[原创]“辨证论治”与“选证论治”

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下面引用由南京陈斌在 2006/06/06 10:20pm 发表的内容：
风疹，是指机体皮肤、皮下组织出现一种变态反应的炎性状态.

风疹是由外感风热时邪所引起的一种较轻的发疹性传染病，又名“风痧”、“风瘾”。
临床特点是病程短、麻疹样皮疹、颈、耳后、枕部淋巴结肿大。
本病多见于冬春两季，5岁以内小儿较易发病，成年人也偶有发生。
孕妇患风疹后能引起胎儿畸形，称为“先天性风疹综合征”。

南京陈斌

下面引用由医源在 2006/06/06 10:47pm 发表的内容：
    先生所言才是以中医的思维定证与学习中医的方法。而楼主虽名以中医之法，实际是西医的思考逻辑。-=-=-=-=- 以下内容由 医源 在 2006年06月06日 10:53pm 时添加 -=-=-=-=-
但从其分析六淫的过程来看，虽刚入　...

方药中教授论病机十九条及其运用规律  
                        
张存悌,　　
   
方药中(1921～1996),我国著名中医学家,中国中医研究院教授,卫生部药典委员会委员,国务院科学技术进步奖评审委员会委员,中华全国中医学会常务理事。主要从事中医基础理论、辨证论治规范化、气化学说等方面的研究,他关于中医理论体系基本内涵的阐述,为中医学术界首次提出。方药中倡导的中医辨证论治的步骤、方法和模式,对辨证论治水平的提高和规范化的确立具有重要指导价值。他对肝、肾疾病的诊治研究居国内领先水平。主要著作有:《辨证论治研究七讲》、《医学三字经浅说》、《黄帝内经素问运气七篇讲解》。代表作为《医学承启集》。笔者1989年12月在北京国防大学的一间教室里,亲聆了著名中医、中国中医研究院教授方药中的一堂演讲,感到观点鲜明,条理清晰,比喻精彩,受益匪浅。今将记录稿整理出来公之同道。
   
1　病机十九条的基本精神
   

病机是指疾病发生的机理。中医关于病机的阐述很多,但比较突出并能示人以规矩者,首推《素问·至真要大论》中的病机十九条。历代医家对病机十九条多是注释文字,而对实质探讨的并不多。这是一个十分必要加以深入讨论的问题,个人认为病机十九条的基本精神可分六个方面:
   

其一,强调了分析病机在临床诊治上的重要作用,尤其在提高疗效上的关键作用。辨证论治绝对不是对症治疗,经云:“知标与本,用之不殆,…不知是者,不足以言诊。”(引文见《素问·至真要大论》,下同)要谨守病机,务识其义。
   

其二,如何分析病机,提出一个十分重要的方法问题,先“定位”,亦即首先确定患者病变所在部位,如“诸风掉眩,皆属于肝”;“诸寒收引,皆属于肾”等即是例子。
   

其三,强调了“定性”问题,亦即进一步确定其证候性质,如“诸暴强直,皆属于风”;“澄澈清冷,皆属于寒”等即是例子,强调定位与定性要密切结合起来。
   

其四,明确提出了相同的临床表现可以有不同的病机;反之,不同的临床表现可有相同的病机。前者如“诸暴强直,皆属于风”,“诸痉项强,皆属于湿”,“诸热瞀瘛,皆属于热”,虽然同为抽搐痉挛,却有属风属湿等不同;后者如“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,“诸胀腹大,皆属于热”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,说明吐泻、腹胀、转筋等临床表现虽不同,但在症候性质上却同属热象。
   

其五,强调了药物归经理论的作用,要按经络选药,泛泛用药不会有效。
   

其六,提出了治疗原则问题,强调了“治病求本”的原则,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五胜”,要找出原发病继发病;处理好正邪关系,“微者调之”,“其次平之”,“甚者夺之”。总之,要“谨守病机,各司其属”。
   
2　根据病机十九条精神,把辨证论治分为五个步骤进行
     

(1)定位。如何定位,有五个方法:①根据症状出现的部位定位。如头痛,两额痛属胃,巅顶痛属肝,枕后痛属肾。
  

②根据脏腑功能特点定位,如肝主疏泄、藏血、主筋、易动,凡属上述功能失调者,如胁肋胀满、出血、运动障碍等,均可定位在肝。
  

③根据体征特点定位,如心其华在面,开窍于舌,在声为笑,在液为汗,因此凡属上述体征如面赤、舌短、精神反常以笑为主、自汗等,均可定位在心。曾治一精神病患者,嗜笑,前医用温胆汤不效,我用天王补心丹两周后好转,原因是心在声为笑,该患嗜笑,提示病位在心,故用养心安神的天王补心丹取效。
  

④根据病因定位,尤其发病诱因为情志因素时更要注意。曾治疗一例重症肌无力病人,眼睑下垂,吞咽不利,四诊合参,定位在脾,用补中益气汤治愈。另有病人亦患此症,照我方自服不效。询之,发病前曾因调工薪而生气,是肝先病而脾后病,合用逍遥散3周治愈。
  

⑤根据发病时间定位。各个季节均有相应脏腑易于发病,如长夏发病,多定位于脾。一日当中12个时辰各司一个脏器,如子时属胆,寅时属肺等。
   
(2)定　性。传统有八纲、六经、卫气营血等定性方法,我归纳出14字定性纲领:阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒。临床运用似乎更具体,更明确。

   
(3)必先五胜。所谓“必先五胜”,即要在错综复杂的各种临床表现中确定哪一个脏腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。这里有两点要注意:
   

其一,重视原发病,原发病是本,继发病是标。“从外之内者治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外。”比如旁边那间屋子水龙头发了水,冲到我们这个教室,你怎么办?如果光淘教室里的水,恐怕不行,随淘随涨。只有把旁边的水龙头关住了,这水才能治住。这水龙头就是原发病,淹进教室的水是继发病,前者是本,后者是标。
  

其二,辨识标本,分清真假寒热。辨证论治不是对症治疗,而是要总体分析,不被假象所迷惑。曾治一高烧42℃的病人,口中须含冰,清热药、消炎药都无效,我诊为真寒假热,用红参20ｇ,附子20ｇ,煎成200毫升冷服,一剂而安。必先五胜这一步是辨证论治中极其重要的一步,要求复杂,却必须弄清。
   
(4)治病求本。要求有三点:首先,治原发病。其次,急则治标,缓则治本,在治本的基础上治标,不如此,想治标也未必治得动。再次,识分寸。用药要适可而止,“效不更方”要分析看,病情变化了,效也要更方。“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七……无使过之,伤其正也。”
   
(5)治未病。五脏相关,一脏有病,必然涉及到其它脏器。“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其不及则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。治本脏无效,可借助治疗它脏达到治疗本脏目的。比如你找某个部门办事,但它顶着不办,没法解决。你可以想法找它的上级告它,让上级来管它;还可以找下边的群众鼓动一番,让他们反过来帮你说话,这样“三管齐下”,问题就可以解决了。以肝为例,肝所胜者为脾,所不胜者为肺,凡属肝病,除了考虑肝本脏外,还必须首先考虑肺和脾的问题,特别是治肝不能取得进展的情况下更要考虑这一点。如曾治一高血压病人,血压200/140ｍｍＨｇ,多方治疗不效,后来在平肝方中加用补中益气汤,血压就降下来了,这就是补肺制肝法。一般来说,治病用到第4步就可以了,特殊情况就要用到第5步。
   
3　体　会
   

在当代名医中,方老是笔者特别仰慕的中医大家,其理论之精深,治病之老到,均令人钦佩不已。尤其他在规范辨证论治方面提出的“定位—定性—必先五胜—治病求本—治未病”的“五步法”在统一辨证论治步骤方面所作的贡献可谓前无古人。该方法使人在临证时有所遵循,思路明晰,步步推进,环环相扣,直逼病机本质,可收辨证准确、施治得当之功。尤其面临症状多端、病机复杂之病时,此法更显层层剥丝、化繁为简的优越性。笔者自掌握“五步法”以来,治疗一些疑难病证疗效明显提高,颇感得心应手。应该强调的是,运用“五步法”,有两步是关键请引起注意:一是“必先五胜”,方老强调在错综复杂的证候中,一定要分清哪个脏腑、哪种病机在起主导作用,特别要弄清原发病、继发病,治病求本就是要治原发病。如方老曾治一患,恶心呕吐,泄泻乏力,一派脾虚表现。前医用了很多补脾止呕药不效。方老详询病史,发现其症始发于小便不利,继发为恶心呕吐等症,原发病位在肾,用补肾利尿剂治肾而呕吐恶心自止。二是“治未病”,在治疗已病脏腑不效时,要善于治疗未病的“所胜脏”与“所不胜脏”,常可取得佳效。方老所举用补中益气汤治疗高血压收效,意在补肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的两个比喻十分精彩,深入而浅出,给人启迪。尤其方老多次引用的经文“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”,文字有些晦涩,深奥费解,经方老“三管齐下”的比喻,就把五脏之间的克侮关系及调理未病脏腑的道理很轻松地讲了出来,令人有茅塞顿开之感,尽显中医大家之功底。

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下面引用由南京陈斌在 2006/06/06 10:20pm 发表的内容：
“热”，可以含机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态。

中医之热有实热,虚热之别,有卫分热,气分热,......之别,所以西医“机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态”概括不了中医之热

南京陈斌

[quote]下面引用由南京陈斌在 2006/06/06 11:01pm 发表的内容：
[color=#0000FF]尤其他在规范辨证论治方面提出的“定位—定性—必先五胜—治病求本—治未病”的“五步法”在统一辨证论治步骤方面所作的贡献可谓前无古人。该方法使人在临证时有所遵循,思路明晰,步步推进,环环相扣,直逼病机本质,可收辨证准确、施治得当之功。尤其面临症状多端、病机复杂之病时,此法更显层层剥丝、化繁为简的优越性。笔者自掌握“五步法”以来,治疗一些疑难病证疗效明显提高,颇感得心应手。应该强调的是,运用“五步法”,有两步是关键请引起注意:一是“必先五胜”,方老强调在错综复杂的证候中,一定要分清哪个脏腑、哪种病机在起主导作用,特别要弄清原发病、继发病,治病求本就是要治原发病

南京陈斌

下面引用由医源在 2006/06/06 10:47pm 发表的内容：
    先生所言才是以中医的思维定证与学习中医的方法。而楼主虽名以中医之法，实际是西医的思考逻辑。-=-=-=-=- 以下内容由 医源 在 2006年06月06日 10:53pm 时添加 -=-=-=-=-
但从其分析六淫的过程来看，虽刚入　...

朱文锋教授谈证素辨证新体系

本报记者  海 霞
　　
辨证论治是中医学的特色和精华，是中医几千年来防病治病的实践积淀和理论结晶，内涵深厚，体现了中医理论的先进性和科学性。辨证是论治的前提，辨证准确与否，是决定临床疗效的关键。但中医辨证的基本规律、思维认识特点至今还未被深刻揭示，其科学内涵尚未得以凸现和规范，从而严重影响辨证论治的传授和继承，制约了中医诊疗水平的提高，限制了中医的发展，也影响了人们对中医学的接受和选择。
　　

湖南中医学院朱文锋教授，作为中华中医药学会中医诊断专业委员会主任委员、国家重点学科中医诊断的学术带头人，多年来致力于中医病证规范化研究，在研究中医辨证原理和辨证内容的基础上，为寻找与探索辨证的基本规律，经过40余年的深入研究，首次提出了以证素为核心的辨证新体系。他先后主持与本研究相关的课题10余项，在各类中医期刊上发表相关论文60余篇，对以证素为核心的辨证体系的理论基础、证素的科学依据、证素的定义、证素特征以及常见症状的量化等，进行了全面系统地阐述，并作为创新点写进了由其主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材（即七版教材）《中医诊断学》中。
　　

证素辨证新体系，揭示了辨证的基本规律、实质与特点，为把握灵活复杂的辨证方法找到了执简驭繁的要领，这一新体系可涵盖以往诸种辨证方法的实质内容，更符合临床辨证的思维原理，学习时容易掌握，临床时便于操作，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用，概念欠确切，内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端。为了使这个新理论、新体系准确运用于教学与临床，朱文锋教授还成功地研制开发了WF文锋-III中医（辅助）诊疗系统软件，实现了中医全病域计算机辅助诊疗，2001年通过专家鉴定，目前正广泛运用于教学与临床，受到国内外专家学者的高度重视与赞赏。
　　
一、证素有渊源，但没有明确系统的阐述
　　

中医的辨证方法有许多，如八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，各种辨证方法从不同角度认识和概括疾病的证候，对证的内涵和要点有不同的要求。
　　

朱文锋教授为揭示辨证的基本规律，一直在寻找诸种辨证方法的共同核心，他将此称之为辨证要素（简称证素）。他潜心钻研多年，首先对古今文献进行了全面梳理与剖析，终于在《素问·至真要大论》中找到了证素的萌芽：“病机十九条”中属火者5条，属热者4条，属风、寒、湿者各1条，属五脏及上、下病位的7条，共为病机十九条。
　　

其后，历代医家的著作中，也有相关论述，如清代的程钟龄在《医学心悟·内伤外感病十九字》中指出风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、阳虚、阴虚、伤食这19个字是辨别外感、内伤诸证的关键。近代许多医家也都相继提出了辨病位、辨病性的概念及其具体内容。如《秦伯未医文集》列“十四纲要辨证”；方药中在《辨证论治研究七讲》中称第一步为脏腑经络定位，第二步为阴阳气血定性；欧阳琦的《证治概要》将辨证内容分为五气为病、脏腑主病、邪留发病三类共21项；黄柄山认为虚证、实证是辨证的核心，具体内容包括气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢共14项；张震的“中医辨证规范化”，将辨证内容分为核心证候、病位证候、基础证候；柯雪帆主编的《中医辨证学》分为病邪辨证、病性辨证、气血阴阳辨证、病位辨证。历代医家虽从不同的角度、使用不同的名称，对证素进行过概括，但都没有明确系统的阐述。
　　

朱文锋教授在总结历代医家辨证思想和各种辨证思维特点、辨证方法和内容的基础上，对辨证思维规律进行了分析、归纳、升华，认为辨证的关键，重点在于确定病变当前阶段的病位、病性等辨证要素，而辨证要素正是形成辨证统一体系的基础，更是统一辨证体系的核心。
　　
[color=#0000FF]二、以病位、病性为证素，建立辨证新体系
　　

朱文锋教授认为，辨证是在中医学理论指导下，根据病人临床表现，重点辨别疾病当前的病位和病性，并概括为完整证名的思维认识过程。任何复杂的证，都是由病位、病性等证素组合而成，因此准确判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁地把握灵活复杂、动态的证。


　　

在辨证思维过程中，应突出三个环节，即证候信息（症状）的获取，然后是证素的识别，最后判断出证名。这一过程重点清楚（病位和病性），层次清晰，要素明确。当在临床收集了四诊资料，得到病人寒热、疼痛、汗出、饮食、睡眠、大便、小便、舌象、脉象、声音、神色、检测等信息资料后，首先进行证素的定量判断，得出病位（如心、肺、脾、肝、肾、胃、胆等）、病性（如风、热、湿、痰、气虚、血虚、阴虚等），然后加权求和、阈值判断，再经过模式识别，诊断为脾气亏虚证、肝阳上亢证、心肾不交证、肺火犯肺证、肝肾阴虚证等。朱文锋教授归纳了规范证800个，常见证150个。
　　

在确定思维规律的基础上，朱文锋教授重点对症状与证素之间的计量关系进行了全面系统研究，即明确每一症状在不同证素中的贡献度。将病人出现症状的贡献度权值之和（以100作为通用阈值，根据病的轻重与复杂程度进行调节），作为确定各证素（如心、胃、气虚、血瘀等）是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的证素进行有机组合，从而构成完整的证名诊断。如在证候信息的定量诊断中，“五心烦热”一症对阴虚、阳虚、津亏的贡献度分别为43、－15和10，而“经常畏冷”的贡献度则为－20、42及－10。
　　

[color=#0000FF]朱文锋教授将基本证素确定为病位、病性2大类，共60项左右。其中病位证素约30项，分空间性位置和层次（时间）性位置。空间性病位有表、半表半里、心、心神（或称脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫（精室）、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等；层次（时间）性位置有卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等。病性证素约30项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。
　　

由证素的组合，形成规范证名，然后以病位为纲进行证型归类，形成“症状（证候）—证素—证名”的辨证思维过程，其中证素为辨证体系的核心。



　　
三、证素辨证新体系可提高中医诊疗水平
　　

朱文锋教授创建的以证素为核心的辨证新体系，是在原有中医辨证理论基础上的创新，比较深刻、具体地揭示了中医辨证的基本规律和基本原理。它先辨有限、固定的证素，再确定复杂、多样和动态的证名，在认识层次上清晰明了，符合中医临床辨证思维认识过程，充分体现了辨证的精髓。
　　

证素辨证新体系揭示了多种传统辨证方法的基本规律，解决了各种辨证方法错杂重复、不易掌握的缺陷，便于临床操作，可提高辨证的准确性、一致性和重复性，能明显提高中医诊疗水平，对科研和教学亦有直接指导意义。另外，在证素辨证新体系基础上，进行多学科综合研究，可进一步阐发中医辨证的规律和科学原理，实现中医理论的源头创新，增强中医辨证理论与其他科学的交融性，为其他学科的介入提供通道、契合点，从而促进中医药学术进步。
　　

将毕生精力用于中医病证规范化研究的朱文锋教授认为，要提高中医临床疗效，中医辨证理论和方法必须有所突破，临床辨证水平亟待提高。证素辨证新体系，对于证的相关领域研究、中药新药开发、临床诊疗方案的制定等方面，可提供理论依据和技术支撑平台，丰富生命科学的研究内容，解决中医辨证论治中的关键科学问题，对解决中医发展滞缓的症结问题起到积极作用。B16
　　

人物简介
　　

朱文锋，湖南中医学院教授、博士生导师，中华中医药学会中医诊断专业委员会主任委员，中医诊断学教学研究会主任委会，湖南省中医药学会副会长，国家有突出贡献的中青年专家，湖南省劳模、优秀教师，享受政府特殊津贴，中国名老中医药专家，湖南省名中医。主要从事中医病证规范化研究，主持制定了中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，为全国中医药规划教材《中医诊断学》六版、七版主编，研制成中医数字辨证机、WF文锋-III-中医诊疗软件，实现中医全病域计算机辅助诊疗。获省部级科技成果奖12项、省级教学成果一等奖3项，发表学术论文150余篇，出版专业著作34部。文字

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下面引用由南京陈斌在 2006/06/06 10:10pm 发表的内容：
非也。
风寒束表证，正确的理解，应当是在表这个部位，出现了一种姑且用“风寒”来概括命名的生理病理状态。中医的治疗“风”或“寒”的药，其本质上，是能够改变、调节、改善这种特定的生理病理状态，而不是真的将什么外在的“风邪”或“寒邪”驱赶出体外。

风寒束表,就是要祛风散寒,即把“外在的“风邪”或“寒邪”驱赶出体外”

南京陈斌

下面引用由医源在 2006/06/06 10:47pm 发表的内容：
    先生所言才是以中医的思维定证与学习中医的方法。而楼主虽名以中医之法，实际是西医的思考逻辑。-=-=-=-=- 以下内容由 医源 在 2006年06月06日 10:53pm 时添加 -=-=-=-=-
但从其分析六淫的过程来看，虽刚入　...

关于症和病的结合——朱进忠
  

由于数十年来的追求登大雅之堂，使很多学者不再深求中
医理论概念的深刻内涵，致使中医日渐走向难于自拔的怪圈，
而其中的证、辨证、辨病等概念的误解给中医带来的危害尤为
严重。例如：证，这个字在古代的含义本是一个证据的意思，
这个证据在中医理论上不但指所谓的自觉症状，而且指的还有
脉象、时间、地域、运气、相似、相似相应等等，等等。[color=#0000FF]辨
证，则是指的分辨各种证据，并通过对这些分辨得出恰当的结
论，这个结论不但包括病位、病性，而且包括标本、先后、各
种比例关系。近些年来所提的证与辨证的概念则完全丢掉了其
深刻的内涵，并把误解了的内涵作为标准去进行中、西医套用
方法的依据，致使很多医者不知所从，并提出无证可辨之说，
从而严重地影响着中国医药学的发展。

南京陈斌

下面引用由11在 2006/06/06 10:55pm 发表的内容：
风疹是由外感风热时邪所引起的一种较轻的发疹性传染病，又名“风痧”、“风瘾”。
临床特点是病程短、麻疹样皮疹、颈、耳后、枕部淋巴结肿大。
本病多见于冬春两季，5岁以内小儿较易发病，成年人也偶有发生。
孕 ...

我所言风疹者，中医之风疹也；君所言风疹者，西医之风疹也。
又如中医之伤寒，与西医之伤寒，虽名同，然实异。

南京陈斌

下面引用由11在 2006/06/06 11:20pm 发表的内容：
风寒束表,就是要祛风散寒,即把“外在的“风邪”或“寒邪”驱赶出体外”

既然11君认为祛风散寒药，所作用的就是外在的风邪或寒邪，您可以详细描述一下这些“邪”的物理性状吗？以及如何将其定性定量的检测出来，就象检测细菌、病毒一样？

南京陈斌

下面引用由11在 2006/06/06 11:04pm 发表的内容：
中医之热有实热,虚热之别,有卫分热,气分热,......之别,所以西医“机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态”概括不了中医之热

西医“机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态”概括不了中医之热
——在下并未曾表示西医机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态能概括中医的热，只是说中医的“热”的客观病理内涵中，部分的包含了西医机体发热状态、机体新陈代谢亢进的状态。