紧急求助：病人从大医院回来了。

蛮蛮

经云：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。
人与尸之别在有阳气之功能。阳化气，阴成形。形质需有阳之推动运化才不会积滞而为病。
所以，久病、重病之人，需以时时顾护阳气为要。所谓“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，形容此患者甚为恰当。
腹水、结核，都是滞相。气不至则不通、不运、不愈合。所惜者，脾已切除，形成形质之滞，且失去生理之效。该患纳差，想来右关定无力较甚，中气大伤之相。后天乏源，气血无从化生，其气日馁。弦为阳气欲伸之相，因力馁而不能行滞以伸达，不为内痛，即为外热。苔厚，气弱胃滞不化，舌紫，可作四逆观，淤滞之甚。所见一派皆是阴象，在里滞里虚而非表实。此时辛散太过则耗气，寒凉则徒损中阳，使虚滞更重。（此处，虚是正气阳气之虚，实是阴邪之实）故唯有甘温除热之法，稍佐行气利水之属。所幸者，此人还能发烧。这是阳气尚有力之相，故脉能弦。以人参敛护之，以大量干姜、白术温助之，以10克附子散滞行气，不治热而热自退。如不敢信，可与附子理中丸两丸/次观之，热必不增反降，且精力稍强。或以艾条薰其关元，或以温针关元查之，这也是助阳敛阳之法，热也不应增。去肝硬化法，须待阳气少复方可行。另外，也有些外用助阳通气之药，有条件的话，以后也可用来辅助。
如若真有阴虚，当口渴喜饮且能饮。故知此患者为阴邪实无疑。至于消耗造成的津液之虚，只待阳气恢复，以饮食营养自可补充。

学海无涯

有道理！！

杏林散人

蛮兄别来无恙。蛮兄见识果然过人，析理亦圆融不可击。但弟有一点疑问：君以扶正法达到驱邪之目的，理则如是，事则有别。若正已大虚，邪方亢盛时，若骤扶正气则如水火相击，势必难收，不若先守正而勿动，仅以疏散邪气为法，分之、利之、透之，敌势既少弱，然后斟酌正邪之势，而为变法。若执定一温阳而治百病，是否有刻舟求剑之嫌？冒昧之处，望兄海涵，质理当如是。

志一

蛮蛮、杏林二君的意见吾皆赞同，此患以温阳立基，斟酌邪正之情，量度而行，有一分阳去一分邪。其发热或为阳不潜藏，甘温除热当是，而用药须防粘滞。

蛮蛮

散人大概没有试过甘温除热之法，故有此一问。若断定其人有邪，请问邪是何邪？若是表实热，当无汗。若是里实热，当渴欲饮或胃家实。当然，这只是邪之大端。但若认热即有邪为祟，失之远矣。经云：“天气者，清净光明者也”“阳密乃固”，阳气旺盛的人，阳的功能正常自然密固闭藏。故阳旺者很少出汗，体温偏凉，血压偏低。此密固不泻而又经脉通调之相。虚则或不能通而见寒、厥、痛等诸滞之相，或里阳虚浮而走表兼裹津外泄而见自热、自汗。此虚不可只认是津之伤，阳不足为因。阴阳形质气血之理不可不究。此时或可自热甚，或因感邪而热，表阳微亢而津泻更甚。祛邪非药力之功，需鼓动正气祛之。故仲景立桂枝汤法，以桂枝温补，以芍草姜枣辅之，以祛表亢里虚之热，扶虚达表而已。或问，以滋阴解表何如？滋阴何尝能解表，只是伤里伤阳使表不能抗邪罢了，正是召寇之道。又有问，辛凉解表何如？药物先入胃而后方吸收走经，辛凉者，取其辛可以达表实，得其凉正又重伤正气，眼前疾愈，虚者有虚虚之弊。诸位可读祝味菊著《伤寒质难》，于寒热、温病伤寒有甚多精辟语，量足释群疑。甘温除热之理虽明，临床我也多有不敢自信之时，故理辨清后仍有试治一法，故来医家也惯用此术，而今人或以为耻者有之。故又特别补充写出，以供参酌。至于该患有邪，不是阳邪而是阴邪，所谓腹水、胃滞、肝瘀是也。表亢里虚，断不可清，此定法。扶正祛邪之权衡，在乎临阵其人。

杏林散人

    同意君所说试治为临床一法，试治者，或辨证虽明而证危重，先以小量以探病，或邪气蟠固不动，先以引动邪气。君所言甘温除热法，临床确属常用，但此人当属气血两虚，虚极生热，且其中必夹内生之邪，与阳气不能内固而生热者不同，当在稳固自身正气（包括气血两途）的基础上，疏散内生之邪为上，若贸以理中类服之，寄阳气流通而后热除，恐热未除，而阴先拔，变为脱证，慎之。
    若我处方，用理中之温通不如用桂枝汤之气血同调，稍当加清透虚热之品，以扶固正气为主，兼驱邪气。以上为组方之大体，若具体用药，还需从下焦入手，望桂枝汤先生斟酌。
    请蛮蛮兄斟酌。
   

学海无涯

肺腑之语，真知灼见！

蛮蛮

既然寒热之见大抵趋同，余皆末节。
但为医者，末节亦不可不明辨。
若说“此人当属气血两虚”，血虚不虚，尚需斟酌。
“ 虚极生热，且其中必夹内生之邪”，虚则形质（阴）不能行化，滞而为邪，不必皆有内生它邪。阳不能畅于内，散漫于外即所谓不能归元，表阳亢则有热，这就是所谓的“阳气不能内固而生热”，亦不必赖它邪之招引。常人手术后之热，亦由滞于内而表达于外。得通道再建，热自化解。所谓邪，为何性质？当然是阴邪。有阳邪吗？表阳虽亢，亢则为邪，与阴邪之意义等同，但非外邪。
表亢里虚，桂枝汤何如？其药可用，其方义不可用。何故？桂枝汤为温里达表之方，体不甚虚者，阳气周流而热解。总还是太阳表证范畴。此患者脉不浮，诸症皆示为里虚阴证，以桂枝汤恐不着力处甚多。《伤寒论》云胸满者，去芍药，该患岂止胸满？生姜与干姜之辛温力若何？大枣与人参之补益力若何？桂枝与附子之通经力若何？有脾胃之湿蕴，桂枝与白术的对症力若何？至于“清透虚热”，既是虚热，温补尚恐不及，何来清透？以上诸药，无非可非不可之界限，但立法不可如桂枝汤方义尔。
至于试治，非如“试治者，或辨证虽明而证危重，先以小量以探病，或邪气蟠固不动，先以引动邪气”的猜测。以扶正之法，量小不济而必不足以拒邪，药后当少效或无效，必无“引动邪气”之理。若因少药而病反增剧，多为药误。
若治下焦，附子在所必用，非桂枝之属，且中气不复，气血乏源，又非药力可替代，故只宜伺机缓图。
不知以为然否？

学海无涯

真长见识！兄高人也！

caoxibai

   这个病例参加讨论的盛况空前，但是，不能只是纸上谈兵，俗话说得好：实践是检验真理的唯一标准。桂枝汤先生一直在患者身边经治，他最有发言权。现在已过了数天，还是请桂枝汤先生再一次向大家报告最新病况吧！请桂枝汤先生出示新贴。