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3. 痰（津液的输布、排泄障碍）
痰饮，是人体脏腑功能失调，津液代谢障碍，由津液凝聚而成的病理产物。可由多种原因引起。如外邪侵犯肺、脾、肾等脏，使水液敷布，排泄失常，或致三焦水道失畅，影响水液的正常代谢。乃致水湿停聚，酿成痰饮；如情志内伤，肝气郁结，气郁化火，煎熬津液而成痰；或素食肥甘、嗜酒，亦能引起湿聚而生痰，一般以质稠浊者为痰，清稀者为饮，通常多为合称痰饮。
（1）中医痰饮概念的变迁：（古代中医的认识）：痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质，饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”，“流饮”，实均指“痰饮”而言。《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问•经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通凋水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。《素问•至真要大论》又云： “太阴之胜……饮发于中”。《素问•六元正纪大沦》曰：“土郁之发，民病饮发湿下”等，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。
东汉末年，张仲景不但首创“痰饮”之说，而且最早建立水饮证治方药体系，对后世痰饮论治影响深远，其在《金匮要略》一书中专列“痰饮咳嗽病”、“水气病”、“肺痿肺痈咳嗽上气病”三篇，并在《伤寒杂病论》中提出了“病痰饮者，以温药和之”的治疗原则，代表方剂是苓桂术甘汤，为后世治疗痰证作了有益的启示。张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证》篇论述了水饮病证的分类、证候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同将其分为四类，即“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、“支饮”，从概念上界定了“四饮”的具体定义，较之《内经》水、湿的论述更加清晰明确。
《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”，白散方的药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可见，张仲景的理论为痰证发展进一步奠定了基础。
隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点。孙思邈《千金方•痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸（芫花，巴豆，杏仁、桂心、桔梗）以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方•痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，凋摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清•叶天土总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾，肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
痰的认识经历了二次概念上的重大变革：首次是隋唐至宋代，痰与饮分开立论而辨证施治；第二次是金元至明清，对痰证的认识从狭义“可见之痰”泛化为广义“无形之痰”，其视野拓展，施治范围扩大。这两次重大变化使得中医在对痰证的认知上大大前进了一步。《诸病源候论》痰饮分论 首创痰病学说。
隋唐之前，痰与饮仍无明显区别，《脉经》、《千金要方》等著作将“痰饮”写作“淡饮”。古义中“淡”与“澹”相通，意为胸上之液，水饮摇动。而至隋朝，巢元方著《诸病源候论》一书，以张仲景的痰饮之说为基础，吸收魏晋医家对痰病的新认识，立足于《内经》以来中医学的病因、病机、理论和辨证原则，对各种因痰饮而致的病变，进行了深入的分析和系统的总结，创造性地将痰和饮分别加以论述，是最早的痰、饮分类，为中医痰病学说的形成与发展奠定了基础。《诸病源候论》中专列了“痰饮候”、“诸痰候”和“解散痰癖候”等多篇，对痰证的论证十分精辟。《诸病源候论》将痰分为热痰、冷痰、阴痰、痰结等，将饮分为悬饮、溢饮、支饮、癖饮、留饮、流饮等，书中“痰饮病诸候”云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一。故云诸痰。”这就明确指出了痰积体内，可导致多种病理变化，其临床表现具有“诸候非一”的复杂性。并提出了“百病皆为痰作祟”之说，揭示了“痰生诸病，其候非一”的病变特点。《诸病源候论》“痰饮病诸候”及有关病候中对痰病发生、发展、变化的机理，进行了深入的剖析，建立了中医有关最早的病因病机学说。其中又始终贯穿着因病生痰，因痰致病这一病理观，亦即今人所云痰既是一种病理产物，又是一种致病因子。以此书所论为开端，中医痰病学术的发展，进入了一个新的阶段。
其后，在唐代的《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》，以及曰本•丹波康赖等所撰集隋唐方书之大成的《医心方》等方书中，有关痰病证治的论述显著增多，但在理论上没有新的突破。但值得提出的是，中医治痰名方温胆汤，最旱见于《千金方》。
明代李梃《医学入门》云：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外感伤则壅逆为患。”又说：“人知气血为病者多，而不知痰证尤多”，强调“百病兼痰”。痰是津液气血“化失其正”，凝聚而成。而机体上下内外无不存在着津液气血，从这个意义上讲，“痰生百病”、“无—病不关乎气，无一病病不关乎痰”（《本草问答》），等学术见解，实不为过。
明代张介宾《景岳全书，痰饮》云：“痰即人之津液，无非水谷之所化。此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”张介宾除了提出“痰涎本皆气血”、水谷精微“化失其正”而成为痰的学术见解之外，他在《景岳全书》中又言及：“怪病之为痰者……正以痰非病之本，乃病之标耳”，“故治者当知所辨，而不可不察其本也”。痰为病之标，治疗要“察其本”的见解，这本身又为治疗痰证提出了一个“见痰休治痰”的治疗法则，为临床治疗属于痰证范畴的疑难杂证开阔了眼界。临床实践证明，这一治则是中医痰证学中的一个重要内容。
王节斋曰：津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气浊，则凝聚而为痰。痰乃津液之变，如天之露也。故云痰遍身上下，无处不到。盖即津液之在周身者。津液生于脾胃，水谷所成，浊则为痰，故痰生于脾土也。西医认为：细胞间液来源于血液，细胞间液遍布全身，细胞间液的成分发生病理变化，当然能够遍及全身各个部位与所有器官，第三间隙中的液体发生病理变化就是渗出液与漏出液，也属于痰饮。前已论证组织间液与津是一个象态，第三间隙液与液是一个象态。“津液者血之余，行乎脉外，流通一身”，“痰乃津液之变”与西医的生理学、病理学相一致。
（2） 现在中医对于痰饮的认识
1）现在中医的认识：当代中医综合了古代中医的各家学说认为：痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，又是一种继发性病因之一。痰和饮合称为痰饮，但又有区别。痰饮包括痰、饮、水、湿四种形态，皆为人体水液代谢障碍所产生的病理产物。
①痰的概念有狭义和广义两种含义。狭义之痰，是指肺及呼吸道的分泌液，可咳咯而出，或呕恶而出的粘液体。此痰有形质可见，在喉中闻之有声，故常被称为“有形之痰”，亦有人称为“外痰”。广义之痰，除狭义可见之痰外，尚包括各种原因使体内津液代谢障碍，停留积聚，蕴结而成的痰。这种痰随气运行，无处不到，从而形成种种痰病痰证。举凡无端寒热、眩晕、头痛、呕恶、便秘、女性不孕、眼目昏暗，肢体重痛、皮肤糜烂久久不瘥、小儿惊厥抽掣、失眠、嗜睡、夜游，以及冠心病心绞痛、肥胖病、高血脂症、老年性前列腺肥大、神经官能症、中风，还有中风后遗症、肝痛肝大、甲状腺肿大、某些慢性乙型肝炎、恶性癌肿……等等，其中不少证型都与痰有关。
②痰饮的形成：痰饮多由外感六淫、疠气，内伤七情及饮食、劳逸伤等，使五脏及三焦等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，以致水津停滞而成。尤其是肺、脾、肾及三焦气化功能障碍，津液停滞，导致痰饮更为常见。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治》列出的痰饮病，实际是水饮停积的病证，水走肠间谓之痰饮；饮后水流在胁下谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，谓之溢饮；水饮上迫胸肺，则为支饮。还有心下有留饮、胸中有留饮，膈上病痰……心有伏饮，以及凡人食少饮多，水停心下，甚者则悸等。
此外，水液代谢障碍所形成的病理产物，尚有水湿因素。其形成机理与痰饮相似。水、湿、痰、饮同源而异流，分之为四，合则为一。一般认为湿聚为水，积水成饮，饮凝为痰。就形质而言，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，而湿是弥散于脏腑组织之中的水气。水湿痰饮不能截然分开。故常水湿、水饮、痰湿、痰饮并称。水湿常困阻于脾胃和弥散于肌肤，水饮多停积于肠胃、胸胁、腹腔及肌肤，痰则随气升降，无处不到。陈修园谓：“痰饮证，乃水气上泛，得阳煎熬则稠而为痰，得阴凝聚则稀而为饮。”
③痰饮的病证特点：痰饮为有形之阴邪，故痰饮形成以后，具有湿浊粘滞特性，既可阻滞气机，影响经脉气血运行，又可表现病证缠绵难愈。由于痰饮可停留于人体各部，特别是痰可随气流行，无处不到，因此，临床病证繁杂，随着痰饮停留的部位不同，表现出不同的病证特点。痰的病证特点是：1 痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多；2 痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；3 痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐；4 痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物；5痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；6 胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣；7 痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重；8痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气；9痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等。
④饮的病证特点是：饮在肠间，则肠鸣沥沥有声；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛；饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿；饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重；饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。
（3）中西医结合学派的认识
中西医结合学派把水饮与痰证区分开来研究，把水饮与西医学的疾病发生联系，认为：四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘，渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。中西医结合学派对痰证的研究无论在深度还是广度上均有长足的进展，现代医家对痰证的病因病机、诊断标准及治法治则多有创新和阐发。从痰论治各种疾病的临床研究拓宽了痰证理论的临床应用范围，现代实验手段的应用从不同的层面揭示了痰证与客观指标的关系。
1）痰证与血液流变学：不少学者认为血液流变学异常可能是中医痰浊的本质之一。通过痰热证,瘀血证和痰瘀证的对比研究后认为痰证主要表现在血液凝聚的异常，甘油三脂，纤维蛋白原含量增高，血沉增快，红细胞聚集指数增高；而痰瘀证和瘀血证均表现为血液粘、浓、凝、聚状态，痰瘀证的变化程度甚于单纯的瘀血证组，说明痰可致瘀，并提出痰证与瘀血证具有共同的病理生理基础。研究结果表明痰证患者存在明显的血液流变学和微循环异常，这些改变可能在一定程度上反映了痰证的部分实质。
2）痰证与血脂：研究表明：肥胖痰湿体质者体内胆固醇，三酸甘油和极低密度脂蛋白含量明显高于非痰湿体质者，而高密度脂蛋白及亚组分则明显低于非痰湿体质者。血液流变学和甲皱微循环检测表明，痰湿体质者的全血黏度，血浆黏度，血沉，血小板聚集率及纤维蛋白原均高于非痰湿体质者，说明痰湿体质者的血液处于浓、黏、聚集的高黏状态。
3）痰证与氧自由基：现代医学认为自由基是体内不断产生，损害自身的病理产物，它又与体内大分子结合，形成过氧化物，后者又作为新的致病因子，引起更广泛的损害。这与中医痰证理论极其相似，两者均为体内代谢的病理产物，又都可作为新的致病因素，引起多种病变，二者引起的损害作用都具有广泛性，复杂多变性等。因此，从氧自由基代谢方面研究有助于揭示中医痰证的本质。
4）痰证与糖代谢：研究表明肥胖人痰湿型体质组血糖，胰鸟素水平显著高于非痰湿型体质组（Ｐ<0.001），其主要原因是胰岛素对糖代谢调节作用失常。
5）痰证与机体免疫功能：《医学纲目》云:“痰之为物,浑身燥痒,搔之隐疹随生,皮毛烘热,色如锦斑。”对于这一论述，有人认为与现代医学免疫病中Ⅰ型变态反应性疾病相类似，由于血管受组织胺刺激而扩张，津液渗透到组织中可形成痰浊，同时说明痰证病人细胞免疫功能低下，体液免疫功能亢进，痰证可能与自身免疫反应和变态反应有关。
6）痰证与植物神经系统：研究发现痰证患者的交感神经兴奋性显著高于非痰证患者及正常人，提示痰证患者植物神经功能紊乱。交感神经功能亢进，可表现为心跳加快、血压升高、代谢亢进、心悸、胸闷、烦躁口干、失眠多梦等，这与中医理论痰即无形之火，火即无形之痰之说相吻合。这可能是临床重用半夏治疗失眠和温胆汤治疗失眠的依据所在，同时也说明神经系统疾病多挟痰的原因。
上述研究结果虽然有些牵强附会，不十分准确，而且不够全面，但是，使中医无形之痰微观化和客观化的努力，丰富了中医痰证学说，为进一步研究提供了有益的参考。现代许多实验室研究痰饮与代谢综合征之间的关系，其结果是只片面的看到了脂肪代谢与痰饮的关系，而实际上痰饮涉及到的西医疾病的内容远远超出了代谢综合征的范围。消化道、呼吸道感染生成的各种渗出物，引起咳嗽、咳痰，恶心、呕吐属于痰饮；第三间隙的渗出性炎症引起的各种不同类型的渗出液属于痰饮；现代医学的肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管硬化以及梗塞等等代谢综合征以及其后遗症、并发症也属于痰饮；痰饮还与许多免疫功能障碍有关；痰饮可以引起血瘀，痰瘀相关，痰瘀毒相关等等，绝不是实验室研究能够解决的问题。
随着时代的进步，医疗实践的发展，痰的概念由“淡饮”、“流饮”演变为痰饮，再演变为痰与饮，再演变为痰-炎症产物证态，水气-水肿证态，水饮-第三间隙积液证态，最终实现中西医相应概念上的融合，实属必然。痰饮这个概念从发生、发展变化，直至与西医学病理状态概念相联系，是一个不断发展、不断变化的过程。中医学中的其他概念无不在不断地发展变化之中，西医学的概念也是如此。这种概念的变更，在原来的理论基础上可能产生新的理论。中医概念与西医概念的融合形成新的概念也是概念的正常变迁，产生一个新的理论体系实属必然。那么痰饮、痰证、水饮、癥瘕积聚、瘀血与西医理论之间是什么关系？能不能融合？回答是肯定的。气血津液-内环境象态，脾主运化-物质代谢象态，脾失健运-代谢失衡证态，瘀血-血栓形成证态，痰-炎症产物证态，痰证-炎症（感染性炎症、非感染性炎症）证态等等就是一个新的理论体系。
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狗仔卡
发表于 2014-1-8 09:36:05
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发表于 2014-1-9 19:50:11