞（没有后下），而且还用甘草去起这个缓下的作用，让大黄，芒硝更好的作用于胸膈。

千秋雪

　　大柴胡汤不用枳实，就不成其大柴胡汤了。大柴胡汤治疗的是少阳腑证，此时邪气已侵犯胆腑，不止在胆经了。胆脏内储胆汁，是帮助消化，畅通肠胃的必须之品。今邪犯胆脏，阻止气机。所以必用枳实。这不是大黄所能代替的。
　　元•王好古之说：“大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一、二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。”较为公允。

　　当下临床，本方常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。正是大柴胡汤的注解和延伸。

奔月

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梁常兵

必用！

枳实、芍药配伍，专事心下之疾！