急性黄疸一例（已经出院）

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我再叨唠两句。
这个病人病情实属危重，桂兄责任重大啊。但应当看到，病人病情发展到今天，不是中医造成的，估计也是在西医医院治疗无效，拖延日久的结果。
总体上看这个病是阴证，蛊证。其水为阴水，其黄为阴黄。如果单从用药上讲，似应攻补兼施。由于用药后病邪的消除还得依靠人体的体功，所以，单纯用攻下药，结果可能差强人意。也可能在初期有效，久用反而效果下降，甚至无效，往往难以善后。
如果站在古人的角度考虑，因没有先进的手术技术，单从用药上考虑，也是可以采用一些手段的，可能仁者见仁、智者见智。但大体的方向应当比较一致。
如果换一个角度考虑，我个人认为如果有条件，先进行手术，于术中、术后持续使用中药治疗，也不失为良法。当然，这个病绝不是单纯依靠手术可以善后的。如果单纯使用西医的方法，病人可能不免于死，这在临床中也很常见。但中药治疗会是什么结果，也要客观分析。应当承认，即使在非常正确的治疗下，由于病人错过治疗时机，病情太重，也难免于死。
如果让我用药，我可能会使用以下处方，以克为单位：
柴胡10　茵陈15　苍朮10　川附片（先煎）15　茯苓10　桂枝10　人参（先煎）5　泽泻10　干姜10　生姜30　生大黄10　元明粉（分冲）6　金钱草15　大腹皮10　全蝎5　蝉蜕10　党参30　枳实5
以三剂，水泡药2小时，先煎附片、人参半小时到四十分钟，后入群药，煮15分钟，取汁频频温服。如服后体力增加，腹水减少，黄疸稍退，可继服前药，如有变化，可随症加减。
当然，我这只是纸上谈兵，不揣浅陋，难免为方家所笑。

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再说黄疸病例，破釜沉舟，是否可用活血化瘀品？
    光阴蹉跎,桂枝汤先生所介绍的黄疸病例已逾20天了,最近,桂先生又进一步介绍了病情,患者服药后排出黑便,腹围有所减小,且能少量进食。但是否结石已消减,胆道已开通,并未述及。是否可以再作B超，以检查肝胆情况及变化。此病例既已服用排石药物,应于每次大便后进行冲筛，以检查是否有结石从粪便中排出。也不知此患者有否腹痛、恶心、发热等情况。阻塞性黄疸患者，严重时可发生白便现象，此患者不知是否有过大便灰白色的病史。
    《金櫃》黄疸病脉证篇说：“黄疸之病，当以十八日为期，治至十日以上瘥。反剧，为难治。”说明黄疸贵乎早退，久治不愈，必定属于顽固难治之病。久病入血，病久伤络。此病例如果黄疸不见减退，化验黄疸指数不见下降，肝功不见好转，且见有黄疸色转晦暗，皮肤有瘀斑、蜘蛛痣或出血点，皮肤瘙痒，舌色青紫或有瘀点，腹痛有定处触痛明显，腹大如鼓青筋突起，大便如柏油，脉博弦涩或细涩现象，当考虑有瘀血内结，应适当选择加用活血通络之品。药物如：炮山甲，皂角刺，王不留，路路通，鸡内金，刘寄奴，白蒺藜，夏枯草等。用之得当，必能增强疗效，加大排石能力。气为血帅，气行则血行，如患者有四肢乏力，心悸气短等症状时，同时酌加甘温益气，辛温行气之品，如黄芪，白术，党参；青皮，枳实，摈榔，亦属必须。
     网上人多主意多，七嘴八舌不可避免，但“家有千口，主事一人。” 虽众说纷纭，择善而从之者，桂枝汤先生一人也。桂先生身临其境，重任在肩，权衡利弊，决定取舍；众网友拭目以待，翘首以盼，后事如何，但听分解。

五积散

十枣汤本证，或者稍微变通：控（蜒）丹。先驱邪，它证后议

五积散

应该用十枣汤，大黄芒硝入府不入经，临床当中，十枣，大承气，大陷胸，最宜鉴别清楚，此是辨证的关键！腹水下的还是少。不过，现在用十枣，机会过了。

桂枝汤

病人对我说：“我吃的药怕没用。”我问：“为什么？”病者说：“我拉的大便，全部与我喝的药水一样颜色，前面喝下去，后面拉出来了，有何用？”我笑了，“喝的药汤怎能拉出来？我这个药你继续喝，过几天，你将会拉出金黄色的水样便，那时，你就不会说是拉出来的是药水了。”病人腹围减小，脐部已凹，饮食增加。三黄未退。

玄隐子

以在下愚见：该患实时久失治，阳气大虚，水湿不化，瘀血留着，大虚大实之象。大虚则不任蛮攻，大实又岂可妄补？投方施治，确属勉为其难。各位先进，也是仁者见仁，智者见智。在下纸上谈兵，有二法可供参考：一者，在投以大剂温阳同时，辅以己椒苈黄丸、活血之品攻逐；二者，或可仿浙江绍兴中医院主任董汉良氏经验，以大剂熟地（可用至30克以上，逐渐加量，最多可达100克，此物量大后，反不滋腻）为主退黄，参入益气温阳，活血利水化气之品。
是耶？非耶？以待高明。

桂枝汤

请教：胆道阻塞（胆结石引起）、黄疸、肝功破坏、腹水。四者之间，谁是主要罪恶魁首？主攻方向应当对准何处？是否有邪？邪在何处？半个月内，病情如洪水泛滥，正气就伤？四者之间的病情，是不是一气呵成？在治疗方案上，四症，有没有共同点？如果单独看每一个病状，单独治疗每一个病症，各要多少时间？胆道阻塞不通，黄能退？肝能保？鼓能消？

杏林散人

    先生曾言，“此病我认为无邪而正不衰”，大概是指若结石一去，则正气自复吧？观先生方药当为缓下法，非峻下；西药用葡萄糖甘温护中焦之气，肌苷扶正，大量VB6通降阳明，654-2 2mg使胆道略松弛，不至于在排石时造成痉挛。要我说，应该还是补泻兼用的。先生真善用“西药”者！
    患者既然饮食已加，症状日减，药补不如食补，看来我们的担心是多余的了。且待先生的后续消息。
  若本病确实是胆道阻塞（胆结石引起）所致，回答先生的问题：
  1、胆道梗阻、黄疸、肝功破坏、腹水。四者之间，胆道梗阻是主要罪恶魁首
  2、主攻方向应为排石通胆
  3、有邪，邪在胆道。
  4、病情刚半个多月，正气未大伤。
  5、四者之间的病情，是一气呵成。
  6、在治疗方案上，四症的共同点就是通胆排石，诸症自解。
    但还是那一点疑问：本患者发病虽仅半月，但肝功能有破坏；肝腹水中度；语言无力，呼吸微喘,饮食已断，舌质紫，左脉弦缓，右脉濡而无力，从中医上辨证应属正气大虚的危重之证，恐怕不是单纯结石那么简单。不知该患者既往体质如何？若素体健，我怀疑“语言无力和舌质紫，左脉弦缓，右脉濡而无力”的描述是否准确，或者语言无力、脉无力可以用阳气不能外达解释，但舌质紫当属病入血分或气虚血瘀的明证。且若语言无力、脉无力为正气不能外达，则已经泻下黑水后，脉象当有变化，不当如旧。以上冒昧，还请先生指教。

桂枝汤

先生分析中肯。回所疑者：1/是农民。一向是劳动人。体健。2/因胆质彻底不能排出，逆流于肝和血内，破坏性极大。一天一夜，就可把肝搞垮。如决堤之水，不可阻挡。它不同于病毒性黄疸，胆汁还有出路。一天不打通胆道，就有一天的危险。肝和血中已存在的胆汁必须彻底清除。所有虚象，是腹水引起的。注意我的文字叙述：是“腹大如鼓”。一个鼓字，表达了满腹的紧张程度。这个腹水是突然形成的，来不及有一个适应时间，腹腔的皮肤来不及松弛所造成的。所以，“语言无力和舌质紫，左脉弦缓，右脉濡而无力”3/病情是危险，但发病急，无病邪的危害。只是相当于眼内有一粒砂子，痛是痛，受不了，但眼睛未受大伤。人，为什么会有胆道结石？以后，我会讲到此事。4/对于这样的病，还不能用“通胆排石”四个字表达。要“溶石排石。”重在一个“溶”字。当胆结石占满胆囊时，它是无法排的，就象嘴里塞满面东西，你是自已无法吐出来。所以，只能用溶的办法，来达到排石的目的。脉象在结石未发现排出时，不可能的变化。胆道通，结石开始排的征象是，要有金黄色的大便。

杏林散人

多谢先生如此详细的解说，受教！