脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

仁海中西医

                           第三节　阻塞性肺气肿

       肺气肿（pulmonary emphysema）是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：

1、老年性肺气肿，

2、代偿性肺气肿，

3、间质性肺气肿，

4、灶性肺气肿，

5、旁间隔性肺气肿，

6、a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿，

7、阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生，临床上多为慢支的常见并发症。本章重点讲述阻塞性肺气肿。

【病因和发病机制】

肺气肿发生机制可归纳如下：

        ① 由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞；残留肺泡的气体多，使肺泡充气过度；

       ② 慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高；

        ③ 肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合成肺大泡或气肿；此外纸烟成分尚可通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶；

        肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿发生。

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【病理】

       肺过度彭胀、失去弹性，剖胸时气肿部分不能回缩，外观呈灰白或苍白，表面可有多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有很多炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛上皮破损、纤毛减少。

【病理生理】

       病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气容积及残气容积占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺区虽有通气，但肺壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。

【临床表现】

一、症状

       慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。

二、体征

       随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音。如剑下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强时，提示并发早期肺心病。

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【实验室和其他检查】

一、X线检查

胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。

二、心电图检查

一般无异常，有时可呈低电压。

三、肺功能检查

四、动脉血气分析

如出现明显缺氧与二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。

【并发症】

一、自发性气胸

肺气肿易并发自发性气胸。如有突然加剧的呼吸困难，并伴有明显的胸痛、紫绀，听诊时呼吸音减弱或消失，叩诊时鼓音调，应考虑气胸存在，通过X线检查，可明确诊断。

二、呼吸衰竭

阻塞性肺气肿进展形成慢性阻塞性肺疾病（COPD）后，在肺功能严重损害基础上，可以由于呼吸道感染、痰液引流不畅和其他多种诱因使病情急性加重，导致呼吸衰竭。

三、慢性肺原性心脏病

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【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现肺功能的检查一般可以明确诊断。

二、鉴别诊断

（一）其他类型的肺气肿

1、老年性肺气肿：由于肺组织生理性退行性改变所引起。

2、间质性肺气肿：由于肺泡壁和呼吸细支气管破裂，气体进入肺间质，严格地讲不属肺肿范畴，可产生皮下气肿。

3、代偿性肺气肿：由于肺不张、胸廓畸型或肺叶切除术后等原因引起部分肺组织失去呼吸功能，致使部分健康肺组织代偿性膨胀而发生。

4、瘢痕性肺气肿（灶性肺气肿）：由于肺组织病变纤维化收缩，对其周围组织产生牵拉作用，在病灶帝发生瘢痕性肺气肿。依据病史、体征、X线影像学资料多可作出鉴别。

（二）心脏疾患

多种心脏疾病（如冠心病、高血压性心脏病）在发生左心功能不良时，都可引起劳力性气促，应注意与阻塞肺气肿相鉴别。

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【中医辨证论治】

1、风寒内饮

症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：温肺散寒，降逆涤痰。

方药：小青龙汤。麻黄6g桂枝10g干姜10g细辛6g半夏12g白芍12g五味子20g甘草10g

方中麻黄改善肺通气；桂枝、干姜、细辛通阳温肺，改善肺血液循环，则痰饮不生；半夏祛痰降逆、止咳和胃；白芍、五味子、甘草松弛支气管与肺泡壁，有利于肺的血气交换。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺可用泻法；可加肝区期门等穴，平补平泻以疏肝理气。灸气海、关元，调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源，以利发散外邪。

2、痰热郁肺

症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：．清肺泄热，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤。麻黄10 g石膏30g半夏12g生姜10 g甘草10g大枣4枚。加栝蒌30g五味子10g黄芩30g 。

方用麻黄扩张气管、改善肺通气，并能发表，与石膏辛凉配伍共奏清泄肺热之功；半夏降气、生姜升发共奏调气化痰之效；甘草解痉、大枣补益，以扶正祛邪。胸满重者，加葶苈子30g；便秘腹满者，加大黄6g；阴虚加麦冬20g，阴虚火旺加天花粉20g。

针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气；针大椎、合谷以泄热。

3、痰瘀阻肺

症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，苔腻或浊腻，脉弦滑。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤。葶苈子30g大枣4枚  桂枝12g 茯苓15 g丹皮15g 红花15g 当归15g 怀牛膝20g 枳实15g 陈皮12g加麻黄6g栝蒌30g制南星6g。

方中用葶苈子、制南星涤痰除壅；麻黄、桂枝强心通阳化气，回心血量改善可减少肺内液体渗出，麻黄并能扩张支气管改善肺通气；丹皮、红花、当归活血化瘀，加强心肺组织血流再灌注，改善心肺功能，以断生痰之源；茯苓、陈皮除湿燥痰，以除已有之痰饮；佐大枣甘温安中而缓药性，使邪去而正不伤。若腑气不利，大便不畅者，加大黄6g、厚朴12g 。

针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。

4、上盛下虚

症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

治法：理上补下，降气平喘。

方药：苓甘五味姜辛夏杏汤合参蛤散。蛤蚧1 g（炙后研粉吞服）五味子15g茯苓15 g甘草10g细辛6 g干姜10 g半夏12 g杏仁10 g山萸肉12 g怀牛膝20 g陈皮10g

方中用蛤蚧、山萸肉、怀牛膝补下纳气；山萸肉并与五味子、甘草松弛支气管壁及肺泡壁；细辛、干姜温肺改善肺内血流灌注，增强肺循环，以减少痰饮之生成；茯苓健胃肠去湿，半夏降逆和胃去痰；杏仁润肺止咳。血瘀轻者，加红花10g，重者，可加水蛭2g；心慌者，可加复方丹参片，三片，日三次。如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，参附、参附青、生脉、参麦注射液等静脉滴注。

针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。针大椎、合谷以泄热；灸气海、关元，调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源。可用吴茱萸、生姜敷涌泉，或用热水烫脚，以引虚火下行。

5、阳虚水泛

症状：面浮，下肢浮肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

治法：温阳化饮利水。

方药：麻黄附子细辛汤合五苓散。麻黄6 g附子20 g细辛6 g白芍20 g茯苓15 g白术15 g猪苓12 g泽泻20 g生姜10 g

方中用麻黄、附子、细辛强心回阳；桂枝、生姜温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓调胃肠利水。

针灸：灸气海、关元，回阳强心利尿，并调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源；取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法。

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【西药治疗】
        （一）适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱,β2受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当选用皮质激素。
        （二）根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。
        （三）呼吸功能锻炼作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈的活动能力。
        （四）家庭氧疗，每天12－15h的给氧能延长寿命，若能达到每天24h的持续氧疗，效果更好。
        （五）物理治疗视病情制定方案，如血氧的情况，肺血流动力学的变化，经有经验的呼吸医师提出方案，由训练有素的物理治疗师指导治疗。可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

千秋雪

仁海中西医 发表于 2014-4-24 18:04
【西药治疗】
        （一）适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱,β2受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当 ...

如果用西药治疗疾病，根本就不必牵涉五行。因为西医根本不用，也根本不懂什么是五行学说，对西医谈五行学说，无异于对牛弹琴！

仁海中西医

千秋雪 发表于 2014-4-25 02:26
如果用西药治疗疾病，根本就不必牵涉五行。因为西医根本不用，也根本不懂什么是五行学说，对西医谈五行学 ...

但我希望，老先生能以您的睿智和精深的中西医知识，给您的学生——我，在中西医理论汇通方面提出独有的建设性意见，那将是您送给我的最大礼物，同时，也是我获得的最大荣幸。——敬礼！

仁海中西医

                                            第四节　      慢性肺原性心脏病

      慢性肺原性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。

【病因】

按原发病的不同部位，可分为三类：

一、慢性支气管、肺疾病

      以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80％－90％，其次为支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、嗜酸性肉芽肿等。

二、胸廓运动障碍性疾病

     脊椎结核，类风湿性脊柱炎，广泛胸膜增厚粘连，胸廓形成术后造成的严重胸廓和脊柱畸形等。

三、肺血管疾病

     原发性肺动脉高压、广泛或反复发作的多发性肺小动脉栓塞和肺小动脉炎以及原发性肺动脉 血栓形成等 。