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灵异怪医

银屑病与心身因素 杨雪琴:北京空军总医院 　　银屑病是一种常见的慢性易反复性红斑鳞屑性皮肤病。根据特殊临床表现为奥氏征阳性(即银白色鳞屑-血膜-血露)，其诊断不难。主要病理表现为表皮角朊形成细胞增生过度，真皮血管炎症明显。病因不完全清楚，诱发原因很多，故治疗的方法和药物也很多，但至今没有一种药物能根治本病。作者在近二十年中通过对银屑病患者的临床调查和基础实验，以及实施现代医学模式治疗银屑病，获得较为理想的防治效果，这一系列的研究结果使我们对银屑病的认识有一本质上的飞跃，即银屑病属于心身性疾病范畴。
　　首先了解心身性疾病和心身性皮肤病的基本概念：心身疾病是指心理-社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾病。例如：内科系统的神经衰弱、失眠、原发性高血压、冠心病等在发病过程中往往有明显的精神因素。皮肤科中由于精神心理因素在疾病的发生、发展中起着主要作用的皮肤疾病即为典型的心身性皮肤病。最初被提出的心身性皮肤病是神经性皮炎、斑秃等。近年来的研究表明扁平苔藓、慢性荨麻疹，特别是银屑病也是典型的心身性皮肤病。我们的长期研究证明银屑病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系，是银屑病发病和加重的重要因素。
一、临床调查
　　1988年我们对诊断明确的139例寻常型银屑病患者组与年龄、性别、工种相近的147名正常人对照组进行自我焦虑量表(SAS)评定，结果为139例银屑病患者中严重焦虑者14例，中等焦虑者88例，异常者合计102例，占73.4%；而147名正常人对照组中仅1例有严重焦虑，32名中等焦虑，异常者合计33例，占22.4%。自我抑郁量表(SDS)评定，结果为139例银屑病患者中严重抑郁者22例，中等抑郁者96例，异常者合计118例，占84.9%；而147名正常人对照组中仅2例有严重抑郁，40名中等抑郁，异常者合计42例，占28.6%。银屑病患者组和正常人对照组中的焦虑和抑郁比例差异有极显著性。此外我们还采用"A"型行为测量表对139例银屑病患者进行分析，结果为银屑病患者"A"型性格85例,"B"型性格18例；而147名正常人对照组中"A"型性格55名,"B"型性格45名，两组间性格分布也有极显著性差异。"A"型性格和行为模式是心身疾病的易患素质，"A"型性格表现为好胜争强和时间紧迫，总想高效率和高质量地进行一切工作和生活。
　　在内科冠心病和高血压患者中"A"型性格者为多，在银屑病患者中也是"A"型性格者为多，而且在临床工作中发现银屑病患者合并冠心病、高血压和糖尿病者较多见。我们还详细分析了50例银屑病患者在初次发病及复发前的诱因，其中36例有不同情况的特殊生活事件，特别是遭遇不幸事件，如离婚、丧偶、失恋、受处分等等的精神和情绪影响；而50名正常人对照组中13名有一些特殊生活事件，两组间差异有极显著性。这一系列临床调查研究结果表明：心理、社会因素在疾病的发生和复发中有明显的影响[1]。
　　成人银屑病患者中，心理因素诱发和加重的病例举不胜举，但并非每个病例完全由于精神因素直接引起，也不是一遇有精神因素就立即引起银屑病。银屑病的诱发因素是非常复杂的。有些病例的发病与感染，尤其是上呼吸道感染、扁桃腺炎有密切关系，也有些病例发病在外伤和手术之后。似乎这些病例与精神心理因素无关，但如果仔细和耐心询问病史，常可发现一些患者在上呼吸道感染或扁桃腺炎之前有一段时间工作紧张或精神压力大，此时期机体对寒冷等的适应能力下降，对细菌和病毒的抵抗力也下降，很容易感冒和扁桃腺炎，但患者往往能回忆的诱发因素是着凉和感冒。尤其儿童银屑病患者，一般认为与上呼吸道感染有一定关系，但也不能忽视儿童的心理因素。我们在临床工作中发现儿童的心理特点，如父母离异造成患儿心理负担很重，幼儿园和学校老师对患儿的态度也影响病情的程度。总之，我们的临床调查研究可以表明银屑病患者在发病前和患病后多数存在着明显的心理压力和不同程度的精神紧张现象，国外也有同类报告说明银屑病患者存在严重的精神因素[2]。
二、实验研究 　 近年来我们在银屑病属于心身疾病的机制方面也进行了探索，特别是采用规范化负荷条件下进行银屑病患者和正常人对照组的自主神经调节功能的检测分析，发现银屑病患者组交感神经的兴奋性和副交感神经的张力均低于正常人对照组[3]。采用放射免疫法检测，发现银屑病患者的血管紧张素II水平低于正常人[4]。此外，我们应用放射免疫法进行银屑病患者组和正常人对照组血清中神经免疫蛋白和淋巴细胞转化的试验，结果表明银屑病患者组比正常人对照组血清中有较高水平的神经免疫蛋白，抑制正常小鼠的淋巴细胞转化[5]。我们采用冰冻切片的免疫组化方法检测在银屑病皮损和非皮损处神经生长因子及神经生长因子受体，发现银屑病皮损处神经生长因子及受体均为高表达[6]。我们还采用免疫组化方法检测银屑病患者皮损处、非皮损处以及正常人皮肤的热休克蛋白表达实验，结果为银屑病皮损处缺乏发挥应激作用的热休克蛋白27和70，免疫组化染色无表达或有极弱的表达；无皮损处有基本正常或较弱的热休克蛋白27和70的表达[7]。上述一系列实验表明银屑病患者从全身到皮损局部均存在心身疾病发生的物质基础。
　　心理因素如何诱发和加重银屑病的机制国外也有一些研究。研究结果表明，紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统，通过这些中介系统在银屑病发病和加重方面起一定作用[8]。当然，对于心理因素引起银屑病精确机制尚未十分清楚，我们还将继续深入探讨。
三、既往药物治疗银屑病的效果分析
　　在讨论心理治疗效果之前，我们回顾一下既往单纯药物治疗的情况。多年来皮肤科学者们根据银屑病皮损表皮细胞增生过度，角化不全的典型病理改变，曾经采用白血宁、争光霉素、乙双吗啉等抑制细胞增生，取得立竿见影的治疗效果，但大部分患者停药后很快复发，个别患者发生严重不良反应，引起再生障碍性贫血，甚至诱发白血病。此类病例在血液科屡见不鲜，得不偿失。部分点滴型银屑病患者可能由于扁桃腺炎或上呼吸道感染诱发，因而往往使用抗生素治疗，能获得一定的效果，但长期使用和滥用抗生素可引起菌群失调或其它不良后果。由于银屑病患者存在免疫功能失调，因此采用口服或肌注高浓度皮质类固醇激素治疗银屑病。患者接受大剂量的皮质类固醇激素治疗后皮损也很快好转，但可出现皮质类固醇激素的很多不良反应，如诱发糖尿病、高血压等，甚至发生胃出血，在减药过程中或停药后皮损很容易反复，部分患者可发展成红皮病型或脓疱型银屑病。这样的病例时有报道。由于银屑病被认为是"顽癣"，有些医生采用"以毒攻毒"的治则，在一些中药丸和散剂中含有重金属铅、汞或砷等，服用后银屑病皮损确实有明显的效果，但停药后不久就反复，长期服用后出现严重的毒不良反应。我们曾报道一例患者5年中间断服用含砷的中药"灭癣丸"，共计万余丸，共服砷化物10余克，逐渐引起慢性砷中毒，发生皮肤鳞癌[9、10]，最后鳞癌转移内脏，无法挽救而死亡。
　　迄今为止治疗银屑病的方法多达数百种，而且还在不断增加，其效果很不理想。近年来银屑病的患病率不断增高，例如某地区1984年调查银屑病患病率为0.141%, 1996年调查为0.244%。由寻常型银屑病转为异常型银屑病的病例明显增多，某医学院分析了1994年至1998年住院治疗的28例特殊类型银屑病患者，其中24例原患寻常型银屑病，因治疗不当而造成红皮病型或脓疱型银屑病。因此，从总体看，既往的治疗干预并不成功。究其原因，我认为是对银屑病的心身疾病属性认识不足，单纯生物医学模式的指导思想，机械地针对某一环节用药，顾此失彼。用药后银屑病患者的整体平衡机制受到影响，反而引起银屑病治疗上的更大困难。因此，要搞好银屑病的防治工作，必须充分认识银屑病的心身疾病属性，努力实施现代医学模式，才能真正提高治疗效果和改善银屑病患者的生活质量。
四、心理治疗和生物反馈治疗
　　充分认识银屑病的心身疾病属性，其目的是在制定银屑病的防治方案时要克服单纯生物医学模式，要考虑到银屑病病因的复杂性、病情轻重的差异性、病程演变的特殊性，以及患者的心理因素和社会氛围等等，从社会、心理、生物多方位来制定防治方案。对于所有的寻常型银屑病患者，治疗原则是必须重视心理治疗，要帮助患者减轻精神负担和经济负担。我们开展了一整套的心理治疗，包括心理谈话、心理量表的测量、人格和性格的测定等，在了解患者的基本心理状态后进行心理疏导和生物反馈放松训练治疗，再根据患者皮损情况适当配合一些药物。若皮损少而局限者可适当配合一些外用药物，无需内服药；皮损较多的寻常型银屑病患者可以内服适当量的维生素、氨肽素等安全的药物，重在整体调理，原则上不内服皮质类固醇激素、免疫抑制剂，所用的中药中不能含有铅、汞、砷等重金属。这里重点介绍生物反馈疗法。
　　生物反馈治疗(biofeedback therapy) 是在行为疗法的基础上发展起来的一种治疗技术。生物反馈也称生物回授，意指来自生物体的信息反馈(回授)于人脑，使其机能不断地被调整为新的平衡状态，因此生物反馈实际是人们有意识调节身体机能而进行有意识学习的一种技术方法，是通过操作条件作用的内脏学习过程。其原理是让人知道他本人的生理反应，然后用意识来控制。生物反馈治疗创始于20世纪60年代，一些发达国家，如美国、加拿大等的一些大医院已把生物反馈治疗列为一种常规疗法。
　　生物反馈训练的确切作用机制尚不十分清楚。目前研究归纳为三大类系统的效应：从属于骨骼肌肉的生物反馈；从属于自主神经系统的生物反馈；从属于内分泌系统的生物反馈。三种系统都涉及心理应激过程，实验表明生物反馈训练可以改善被试者对应激的不适宜反应，从而有利于心身健康。我们采用规范化负荷条件下心率变异性分析法测定机体自主神经功能的方法来研究生物反馈的治疗机理,证实患者在生物反馈训练时副交感神经的张力有明显的提高，治愈后自主神经调节功能全面好转[11]。近两年我们检测银屑病患者的血管紧张素II水平低于正常人，经生物反馈治疗后血管紧张素II水平有所恢复。此外，临床上我们观察到患者在进行生物反馈放松训练时，在很放松的过程中唾液分泌增加，失眠的患者通过生物反馈训练可以改善睡眠。这些临床表现说明生物反馈放松训练的治疗机制可以从中枢神经－自主神经系统－内分泌系统－免疫系统相关学说来理解。 　　关于生物反馈的治疗效果，从1990年开始我们对一些既往药物治疗无效，希望不用药或少用药的银屑病患者，探讨生物反馈治疗效果。1993年我们报告了第一批31例银屑病患者完全不用药物，经过2个月生物反馈治疗的情况，31例中皮损完全消退的有5例，皮损消退80%以上的有9例，皮损消退50%以上的有12例，皮损消退不足50%的仅5例。若按皮损消退50%以上为有效率，则有效率为84%。我们对这批患者进行了生物反馈治疗前后脑电图、血流变和微循环的检测，痊愈的5例复查血流变和微循环均有明显的好转，3例脑电图有轻度异常恢复正常，2例仍为边缘状态。有些患者长期失眠、大便无规律的症状，在生物反馈治疗中均有改善[12]。近十年来我们广泛开展生物反馈治疗，有一位患者将生物反馈放松训练比喻为"绿色治疗" [13]。 当然，生物反馈治疗并不排斥药物治疗。在证实生物反馈治疗有效的基础上，我们可以因人而异采用综合疗法，生物反馈治疗的同时结合内服安全的中西药物，例如复方氨肽素、复方丹参片、维生素C或葡萄糖酸钙、维生素A和谷维素、益康宁等，以及不含重金属的中成药和中草药；也可外用一些含皮质类固醇激素的搽剂、霜剂和软膏或不含激素的钙泊三醇软膏和蒽林软膏等。这样联合治疗可以减少药物用量，并能提高药物疗效。
五、健康教育是银屑病防治的首要任务
　　我们多年来与银屑病患者接触，深感银屑病患者的内心痛苦比他们身体上的皮损痛苦要大得多，有些患者甚至为此产生轻生的念头。他们特别需要医生们能给一些时间倾听他们诉说患病后的种种苦恼，例如就业应聘、恋爱结婚、怀孕生育等；他们特别希望医生能有灵丹妙药一下子就根治了他们的病。这表明患者存在严重的心理负担和对本病缺乏全面的了解，从而容易有病乱投医，滥用药物，结果使病情加重和复杂，更难治愈。自从我们在临床工作中实施现代医学模式观点[14]，对生物、心理、社会多方位对银屑病的发病规律有了较深刻认识后，我们体会到教育患者正确对待银屑病，减少盲目性，解除他们的顾虑，增强自信心是非常重要的。我们多次组织小型的医患座谈会，1996年我们召开"首届皮肤病学专家和银屑病患者座谈会"，取得满意的效果[13]。
　　健康教育的核心是教育银屑病患者树立治愈的信心，养成良好的行为和生活方式，增强自我保护意识，降低和消除影响治愈的危险因素。主要内容分两大方面，即认知教育和行为教育，主要方式为个别指导和集体交流。1997年在中国科学技术发展基金会和药学发展基金会的领导和支持下，我们组建了以王光超、李世荫、邵长庚、彭永年教授和我为核心成员?quot;银屑病防治研究专项基金会"，有医生和卫生系统领导、患者和患者家属参加，其宗旨是教育和保护银屑病患者的切身利益。此"基金会"成立后的第一年我们集体编著"银屑病患者必读"的科普读物作为健康教育的主要教材[15]。此教材深受患者和读者的好评，患者阅读此书后较以前的认知水平有明显的提高，自我保护意识明显增强，心情放松，病情有所减轻，药物治疗作用明显提高。因此，搞好健康教育，使数百万银屑病患者能摆脱精神枷锁，以平静的态度对待银屑病，调动自身能力，根据具体情况选择合适的治疗方案，使寻常型银屑病患者能长期缓解，或皮损局限于很少的部位。若能达到这样程度，患者们完全可以高效率、高质量地工作和生活。 综上所述，我认为如能深刻理解银屑病的心身性疾病属性，那么对寻常型银屑病治疗就会产生新的理念，就有新的思路--"知识求医、绿色治疗"，即：第一，加强健康教育，教育患者知识求医，去除盲目性，增强自信心。第二，开展绿色治疗，以心理治疗和生物反馈放松训练为基础，因人而异进行综合治疗。这样可以提高疗效/不良反应和疗效/费用的两个比值。只有这样，银屑病的防治研究工作才能有一新的飞跃。 参考文献的标点均应全面改为以下方式,年份后的年字去掉
参考文献
　　1、杨雪琴，彭德河，许传珊等.银屑病患者的性格及情感分析.中华皮肤科杂志,1991,24A:33-34.
　　2、Seville RH. Psoriasis and stress. Br. J Dermatol, 1977 , 97:297.
　　3、杨雪琴,李铀,王毅侠等. 银屑病患者的心率变异性研究.中华皮肤科杂志，1997,30B：115-117.
　　4、张力军,杨雪琴,樊建勇等.银屑病患者血浆血管紧张素II水平检测.中华皮肤科杂志，2000,33(6):422.
　　5、杨雪琴,邵 黎,那爱华等.银屑病患者血清中神经免疫蛋白与淋巴细胞转化的研究.中华皮肤科杂志，1998，31B:97-99.
　　6、王毅侠,杨雪琴,李世荫等.银屑病患者表皮角质形成细胞中神经生长因子及其受体的研究.中华皮肤科杂志，2000，33(6):413-414.
　　7、李铀,杨雪琴,庞晓文等.银屑病表皮热休克蛋白27、70、60的表达,中华皮肤科杂志，2003,36C：139-141.
　　8、史飞,杨雪琴编译，徐文严审校.银屑病的心理学及心理生理学研究现状.国外医学，1997，1:33-37.
　　9、杨雪琴,刘成华,沈宝雄 等，砷角化症合并多发性皮肤癌一例报告. 中华皮肤科杂志，1986,19A：56.
　　10、徐参,陈其洁,杨雪琴.银屑病合并砷角化症的临床及病理----1例8年随访.临床皮肤科杂志，1991，251. 　　11、杨雪琴、李铀、杨光等.生物反馈放松训练改善银屑病患者自主神经功能的研究.中华皮肤科杂志，1999，32B:132-133.
　　12、杨雪琴,张高明,张力军. 生物反馈治疗银屑病的探讨.中华皮肤科杂志，1993，26B：119-120.
　　13、杨雪琴,李世荫,王光超等.银屑病防治研究的一种新模式----记首届皮肤病学专家与银屑病患者座谈会.中华皮肤科杂志，1997，30B:85-87.
　　14、杨雪琴,李世荫,邵长庚等.用现代医学模式防治银屑病的观点.中华皮肤科杂志，1997，30B：75-77.
　　15、银屑病防治研究基金会编著.银屑病患者必读.人民卫生出版社，1998，5.
　　16、杨雪琴,彭永年,邵长庚等.知识求医 绿色治疗.中华皮肤科杂志，2002，35B：169.
　

灵异怪医

课前问答
　　1.您知道“面王”指的是：？ 　　A 鼻准　　B 鼻　　C 鼻孔
　　2.鼻通过经络与五脏六腑紧密地联系着，您知道直接循行于鼻窍的经脉有几条？
　　A 5条　　B 6条　　C 7条
　　3.《内经》中曾言“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，……”，您知道“辛頞”作何解释？
　　A 鼻酸　　B 鼻痛　　C 鼻痒
　　脏腑是人体功能活动的核心，是阴阳精气产生的本源。人体的四肢百骸、五官九窍，皮肤筋骨肉等组织器官无不在脏腑功能活动所产生的阴阳精气的滋养下方能发挥各自的生理功能与生理特性。
　　鼻窍要维持正常的呼吸功能和嗅觉功能，必须依赖脏腑经气的温煦及脏腑阴液的滋养，因此脏腑、经络的平衡协调是鼻窍维持正常生理功能的基础，也就是说鼻科疾病是脏腑经络功能失调，循经在局部的反映。而脏腑的病变也可循经反应于鼻窍，致各种鼻病。
一、鼻的部位名称
　　鼻　为五官九窍之一，又称鼻窍。属肺所主，肺气通于鼻，故又称肺窍，又谓明堂。《灵枢·五色》说：“明堂者，鼻也。”鼻又称天牝 ，“鼻为肺窍，又曰天牝”（《景岳全书》卷27）。又谓元门、神庐。“鼻通天气，曰玄门”。“神庐者，鼻也，乃神气出入之门户也”（《东医宝鉴》卷2）。
　　頞（é 遏）　指鼻茎。“頞，鼻茎也……两目之间，鼻凹深处，谓之頞中”（《灵枢识·经脉篇》）。亦有谓其为鼻梁。“頞，亦作鼻山根也，俗称鼻梁”（《证治准绳·杂病》）。
　　明堂　历代文献有两种解释，一指鼻的别名，“明堂者，鼻也”（《灵枢·五色》）。二指鼻准，“山根之下曰鼻准，即明堂也”。（《东医宝鉴》卷2）。
　　山根　系指两目之间内眦间的部分。“印堂之下曰山根，即两眼之间”（《东医宝鉴》卷1）。亦有谓之为下极、王宫者。“下极，即山根”，又“王宫，今名山根”（《中西汇通医经精义》）。
　　鼻准　鼻梁前下端隆起的顶部，又谓鼻尖（《秘传证治要诀及类方》）、鼻准头（《医学入门》卷5），亦称面王（《景岳全书》卷27）。
鼻孔即今之前鼻孔，为呼吸出入之门户。
　　鼻道　 即鼻腔内气息出入的通道，又谓其为鼻隧。
　　中血堂　指“面部鼻内下脆骨空虚处”（《中国医学大辞典》）。似指今之鼻中隔前下方血管丛、李氏区。
　　鼻隔　指鼻中隔（《医学入门》卷5）。
　　鼻翼　指鼻准两旁的圆形隆起。古人有谓之右侧鼻翼为庭尉，左侧鼻翼为兰台。
二、鼻与脏腑的关系 　　（一） 鼻与肺的关系
　　肺位最高，为华盖。肺主气，司呼吸，亦主宣发肃降，通调水道，开窍于鼻。肺的经气通于鼻，鼻窍才能司呼吸而辨香臭。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”肺的阴液上濡于鼻，鼻窍才能濡润而不干燥衄血。
　　若肺脏虚损，清气不能上达于鼻，气不煦鼻，鼻失温养，则嗅觉障碍，香臭难辨。《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利”。或鼻涕清稀，喷嚏时作，鼻甲肿大，粘膜淡白，舌淡，苔薄，脉弱。
　　若肺脏阴虚，鼻窍失于濡养，则鼻窍干燥不适，鼻涕稠少，不易擤出，或涕中带血，鼻内粘膜潮红或干燥少津，或鼻甲萎缩，舌红，苔少，脉细。
　　若外邪犯肺，肺气闭郁，肺气失宣，则鼻塞不通，鼻涕增多，头昏头痛，恶寒发热，鼻甲肿大，粘膜充血，分泌物增多，舌苔薄，脉浮。
　　若肺脏蕴热，邪热炽盛，上炎鼻窍，则鼻孔煤黑，鼻腔干燥，鼻前庭充血肿胀，疼痛拒按，鼻腔粘膜红赤，或李氏区红赤糜烂，或渗血，鼻涕脓稠，舌红，脉数。
　　若燥邪伤肺，燔灼津液，则鼻孔干燥，皮肤皲裂疼痛，粘膜充血或干燥少津，李氏区充血糜烂或干燥，血痂附隶，舌红。
　　（二）鼻与肝胆的关系
　　肝主疏泄，调畅气机，肝胆互为表里。气的运动变化，升降出入全赖肝的疏泄，胆为中精之腑，内藏精汁，其性刚烈。脑为精髓之海，下通于頞，頞之下为鼻。胆腑蕴热，邪热循经上炎，移热于脑，壅遏清窍，而致各种鼻疾。
　　若胆腑蕴热，邪热内炽，上炎头面移热于脑，燔灼鼻窍，煎炼津液，则鼻涕稠浊量多，头昏头闷，嗅觉障碍，鼻内粘膜充血肿胀，舌红，苔黄，脉弦数。
　　若肝经火盛，火热上炎，熏灼鼻窍，伤及阳络，血随火动，则鼻窍出血，量多势猛，血色深红，鼻腔干痛，粘膜充血，李氏区充血糜烂，舌红，苔黄，脉弦数。
　　（三）鼻与脾胃的关系
　　脾胃互为表里，为后天之本，有受纳、腐熟、输布水谷精微之功。脾胃化生的水谷精微有滋润、濡养鼻窍的作用。《医学正传》卷5 说：“面为阳中之阳，鼻居正中，一身之血运到面鼻，皆为至清至精之血。”
　　若脾胃虚弱，气血生化不足，鼻窍失养，则鼻窍干燥，鼻粘膜苍白，或鼻甲萎缩，或鼻塞清涕，喷嚏等，舌淡，苔薄，脉弱等。若脾虚不统血，则鼻血渗渗而出，鼻粘膜色淡，弥漫性出血，反复发作，缠绵难愈。
　　若脾胃湿热上蒸，则湿浊痰热壅遏鼻窍，鼻涕脓稠量多，头昏头闷，嗅觉障碍，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，鼻底大量脓性分泌物潴积，或鼻前庭皲裂，舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　若胃火上蒸，毒火壅遏鼻窍，燔灼肌膜，则鼻尖、鼻翼或鼻前庭充血肿胀，疼痛拒按，或鼻粘膜充血肿胀，李氏区充血糜烂，或鼻窍出血，量多势猛，大便燥结，舌红，苔黄，脉数。
　　（四）鼻与肾的关系
　　肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。肾之阴液有滋润、濡养四肢百骸、五官九窍之功。肾阴上达，濡养鼻窍，鼻窍才能维持正常的呼吸、嗅觉功能。肾阳为一身阳气之根本，有温煦形体，蒸化水液之功，鼻窍必须依赖肾阳的温煦才能维持正常的呼吸、嗅觉功能。
　　若肾阴虚损，阴液不能上濡鼻窍，则鼻窍干燥，粘膜潮红少津，鼻涕少，鼻内灼热，舌红，苔薄，脉细数等。
　　若肾阳不足，鼻窍失于温煦，则鼻塞鼻痒，喷嚏频作，清涕如水，鼻甲肿大，粘膜淡白，舌淡，苔白，脉弱。
　　（五）鼻与心的关系
　　心为君主之官，主血脉，藏神明，鼻为心肺之门户。《景岳全书》卷27说：“鼻为肺窍，又曰天牝，乃中气之道，而实心肺之门户。”心主嗅，鼻的嗅觉也与心脏有密切的关系。《难经·四十难》说：“心主臭，故令鼻知香臭。”
　　若心血不足，血虚不能上濡鼻窍，则鼻窍干燥，嗅觉障碍，鼻甲缩小，粘膜干燥少津，舌红，脉细弱等。
三、鼻与经络的关系
　　鼻窍居于头面中央，为多气多血之窍道，循行于鼻窍的经脉有7条，通过经络的联系，将鼻窍与全身五脏六腑紧密联系。脏腑之经气要温煦鼻窍，脏腑之阴液要滋润鼻窍，均须依赖经络的通畅，因此经络的通畅与否在鼻科的生理活动和病理变化中起着重要作用。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅。”在十二经脉中循行于鼻窍的经脉如下。
　　手阳明大肠经　其经脉起于示指末端，沿着示指内侧向上循行，其分支上走颈部，通过面颊，左右交叉于人中，分布在鼻孔两侧，与足阳明胃经相接。本经在鼻部的病症有鼻塞鼻衄，鼻涕增多，头昏头痛，鼻渊，喷嚏，鼻甲肿大，粘膜充血等，常用穴位有二间、合谷、偏历、禾寥、迎香等。
手阳明大肠经腧穴图
　　足阳明胃经　其经脉起于鼻翼两侧，向上循行到鼻根，并与足太阳经交会，再向下沿鼻的外侧循行，进入上齿龈内。本经在鼻部的病症有鼻塞，嗅觉障碍，鼻衄，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有巨寥、地仓、大迎、头维、足三里等。
足阳明胃经腧穴图
　　手太阳小肠经　其经脉起于小指外侧端，沿着手背外侧向上循行，其分支上颊抵鼻旁。本经在鼻部的病症有鼻塞、头痛、鼻涕增多等。常用穴位有少泽、前谷、后溪、腕骨、阳谷等。
　　足太阳膀胱经　其经脉起于目内眦，上额交巅顶，其分支从头顶到颞颥部。本经在鼻部的病症有鼻塞，鼻衄，喷嚏清涕，头昏头痛，鼻涕增多，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有攒竹、眉冲、睛明、曲差、承光、通天、玉枕、天柱、肺俞、飞扬、昆仑、足通谷、至阴等。
手太阳小肠经循行图　　　　　　　　　　　　足太阳膀胱经循行图 　　手少阳三焦经　其经脉起于环指末端，向上循行第四、第五掌骨之间，其分支从膻中上出缺盆，沿颈项向上系耳后，直上，出耳上角，再曲折下行至面颊部，到达眶下部。本经在鼻部的病症有鼻塞头痛，鼻涕多，鼻甲肿大等。常用穴位有关冲、液门、中渚等。
　　足少阳胆经　其经脉起于目外眦，向上循行至头角，其支脉从目外眦分出下行大迎，会合于手少阳，抵于頞，经颊车下行于颈。本经在鼻部的病症有鼻塞头痛，浊涕多，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有头临泣、目窗、承灵、风池等。
手少阳三焦经循行图　　　　　　　　　　　　足少阳胆经循行图 　　督脉　其经脉起于小腹内，下出于会阴，上行巅顶，沿前额下行鼻柱。本经在鼻部的病症有鼻塞鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，头痛，鼻甲肿大，粘膜淡白。常用穴位有风府、强间、百会、前顶、囟会、上星、素寥等。
　　任脉　其经脉起于小腹内，下出会阴却向上循行至咽喉部 ，再上行环绕口唇，经过面鼻旁，进入目眶下。此外，阴跷脉、阳跷脉等经脉也上循鼻旁。这些经脉在鼻部的病症有鼻渊、鼻疔、鼻塞、头痛等。常用穴位有印堂、鼻通等。｝ 督脉循行图　　　　　　　　　　阴阳跷脉循行图 任脉循行图

思考题
　　1．《内经》中有“五色决于明堂”之说，谈谈您对此的理解。
　　2． 脏腑功能失调可引起鼻病，试从脏腑的生理和病理角度谈谈您对此的理解。
责任编辑：王薇

灵异怪医

中药复方对鼻窦炎粘液纤毛传输系统功能影响的研究现状 熊大经:成都中医药大学 课前问答
　　1.笔者认为中药复方可以通过哪些机制来提高粘液纤毛系统的传输功能？
　　A 控制感染、改善窦腔内环境　　B 促进分泌物排泄　　C 提高纤毛自身活性
一、概述
　　鼻窦炎(Sinusitis)是耳鼻喉科的常见病，多发病，其发病率为10~12%[1]。由于鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续，鼻炎时鼻窦粘膜亦可有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起，所以，目前大多数学者主张将鼻窦炎改称为鼻-鼻窦炎（Rhinosinusitis）[2]。这种题法更为贴切，能够更加准切的反映鼻腔、鼻窦粘液纤毛这一整体系统的功能状态，而不是把鼻腔粘膜和窦腔粘膜人为地分割开来谈。
　　鼻窦炎的炎症改变常以窦腔粘膜的化脓性改变为主，故其发病后出现鼻塞、流大量脓涕、头昏头痛等症状，给患者带来诸多不便[1]。且本病多发于正处生长发育的青少年，有资料显示，日本中小学生的鼻窦炎发病率为2%~4%[3]，若不及时治疗常导致患者记忆力下降，精神不集中，嗅觉下降，食欲减退，由于上下呼吸道炎症一致性，甚至可能诱发咳嗽，哮喘，气管，支气管或肺部等炎性并发症，引起肺—支气管综合征，严重影响青少年的生长发育和学习生活[4]。因此，急性期有效的治疗可及时防止窦口瘢痕形成或造成不可逆的粘膜损害，降低迁延或诱发其他并发症[5]。
　　目前，对急性鼻窦炎的治疗局部主要应用血管收缩剂，全身则应用足量抗生素控制感染[1]，慢性鼻窦炎多采用手术治疗，但是，近年来越来越多的研究表明：鼻窦炎的发病存在多方面的原因，除细菌感染外，鼻腔局部因素、全身性因素等在鼻窦炎的发病及转归中也起一定作用[2]。
　　有资料显示，急性鼻窦炎受损的纤毛一般在炎症完全控制后六至八周左右才能恢复，而足量抗生素一般使用10~14天[6]，此时窦腔粘膜亦有再次被感染，纤毛再次受损的可能。因此，在临床上常见应用足量抗生素并不能完全控制急性鼻窦炎，致使急性鼻窦炎常常治疗不彻底而迁延成慢性或合并其他并发症。与此同时，德国一学者在总结了173例鼻窦炎术后之临床表现及追踪观察后认为，只有很少数病例有手术必要，提出鼻窦炎的手术指征被扩大化了，多数鼻窦炎宜保守治疗。另外，手术尚有诸多不良反应:患侧牙齿咀嚼疼痛或咀嚼无力，患侧面部感觉异常或反复疼痛，特别是小儿鼻窦炎会影响其颌面部和牙齿的发育[7]。
　　愈来愈多的研究表明。鼻窦炎发病的根本原因在于：各种原因导致粘液纤毛系统功能障碍，引起窦腔内引流不畅加之的窦口的狭窄或阻塞、分泌物潴留、窦腔内环境异常、局部免疫功能低下等一系列病理变化，这些病理变化又进一步加重粘液纤毛系统的功能障碍，进而反复感染，致使炎症长期存在，疾病缠绵难愈。因此，眼下国内外学者都将治疗鼻窦炎的焦点集中在恢复和维持鼻粘液纤毛系统的功能上。
　　经过近十多年来的临床和实验观察发现，传统医学在治疗鼻窦炎上有着一定的优势，中药复方能够多成分、多靶点、多方面的调节，以达到恢复鼻窦炎粘液纤毛系统正常功能的作用。下面就让我们首先看一下鼻—鼻窦粘液纤毛输送系统在鼻窦炎发病中的地位：
二、鼻及鼻窦粘液纤毛系统的生理功能和病理状态 　　1.1鼻及鼻窦粘液纤毛系统的生理功能
　　1.1.1 鼻及鼻窦粘液纤毛系统的结构
　　鼻呼吸区粘膜在鼻腔后2/3为假复层柱状上皮，其中大多数具有纤毛。前1/3自前向后的粘膜上皮类型是：鳞状上皮、移行上皮（具有微绒毛的立方上皮）和假复层柱状上皮（仅部分细胞具有纤毛）。鼻窦粘膜上皮为纤毛柱状上皮或单层纤毛柱状上皮[1]。每个纤毛细胞有50~300根纤毛。在横切面上可见由双层膜鞘包围的微管系统组成的纤毛。中央为两个中心微小管，周围为由次纤维A和次纤维B组成的9对外周微小管，形成所谓的“9+2”型[1]。
　　鼻粘液纤毛输送系统通过纤毛节律性的运动将吸入的尘埃、变应原和病原体推向咽部，排出体外，起到对呼吸道的机械性保护作用[2]。
　　1.1.2 鼻及鼻窦粘液纤毛活动的能量及形式
　　纤毛活动的能量来自ATP的降解，分解ATP的酶是位于纤毛蛋白臂中的纤毛蛋白，纤毛蛋白臂的交替接触可以使外周微小管产生相对滑动，使纤毛弯曲，产生有节律性的摆动，此即“微小管滑动假说”[9]。
　　纤毛必须在液体介质中才能活动。纤毛上皮的表层覆有一层粘液毯，上层为较稠的凝胶层，具有粘附颗粒物质的作用；下层为较稀的溶胶层，纤毛仅在溶胶层内活动。纤毛的异步活动时前后纤毛依次摆动，形成连续的波动，推动凝胶层以每分钟5mm的速度向一个方向运动[10]。
　　纤毛的运动方向在鼻腔为自前向后达鼻咽部，在鼻窦则是朝向窦口至鼻腔。上颌窦开窗术后，虽然有了较大的新窦口，但纤毛活动仍是朝向自然窦口[11]。在额窦，窦底外侧的活动方向朝向窦口，并沿鼻额管外侧下行；在鼻额管的内侧，运动方向向上，可直达额窦中隔，当分泌物过稠时，此二者可能形成一个封闭的环形运动，导致粘液潴留[1]。
　　1.1.3鼻及鼻窦的纤毛传输率与纤毛活性的关系
　　纤毛传输速率主要受纤毛活性的制约，通常纤毛活性与传输速率是呈正相关的[12]。但是，也有一些例外的情况：例如纤毛摆动的频率不变，却出现了传输速率的增加或下降的情况，前者与纤毛摆动的力度增强有关，后者则被认为是纤毛紊乱或运动方向不一致引起。时间对纤毛传输速率也有一定的影响，上午较慢，下午较快[13]。又加上鼻纤毛输送系统的保护功能最重要的是体现在机械性地排除异物方面。因此，从临床角度出发，测定纤毛传输速率比测定纤毛活性更具临床意义。
　　但是，纤毛活性的观察在对纤毛运动机制、各种理化因素、介质或药物对纤毛活动影响的研究中可提供更准确可靠的数据[13]。总之，纤毛活性和纤毛传输速率是一个有机统一的整体，只是从不同的角度反映着粘液纤毛输送系统的功能状态。
　　1.2 粘液纤毛传输及清除率的重要性及影响其功能之因素
　　粘液纤毛传输对窦腔清除率的重要性，已经被包括内窥镜在内的各种方法所证实[14]。但是，粘液纤毛清除功能，可因全身或局部的多种因素受到损害，致使鼻粘液纤毛系统的功能发生障碍，从而诱发或加重各种急、慢性鼻窦疾病；鼻窦疾病时也总是伴随着纤毛运动的异常[15]。例如呼吸道病原体可以减弱粘膜纤毛的传导，有鼻窦分泌物的潴留，其产生的内毒素可以损害免疫反应，导致相应的临床症状和粘膜组织结构的变化[16]
　　1.2.1 鼻及鼻窦感染后粘液纤毛的结构异常
　　鼻窦炎患者窦腔粘膜纤毛可以部分或完全缺如[25]。例如Westrin等发现兔上颌窦炎感染2-3周左右时，纤毛上皮有缺失，无纤毛细胞取代纤毛上皮丧失的粘膜区[17]。Min等观察发现手术剥离窦腔粘膜后，在感染完全控制的情况下，一般6周左右88%的纤毛上皮粘膜可再生，但再生的粘膜：纤毛密度减小、粘膜纤维化增加、粘膜下腺体减少，功能正常的纤毛明显减少。这可以解释甚至是纤毛数目正常的重建粘膜，其粘液纤毛清除率下降的原因[18]。
　　实际上，鼻窦炎患者窦腔粘膜纤毛结构的变异更多见。变异形式以大体可分为粘合型和膨出型：粘和型，纤毛呈柱状，大小不等，其中微管系统达40多个，可能是由于纤毛融合所引起；膨出型，纤毛呈气球样，微小管数较少，排列不规则，周围大量细胞质物质，似乎使细胞质排出形成，两者均是鼻窦炎病理改变所至，只是表现形式有所不同[1]。在临床中，两种变异形式并存的复合纤毛在鼻窦炎患者中最常见。另外，Takasaka等观察了17名慢性鼻窦炎患者上颌窦和下鼻甲粘模的纤毛，发现1例的纤毛为“8+2”型[19]。 　　1.2.2 “功能性内窥镜手术”对鼻及鼻窦粘液纤毛系统的影响
　　同时，对于目前主张的以恢复粘纤系统功能为目的的“功能性内窥镜手术”，其术后窦粘膜在形态学、组织学和功能上能否恢复正常依然是国内外研究的热点[20]。Guo观察发现，上颌窦上壁、外侧壁及窦口周围粘模的纤毛面积分别由术前的60.7%和39.9%增加至术后的73.4%和51.3%[21]。但Waguespack研究发现术后粘液纤毛的清除形式会发生改变，再生的粘膜保持原有粘液纤毛摆动方向，并扩展至其它区域与残余的粘膜纤毛摆动方向交错以及瘢痕粘连等，可破坏粘液纤毛清除方向的一致性形成异常的粘液纤毛运动形式，如环流、停滞或形成高功能区：接受全筛窦切除者可表现为向前的或环流的传输形式；额隐窝术后粘液纤毛传输停滞或减慢，扩大的上颌窦自然口周围常见墨滴环绕；中鼻甲部分切除后的粘液纤毛传输形式变化不定；蝶窦术后的粘液纤毛传输速度较筛窦慢，并发现有环流的形式存在，这也是术后易复发的一个重要原因[22]。
　　同时，Champers等随访了182例功能性内窥镜手术患者，手术距随访时间12—85月，结果发现，存在中鼻道瘢痕、筛窦区瘢痕或上颌窦自然窦口与手术形成的中鼻道造口未能一体化（31例，达19%）是患者疗效较差的原因[23]。
三、中医学对鼻及鼻窦粘液纤毛输送系统的认识
　　2.1 传统中医学对鼻窦炎的认识
　　2.1.1 胆热上移是鼻渊发病的重要原因
　　传统中医学由于历史条件的限制，对粘液纤毛输送系统并无直接的认识，但通过鼻窦炎的论述，也体现了古代医家的一定的看法。鼻窦炎属于中医学“鼻渊”范畴，早在《内经》时代，《素问.气厥论》中就有“胆移热于脑，则辛頞鼻渊 ，鼻渊者，浊涕下不止也”的理论，形成了对鼻渊病因病理的初步认识[24]。宋代《圣济总录.卷一六》进一步解释上述观点：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不写，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏者写矣，固脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也”[25]。《医醇滕义.卷三》中也提到“阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也”[26]，说明肝胆火热是鼻渊的重要原因。
　　2.1.2 鼻渊的其它致病原因
　　也有医家提出风热或肺热是鼻渊的原因。《医碥?伤寒论》中说：“盖鼻渊，属风热入脑，热气涌涕伤鼻”[27]；陈士铎《辩证录》说：“人有鼻塞不通，浊涕粘稠，已经数年……谁知是肺经郁火不宣”[28]；《外科正宗》中提到：“脑漏者，又名鼻渊。总因风寒凝入脑户与太阳湿热交争乃成”[29]。
　　纵观上述对鼻渊的病因论述，在古人看来，无论病之新旧，本病的发生于“热邪”、“湿邪”的存在有关。而湿、热之邪凝流滞的表现往往与现代临床的感染性疾病表现类似[30]。这与现代医学认为的，感染是鼻窦炎发病的基本条件之一有一定的一致性。《医学摘粹.七窍病类》说：“如中气不运，肺经壅满，即不感风寒而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也”[31]。古人认为，该病的发生与局部的水湿停聚有关。而现代医学则认为，各种原因导致的鼻及鼻窦粘液纤毛系统功能障碍，引起分泌物潴留是鼻窦炎重要的病理变化机制。 　　2.2 现代中医学对鼻及鼻窦粘液纤毛输送系统的认识
　　随着中西医结合进程的加快，越来越多的西医学科研手段用在了中医的临床与实践中，中医对耳鼻喉局部的认识越来越深入。在70年代中末期，鼻内结构的局部微观辩证的理论就已经提出：下鼻甲及下鼻道属于肺，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，鼻前庭属于脾、胃，利特尔氏区属于心等等，将窥鼻器所能见的部分与与中医的脏腑理论联系起来，进行辩证论治[32]。其中，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，而鼻窦炎患者常见中鼻甲肿大、中鼻道积脓，与《内经》中鼻窦炎系“胆移热与脑”的理论非常吻合。同时，据前面所讲：鼻窦炎中肝胆湿热型占72.89%左右。
　　笔者认为，鼻渊无论病之虚实，其辩证论治主要从以下三方面着手：①.病邪留滞。例如干祖望干老认为急性鼻窦炎是于风寒、风热、清阳不升，治疗不当或失治，残邪袭肺，导致鼻窦炎[32]。 王永钦则把急性鼻窦炎病因归于肺经风热、肝胆湿热、脾胃火热，把慢性鼻窦炎的病因归为肺经蕴热、湿热痹阻、气血瘀阻、肺脾气虚、肝肾阴虚[33]。不论病之新旧，不离一个“邪”字，病邪存在是鼻窦炎发病的重要条件。而Nuutinen也提出纤毛活动的减弱主要因微生物感染所致，在这一点上，与前二者有不谋而合之处[34]。
②. 清窍闭塞。这一点包括两方面的内容：鼻窍的闭塞和其它头面清窍的蒙蔽。《素问玄机原病式》中曾提到：“凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚，销烁致之然”[35]。邪毒留滞则浊涕内生，浊涕生则壅塞鼻窍，鼻窍不通则妨碍鼻的正常生理功能。Nuutinen观察到纤毛输送系统功能减弱后造成鼻窦内分泌物潴留，而分泌物潴留除了本身可以影响纤毛输送功能外，还会在窦腔内形成高PCO2，低PO2的环境状态，缺氧状态会进一步的影响纤毛活性，使纤毛摆动减弱[34]。头为诸阳之会，五脏精华之血、六腑清阳之气，皆上注于头，濡养头面清窍，维持头面清窍的生理功能[36]；反之，一窍不和，则会影响它窍或是整个头面部的生理功能。故鼻窍阻塞，会出现耳鸣、耳聋、喉痹、头痛等病症。
③正气不足。无论急性或是慢性鼻窦炎都存在着正气的亏虚，只是在亏虚的程度上不尽相同。早在《内经》就已经提出“正气存内，邪不可干”的思想，但后世的大多数医家在治疗实证鼻渊时，单纯强调驱邪，忽略了固正的一面，致使正气亏虚得不到改善，邪毒易于再次入侵，疾病再次出现。我们在“通窍汤对实验动物家兔鼻窦炎粘液纤毛输送功能的影响”的研究中发现，急性鼻窦炎家兔的各项免疫指标明显异于正常对照组，免疫功能明显低于正常对照组。而杨大俊等发现急性鼻窦炎晚期病例纤毛运动转为超慢型[37]，纤毛运动无力，从中医学角度讲，也可理解为正气不充，无以鼓动正气托邪。对于慢性鼻窦炎，有人认为反复手术治疗效果不佳，免疫功能缺陷是其中重要的影响因素[38]。同时，王东方等人将慢性鼻炎患者及正常健康人群进行中医气虚辨证，将具有典型与非典型气虚者进行鼻粘膜粘液纤毛输送功能对照观察，结果发现慢性鼻炎患者及正常健康人群中具有典型气虚者鼻粘膜粘液纤毛输送功能明显下降，且粘膜纤毛传输速率类型比较也有显著性差异[39]。本研究说明了鼻粘液纤毛输送功能的低下与气虚相关，是鼻炎患者气虚证的病理生理基础之一。鉴于此，我们建议将正气不足归入鼻窦炎总的辩证分析提纲中。
　　综上所述，在传统医学看来，粘液纤毛的功能障碍的病理变化过程如下：正气不足，粘纤系统功能不良；各种病邪入侵，邪实正虚，病邪停聚于鼻窍，加重粘纤系统的损害，粘纤系统输送功能进一步降低，分泌物潴留；致使清窍闭塞，出现鼻塞、流大量脓涕、头昏头痛等症状。
四、中药复方对粘液纤毛输送系统的影响
　　目前，人们用以治疗鼻窦炎的大多数中药组方中，都有清热解毒药和芳香通窍药，对于慢性鼻窦炎，不少人加上了益气排脓药，并调整了清热解毒药、芳香通窍药的比例。根据鼻渊辩证分析的研究现状，我们认为，治疗鼻窦炎的中药复方应该包括以下三组基本药物：清热解毒药、芳香通窍药、益气排脓药。我们在临床中发现在此基础上研制而成的中药复方在临床运用取得了良好的效果 [40—45]。说明了这一组方原则在指导临床上具有广泛性、普遍性。结合临床及实验研究，我们认为：中药复方（包括上述三组药物）通过控制感染、改善窦腔内环境、促进分泌物排泄以及提高纤毛自身活性来提高粘液纤毛系统的传输功能。
　　3.1. 中药复方在控制炎症感染方面的作用
　　3.1.1 炎症感染对纤毛系统功能的影响
　　纤毛活动的减弱主要因微生物感染所致，在感染时其脓性分泌物中DNA增加，形成致密的DNA纤维网，增加了纤毛表明胶液层的粘滞度[46]。呼吸道病原体可以减弱粘膜纤毛的传导，有鼻窦分泌物的潴留，其产生的内毒素可以损害免疫反应，导致相应的临床症状和粘膜组织结构的变化[16]。化脓性鼻窦炎窦腔内PCO2高，PO2低，细菌毒素的存在及机体反应的分解产物都可抑制纤毛活性。当清除部分粘膜、分泌的毒素及粘液冲洗后，纤毛摆动频率可恢复正常[34]。Scadding等认为慢性鼻窦炎的潜在病因从细菌学方面看，细菌的侵入使宿主抵抗力受损，包括纤毛的清除功能，某些细菌还可大范围的降低纤毛功能，甚至使粘膜的防御机制瘫痪，感染向呼吸道扩散。由于抗生素的穿透性差，短期疗效差，长期使用（至少3月）可以恢复一定的纤毛摆动频率，但长期使用抗生素，其他的不良后果也可能将产生[47]。
　　3.1.2中药复方在控制炎症感染方面的作用
　　过去一直认为清热解毒药治疗各种感染性疾病既通过直接抗菌作用，又能促进非特异性免疫反应，增强血中白细胞吞噬功能[48]。近年来，清热解毒药从调节细胞因子及炎症介质这个角度，观察对感染性疾病的实验研究已多有报道，发现清热解毒药不单纯在于抗菌，抗病毒（或许有一定作用，如抑制细菌的 DNA 合成），而系对复杂的细胞因子网络进行精密协调，取得同一类型的调节方式（下向调节），使之适量，不至于过度分泌，由此抑制炎症介质的合成和释放，从而改善了炎症与组织损害[49]。有报道说，龙胆泻肝汤能够提高机体的细胞免疫功能，增强局势细胞的吞噬功能，促进淋巴细胞的转化[50]。
　　3.2. 中药复方在改善鼻腔内环境方面的作用
　　鼻窦炎时， 窦腔内环境挥发生下列的异常变化[3]：
　　① 由于氧张力的下降造成的低氧环境。
　　② 分泌物潴留。
　　③ 分泌物性状改变。PH值（酸碱度）改变；蛋白质和葡萄糖含量上升；粘度上升，为病原微生物创造了适宜的生长环境。其中，PH值既是其他异常现象的病理结果，又是导致其他异常现象的重要原因。
　　3.2.1 酸碱度对纤毛系统功能的作用
　　鼻粘膜的PH值（酸碱度）作为衡量鼻腔内环境的一个重要因素，能影响溶菌酶作用及纤毛运动。关于鼻粘液的PH值，各家报导不一致[2，4，51]。有的学者报导正常人鼻粘膜及其分泌物这PH值应偏酸性。炎性病变时，鼻粘膜充血，其偏碱性[52]。但也有与上述相反的观察：哺乳动物的鼻粘膜纤毛在中性液体中活动力较强，在酸碱度6.5以下则停止运动，正常人鼻粘液属中性或微碱性，鼻粘液的粘稠度在PH值为7.5时将发生变化[20]。对纤毛传输功能来讲，存在着最适粘液流变学特征，升高或降低其最适值，粘液纤毛传输时间均会改变[53]。有的学者认为纤毛运动的最佳PH值为7[54]。MapkoB认为鼻分泌物PH值有改变将会影响粘液纤毛传输时间值[55]。
　　粘液纤毛系统除了用粘膜层机械地清除微生物外，尚含有化学物质破坏微生物，如溶菌酶杀死并分裂绝大多数由空气传播的细菌。而溶菌酶在弱酸性环境中最活跃，才能保持其最有效的功能[71]。此外，呼吸道分泌物中含有一系列SIg，IgA最为丰富。IgA低浓度则可能有助于病毒、细菌感染复制[56]。
　　3.2.2 中药复方在改善鼻腔内环境方面的作用
　　笔者研究发现：中药复方通窍汤高、低剂量均可降低急性鼻窦炎家兔升高的鼻腔分泌液PH值，从而造成适合兔鼻粘膜纤毛运动的最佳酸碱环境，有利于粘液纤毛传输时间的进行。同时PH相对较低可能促使溶菌酶、IgA等发挥作用，协同促进急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜炎症的消退。
　　3.3 中药复方在调节钙、镁离子方面的作用
　　纤毛活性是衡量粘液纤毛系统功能的重要指标，它受很多因素的影响。其中钙、镁离子作为能量调节物质，能从一定程度反映粘膜上纤毛活性。
　　3.3.1 钙、镁离子对纤毛活性的影响
　　近年来提出组织器官微量元素学的新课题，提出在人体功能不同的某些器官中，其组织的微量元素种类和元素含量也可能有特殊性，即在人体总重量中为常量元素，而在其它组织中可能成为微量元素而发挥重要作用[57]。目前耳鼻喉疾病微量元素的研究进行的还较少。MapkoB将钙、镁作为鼻粘液的微量元素来进行研究，探讨了其对鼻及鼻窦疾病发病机制、诊断和鉴别诊断以及药物选用等方面的意义[56]。
　　人体内的钙的99%分布在骨骼和牙齿，分布在体液和其它组织的钙，虽然还不到体内总钙量的1%，但在机体内多方面的生理活动和生物化学过程中起着重要的调节作用。钙能直接参与ATP酶活性的调节，进而影响有关代谢过程[58]。钙介导和调节细胞内微丝、微管的收缩[9]。
　　Mg2+的生理功能是参与ATP及其它磷酸化反应，是多种酶的激活剂，在能量代谢等许多过程中都是必需的[76]。Mg2+与ATP的β和γ一磷酸基构成螯合物（以Mg?ATP2-表示之），参与一切需ATP的反应[59]。
　　粘液纤毛运输是一个复杂的生理和物理化学过程。纤毛侧壁的动力蛋白在ATP酶、Ca2+、Mg2+参与下，催化ATP生成DTP，释放出能量，引起周围二联微管的滑动，其方向是：一个周围二联微管A的动力蛋白臂将周围相邻二联微管对二联微管B推陈出新向顶端。这一过程直接反应了鼻粘膜纤毛活性（即纤毛摆动能力）及粘纤毛系统的弹力性[14]。
　　因为ATP酶只有在钙、镁存在且适量时才具有活性，ATP才能水解，过量的钙影响ATP的螯合作用，而低镁时ATP酶不能被激活[59]，ATP也不能分解释放出能量，造成纤毛运动缺乏足够的能量支持，从而运动缓慢。我们测定鼻窦炎窦腔粘膜钙、镁含量，从一个侧面检测了纤毛上皮的纤毛活性。
　　3.3.2 中药复方在钙、镁离子方面的作用
　　笔者研究发现，急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜钙高浓度、镁低浓度影响了ATP酶的作用，而通窍汤高、低剂量均可调节急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜内钙含量至正常，低剂量尚可调节镁含量至正常，进而促使ATP酶发挥作用，ATP生成DTP释放能量顺利进行，鼻粘膜纤毛从而保持了较好的纤毛活性，最终加快缓慢的纤毛运动，有助于窦腔分泌物的排出。本研究结果与MaploB报导人类鼻窦炎鼻腔粘液钙、镁含量升高或降低趋势相一致。
　　3.4 中药复方在粘液纤毛传输时间方面的作用
　　候辉等据中医肺鼻相关和西医上、下呼吸道纤毛摆动频率呈正相关理论，观察了中医治疗鼻炎的要药辛夷煎剂对家兔下呼吸道纤毛传输速度确有加速作用[60]。辛夷是通过改善肺、胃机能状态而达到治疗鼻病目的。其机理可能与其具有促进纤毛运动加速的乙酰胆碱样作用和促进局部血液循环有关。笔者通过实验研究也发现，辛夷具有促进纤毛运动的乙酰胆碱样作用。具有补气托脓作用的黄芪可加强纤毛细胞纤毛运动的力度，加快其运动频率，从而有利于纤毛运动功能。
　　总之，中药治疗鼻窦炎是多成分、多靶位的作用，通过调整各功能系统对免疫起双向调节作用，从而达到治病的目地。例如刘云超通过中药复方萍芷片体外抗菌敏感试验，服药后鼻窦致病菌群在数量、形态和毒力变化，血清免疫球蛋白和鼻分泌IgA测定等方面的观察，认为：萍芷片治疗鼻窦炎的作用是综合性的，包括调整免疫功能、抗菌、对鼻窦粘膜血循环和血管通透性的影响等，但影响免疫功能的作用是主要方面[61]。
　　参考文献
　

灵异怪医

鼻病主要临床症状的中医辨证方法 熊大经:成都中医药大学 课前问答
　　1.您知道“鼻洪”指的是？
　　A 血从鼻中渗渗而出　　B 鼻衄量多势猛　　C 鼻衄鲜红
　　2.辨鼻衄颜色中，鼻衄色淡红多为什么原因？
　　A 胃火上炎　　B 肾阴虚损，虚火上炎　　C 脾虚统摄失职
　　鼻窍位于头面高位，为气体出入之要冲，为头面清窍。鼻位于头面正中，鼻窍维持正常的呼吸功能，嗅觉功能，全赖脏腑阳气的温煦及脏腑阴液的濡养。而鼻窍的病理变化，多系脏腑经络功能失调，气血失和在鼻窍的反映。因此，鼻病的辩证同临床各科一样，是在中医理论指导下，将望、闻、问、切四诊所收集的鼻部临床表现、体征、舌苔、脉象及各种临床资料，运用脏腑辩证、八纲辩证并结合气血津液等辩证方法，将鼻部局部症状和全身症状进行综合分析，以辨明其发病的原因，病变的部位与内在联系，病变的性质，从而做出正确的诊断，制定相应的治疗措施。
一、辨鼻塞
　　鼻塞，是指呼吸时鼻腔气流不同程度受阻，气体出入不畅所表现的证候，是鼻科的常见症状。辨鼻塞，是辨鼻塞的部位、性质、原因、时间等。从部位上分，有单侧鼻塞、双侧鼻塞。从性质上分，有阵发性、间歇性、持续性、进行性鼻塞等。引起鼻塞的原因较多， 六淫外邪侵袭，邪滞鼻窍，鼻粘膜肿胀，鼻甲肿大等可致鼻塞。脏腑虚损，鼻窍失于温养，鼻甲肿大，分泌物增多等可致鼻塞。此外，鼻腔异物、鼻腔新生物、鼻腔结石等都可引起鼻塞。具体辩证如下。
　　1. 鼻塞卒发，鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，鼻粘膜灰白，鼻甲肿胀者，多为风寒外邪侵袭，邪滞鼻窍，或肺脏素虚，卒感风寒所致，或骤感花粉、皮毛、异气、异物等。
　　2. 鼻塞初起，鼻涕量多，嗅觉障碍，身热恶风，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，口苦心烦，舌红，苔黄，脉滑者，多为胆热上炎。
　　3. 鼻塞日久，反复发作，时轻时重，鼻涕粘色白，嗅觉障碍，感寒鼻塞加重，鼻粘膜色淡，鼻甲肿大者，多为肺气虚寒，鼻窍失于温煦。若鼻塞日久，鼻涕粘色白，量多，鼻粘膜色淡白，纳呆，腹胀，便溏，舌淡，脉弱者，多为脾胃虚弱。若鼻塞日久，头昏头痛，鼻涕不易擤出，鼻粘膜暗红，鼻甲肥大，表面凹凸不平呈桑椹状者，多为瘀血停凝。
　　4. 鼻塞日久，持续不通，或进行性加重，鼻中道有半透明之赘生物者，多为湿热痰浊凝聚。若鼻塞持续，鼻涕脓稠而腥臭，或鼻涕带血，鼻腔有赘生物者，多为血瘀痰凝之恶候。若鼻塞持续，鼻涕脓稠而臭，病程不长者，多为异物入鼻。若鼻塞、鼻干、鼻臭、脓涕结痂或带血丝，鼻腔宽大，鼻甲萎缩者，多为肺阴虚损，鼻窍失濡，或脾虚鼻窍失养。
二、辨鼻涕 　　鼻涕为五液之一，通过脏腑作用，由津液转化而来。正常鼻涕为鼻腔内的津液，有濡润鼻内粘膜，湿润、调节呼吸出入气体的温度、湿度的作用。其量适中，一般多无积聚。如涕多，为外邪侵袭，肺失宣降，邪滞鼻窍，津液停聚而致。肺气虚寒，鼻窍失于温养，则水液上注鼻窍而涕多。脾失健运，水液停聚鼻窍，可致涕多。肾阳不足，蒸化失职，水湿上泛，停聚鼻窍，可致鼻涕增多。此外，骤感花粉、异气，或异物入鼻等可致鼻涕增多。因此，可根据鼻涕的量、颜色、性质、气味，并结合其全身表现辨别其寒热虚实。
　　（一） 辨鼻涕颜色
　　1. 涕白，多为虚证、寒证。若鼻病初期，涕白量多，鼻塞，头昏痛者，多为风寒外邪侵犯。若涕白量多日久，鼻粘膜色淡白，鼻甲肿大，舌体胖，舌苔白者，多为脏腑虚损，或脾失健运，水湿泛溢。若涕白黄相兼，鼻塞、头昏、口干者，多为寒邪久郁，有化火之势。若涕白而红，或鼻塞头痛，鼻气腥臭者，多为热入血分或鼻窍肿瘤。
　　2. 涕黄，多为实证、热证。若鼻病初起，涕黄稠，鼻塞头昏者，多为风热外邪侵袭。若涕黄稠量多，反复发作，口干口苦，心烦，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为脾胃湿热或胆火上炎。若涕黄而带血，多为血分有热或心火亢盛。若黄涕带血，鼻气臭秽，鼻塞头痛逐渐加重者，多为鼻部肿瘤。若鼻涕黄绿量多，鼻塞，口苦，心烦者，多为胆经风热。若涕黄如水，点滴而下，反复发作者，多为水湿上泛所致的鼻都痰包（囊肿）。
　　3. 涕红，多为实证。若鼻病初起，涕红，鼻干痛者，多为风热外邪侵犯，或燥热之邪侵犯。若涕红而淡如水，反复发作，鼻腔内弥漫性渗血，面色晄(白光)白，气短乏力者，多为脾不统血或鼻腔新生物。
　　（二） 辨鼻涕性质
　　1. 鼻涕稠，多为实证、热证。若鼻涕稠而黄，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为湿热熏蒸，热重于湿。若鼻涕黄而量多，鼻甲肿大，鼻底潴脓，舌苔黄腻者，多为湿热并重。若鼻涕稠而色红，李氏区充血糜烂，舌红，苔黄者，多为湿热上炎兼血分有热。若鼻涕脓稠臭秽，鼻塞持续者，可为异物入鼻。
　　2. 鼻涕质稀，多为虚证、寒证。若鼻涕稀，色白量多，舌淡体胖，苔白者，多为脏腑虚损，水湿上泛。若鼻涕清稀如水，点点滴滴，长湿无干，鼻粘膜淡白，鼻甲肿胀，舌淡者，多为阳虚水湿上泛。
　　（三） 辨鼻涕量
　　1. 量多，多为湿证。若鼻涕量多，稠而臭，舌红，苔腻者，多为湿热熏蒸。若鼻涕量多而粘，鼻甲肿大，恶风发热者，多为外邪侵犯。若鼻涕量多而稀粘者，多为痰湿停聚鼻窍。若鼻涕量多如水，点滴而下者，多为风寒外邪侵袭或水湿上泛。\
　　2. 若鼻涕量少而稠，不易擤出，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为邪热熏灼，炼津为痰为涕。若鼻涕量少而稠，结成脓痂，呈黄绿色，不易擤出，气味臭秽，嗅觉障碍，鼻腔宽大，鼻甲萎缩者，多为燥热伤阴，鼻窍失濡，或脏腑虚损，鼻窍失于滋养等。若鼻涕量少稀粘，反复发作，鼻粘膜淡白者，多为脏腑虚损，外邪侵犯。
三、辨鼻痒
　　 若鼻内粘膜痒，常伴有喷嚏。鼻痒常由肺、脾、肾等脏腑阳气虚损，鼻窍失于温养，或由风、湿、热邪侵犯鼻窍或鼻前庭所致。此外，血虚生风也可致鼻痒。
　　1. 若外鼻及鼻前庭皮肤痒，局部肿起，疼痛剧而拒按者，多为热毒炽盛上炎鼻窍。若局部皮肤痒而潮红，湿烂，黄水浸淫者，多为风、湿、热之邪侵犯鼻窍。若局部皮肤瘙痒，粗糙结痂，干燥脱屑者，多为血虚生风，风动而痒。
　　2. 若鼻腔内卒然发痒，喷嚏时作，清涕，鼻塞，恶风者，多为风寒外邪。若鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，反复发作，稍遇风寒则发作者，多为表虚卫外不固，或脏腑虚损，鼻窍失养。若鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，气短乏力，少气懒言，面色晄(白光)白者，多为肺气虚寒。若涕清，喷嚏频频，腰膝酸软，肢冷恶寒，耳鸣耳聋者，多为肾阳不足。若鼻痒，清涕点点滴滴，喷嚏时作，口淡不渴，大便稀溏，多为脾阳虚。若鼻痒不适，鼻塞时有喷嚏，涕脓稠而臭者，多为异物入鼻。此外，接触刺激性气体、粉尘、花粉等，也可致鼻痒不适。
四、辨鼻痛
　　鼻痛包括外鼻、鼻前庭及鼻腔内疼痛，且位于危险三角区附近，因此须仔细辨别。
　　1. 若鼻尖、鼻翼红赤，肿胀疼痛者，多为火毒上炎。若鼻梁青紫，肿胀疼痛，或皮肉破损，或触压鼻梁痛增，或有骨摩擦音者，多为外伤。若鼻前庭及上唇部皮肤潮红，肿胀疼痛，局部糜烂，脂水浸淫，或结黄色痂壳，舌苔黄腻者，多为湿热上蒸。若鼻前庭皮肤肿胀充血，疼痛拒按者，多为阳明火热上炎。
　　2. 若鼻腔内疼痛，鼻塞清涕，畏风发热，苔白，脉浮者，为多为外邪侵袭鼻窍。若鼻内灼热干燥，疼痛，鼻粘漠充血者，多为燥热伤肺。鼻内干灼，微痛不适，鼻涕不易擤出而结痂，鼻粘膜萎缩者，多为脏腑虚损，虚火上炎。若单侧鼻内疼痛，鼻涕脓稠臭秽，或带血丝者，多为鼻腔异物。若鼻内疼痛较剧，或痛连头颈，鼻塞，涕中带血，耳内闭塞，耳鸣者，多为邪毒结聚。
五、辨鼻干
　　鼻干是指鼻窍干燥少津，粗糙不适，或灼热干燥或火热干燥等。
　　1. 鼻孔干燥不适，鼻气热，鼻塞涕多，畏风发热，头昏痛，苔白薄，脉浮，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，或李氏区充血糜烂，多为肺经热盛或风热外邪侵犯。若鼻孔煤黑干燥，鼻气热，鼻翼煽动者，多为脏腑热盛。
　　2. 鼻前庭皮肤干燥，皲裂疼痛者，多为燥邪犯肺。若鼻前庭皮肤干燥，粗糙脱屑，干痒不适者，多为阴虚鼻失濡养，或血虚生风。
　　3. 鼻干灼热疼痛，有脓痂，粘膜充血，或干燥少津，多为肺阴虚损，鼻窍失养。若鼻内干燥不适，鼻粘膜干燥少津，鼻甲萎缩者，多为肺脾气虚，或血虚鼻窍失养。
　　此外，过用辛香温燥药物，或粉尘作业，气候燥烈者，可致鼻干。
六、辨嗅觉障碍
　　嗅觉功能是鼻窍的重要生理功能之一，与鼻窍的通气程度有密切的关系。许多疾病及脏腑虚损都可致嗅觉障碍。
　　1. 嗅觉障碍初起，鼻塞涕多，头痛发热，舌红，苔白，脉浮者，多为外邪侵袭所至。若嗅觉迟钝，鼻塞，脓涕量多臭秽者，多为鼻腔异物。
　　2. 鼻塞脓涕量多，嗅觉障碍反复发作，头痛，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数者，多为胆郁痰扰。若嗅觉迟钝，涕粘白而多，鼻塞头昏，鼻粘膜淡白，鼻甲肿大，面色光(白光)白，气短懒言，舌淡，苔白，脉弱者，多为肺脾气虚，鼻窍失煦。若嗅觉迟钝，清涕如水，喷嚏频频，稍遇风寒则加重，鼻腔粘膜灰白或淡白，舌苔薄，脉弱者，多为表虚卫外不固，或脏腑虚损，鼻窍失养。
　　3. 嗅觉障碍持续，鼻内干燥，鼻涕脓稠，胶结成块，不易擤出，鼻甲萎缩，鼻腔宽大者，多为脏腑虚损，鼻窍失养。若嗅觉障碍持续，鼻塞呈进行性加重者，多为鼻腔息肉或赘生物所致。此外，若嗅觉障碍发生于打斗跌扑、手术后者，多为外伤所致。
七、辨鼻源性头痛
　　 头为诸阳之会，十二经脉，三百六十五络皆上会于头。五脏精化之血、六腑清阳之气亦上注于头，则头面清窍方能维持正常的生理活动。鼻为头面清窍，与脏腑经络有十分密切的关系。因此，不论外感邪毒，内伤脏腑所致的鼻病，均可致头痛。在临床中由鼻病所致的头痛十分普遍的，故辨别头痛的寒热虚实是十分重要的。
　　1. 头昏头痛初起，鼻塞，涕多，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，全身不适，畏寒发热，苔白，脉浮者，多为外邪犯肺。
　　2. 头胀痛偏于两太阳穴，鼻塞，鼻涕脓稠，鼻甲充血肿大，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数者，多为胆热移脑。若头额昏闷胀痛，鼻塞难通，鼻涕脓稠量多，胸脘痞闷，腹胀纳呆，鼻甲肿大，鼻道潴脓，舌红，苔腻，脉滑者，多为脾胃湿热上蒸。
　　3. 头痛隐隐，反复发作，鼻塞，嗅觉障碍，鼻涕粘白，稍遇风寒则诸症加重，鼻粘膜淡白，鼻甲肿大，舌淡，苔白，脉弱者，多为肺气虚寒，鼻窍失煦。若头痛隐隐，鼻涕粘白量多，鼻塞，鼻粘膜淡白，鼻底潴脓，舌淡体胖，有齿印，脉弱者，多为脾虚鼻窍失养。若头痛隐隐，鼻干灼热，脓涕不易擤出，胶结成痂，鼻气臭秽，鼻粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔宽大者，多为肺阴虚损，鼻窍失养。
　　4. 头刺痛，鼻塞持续，嗅觉障碍，鼻粘膜暗红，鼻甲肥大呈桑椹状者，多为瘀血内闭。若头痛如锥刺，逐渐加重，鼻塞难通，或涕中带血，鼻气腥臭，鼻内赘生物增生者，多为气滞血瘀，或顽痰结聚之恶候。
　　此外，鼻中隔严重偏曲、鼻腔异物、鼻部肿瘤、鼻息肉等均可因鼻塞而头痛。
八、辨鼻衄
　　 血从鼻中出者，谓之鼻衄。鼻衄量多势猛者，谓之鼻洪。妇人经行鼻衄者，谓之倒经。外感、内伤均可致衄。鼻衄可为疾病的常见症状或早期症状，或为疾病加重的信号。因此，正确辨别鼻衄的病位、病势及寒热虚实十分重要(的)。
　　（一） 辨鼻衄量
　　1. 鼻衄量多，突然发作，势猛，口渴欲饮，心烦，口臭，大便燥结，舌红，苔黄，脉数者，多为胃火炽盛，灼伤阳络。若鼻衄量多，色鲜红，反复发作，心烦易怒，口苦咽干，常于情绪激动或情志突变时发作，舌红，脉弦数者，多为肝火上炎，火灼脉络。若鼻衄量多，突然发作，头昏痛，发热恶寒，舌红，苔薄，脉浮者，多为外邪犯肺。此外，外伤、高血压、肝脏疾病、中毒、肿瘤等也可致鼻衄量多。
　　2. 鼻衄量少，时发时止，鼻干灼热，鼻腔粘膜潮红，口唇干燥，渴欲饮水不解，舌红，脉弱者，多为脏腑阴虚，虚火上炎，灼伤脉络。若鼻衄量少，或涕中带血，鼻涕脓稠，胶结成痂，鼻甲萎缩，鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，舌红，脉细者，多为肺阴虚损，鼻窍失养。若鼻衄量少或涕中带血，涕脓稠而臭秽，病程较短者，多为鼻腔异物。若妇人每于经行前后，或行经期中鼻衄者，多为倒经，为肝郁血热或虚火上炎。若鼻衄量少，渗渗而出，反复发作，面色晄(白光)白，神疲乏力，气短懒言，舌淡，脉弱者，多为脾不统血，血不循经。
　　（二） 辨鼻衄颜色
　　1. 鼻衄鲜红者，多为实证、热证。鼻衄突发，色鲜红，量多，头痛，发热恶寒，苔白，脉浮者，多为外邪犯肺。若鼻衄色鲜红，量多势猛，口臭，心烦，大便秘，小便黄，苔黄，脉数者，多为胃火上炎。
　　2. 鼻衄色暗红，量不多，口唇干燥，鼻粘膜潮红，或干燥少津，腰膝酸软，舌红，苔薄，脉细者，多为肾阴虚损，虚火上炎。若鼻衄色暗红，量少，鼻内干灼，鼻腔附有黄绿色之脓痂，鼻腔粘膜萎缩者，多为肺阴虚损。若鼻衄色暗红，量少，或涕中带血，反复发作，头痛耳鸣，应密切观察鼻腔或鼻咽等有无新生物。
　　3. 若鼻衄色淡红，或色淡如水，反复发作，面色苍白，气短乏力，神疲懒言，舌淡，苔白，脉弱者，多为脾虚统摄失职。
　　病例1　病例2
思考题
　　1．鼻科常见症状的虚证、实证特点是什么？
　

灵异怪医

急、慢性鼻窦炎的辨证论治 熊大经:成都中医药大学 课前问答
　　1.您知道《素问?气厥论》中导致“辛頞鼻渊”的是哪种脏腑？
　　A 肺　　B 胆　　C 肝
　　2.您知道下列哪一个不是急性鼻窦炎的常见病机？
　　A 胆腑郁热，移脑犯鼻　　B 脾胃湿热，蒸灼鼻窍　　C 邪毒滞留，湿热上蒸
　　鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，且多发于正处生长发育的青少年。鼻窦炎主要临床症状是鼻塞，流浊涕，头痛等，严重影响患者的健康，尤其影响患儿的生长发育，及青少年的生长发育和学习生活。目前在临床上常见应用足量抗生素并不能完全控制病情及彻底手术后复发的情况。两千多年来的历史证明中医中药治疗本病疗效较佳，现将中医对本病的认识扼要介绍。
急、慢性鼻窦炎的区别 病名  病因病机  病性 病势  症状特点 急性鼻窦炎 外感风热，或脏腑积热，或湿热内蕴 实证、热证 起病急，病程短，症状较重 起病急，流黄浊涕，头痛，鼻塞，嗅觉减退 慢性鼻窦炎 脏腑虚损，邪毒滞留 虚实夹杂 病程长，症状时轻时重，反复发作，缠绵难愈 鼻塞，头痛，流脓涕，嗅觉减退 一、急性鼻窦炎的中医药论治
　　急性鼻窦炎由外感风热，或脏腑积热，或湿热内蕴所致。以起病急，流黄浊涕，头痛，鼻塞，嗅觉减退为主要临床表现。属于中医药“实证鼻渊”范畴。鼻与脑相通，鼻涕自上而下流出，故历代医籍称鼻渊为“脑崩”、“脑漏”、“脑泻”、“脑渗”、“历脑”、“控脑砂”等。鼻渊可分为急性和慢性两种，急性者多为实证、热证，起病急，病程短，症状较重，与急性鼻窦炎相类似。
　　本病常继发于急性鼻炎，青少年居多。若治不及时或反复发作，可迁延引致慢性鼻窦炎。
　　[病因病机]
　　外感风热或外感风寒郁而化热，或脏腑积热，或湿热内蕴，或七情化火，循经蒸灼鼻窦粘膜所致。因肺开窍于鼻，故肺与本病的关系尤为密切。
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　素体虚弱，加之起居不慎，冷暖不调，或过度疲劳，风热之邪袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内伤于肺，致肺失清肃，邪热循经上犯鼻窦，灼伤鼻窦粘膜。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　肺为娇脏，不耐寒热。外感温热之邪，内蕴于肺，肺失宣降，津聚为痰，火热痰浊循经蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓，鼻窍不利。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　《素问.气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”平素嗜食醇酒厚味，湿热蕴积，或情志不遂，胆失疏泄，气余化火，或肺热壅盛，内传肝胆，致胆腑郁热。胆脉起于目内眦，曲折布脑后，其气上通于脑，脑通于頞，故胆腑有热，则移脑犯鼻。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　足阳明胃经循于鼻部，过食辛热之品，胃经蕴热，或邪热犯胃，胃热炽盛循经上犯于鼻，蒸灼鼻窍。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窍
　　足阳明胃经循行于鼻部，胃经有热，可循经上犯于鼻。脾胃互为表里，脾主升清，胃主降浊，平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，郁困脾胃，复受外邪侵袭，则脾胃不健，清气不生，浊阴不降，湿热邪毒上犯鼻窍，蒸灼鼻窦。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　外感湿热之邪，或嗜酒肥甘，化生湿热，肝胆湿热熏蒸，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦。
　　[临床表现]
　　常继发于急性鼻炎。病初，原有症状如畏寒发热，周身不适，口渴，便秘等反而加重。局部症状以头痛，患侧鼻塞，鼻涕粘稠，黄浊量多难以擤净，或涕中带血丝，或有臭味等为主。头痛较剧，且局限于前额、头顶或枕后；头痛多有时间性，如白天重，夜间轻，且多为一侧，若为两侧也以一侧为重。
　　[鉴别诊断]
　　与急性鼻炎相鉴别。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　症状　鼻流粘涕，或白或黄，量多，鼻塞，嗅觉不灵，头痛，发热恶寒，咳嗽，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有脓液。
　　病机分析　风热外袭或外感风寒，郁而化热，邪热循太阳经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓， 故流粘涕，色白或黄；肺气失宣，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞，嗅觉不灵；病之初，邪尚在表，故发热恶寒，头痛，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数；风热犯肺，肺失宣畅，故咳嗽风热壅滞气血，经脉不通，故鼻粘膜充血肿胀。
　　治法　疏风清热，宣肺通窍。
　　方剂　苍耳子散(《严氏济生方》)
　　　　　苍耳 辛夷 薄荷 白芷
　　方中加金银花、连翘、菊花、桔梗、牛蒡子以清热解毒利咽。巅顶头痛者，加藁本、蔓荆子；枕部后项痛者，加葛根；太阳穴痛者，加柴胡；恶寒发热重者，加荆芥、防风；咽痛盛者，加射干、丹皮、紫草；咳嗽痰黄者，加黄芩、瓜蒌；身痛者，加羌活。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　症状　鼻流浊涕，量少质稠，色黄而臭，鼻塞不利，头痛，咳嗽，痰少而黄稠，咽痛，口渴，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜红肿，以中鼻甲尤甚或中鼻道有脓涕。
　　病机分析　肺经蕴热，邪热挟痰浊蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻流黄浊涕，鼻塞不利，鼻粘膜红肿；肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽；津液输布障碍，津聚为痰，加之热邪灼津，故痰少而黄；热灼津液，故口渴；热邪壅肺，咽喉不利而咽痛。舌红，苔黄，脉数，为肺经蕴热之证。
　　治法　清热宣肺，通利鼻窍
　　方剂　清金化痰汤（《统旨方》）
　　　　　黄芩 栀子 川贝粉（冲服） 瓜蒌 陈皮 茯苓 麦冬 知母 桔梗 桑白皮 甘草
　　方中去麦冬、知母，加鱼腥草、苍耳子、辛夷以清热通窍。咽痛盛者，加射干、牛蒡子；口渴者，加葛根、天花粉。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　症状　鼻涕粘稠如脓，色黄，腥臭或带血丝，不易擤出，鼻塞重，嗅觉差，头痛较剧而持久，色红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟积脓。
　　病机分析　胆热上犯于脑，下注于鼻，蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻涕粘稠如脓，色黄腥臭，不易擤出；火热灼伤脉络，故涕中带血；火热炽盛，粘膜红肿，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞重，嗅觉差；胆经火热上冲于脑，故头痛剧烈；火热壅遏，气血不通，故粘膜红赤肿胀。舌红，苔黄，脉弦数，为胆腑郁热之证。
　　治法　清泄肝胆，开郁通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　柴胡 龙胆草 栀子 黄芩 生地 车前仁 木通 泽泻 甘草
　　方中去当归，加郁金、石菖蒲、霍香以开郁通窍。头痛重者，加菊花、蔓荆子；涕黄量多者，加败酱草、马勃、鱼腥草；便结溲黄者，加全瓜蒌、生大黄、；发热者，加青蒿、茵陈；鼻涕带血者，加丹皮、茜草、白茅根。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　症状　鼻塞，流稠涕，色黄味臭，发热，头痛，齿龈红肿疼痛，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲红肿，中鼻道积脓。
　　病机分析　胃热循经犯鼻，蒸灼鼻窦，故鼻粘膜红肿，鼻塞；热腐粘膜，故鼻涕黄臭而稠；火热上炎，故发热头痛；胃络于齿龈，胃火上蒸，气血壅滞，故齿龈红肿疼痛。舌红，苔黄，脉数，为热盛之征。
　　治法　清胃泻火，消肿排脓。
　　方剂　清胃散（《兰室密藏》）
　　　　　黄连 生地 牡丹皮 升麻 当归
　　方中去升麻、当归，加栀子、苍耳、霍香、辛夷、白芷、连翘、桔梗以清热解毒，通窍除涕。口渴者，加白茅根、天花粉；口臭者，加石膏、马勃、蒲公英；头痛盛者，加川芎。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窦
　　症状　鼻流浊涕，色黄，量多，味臭，持续性鼻塞，嗅觉消失，头胀痛，肢体困倦，脘腹胀满，色（舌）红，苔黄腻，脉滑数。
　　检查　鼻腔积脓，鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大。
　　病机分析　足阳明胃经循行于鼻部，脾胃湿热，循经上犯壅塞清窍，故持续性鼻塞；湿热上蒙，故头胀痛；鼻为清窍，以通为用，湿热壅塞，故嗅觉减退甚至消失。湿重者涕多，热重者涕黄，味臭。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之征。
　　治法　清脾泻热，利湿祛浊。
　　方剂　甘露消毒丹（《温热经纬》）
　　　　　霍香 茵陈 滑石 木通 石菖蒲 连翘 黄芩 薄荷（后下） 白寇仁（后下） 射干 贝母
　　方中去射干、贝母，加薏苡仁、冬瓜仁、瓜蒌以清热利湿。涕黄量多者，加金银花、蒲公英、败酱草；鼻塞甚者，加苍耳子、辛夷；湿偏甚而热不重者，用三仁汤加减；纳差者，加谷芽、麦芽或炙鸡内金；头昏者，加菊花、刺蒺藜。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　症状　鼻流黄稠涕，量多，不闻香臭。口苦纳呆，胸胁胀痛，或往来寒热，舌苔黄腻，脉弦数。
　　检查　鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有积脓。
　　病机分析　肝胆湿热，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦脉络，故鼻窦粘膜红肿，鼻甲肿大，鼻塞，鼻流黄稠涕，量多；肝胆疏泄失常，故胸胁胀满；胆气上溢，故口苦；湿热郁阻，脾胃升降失常，故纳呆；邪踞少阳，故寒热往来。
　　治法　清泻肝胆，利湿通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　龙胆草 柴胡 黄芩 栀子 生地 当归 木通 泽泻 车前子 甘草
　　方中去生地、当归，加瓜蒌、枳壳、郁金、辛夷以通窍利湿。头痛者，加夏枯草、白芷、川芎；发热者，加青蒿、茵陈；纳呆者，加谷芽、麦芽。
　　二、外治法
　　1. 滴鼻　用辛夷滴鼻液、滴鼻灵、葱白滴鼻液或50%鱼腥草滴鼻液，每次2—3滴，每天3—4次。有解毒祛湿，芳香通窍之功效。
　　2. 蒸气吸入　用内服药渣煎水或苍耳子散煎水，熏鼻，睡前1次，熏5—7次。
　　3. 塞鼻　孩儿茶60克，鹅不食草30克，冰片15克，共碾细末，麻油调成稠浆，用棉球蘸塞入鼻腔每日2—3次。
　　4. 吹鼻　用冰连散、吸鼻散、肃窦散吹入鼻腔，每次适量，每日3—4次。
　　三、针灸疗法
　　1. 体针　取列缺、合谷、迎香、鼻通、印堂，肺热盛者加少商、鱼际，胆经火热者加阳陵泉、行间，脾经湿热盛者加三阴交、阴陵泉，头痛甚者加风池、太阳，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　2. 耳针　主穴取内鼻、额、鼻眼净点、上颌，配穴取肺、胃、肝、胆，每次选主穴2穴、配穴1—3穴，捻转，留针，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　3. 穴位注射　选肺俞、迎香、合谷或上述体针穴1—2穴，选用鱼腥草注射液、银黄注射液或复合维生素B1注射液、丹参注射液等，每穴0.2—0.5ml，隔日1次，3—5次为1个疗程。
　　四、按摩 　　取迎香、合谷穴，自我按摩，每次5—10分钟，每日1—2次。或用两手大鱼际，沿鼻梁两侧至迎香穴上下按摩至发热，每日数次。
二、慢性鼻窦炎的中医药论治 　　 慢性鼻窦炎由脏腑虚损，邪毒滞留所致。以鼻塞，头痛，流脓涕，嗅觉减退为主要表现。具有病程长，症状时轻时重，反复发作，缠绵难愈等特点。多由急性鼻窦炎迁延而来。属于鼻渊范畴。青少年居多。
　　[病因病机]
　　多因急性鼻窦炎反复发作，耗伤正气，正不胜邪，余邪滞留鼻窍而致。或因急性鼻窦炎治不彻底，病情迁延日久，邪毒羁留而成。
　　（一） 肺气虚弱，邪滞鼻窦
　　急性鼻窦炎反复发作，耗伤肺气，肺气虚弱，清肃无力，寒邪津液停聚，上结鼻窦。
　　（二） 脾气虚弱，水湿停聚
　　饮食不洁，或疲劳忧思过度，损伤脾胃，或久病失养，致脾气虚弱，运化失健，水湿浸淫鼻窦，故鼻窦粘膜肿胀，鼻涕下不止也。
　　（三） 邪毒滞留，湿热上蒸
　　急性鼻窦炎迁延不愈，邪毒滞留，或脾虚生湿，湿郁化热，上蒸鼻窦。
　　（四） 湿热久羁，气血瘀阻
　　外感湿热或脾不运湿，湿郁化热，湿热羁留鼻窦，阻滞鼻部经脉，气血瘀阻则鼻窍不利。　　
　　　　　　　　　　　
　　[临床表现]
　　一、分型论治
　　（一） 肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻流粘涕，色白或黄，或鼻塞时轻时重，嗅觉减退，每遇风冷时加重，头昏，气短乏力，咳嗽痰多，舌淡，苔薄白，脉弱。
　　检查　鼻粘膜淡红、肿胀，中鼻甲肿大。
　　病机分析　肺气虚弱，清肃无力，寒邪滞留鼻窍，与津液互结，化为浊涕，故鼻流浊涕，色白或黄；肺虚邪滞，气血不畅，加之津液停聚鼻窍，故鼻甲肿大；鼻塞，随正气来复鼻塞时轻；气虚卫外不固，腠理疏松，故遇风冷时症状加重。
　　治法　温补肺脏，疏风散寒
　　方剂　温肺止流丹（《疡医大全》）合苍耳子散（《济生方》）。
　　　　　潞党参 诃子 荆芥 细辛 桔梗 鱼脑石 白芷 辛夷 薄荷 苍耳子 甘草
　　头痛头昏者，加川芎、藁本、菊花；涕多者，加杏仁、瓜蒌仁、冬瓜仁；恶风者，加防风。
　　（二） 脾气虚弱，水湿停聚
　　症状　鼻流粘涕，色白或微黄，量多，无臭味，鼻塞较重，嗅觉明显减退，头昏头胀重，体倦，纳差，腹胀，舌淡，苔白，脉缓弱。
　　检查　鼻粘膜淡红，中鼻甲肿大，或息肉样变，中鼻道有分泌物。
　　病机分析　脾气虚弱，运化失健，湿浊滞留鼻窍，浸淫鼻窦，故鼻涕粘，色白量多，无臭味；湿浊壅滞粘膜，故鼻甲肿胀，鼻塞重，嗅觉减退；湿滞日久，中鼻甲大，息肉样变。头昏头重胀，纳差，便溏腹胀，舌淡，苔白，脉缓弱，为脾虚湿困之征。
　　治法　健脾益气，除湿化浊
　　方剂　参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
　　　　　党参 山药 白术 云苓 薏苡仁 桔梗 陈皮 扁豆 石莲肉 砂仁 甘草
　　方中加黄芪、泽泻、苍耳子、石菖蒲、霍香以益气除湿通窍。中鼻甲肿大，息肉样变者，加乌梅、桑白皮；鼻涕量多者，加冬瓜仁、车前仁、诃子；头痛闷胀者，加苍术、白寇仁；鼻甲肿胀、瘀紫者，加丹参、郁金、赤芍；湿郁化热，涕黄腥臭者，去黄芪、山药，加黄芩、银花、马勃、鱼腥草。
　　（三） 邪毒滞留，湿热上蒸
　　症状　鼻流黄浊涕日久，量多腥臭，鼻塞，嗅觉减退，头昏胀，呕恶，食欲不佳，舌微红，苔黄腻，脉滑数。
　　检查　鼻粘膜微红肿，鼻甲肿大，或鼻腔有息肉。
　　病机分析　急性鼻窦炎经久不愈，邪毒滞留或湿郁化热，蒸灼鼻窦，故鼻流浊涕，量多腥臭，鼻粘膜肿胀；湿性粘腻，缠绵不去，故病程较长。头昏胀，呕恶，食欲不振，大便溏泄，舌微红，苔黄腻，脉滑数，为湿热滞留之征。
　　治法　清热除湿，通利鼻窍
　　方剂　黄芩滑石汤（《瘟病条辨》）
　　　　　黄芩 滑石 茯苓 大腹皮 白寇仁 通草 猪苓
　　方中去白寇仁、大腹皮，加鹅不食草、石菖蒲、霍香、苍耳子以通利鼻窍。涕黄稠量多者，加败酱草、薏苡仁；咳嗽吐痰者，加射干、桔梗；头昏者，加菊花、夏枯草；呕恶食少者，加陈皮、竹茹；粘膜红肿者，加金银花、栀子、马勃；病久不愈者，加黄芪、皂角刺。
　　（四） 湿热久羁，气血瘀阻
　　症状　鼻流浊涕，经久不愈，鼻阻塞，嗅觉失灵，耳内堵塞，或有耳鸣，语音不清，舌暗红，脉涩。
　　检查　鼻粘膜暗红，中鼻甲肥大，或中鼻道有息肉，色暗红。
　　病机分析　湿热久留，故鼻流浊涕，经久不愈；湿热阻滞气机，气滞血郁，故鼻甲肥大，粘膜暗红；湿浊与气血凝结于鼻则生息肉，鼻阻塞，故嗅觉失灵；气血瘀阻于耳窍，故耳鸣，耳内堵塞。舌暗红，脉涩，为气血瘀阻之征。
　　治法　活血通窍，清热利湿。
　　方剂　通窍活血汤（《医林改错》）
　　　　　麝香 赤芍 川芎 桃仁 红花 老葱 生姜 大枣
　　方中去生姜、老葱、大枣，加茯苓、车前子、泽泻、黄芩、栀子、路路通、石菖蒲以利湿通窍；鼻生息肉者，加浙贝母、夏枯草；耳鸣耳聋者，加地龙、磁石。
　　二、外治法
　　1. 滴鼻　5%鱼腥草液滴鼻，每日3—4次。
　　2. 吹鼻　用肃窦散少许吹鼻，每日3—4次。
　　3. 上颌窦灌注冲洗 用于慢性上颌窦炎。药物：鱼腥草注射液、银黄注射液，或用中药方煎水、过滤、备用。方法：常规消毒麻醉后行上颌窦穿刺，抽脓后用中药煎剂或用生理盐水冲洗至脓净，再于窦内注射以上中药液20—25ml，每星期1—2次，4星期为1个疗程。
　　三、针刺疗法
　　1. 体针　取手阳明及督脉经穴，如迎香、百会、上星、合谷，肺气虚配肺俞、太渊，脾气虚配足三里，留针20—30min。
　　2. 耳针　主穴取内鼻、额、鼻眼净点、上颌，配穴取肺、胃、肝、胆，每次选主穴2穴，配穴（辩证取相应脏腑点）1—3穴，捻转留针，每日1次，7—10次为1 个疗程。
　　3. 灸法　灸囟会、前顶、迎香、上星穴，悬灸至患者焮热，局部皮肤潮红为度。
　　4. 穴位注射　取迎香、合谷穴，每次注入鱼腥草注射液0.5ml。隔日1次。
　　四、按摩
　　取迎香、合谷，自我按摩，每次5—10分钟，每日1—2次。或用双手大鱼际沿鼻梁两侧至迎香穴上下按摩至发热，每日数次。
附表：　　　　　　　　慢性鼻窦炎的辨证论治证型 鼻部症状 检查 伴症 舌脉 治则 方药 肺气虚弱，邪滞鼻窍 鼻流粘涕，色白或黄，或鼻塞时轻时重，嗅觉减退，每遇风冷时加重 鼻粘膜淡红、肿胀，中鼻甲肿大 头昏，气短乏力，咳嗽痰多 舌淡，苔薄白，脉弱 温补肺脏，疏风散寒 温肺止流丹合苍耳子散加减 脾气虚弱，水湿停聚 鼻流粘涕，色白或微黄，量多，无臭味，鼻塞较重，嗅觉明显减退 鼻粘膜淡红，中鼻甲肿大，或息肉样变，中鼻道有分泌物 头昏头胀重，体倦，纳差，腹胀 舌淡，苔白，脉缓弱 健脾益气，除湿化浊 参苓白术散加减 邪毒滞留，湿热上蒸 鼻流黄浊涕日久，量多腥臭，鼻塞，嗅觉减退 鼻粘膜微红肿，鼻甲肿大，或鼻腔有息肉 头昏胀，呕恶，食欲不佳 舌微红，苔黄腻，脉滑数 清热除湿，通利鼻窍 黄芩滑石汤加减 湿热久羁，气血瘀阻 鼻流浊涕，经久不愈，鼻阻塞，嗅觉失灵 鼻粘膜暗红，中鼻甲肥大，或中鼻道有息肉，色暗红 耳内堵塞，或有耳鸣，语音不清 舌暗红，脉涩 活血通窍，清热利湿 通窍活血汤加减 　　补充病案1.
　　《续名医类案》沈某，男，三十许，患鼻渊，黄浊如脓，时医以为风热上浮于脑，与薄荷、辛夷、苍耳、白芷、蔓荆古方治之，不效，反增左边头痛，所下涕亦唯左鼻孔多，就诊曰：此肝火上炎为疾耳，与生熟地、杞子、沙参、麦冬，十余剂而愈。是症由伤风用力去涕而得者易愈，若因火盛而成，必由水亏而致。盖肝脉上络巅顶，督脉会脑为髓海，为龙火郁蒸，故脓浊腥秽，源源而下，有若渊然。久之督脉之髓亦随输泄，致成劳损者有之。
　　补充病案2. 　　《续名医类案》：吴孚先治一人，患鼻渊十载，乃脾肺气虚下陷，须用补中益气汤，百剂方愈，不信，用白芷、防风、辛荑、川芎等味，病转甚，复求治，与前方百帖而愈。

灵异怪医

急、慢性鼻炎的辩证论治 熊大经:成都中医药大学 课前问答
　　1.您知道慢性鼻炎为中医何病范畴？
　　A 鼻准　　B 鼻窒　　C 伤风鼻塞
　　2.您知道下列哪个穴位为治疗鼻塞时的常用穴？
　　A 迎香　　B 足三里　　C 合谷
　　急、慢性鼻炎均是耳鼻喉科的常见病，多发病。也是中医药效果较好、相对于西医治疗无副作用的疾病，鉴于篇幅及疗效关系，此次仅介绍中医药治疗效佳之急性鼻炎及慢性单纯型鼻炎。
一、急性鼻炎
　　急性鼻炎由脏腑失调，外邪侵犯所致。以鼻塞鼻痒，喷嚏流涕，头痛，发热恶风为主要表现。俗称“伤风”、“感冒”，中医称“伤风鼻塞”。
　　本病四季可发，多发于冬、春季节，具有一定的传染性。
　　[病因病机]
　　病因主要是因感受风邪所致。风为百病之长，善行而数变，风邪常挟寒或热侵犯肺系。
　　若起居失常，气候变化，冷热不慎，营养不良，过度疲劳，腠理疏松，卫气不固，外邪侵犯，成为发病的诱因。
急性鼻炎的病因病机
　　（一）风寒外袭，寒凝鼻窍
　　肺为娇脏，开窍于鼻，外合皮毛。若腠理疏松，卫气不固，风寒之邪乘虚外袭皮毛，寒邪束表，卫阳被郁遏，内犯于肺，肺为寒邪所遏，则清肃失常，寒邪凝聚鼻窍而发。
　　（二）外感风热，邪热壅遏
　　鼻属肺系，乃呼吸之门户，风热邪毒从口鼻而入，直犯鼻窍；或风寒之邪，郁久化热犯肺，以致肺失宣降，风热邪毒壅遏清窍。
　　（三）暑热袭肺，邪壅鼻窍
　　暑为阳邪，多挟湿，暑热湿邪侵犯肺系，肺失宣肃，壅滞鼻窍。
　　（四）阳气虚弱，感邪而发
　　素体阳虚，卫外不固，风寒邪气易乘虚侵犯，风寒外束，肺失清肃，邪毒壅滞鼻窍。
　　（五）血虚体弱，风邪外袭
　　素体血虚，或产后血亏未复，或大失血后营阴不足，鼻空失养，复感风邪，邪留鼻窍。
　　[临床表现]
　　初起鼻内，鼻咽部干燥灼热，鼻痒，打喷嚏，周身疲困，畏寒发热，头痛。1~2日后，鼻塞，流清涕，量多，嗅觉减退以致食不甘味，讲话时呈闭塞性鼻音，发热、头痛加重，周身酸痛，成人体温约38℃，小儿体温可达39℃以上，常因高热而引起抽搐或昏睡，可伴有呕吐、腹泻等症。以后分泌物转为粘脓性，不易擤出。若无并发症，则局部及全身症状逐渐减轻至消失。整个病程为7~10日。
　　[鉴别诊断]
　　应与变态反应性鼻炎、流行性感冒、麻疹、猩红热、水痘相鉴别。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一）风寒外袭，寒凝鼻窍
　　症状　鼻内干燥，鼻痒，喷嚏，鼻粘膜红肿，下鼻甲肿大，流清涕，鼻塞，说话鼻音重浊，恶寒发热，无汗，全身酸痛，头痛，口不渴，咳嗽痰多清稀，舌淡，苔溥白，脉浮紧。
　　病机分析　风寒从皮毛或口鼻侵犯人体，以致肺气失宣，鼻窍不利，故鼻塞，鼻音重浊，喷嚏；风寒束表，阳气被郁，故恶寒发热，头痛；肺气不宣，津液凝滞鼻窍，故鼻粘膜红肿，流清涕。舌淡，苔薄白，脉浮紧，为风寒外袭之征。
　　治法　散寒解表，辛温通窍。
　　方剂　辛荑散（《济生方》）。
　　　　　辛荑 藁本 白芷 川芎 升麻 防风 木通 羌活 细辛 生甘草
　　恶寒甚者，加麻黄，紫苏；咳嗽痰多者，加半夏、陈皮、杏仁；咽痛者，加玄参、射干、桔梗；鼻塞重者，加苍耳。
　　（二）外感风热、邪热壅遏
　　症状　鼻气热，鼻塞，喷嚏，鼻粘膜充血，色鲜红，下鼻甲肿大，涕粘，发热，恶风，微汗出，头痛或咽痛，咳嗽痰粘，口微干，舌红，苔薄白，脉浮数。
　　病机分析　风热上犯，壅滞鼻窍，故鼻塞气热，粘膜充血，色鲜红；邪热伤津，故涕粘，口微干；邪热犯肺，肺失清肃，故咳嗽痰粘，咽痛；发热，恶风，头痛，舌红，苔薄白脉浮数，为风热在表之征。
　　治法　疏风清热，辛凉通窍。
　　方剂　银翘散（《温病条辨》）。
　　　　　银花 连翘 竹叶 荆芥 牛蒡子 薄荷 桔梗 芦根 淡豆豉 生甘草
　　头痛甚者，加蔓荆子、菊花；咳嗽痰黄稠者，加瓜蒌、前胡、黄芩、鱼腥草；咽痛甚者，加玄参、射干、马勃。
　　（三）暑热袭肺，邪壅鼻窍
　　症状　鼻塞，鼻粘膜 充血，下鼻甲肿大，流浊涕，咳嗽痰粘，身热，微恶风，汗少，肢体酸痛，心烦口渴，泛恶，口中粘腻，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
　　病机分析　暑热犯肺，肺气不清，故鼻塞，流浊涕，咳嗽痰粘；暑热内扰，热灼津伤，故心烦口渴；暑多挟湿，暑湿伤表，表卫不和，故身热，微恶风，汗少，肢体酸痛；湿热中阻，气机不展，故泛恶，口中粘腻，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数，为暑热挟湿之征。
　　治法　清暑祛湿，解表通窍。
　　方剂　新加香薷饮（《温病条辨》）。
　　　　　香薷 扁豆 厚朴 金银花 连翘
　　暑热偏重者，加黄莲、青蒿、鲜芦根；里湿偏重者，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮；小便短赤，加六一散；鼻塞重者，加藿香、佩兰。
　　（四）阳气虚弱，感邪而发
　　症　鼻塞重，粘膜色淡，下鼻甲肿大，流清水样涕，阵阵恶寒，甚则蜷缩寒战，发热，无汗或自汗，头痛，肢体酸冷疼痛，面色晄（白光）白，语言低微，四肢不温，舌淡胖，苔白，脉沉细无力。
　　病机分析　阳虚则汗，易感受风寒邪气，风寒外束，故恶寒重，蜷缩，肢体酸冷疼痛，面色晄（白光）白；阳虚水泛，上凝鼻窍，故鼻塞重，流清水样鼻涕；阳气虚惫，不能温煦血脉，故四肢不温，舌淡，苔白，脉沉细无力。
　　治法　温阳解表，散寒通窍
　　方剂　桂枝加附子汤（《伤寒论》）
　　　　　桂枝 芍药 大枣 生姜 附子 甘草 　　鼻塞重者，加细辛、苍耳、石菖蒲；汗出者，加黄芪、白术。
　　（五）血虚体弱，风邪外袭
　　症状　鼻塞，喷嚏，鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲肿大，流清涕，发热恶寒，头痛，无汗或少汗，面色不华，唇甲色淡，头晕，心悸，舌淡，苔薄，脉浮细无力。
　　病机分析　血虚体弱，御邪无力，风邪乘虚而入，盖邪在肌表，营卫不和，故发热恶寒，头痛，无汗或少汗，肺开窍于鼻，风邪犯肺，气失宣降，鼻窍壅滞，故鼻塞，喷嚏，流清涕；血虚则面色不华，唇甲色淡。舌淡，苔薄，脉浮细无力，为血虚外感之征。
　　治法　养血解表，祛风通窍。
　　方剂　葱白七味饮（《外台秘要》）。
　　　　　葱白 葛根 淡豆豉 生姜 麦冬 生地 劳水
　　鼻塞重者，加苍耳、细辛、白芷；血虚重者，加当归、黄芪。
　　二、外治法
　　1、滴鼻　1%麻黄素生理盐水滴鼻，儿童用0.5%麻黄素生理盐水，每次1~2滴，每日3~4次。
　　2、吹鼻　辛荑花适量研末，每次用少许吹入鼻中，以通鼻窍；或用薄荷锭由鼻吸入。每日2~3次。
　　3、熏鼻　苍耳20g，白芷20g，薄荷20g，辛荑20g，煎水趁热熏鼻，每晚睡前熏蒸10~15min。
　　三、针灸疗法
　　1、体针　鼻塞者取迎香、印堂，头痛者加合谷、太阳、风池，发热者加大椎、曲池，每次2~3穴，强刺激，留针10~15 min。
　　2、耳针　取内鼻、肺、下屏尖、额穴，针刺或压丸。
　　3、灸法　如涕清稀量多，鼻塞者，取迎香、上星穴，用艾条悬灸至局部发热为度，每日2次。
　　四、其他疗法
　　汗法　内服热生姜糖水、酸辣汤，热水汤脚或洗热水浴，行发汗疗法，可缓解头痛、鼻塞、流涕等症。
二、慢性单纯性鼻炎 　　 慢性单纯性鼻炎由脏腑虚损，邪毒侵袭，或气血不足所致。以间歇性、双侧交替性，时轻时重，反复发作的鼻塞为主要表现。属中医“鼻窒”范畴。历代医籍中有“鼻塞”、“鼻塞不得”、“鼻壅塞”、“鼻蕹”、“鼻窍闭塞”、“鼻不闻香臭”等名称。古人所谓“鼻窒”多指鼻塞症状，其中包括了多种原因所致的鼻塞。本病是指慢性鼻塞。
男女老幼均可发病，无季节性及地区性差别。主要病因为急性鼻炎反复发作或治疗不彻底转化而来。其次鼻中隔偏曲、鼻腔粘连、乱滴血管收缩剂、慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、咽扁桃体肥大、鼻粘膜长期受有害气体及粉尘的刺激等，都可引发慢性鼻炎。
　　[病因病机]
慢性鼻炎的病因病机
　　（一）肺经蕴热、邪壅鼻窍
　　肺开窍于鼻，若伤风鼻塞病后，余邪未清，或屡感风邪，久郁化热，郁热邪毒循经上壅鼻窍。
　　（二）肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　久咳久喘耗伤肺气，以致肺气虚弱，卫表不固，腠理疏松，易受外邪的侵袭，肺失清肃，寒邪得以滞留于鼻窍。
　　（三）脾气虚弱，湿困鼻窍
　　脾主运化，脾胃虚弱，运化不健，升降失常，湿浊上泛滞留鼻窍壅阴脉络。
　　[临床表现]
　　主要症状是鼻塞和鼻涕增多，鼻塞以间歇性、交替性、时轻时重为特点。伴有流涕症，多为粘涕，且向后流入咽部，以致咽部不适，多“痰”。由于鼻塞，间或有嗅觉减退，头痛头昏，说话呈闭塞性鼻音等症。
　　[鉴别诊断]
　　应与过敏性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎鉴别。
　　[辩证论治] 　　一、分型论治
　　（一）肺经蕴热，邪壅鼻窍
　　症状　鼻塞以间歇性或交替性为主，涕少，色白粘稠，鼻内灼热干燥，或有嗅觉减退，头胀头昏，舌红，苔薄黄，脉数
　　检查　鼻粘膜肿胀，多以下鼻甲为甚，色暗红，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　肺经蕴热，上蒸鼻窍，故鼻塞不通，鼻内灼热干燥。舌红，脉数，为肺经蕴热之征。
　　治法　清肺泻热，宣通鼻窍。
　　方剂　辛荑清肺饮（《医宗金鉴》）。
　　　　　辛荑 黄芩 升麻 百合 麦冬 甘草 石膏 知母 栀子 枇杷叶
　　鼻塞重者，加石菖蒲、路路通；头痛明显者，加白芷、蔓荆子；咳嗽痰黄者，加川贝母、瓜蒌、前胡、桔梗；咽干甚者，加玄参、天花粉、生地；大便燥结者，加火麻仁、郁李仁。
　　（二）肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻塞，呈交替性或时轻时重，受寒时鼻塞尤重，时流少量粘浊白涕，头昏沉重，嗅觉减退，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。
　　检查　鼻粘膜肿胀，色淡红，下鼻甲肿大，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　肺气虚弱，易为寒邪所犯，邪毒滞留鼻窍，故鼻塞，嗅觉减退，时流粘浊白涕；肺气虚弱，卫阳不固，不能抵御外寒，故受寒时症状加重。舌淡红，苔薄白，脉浮缓，为肺气虚弱之征。
　　治法　补益肺气，宣通鼻窍。
　　方剂　温肺止流丹（《疡医大全》）。
　　　　　人参 甘草 诃子 细辛 荆芥 桔梗 鱼脑骨
　　鼻塞重者，加白芷、石菖蒲、苍耳子；气虚明显者，加黄芪、白术、五味子；咳嗽痰稀者，加半夏、陈皮、前胡；恶寒重者，加防风、藿香、紫苏。
　　（三）脾气虚弱，湿困鼻窍
　　症状　鼻塞较重，呈间歇性或交替性，鼻涕粘稀，量多，或嗅觉减退，头胀不适，肢倦乏力，舌淡，苔白，脉缓弱。
　　检查　鼻粘膜肿胀，色淡，下鼻甲肿胀。
　　病机分析　脾气虚弱，运化失健，湿浊滞留鼻窍，故鼻塞，嗅觉减退，涕粘稀，鼻甲肿胀，头胀不适，肢倦乏力。舌淡，苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。
　　治法　健脾渗湿，益气通窍。
　　方剂　参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
　　　　　莲子肉 薏苡仁 砂仁 桔梗 白扁豆 茯苓 人参 白术 山药 甘草 陈皮
　　鼻塞重者，加石菖蒲、藿香、苍耳子、路路通；脾气虚弱者，加黄芪；湿浊甚者，加泽泻、车前子；涕黄稠者，加黄芩、金银花、鱼腥草。
　　（四）气血虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻塞，时轻时重，反复发作，嗅觉减退，涕粘稠色白，头晕目眩，肢体倦怠，舌淡，苔薄白，脉细虚。
　　检查　鼻粘膜色淡白，肿胀，鼻甲肿大，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　气主煦之，血主濡之。若气血不足，鼻窍失于温养，易受外邪侵袭，邪滞鼻窍，故鼻塞，时轻时重，嗅觉减退；头晕目眩，肢体倦怠。舌淡，苔薄白，脉细虚，为气血虚弱之征。
　　治法　补气养血，宣通鼻窍。
　　方剂　八珍汤（《正体类要》）。
　　　　　当归 川芎 白芍 熟地 人参 白术 茯苓 甘草
　　鼻塞重者，加苍耳、藿香、白芷、辛荑；气虚甚者，加黄芪、升麻；血虚甚者，加何首乌、大枣；涕清稀者，加半夏、五味子、细辛。
　　二、外治法
　　1、滴鼻　选用1％麻黄素生理盐水、滴鼻灵、辛荑滴鼻液滴鼻，每次2～3滴，每日2～3次，连续用药不要超过7日。有通得鼻窍之功。
　　2、吹鼻　选用瓜蒂散、碧玉散、鱼脑石散吹鼻，每日3～4次。有辛散通窍，解毒祛邪之功。
　　3、塞鼻　鹅不食草10g，樟脑1g，研末调匀，用薄绢包裹少许塞鼻内，每日1次，7次为1个疗程。有辛散通窍之功。
　　三、针灸疗法
　　1、体针　主穴取迎香、上星、合谷、印堂，配穴取风池、 竹、通天、太阳，每次取主穴、配穴各1～2穴，强刺激，留针20～30min，隔日1次。
　　2、耳针　主穴取内鼻、外鼻、肾上腺、肺、屏间，咳嗽加平喘，头痛者加神门、额、脑，每次3～4穴，快速进针，以不刺穿耳郭软骨为度，每日或隔日1次，15次为1个疗程。或以王不留行籽贴压，每次10～15min，每日自行按摩2～3次，以加强刺激，7日为1个疗程。
　　3、艾灸　因寒邪滞鼻致鼻塞者，悬灸人中、迎香、风府、百会，肺气虚加肺俞、太渊，脾虚加脾俞、胃俞、足三里，每次10～15min，每日或隔日1次。有温经通窍之功。
　　4、穴位注射　用5％当归注射液1ml加0.5%奴佛卡因0.5ml，双侧迎香穴各注射1/2的药液，每日1次，7次为1个疗程。
　　四、其他疗法
　　1、温熨疗法　小儿肺脾虚弱，可选用下列方法。
　　（1）荜拨、天南星等量，研末和匀，炒热用纱布包裹，温熨囟门，每次20～30min，每日1～2次，7次为1个疗程。有温经散寒，行气消肿之功。
　　（2）米糠或麦糠，入锅炒热，布包温囟门，每次20～30min，每日1～2次。有温中健脾，宣肺散寒通窍之功。
　　2、按摩　用两手示指于鼻梁两边沿鼻根至迎香，往返按摩至局部发热为止，每日早晚各1次。
　　3、下鼻甲注射　选用毛冬青注射液、当归注射液、复方丹参注射液等作双下鼻甲注射。方法：常规鼻腔粘膜表面麻醉后，取4ml注射液，每侧下鼻甲注射2ml，每星期1次，3次为1个疗程。
　　补充病案1.
　　王某，女，炎暑受风，为风所贼。感鼻塞，身热，微恶风，汗少，流浊涕，咳嗽痰粘，肢体酸痛，心烦口渴，泛恶，口中粘腻，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。证属暑热犯肺，肺气不清。暑多挟湿，湿邪阻滞，气机不畅。治以清利暑湿以解表宣肺，药用香薷 扁豆 厚朴 金银花 连翘 藿香、佩兰　细辛、苍耳，三剂而愈。
　　补充病案2
　　余某，鼻不闻香臭十余年，平素食欲欠佳，大便时溏，体倦乏力。遇寒则鼻塞加重，涕色白而稀，舌淡，苔白，脉缓弱。偶因饮食所伤，致腹痛绵绵，大便溏薄，予以调理脾胃之方数十剂，诸症息退，鼻亦知香臭矣！
思考题
　　1．急性鼻炎有哪些证型，临床如何辨治？
　　2．慢性单纯性鼻炎中医如何辨治？

灵异怪医

糖尿病口服降糖药的临床应用进展 基础问答
　　临床上α-葡萄糖苷酶抑制剂常常与下列药物联合应用以较好地控制血糖，除外
　　A. 胰岛素
　　B. 双胍类
　　C. SU类
　　D. 非磺脲类 ATP敏感性钾通道抑制剂
　　糖尿病 (DM)是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群。 作为一种常见病、多发病，其并发症多，对人体健康的威胁大。 DM 发病逐年增多，已成为世界上继肿瘤、心血管病后第三位严重的慢性病。糖尿病分为1型(胰岛素依赖性糖尿病)和2型(胰岛素非依赖性糖尿病)，其中2型糖尿病占90％以上，良好的血糖控制可以减少糖尿病患者慢性并发症的发生,而口服降糖药是控制血糖的有效方法。近年来随着新药的不断开发、上市，口服降糖药的品种日益增多，现综述如下。 　　
1. 磺脲类（SU）
　　SU类主要降糖作用机制为：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但不能刺激β细胞合成胰岛素；减少肝脏对胰岛素的清除，增加周围胰岛素的浓度；改善周围组织对胰岛素的敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合；增加肌肉细胞内葡萄糖的转运和糖原合成酶的合性，减少肝糖的产生，这些作用均有利于改善胰岛素抵抗和降低空腹高血糖。
　　SU类是目前临床应用最广泛的口服降糖药物类别之一。近40年来的临床应用表明，SU类药物降糖作用肯定，可作为非肥胖2型糖尿病的首选，主要适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意及轻、中度2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖降低，糖化血红蛋白（hbALC）水平降低1%-2%[1]。
　　最早使用的第一代SU类降糖药有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋黄己脲，因其作用时间长、易出现低血糖、毒副作用大，现临床上较少用。第二代SU类按其降糖作用强弱依次为格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。第二代比第一代作用强，而且耐受性好，广泛用于临床，除降糖作用外，还有减少血小板聚积，改善血粘度和微循环作用。其中，格列本脲降糖作用快、作用最强，但易出现低血糖，其代谢产物50%-55%经肾代谢，且仍有生物活性，肾功能不良者易致低血糖，因此老年DM患者应慎用；格列吡嗪为短效制剂，经肾排泄，低血糖反应较少；格列齐特除了降糖作用外还可减少血小板的聚集和降低血液粘滞度；格列喹酮能提高肾小球的滤过率，降低尿蛋白，降低血、尿β2微球白蛋白（β2-MG），还可改善肾血流量，其代谢产物无活性，95%由胆汁排出，只有5%经肾排泄，故适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。第三代SU类代表为格列美脲，除了刺激餐后胰岛素的分泌、但空腹胰岛素水平增加不明显，还可增加葡萄糖转运蛋白Ⅳ的作用，该药用量少，降糖作用强且安全性大。Massi-Benedetti[2]综合全球格列美脲治疗经验，认为此药较少引起低血糖，体重增加也较少，适用于老年和肾功能不全患者，并认为本品对心肌缺血有保护作用。
　　临床上，2型糖尿病患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用SU类药物，对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病也有一定疗效；但对肥胖者使用SU类时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。严重肝、肾功能不全、合并严重感染、创伤及大手术期间、糖尿病酮症、酮症酸中毒期间、糖尿病孕妇和哺乳期、对SU类过敏者禁用SU类药物。
　　SU类降糖药的主要副反应是低血糖，多半是因剂量过大，使用次数过多所致，尤其是老年患者。故SU类应从小剂量开始，逐渐增加剂量，餐前30min服。
　　总之，SU类药物耐受性好，胃肠反应、血液反应罕见，不到2％的病人因不良反应而中断治疗，且其价格便宜，能使60%-70%的2型糖尿病患者的血糖得到很好的控制，临床广泛应用于轻中度的2型糖尿病病人。
2. 双胍类
　　双胍类降糖药为肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物。其作用机理为：增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；降低肝糖的异生和输出，有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；还可降低甘油三酯和胆固醇及抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集。
　　双胍类降糖药有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍等制剂，前者因副作用多，易引起乳酸酸中毒，故临床现已较少使用；后者副作用少，只能降低升高的血糖，而对正常范围的血糖无影响，故临床应用安全可靠，与磺脲类降糖药合用可增强降糖效果而不增加药物副作用。由于二甲双胍吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，几乎全部经肾排出，故肾功能有损害的患者应禁用；另外，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，所以胰岛素缺乏者单用二甲双胍无效。
　　临床上，双胍类降糖药主要应用为：2型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。当肝肾功能不全、心力衰竭、贫血、缺氧状态合并肿瘤、手术及酮症酸中毒、重症感染及应激状态下应禁用双胍类。
　　双胍类主要副反应以胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20％。为避免这些副作用的发生，应指导患者从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，最佳服用时间宜在餐中或餐后服药，以减少胃肠道反应的发生。
3. α-葡萄糖苷酶抑制剂
　　α -葡萄糖苷酶抑制剂是影响碳水化合物吸收的药物，主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，其中对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强。 　　α -葡萄糖苷酶抑制剂 代表药物有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用、安全和不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖，主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者，或单独用于较轻的餐后血糖高者，临床上常常与 SU类、双胍类或胰岛素联合应用以较好地控制血糖。对低体重、营养不良、患消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血、对孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童均不宜应用本药。 　　　　α -葡萄糖苷酶抑制剂 主要副作用为胃肠道反应，具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。故 服药宜从小剂量开始，逐渐增量，最佳服药时间为进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。   4. 噻唑烷二酮类
　　噻唑烷二酮类化合物（TZDs）通过增强胰岛素的作用，而促进外周组织对葡萄糖的利用，对胰岛素分泌无影响，可增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，增强内源性胰岛素的作用，从而达到降糖效果，被称为胰岛素增敏剂。TZDs为过氧化物酶增殖因子-活化因子受体γ（PPAR-γ）的配体，通过过氧化物酶增殖因子激活位于肝脏、骨骼肌、脂肪组织等胰岛素靶器官上的γ受体，调控糖的产生、转运和调节胰岛素应答基因的转录，还可调控脂肪酸代谢，从而增加胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗，另外，TZDs还有降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平的作用。
　　研究证实，TZDs有治疗糖尿病、降低心血管疾病风险和降血脂作用，而不增加体重，不产生药物相关的低血糖[3]；此类药尚有降低尿蛋白含量、降压和降脂的作用，且可联合用药，有较好的耐受性。TZDs对胰岛素分泌无影响，因此要求患者必须有胰岛素存在（胰岛β细胞还有一定的功能），不是胰岛素绝对不足，而是胰岛素相对缺乏，即对受体靶组织的敏感性降低，导致胰岛素不能充分发挥作用。
　　TZDs被认为是目前治疗2型糖尿病的较为理想的药物，包括吡格列酮和罗格列酮等，主要用于胰岛素抵抗的非胰岛素依赖性糖尿病，对肥胖型病人效果好。临床发现曲格列酮具有严重的肝毒性，已有使用曲格列酮导致肝坏死的报道，因此曲格列酮已于1997年被英国撤消，FDA已宣布停止使用。罗格列酮的作用机制尚未阐明，目前认为其主要是通过影响胰岛素受体激酶活性、胰岛素受体的磷酸化、胰岛素受体数目、肝脏糖代谢及减少全身与局部组织的脂肪代谢等环节而发挥疗效。罗格列酮不良反应少，应用较安全，无低血糖和转氨酶升高的不良反应，可以作为以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病的一线药物，是一类十分有前途的口服降糖药。由于TZDs有肝毒性，对有肝病和肝功能损伤者不用。
　　肝脏损害可能是TZDs这类药物的共同不良反应，对服用这类降糖药的患者应定期监测肝功能，第一年每2个月查一次。TZDs最佳服药时间为早餐一次顿服。
5. 非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂
　　此类药物为一种新的非磺脲类降糖药，又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一类强有力的促胰岛素分泌剂。其作用机理与磺脲类降糖药有相似之处，均为通过抑制胰岛β细胞膜上的ATP敏感性钾通道导致膜去极化，促使电压依赖钙通道开放，细胞的钙内流增加，诱发胰岛素释放，但其在细胞膜上的结合点不同于磺脲类，而且不促进胰岛素分泌且不抑制胰岛素的生物合成。
　　此类药物代表有瑞格列奈、那格列奈。临床上主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也适用，且适用于糖尿病肾病者，此类药与双胍类合用有协同作用。
　　本类药物常见的不良反应有：低血糖、头痛、头昏、轻度的胃肠道反应等，用药中注意监测与观察。其降糖作用强，刺激胰岛素分泌作用快，半衰期短,故三餐即时给药，有利于降低餐后血糖，最佳服药时间为餐前即刻口服，不进餐不服药。
6. 中成药
　　中药抗高血糖的作用弱而缓，降血糖的作用不如西药。西药合用中药治疗糖尿病比单用西药治疗进行比较，可以减少西药的用量，延迟西药的失效期。目前，用来降血糖的中成药有近40种，其中绝大多数是纯中药，少数几种加了西药类降糖药，如消渴丸。
　　（1）消渴丸是最早被研究的复方中西药类口服降血糖药物（每10丸重2.5g，其中优降糖的含量为2.5mg）。消渴丸中的方药是以清代名医叶天士的“玉泉丸”与古方“消渴方”为基础方化裁而来，以生地、黄芪、淮山药、葛根、天花粉、五味子等为主药，具有滋肾润肺、益气生津和养阴清热等作用，主要针对糖尿病的内热伤阴的基本病机和临床常见证候；其中的西药成分为格列本脲（优降糖），为第二代磺脲类降糖药，其降糖作用迅速、降糖作用强，举有较好的控制血糖的作用。由二者合成的中西医复方制剂在糖尿病的治疗上有较多的优势：能较好地改善糖尿病患者的临床症状，减轻病人的痛苦，研究证实，消渴丸对2型糖尿病气阴两虚症状显效率为45.07%，有效率为48.68%，两组的中医症状疗效比较有统计学上的差异（p<0.01），显示了消渴丸改善气阴两虚型的整体中医症状优于格列本脲片，消渴丸空腹血糖、餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白的改善作用与格列本脲片相当[4]。另外，有研究表明：消渴丸可降血脂、延缓和减少并发症的发生，且能抗氧化、调节免疫、保护肝肾，还可以对抗磺脲类降糖药的继发性失效。
　　临床上消渴丸主要用于中医辨证为气阴两虚型的2型糖尿病，症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等。因消渴丸疗效确切、价格便宜、服用方便、安全可靠、耐受性好，故临床应用广泛，已成为患者最常服用、临床医生经常使用、知名度较高的品牌降糖药。但在临床上应用此药时，应注意避免低血糖的出现。
　　（2）糖复康(主要由首乌、黄芪、黄连等组成)，能降低血清TG、TC、LDL-C、VLDL-C及升高HDL-C，与对照组达美康相比，其改善幅度明显优于对照组(P<0.01)，并呈剂量依赖关系，可用于防治糖尿病心脑血管并发症。本品为纯中药制剂，有一定防止糖尿病及其并发症的作用，但降糖作用弱缓，必要时加用西药类降糖药。
7. 单味中药 　　近年来，人们发现近50种中草药或植物具有降血糖作用，如：苦瓜、桑枝、桑白皮、玉米须、人参、冬虫夏草、知母等，它们既可单味入药，也可制成复方制剂[5]。另外，活血化瘀药能够提高糖尿病病人的疗效。现代药理研究证实：生地、山药、葛根、花粉等药物有促进胰岛素分泌作用，能够该善胰岛素受体对胰岛素的敏感性、血小板的聚集和血液流变，还可降低血脂；可防止蛋白糖基化反应，故可延缓和阻止因长期高血糖、高血脂等导致的血液流变、微循环障碍。中药不仅可以起到降糖作用还可改善临床症状、改善血液循环、延缓和减少血管、神经病变等慢性并发症的发生发展。
　　黄连素为中药黄连的提取物，又称盐酸小檗碱，近年来发现其有降血糖、降血脂、抗血小板等药理作用，被广泛地应用于糖尿病、高脂血症等的治疗。陈其明等[6]通过动物实验观察了黄连及小檗碱的降血糖作用，发现黄连素可以降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自发性糖尿病KK小鼠的血糖，黄连素的降血糖作用较强，持续时间也较长，就其降血糖作用而言，兼有磺酰脲类和双胍类化合物的特点。同时，黄连素可以改善KK小鼠的葡萄糖耐量。宋菊敏等［7］发现黄连素能明显改善非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）大鼠的血清胰岛素水平及30min、60min、90min的血糖水平，表明该药不仅能明显降低高胰岛素血症，改善病鼠的糖耐量异常及多种脂类代谢障碍的指标，而且能降低肝脏过氧化脂质，提高肝脏超氧化物歧化酶的活性，具有抗氧化作用。此外，研究证实：黄连素的降血糖作用与血乳酸升高密切相关，可能通过抑制糖异生和/或促进糖酵解产生降血糖作用［8］；黄连素具有抗升糖激素作用，并能促进胰岛β细胞再生及功能恢复［9］；黄连素具有与二甲双胍相类似的增强胰岛素敏感性作用［10］。
　　总之，2型DM治疗是一长期过程，应根据病情选用药物治疗。一般的病人可用SU类或餐时血糖调节剂，肥胖者用二甲双胍，以餐后高血糖症状为主用α-糖苷酶抑制剂，胰岛素抵抗者用TZDs。单一药物无效时，应及时采用联合用药，联合用2种，甚至3种作用机制不同的药物可改善糖代谢，减轻药物副作用。
　　另外，在临床实践表明，糖尿病患者服用降低血糖西药的同时接受中医药治疗，患者症状改善明显，血糖易于控制。所以，在临床上还应充分发挥中医药的综合调理的优势，中西医有机地结合起来，以更好地控制糖尿病患者的血糖、减少并发症，改善临床症状，降低西药的毒副作用，提高生存质量。
参考文献： 1. 国家药典委员会.中国药典[S].二部,北京:化学工业出版社
2. Massi-Benedetti M Glimepiride in type 2 diabetes mellitus：a review of the worldwide therapeutic experience. Clin Ther，2003，25(5)：799-816
3. 邓春安.抗糖尿病新药罗格列酮与吡格列酮.国外医学药学分册，2000，27（1）：55
4. 陈钢，倪依东，赖晓明，等.消渴丸治疗气阴两虚证2型糖尿病的临床研究.中药新药与临床药理.2003,14(2):84-86
5. 庄祥云译.2型糖尿病治疗的进展.日本医学介绍，2001,22(1):33
6. 陈其明，谢明智.黄连及小檗碱降血糖作用的研究.药学学报，1986，21（6）：401-406
7. 宋菊敏，毛良，施建玲.黄连素对非胰岛素依赖性糖尿病大鼠的抗氧化作用.中草药，1992，23（11）：590-591
8. 陈其明，谢明智.小檗碱对正常小鼠血糖调节的影响.药学学报，1987，22（3）：161-165
9. 倪艳霞，刘安强，高云峰.黄连素治疗2型糖尿病60例疗效观察及实验研究.中西医结合杂志，1988，8（12）：711-713
10. 高从容，张家庆，黄庆玲.黄连素增加胰岛素抵抗大鼠模型胰岛素敏感性的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（3）：162-164
思考题：
　　目前临床常用的口服降糖药各有哪些副作用？应如何避免？

灵异怪医

糖尿病治疗中西药差异的探讨 基础问答
　　 关于糖尿病的中医治法，下列哪些说法是正确的：
　　A. 滋阴降火法适用于上、中消肺胃阴伤之证
　　B. 清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题
　　C. 滋阴潜阳法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者
　　D. 清虚热法适用于糖尿病湿热内蕴或并发皮肤真菌感染者
　　 糖尿病（diabeties mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的一种代谢紊乱综合征[1]，其典型的病理改变为碳水化合物，蛋白质和脂肪的代谢异常，久病可以引起多器官及系统的损害，最终导致眼、神经、肾脏、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。本病属于中医“消渴”病的范畴，以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要证候特征[2]。近年来，随着国人预期寿命的提高，生活质量越来越多地受到人们的重视，糖尿病的中西医治疗也成为一个倍受关注的热点。 1.现代医药学治疗糖尿病的优势及不足
　　对于本病的治疗，现代医学将其形象地比喻为“五驾马车”，即饮食控制，运动疗法，药物治疗，糖尿病教育以及心理治疗、自我监测[3]。其中饮食和运动为基本疗法，各种口服降糖药只有在此二者的基础上才能发挥显著的作用。
　　现代医学对糖尿病的认识要晚于中医，但由于借助了解剖学及生化、病理学的研究方法，因此比较清楚地认识到了糖尿病的内在病理变化及临床类型，随着胰岛素的人工合成与化学合成降糖药在临床上的广泛使用，糖尿病的血糖控制在大多数情况下能够实现。现代医学的这些成果在现代疾病治疗中起到主干的作用，任何疗法都不能够随便替代。对于1型糖尿病而言，必须使用口服药或注射胰岛素治疗；而对于2型糖尿病，应根据临床症状的特点和不同的药物应用指征选择注射胰岛素，或口服胰岛素增敏剂（罗格列酮）、磺脲类（如优降糖、美吡达）、双胍类（如苯乙双胍、二甲双胍等等）、葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐苹等）、血糖调节剂等。可以肯定的说，只要五驾马车并行合理，长期稳定控制血糖在正常范围内已经不是什么难题。
　　但是，很多服用降糖药及注射胰岛素治疗的病人随着时间的延长，药量会逐渐增加，投入的药物种类也常由单一逐渐变为联合，而药量增加与同时服用多种降糖药都不可避免地要考虑药物代谢对肝肾的副作用，加上降血糖西药的价格一般比较昂贵，无形中加重了患者的经济负担。另一方面，临床上随着病情的发展，许多病人又不断地出现多种并发症，出现这些问题的原因在于糖尿病导致的体质变化未得到改善。同高血压等疾病一样，糖尿病也是一种需要终身服用药物的疾病，该病多发生于40岁以上人群，这种特定的发病人群客观上还存在着生理性衰老的过程，为糖尿病合并动脉硬化，导致冠心病、脑血管意外、糖尿病肾病、眼底视网膜病变、肢端坏疽等提供了生理基础，而这些发生于全身的病变，是西药治疗较为薄弱的环节。
2.糖尿病及各种并发症的中医药治疗
　　2.1中医对糖尿病及其并发症病因病机的认识
　　中国是最早认识糖尿病的国家之一。《黄帝内经》已经对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。医圣张仲景的《金匮要略》曾立专篇讨论，并提出了最早的治疗方药。糖尿病与中医所称的“消渴病”基本一致。
　　关于糖尿病的病因，中医学认为与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。饮食不节，可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病；同样，劳心过度，可以暗耗阴血，劳房过度，可以耗伤肾精，也导致消渴病发生。体质因素是发病的内因，是基础，饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。
　　关于本病的主要病机，医家普遍认为是阴虚内热。患消渴病者,相火独亢，津液亏竭,渴饮无度；热伤胃阴,消谷善饥,肌肤消瘦；肾精亏虚,尿量频多。而且由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血瘀，特别是全身脏腑器官络脉瘀结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础[4]。
　　本病的病变在肺、胃、肾三脏,尤以肾为主。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助,脾胃燥热偏盛,上可灼肺津,下可耗伤肾阴,肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼脾胃,终至肺燥、胃热、肾厥,故“三多”之证常可相互并见。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键,三脏腑之中,虽可有所偏重,但往往又相互影响。
中医理论往往认为，证候性质在发展过程中是不断转化的。病程日久,多转化为它证。以糖尿病为例，“三多”和消瘦为本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症则为本病的另一特点。本证与并发症的关系是一般以本证为主,并发症为次,多数患者先见本证,随病情的发展,病程日久而出现并发症。但亦有不少患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、中风、胸痹、眼疾等病症就医检查最后确诊为本病。
　　糖尿病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗津灼液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞及阴损及阳的多种病变[5]。因此在治疗上如果只注重降低血糖，可能会导致疾病的误诊和误治，给患者及其亲属带来身体和精神上的负担。
　　2.2．中医药对糖尿病的主要治疗方法
　　中医诊治疾病强调辨证论治，即根据证候的性质确定治疗的方法。由于本病阴虚为本，燥热为标，依据这样的病机，中医确定了以下几种主要的治法：
　　滋阴法 对于消渴，治疗应以滋阴为主,兼以清热。养阴法已成为当今治疗糖尿病的根本大法,常贯穿于始终。消渴伤阴是共性,然上中消伤肺胃阴,下消伤肾阴,所伤有异,治亦有别。
　　滋阴法中养阴生津法适用于上、中消肺胃阴伤之证，常用消渴方，益胃汤等；滋阴降火法适用于下消伤及肾阴,阴虚火旺之证,常用玉泉散、一贯煎、六味地黄丸等；滋阴潜阳法适用于糖尿病日久,肝之阴亏于下,虚阳亢于上所致之证,多见于糖尿病并发高血压、视网膜病变等，常用用杞菊地黄丸等。
　　临床常用的中成药“消渴丸”即为从养阴的角度出发，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精华，用生地黄、淮山药、五味子以滋养肺、胃、肾阴；淮山药、五味子配黄芪以补益肺、胃气，且淮山药、五味子又具固肾涩精之功；生地黄配天花粉、玉米须、葛根以清肺、胃热而生津。全方充分体现了中医滋阴治疗的根本大法。
　　清热法 糖尿病以阴虚为本,燥热为标,疾病的不同阶段和不同并发症,均可出现火热之证,故清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题。具体应用时,应区分热之虚实而辨证治之。
　　其中清热泻火法适用于上、中焦燥热之证，见多饮、多食、身热、苔黄燥、脉滑数有力者，常用消渴方等；清热解毒法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者，常用五味消毒饮、仙方活命饮等；清热燥湿法适用于糖尿病湿热内蕴,或并发皮肤真菌感染者，方用龙胆泻肝汤等；清热凉血法适用于糖尿病热在血分,证见口舌干燥,心神恍惚,坐卧不安,或烦热狂乱,或见发热,心神如狂，本证可见于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷时,方用犀角丸、羚角散等；清虚热法适用于糖尿病日久,虚热骨蒸之证,方用地骨皮散。
　　活血法 适用于糖尿病兼有瘀血,证见舌质紫暗或舌边舌面青紫或有斑点,舌下静脉曲胀,脉细涩或合并冠心病、高血压、脑血栓等。本法是近年来中医药治疗糖尿病的热点,在具体应用上,可根据瘀血的成因,分别采用滋阴活血法、益气活血法、理气活血法、活血通络法等,方用血府逐瘀汤、补阳还五汤、复方丹参片或注射液等。
　　以上是治疗糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情复杂,变化多端,病同证异,难守一法一方,因此，根据具体的证侯性质采用其它相应的治法，标本兼顾,是近几年来研究的热点[6]。如对于糖尿病见阳明腑实津伤燥结之证,常用攻下法；糖尿病并发神经病及眼底疾患者,证见口渴,咽干,烦躁,四肢麻木,两目干涩,视物不清,舌淡,脉细等可用养血法；糖尿病兼气阴两伤,证见面色无华,形体消瘦,疲乏无力,少气懒言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脉细无力之气虚证应健脾益气；糖尿病兼有湿浊内蕴,痰湿中阻之证者应化湿利水等等。
　　2.3中医药对糖尿病的治疗优势
　　中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，总结出了许多行之有效的方法，包括草药（辨证选药、单方验方）、针灸、饮食、体育、气功、推拿等治疗，对改善糖尿病临床症状，及时纠正脂质代谢紊乱，帮助异常的糖、蛋白质、脂肪代谢产物的排出，有效防治本病引起的肾病、耳聋，视网膜病变、周围神经病变等各种并发症均取得了一定的进展[7]。
　　1) 糖尿病肾病(简称DN)
　　DN是DM常见并发症之一，DM患者糖代谢持久异常引起肾小球毛细血管基膜增厚、系膜细胞及系膜基质增加而导致的弥漫性或结节性肾小球硬化症，晚期逐渐狭窄，终致闭塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中医病因病机脾虚是关键，肾虚是易感因素。痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。临证分为初(早)、中、晚3期。初期以阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主，治宜滋补肝肾，益气养阴，活血通络；中期阴损，耗气伤阳，波及脾肾，以脾肾气阳两虚、络脉瘀阻为主，治宜益气健脾，温补肾阳，活血化瘀；晚期气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，治宜温补脾肾，利水消肿，活血化瘀。尽管早、中、晚期有一般中医辨证规律可循，但有时会交叉出现，临证终以临床见证为辨证根据[8]。
　　以补气养阴为主论治：张惠珍[9]等以本院制剂糖肾胶囊(黄芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、苍术、芡实煎煮浓缩烘干加压成粉)治疗，与苯那普利治疗对照，结果发现前者优于后者，两者结台治疗又优于前者，P<0．Ol。说明中西药结合治疗优于中西药单独治疗。
　　以益气活血为主论治：如贺俭[10]自拟益气活血汤(太子参、黄芪各15g，生地、山药、丹参各12g，茯苓、当归各10g，益母草、赤小豆各30g)为基本方加味，日l剂，30剂为1个疗程，期间停用降糖药，并严格控制饮食。治疗60例，显效20例，有效34例，总有效率90%。治疗后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均较治前下降，P<0．001或0．01。
　　以温阳益阴论治：如唐晓军[11]等认为DN之瘀血是在肾阳虚衰基础上发展而成，肾阳虚衰同时兼有肾阴不足，致肾气阴两虚与瘀血内结，以治肾为主，重视活血化瘀，故拟加味真武汤(炮附子、白术、红花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黄芪、丹参、白茅根各30g)加味，治疗30例，尿蛋白转阴18例，治疗前后比较，P<0．05。
　　2) 心脑血管病变
　　动脉硬化经常出现在DM的早期，对DM具有相当大的威胁，约3／4DM死于心脑血管意外，约1/2以上病人有冠脉供血不足、高脂血症。对中风的发病，大都认为属于“火热郁滞，阴虚阳亢，致使气血逆乱”，实与DM的病因病理有同源之处。“燥热”日久可致“瘀血阻络”中风(脑血栓形成)；肝肾阴不足，久之生热化火，肝阳上亢，阳动化风，上扰清窍为“痰火阻络”(脑瘀血)。程化力[12]等以降糖4号(黄精，白术、山药、何首乌、天花粉、枸杞子、黄芪、元参，生地，熟地各20g，苍术15g，葛根12g)，日1剂，1个月为1个疗程，1～2个疗程，对58倒DM预防中风获得了临床依据，即血糖、血清总胆固醇、甘油三酯都较治前降低；李健生[13]报道大黄廑虫丸能够抑制老年人DM早期肾病期患者血小板的活化，使血小板EPM(电泳率)水平明显提高，血小板负电荷数提高，从而减弱血小板聚集及其粘附于血管内皮。由此提示，该方对于降低血栓形成和微血管病变的发生有重要意义。李赛美[14]等采用链脲佐菌索(STZ)大鼠，电镜观察了中医不同治法对DM心肌病变影响，运用STZ-冠状动脉结扎致心肌块血模型，观察不同治法抗心肌缺血作用。结果发现DM大鼠心肌明显异常，中药各组对超微病理有不同程度改善，尤以泻热通下组(生大黄、芒硝、甘草)、益气养阴组(黄芪、生地、玄参、麦冬)为优；各组能显著降低心肌缺血面积，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以综合组(黄芪、生地、麦冬、玄参、桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭组(水蛭粉10g)明显；综合组、综合+水蛭组对ECG T波异常有显著改善作用。表明DM不同阶段，心脏病变辨治重心有别。
　　3) 周围神经病变
　　DM的神经病变亦是常见的并发症之一，其发生率高达90％。病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而可出现各种各样的临床症状。根据其临床表现，中医学认为其病因病机主要为阴虚燥热，热灼津液，血粘成瘀，瘀血阻络，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于满养，出现肢体疼痛、麻木不仁，久致阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷，致使病情加重。就其治疗大多以补肾、活血、益气为主要治则。孙军[15]应用补阳还五汤(黄芪20g，当归12g，赤芍10g，地龙15g，川芎12g，桃仁5g，红花5g)，日l剂，3周为l个疗程，1～2个疗程中，29例显效19例，有效8例，总有效宰93．1%。徐生生以益气祛瘀通脉汤(生黄芪30g，山药、元参、苍术、川断、木瓜、秦艽各10g，当归、赤芍，红花、桃仁、丹皮各12g，鸡血藤8g，地龙5g，苏木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1剂，20d为1个疗程，总有数率79%，优于潘生丁、维生索B1、B6对照组。陈荣生[16]在应用原降糖药基础上，治疗组43例加服通脉活血汤(黄芪、桂枝、细辛、生地、当归、元参、水蛭、鸡血藤、地龙、牛膝等)，日l剂，对照组44例，加用维生素B1 100mg、维生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治疗组总有效率90％，对照组59%，P<0．0l。
　　4) 视网膜病变
　　糖尿病又一严重的并发症，且为致盲的主要因素，其病变可分为三期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；后期为视网膜增生性病变。祖国医学认为，其病同为阴虚燥热日久灼伤真阴、肾阴亏损、肝失涵养、肝肾精血不能上承于目，而精亏日久血瘀于脉，运行受阻，血不循经而致出血，其病机在于阴虚、气虚、血瘀。中医临床辨证治疗取得良好疗效。杨海燕[17]以益肾活血方治疗糖尿病视网膜病变61例，基本方：生地、熟地、黄精、枸杞子各15g，石斛、当归、红花、葛根、鸡血藤、怀牛膝、杜仲、枳壳各lOg，玄参20g，石决明24g(先煎)。每日1剂水煎服。与对照组均常规用降糖药。均1个月为1个疗程。结果：两组分别显效(视力提高>3行，眼底症状消失或减轻，视野扩大>10～15)27、13眼，好转25、19眼，无效9、20眼。疗效治疗组优于对照组(P<0．01)。彩超示收缩期峰值、舒张末期及平均血流速度、平均血流速度时间、阻力指数治疗后两组比较均有显著性差异(P<0．01)。王文长[18]以敛阴益气润肠通便法治疗糖尿病视网膜病变18例33只眼，基本方：白芍、生首乌、黄芪、太子参各30g，生地40g，旱莲草15g，阿胶珠、赤芍、茜草炭、侧柏炭各lOg，当归12g，决明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鹤草，出血久加花蕊石；高血压加生龙骨、生牡蛎，水煎服1个月为1个疗程，并用常规治疗。本组18例33只眼，结果：显效8眼，有效9眼，无效5眼，总有效率为84．84％。
3 中西药结合治疗糖尿病的必要性
　　由上看来，治疗糖尿病，中西药各有长短，中医药的优势在于改善全身机能，防治糖尿病引起的各种并发症，作用温和持久，副作用较小，但缺点是降糖特异性疗效相对不显著；西医的优势在于降糖针对性强而显著，但整体调节作用差，对并发症的防治环节相对薄弱，毒副作用相对较大。临床上只有采用中西医结合，充分发挥中西药各自的优势，达到优势互补，才能全方位治疗糖尿病，收到较为理想的临床疗效。
　　“消渴丸”是糖尿病治疗临床常用的中西药合剂，为在中医古方“玉泉散”和“消渴方”的基础上化裁，加入常用西药降糖药格列本脲（优降糖）研制而成的口服降血糖药物，主要成分为：黄芪、地黄、天花粉、葛根、五味子、格列本脲等，以生地、北芪滋肾养阴，益气生津为君；臣以淮山益肺脾之气、补肺肾之阴，葛根升阳生津，散精达肺；天花粉清胃热、养胃阴，润肺燥，去上中消之烦渴为佐；使以五味子之酸涩，上能敛肺阴，下能固肾生津，内能生津安神，外能敛汗，使水液不急于下趋，因而对改善口渴喜饮、体倦乏力、多食易饥、气短懒言等气阴两虚的中医症状有一定的优势。益气养阴相合，能达到降低血糖的效应；且诸药均对肾功能有明显保护作用，故使降糖确切稳定，又能减轻磺脲类药物的毒副作用，即可速治其标，又可兼顾其本，还可调善其后。所以消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂。临床疗效对比研究显示：对气阴两虚型的2型糖尿病，消渴丸组治疗效果明显优于二甲双胍组（P<0.01）[19]；胡凤平[20]应用消渴丸与优降糖对159例糖尿病患者进行疗效对比研究，结果显示：消渴丸治疗组102例,显效率38.24%,总有效率89.21%,优降糖对照组57例,显效率为26.32%,总有效率为85.96%；消渴丸治疗组对餐后2h血糖（P<0.05）及24h尿糖（P<0.05）下降的作用更持久和更显著；消渴丸对糖尿病症症状的改善明显优于优降糖，进一步还发现消渴丸有升高血钙，降低血清碱性磷酸酶及甘油三酯，胆固醇的作用，能更好地纠正糖尿病引起的脂质代谢和钙磷代谢异常。石美雅[21]对比消渴丸和优降糖的降糖作用，从近期治疗结果看,前者疗效显著优于后者（P<0.05）,且空腹及餐后2h胰岛素、C-肽的改善亦以消渴丸组更为显著（P<0.05）,表明消渴丸的降糖、改善胰岛β细胞功能的作用均优于优降糖；消渴丸还可显著升高体内ApoAI、ApoAI/ApoB及显著降低ApoB、TG、TC,并明显提高GSH-PX、CAT、SOD活性及降低LPO,且作用均显著优于优降糖；另外，有研究表明[22]：消渴丸治疗后有改善血液流变学的作用,提示对糖尿病心脑血管并发症的发生和发展具有一定的防治作用。实验研究证实[23],黄芪、生地、葛根益气养阴中药合用有明显降低血糖的效应,从而对消渴丸中所含优降糖起协同、增效作用；益气养阴中药还有明显的降脂和直接提高机体清除自由基的作用，另外，中药的合用亦可防止优降糖对肝脏的损害、避免单用优降糖因剂量过大而发生低血糖等毒副作用[24]，为消渴丸上述临床疗效提供了理论基础。 4.小结
　　综上所述，对于发病原因比较复杂，并发症千奇百怪的糖尿病而言，无论是现代医学还是传统医学的治疗方法，单一运用都不能达到完美的效果。因此，走相互取长补短的中西医药结合的道路，势在必行。这就要求我们：（1）灵活运用中医理论中的“未病先防，既病防变”的思想，对糖尿病高危人群及时预防，在糖尿病的早期及时用药，防止疾病向纵深发展；（2）更好地将中西药巧妙地结合起来，在控制血糖的基础上防治糖尿病并发症；（3）在血糖得到正常控制时，充分发挥中医学中食疗，针灸，导引，中药泡脚等特色疗法，延缓并发症的到来，更好地保证患者的身心健康。 参考文献： 1. 国家药典委员会.中国药典[S].二部,北京:化学工业出版社
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7. 宋菊敏，毛良，施建玲.黄连素对非胰岛素依赖性糖尿病大鼠的抗氧化作用.中草药，1992，23（11）：590-591
8. 陈其明，谢明智.小檗碱对正常小鼠血糖调节的影响.药学学报，1987，22（3）：161-165
9. 倪艳霞，刘安强，高云峰.黄连素治疗2型糖尿病60例疗效观察及实验研究.中西医结合杂志，1988，8（12）：711-713
10. 高从容，张家庆，黄庆玲.黄连素增加胰岛素抵抗大鼠模型胰岛素敏感性的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（3）：162-164
思考题：
　　 治疗糖尿病，中西药各有何优势和不足？为何说消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂？

灵异怪医

我国糖尿病的流行病学研究 基础问答
　　试判断以下说法是否正确： 　　降糖中成药可以自行调整剂量且使用安全。
　　 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多器官的慢性损伤、功能障碍或衰竭（WHO，1999年）。
　　糖尿病是一种古老的疾病。近几十年来，随着生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，糖尿病是现代疾病中的第二大杀手，其对人体的危害仅次于癌症。WHO报告，1998年，全球有糖尿病患者1.43亿，预测到2025年将猛增至3.0亿，其中发达国家增加45%，发展中国家增加200%，新增病例将主要集中在亚洲及非洲等发展中国家。据推测，我国现有糖尿病患者至少3000万人。
　　目前糖尿病有扩大化和年轻化的倾向，而且由于糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害越来越大，再加上治疗糖尿病及其并发症需要高额的直接和间接费用，糖尿病已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，预防和控制糖尿病已成为世界各国面临的严峻挑战。
一、糖尿病的分型
　　1型糖尿病，大约占糖尿病总数的10%，指主要由于β细胞破坏而引起的糖尿病，是儿童时期最常见的慢性非传染性疾病之一。2型糖尿病是最常见的一种糖尿病类型，大约占糖尿病总数的90%左右，成人高发。
二、我国糖尿病的分布
（一）1型糖尿病
　　我国1型糖尿病的发病率为世界报道最低。1988-1996年我国0-14岁儿童1型糖尿病的标化发病率为0.59/10万。22个WHO DiaMond计划中国分中心的登记显示，从南方的遵义（0.22/10万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10万），以长江为界明显北高（0.62/10万）南低（0.50/10万），呈现纬度越高发病率越高的特点。
（二）2型糖尿病
　　2型糖尿病患病率具有明显的地区特点，且与经济和社会发展程度密切相关。1993年中国糖尿病杂志第一期发表了1989年北京、辽宁和山西三地区44747例调查结果，发现糖尿病和糖耐量减低的患病率分别为2.02%和2.95%，明显高于以往的调查结果，就北京地区而言，比10年前患病率增加了近1倍。1996年，我国11省市分层整群抽样结果显示，我国20-74岁人群糖尿病标化患病率为3.21%，是1980年全国13省市调查患病率的4.8倍，增长迅速。11个省市中最低的是浙江（1.99%），最高为北京（4.56%），后者是前者的2.29倍。
　　我国2型糖尿病患病率还表现为大城市高于中小城市，城市高于农村，富裕县城镇高于农村，经济发达地区的患病率较高，显示出经济发达程度与糖尿病的患病率相关。
　　在性别分布上，西欧糖尿病患者中，女性多于男性。而我国，糖尿病患者的发病率，男女则无显著差异。
三、糖尿病的危险因素
　　研究表明，大部分1型糖尿病和2型糖尿病的发生均是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
　　（一）遗传倾向
　　由于通过调查发现：糖尿病具有明显的家族聚集性；不同国家和民族之间糖尿病的患病率不同；且同一国家内不同民族间的患病率相差较大。通过分子生物学技术和分子流行病学的研究，相继确定了一些糖尿病相关基因。以上提示了糖尿病具有显著的遗传异质性。
　　（二）感染
　　感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是1型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。
　　（三）超重与肥胖
　　早在1921年，就有人意识到肥胖是糖尿病发生的重要危险因素。其后，有大量研究证明了体重指数与患糖尿病的关联性。当人体肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。还有研究进一步表明，腹型肥胖者更易发生糖尿病，腹内脂肪堆积是比全身型肥胖更强的独立危险因素和预测指标。
　　（四）脂肪
　　美国医学科学家最新研究发现，诱发糖尿病进一步恶化的最危险因素不是糖而是脂肪，负责该研究的杜克大学精神病学教授理查德·瑟威特说：“我们用人工培育并使之患有2型糖尿病的老鼠甚至痊愈。”瑟威特教授说，医生或病人把糖看作是糖尿病的主要病因是错误的，试图用低糖饮食的方法来控制糖果尿病纯粹是浪费时间，然而，如果糖果尿病患者坚持接受低脂饮食，将脂肪的摄取量减少到较低水平，比如把摄取脂肪提供的热量从40%减少到10%，糖尿病则会得到较好的控制。
　　（五）社会经济状况
　　糖尿病的患病率升高与社会经济状况紧密相关。随着社会经济的好转，生活质量的改善，糖尿病的患病率也日益升高。究其原因，（1）人们体力活动大量减少。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。（2）我国居民饮食中蛋白质、脂肪所占比例加大，每人每天摄入的热量达到2200－2400卡路里。过多的热量摄入会导致肥胖，是诱发糖尿病的主要因素。
　　（六）妊娠
　　有研究表明，妊娠糖尿病与后代患糖尿病的危险有关，且妊娠次数也与糖尿病的发生呈相关性，妊娠次数多者发生糖尿病的危险性高于妊娠次数少者。究其原因，妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。
　　（七）血压
　　大多数高血压患者存在胰岛素抵抗，高血压患者发展为糖尿病的危险性比正常血压者高。
　　（八）环境因素
　　在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。
　　此外，还有一些其他因素，如心理因素、用药史等也可能是糖尿病发生的危险因素。  
四、糖尿病的并发症
　　糖尿病是一种容易引起并发症的慢性新陈代谢疾病，常见糖尿病合并症包括视网膜病变、肾衰竭、手脚四肢发麻、肢体坏死、中风、心血管疾病等。糖尿病并发症又分为急性并发症和慢性并发症两种，急性并发症感染和糖尿病酮症酸中毒最为常见。慢性并发症是指大血管并发症、微血管并发症和神经并发症。大血管并发症有脑血管意外、冠心病和下肢血管病变引起足部坏死，微血管并发症主要影响及肾脏和视网膜血管，造成肾功能不好，视力不良等。
　　糖尿病并发症给人们的经济带来了沉重的负担。在北京举行的“综合治疗糖尿病新策略研讨会”上，我国第一个针对糖尿病的医药经济学研究结果表明，造成糖尿病的主要医疗成本（直接、间接费用等）是糖尿病引起的并发症。2002年4月至10月，复旦大学经济教研室调查了国内11个省会城市，采访了200多名内分泌医生及4000多名糖尿病患者。被调查者中57.5%无并发症，42.5%有并发症。糖尿病并发症详细情况见图1、2、3。据研究推算，我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的医疗总成本为208.60亿元（257万病人），占医疗卫生总费用的4.38%。其中无并发症2型糖尿病医疗总成本为44.01亿元，占年医疗成本的21.1%；有并发症的2型糖尿病医疗总成本为164.59亿元，占年医疗成本的78.9%。其中，北京和上海治疗2型糖尿病的总医疗成本最高，分别为7.59亿元和5.99亿元。
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　在众多并发症中，尤以糖尿病合并高血压最为多见。我国糖尿病患者中合并高血压比例已高达50%，我国高血压发病率为每10年递增25%，估计患病人数已达1.2亿。高血压患者中糖尿病患病率约为10%～20%。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压，糖尿病合并高血压患者心脑肾等病危险成倍增加，糖尿病合并高血压，较之单独患高血压病者更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。
　　糖尿病患者合并心脑血管等慢性并发症的可能性大大高于非糖尿病人群，糖尿病已作为心脑血管疾病的一个重要危险因素。临床流行病学研究显示，糖尿病合并慢性并发症是非糖尿病人群的倍数：高血压2倍，血脂紊乱3倍，冠心病4倍，中风4倍，失明25倍，慢性肾功能衰竭17倍，截肢15倍。由此带来的医疗开支、经济负担和患者及家属的生理及心理上的痛苦是可想而知。
　　因此，防治糖尿病并发症已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，也成为世界各国面临的严峻挑战。
五、糖尿病的预防
　　糖尿病的预防，必须从流行病学调查入手，狠抓早期诊断、早期治疗。把早诊早治建立在其病程发展的"糖尿病前期"阶段，大力开展群防群治糖尿病活动。其次，普及糖尿病教育，建立糖尿病防治网络和实现三级预防目标，把个体防治转向群体防治。
　　（一）一级预防
　　一级预防立足防患于未然，是减少糖尿病及其并发症发生的上策。
　　1．病人教育
　　因人而异，主要从以下几个方面进行教育：何谓糖尿病，血糖的产生和利用，尿糖的生成；维持血糖相对稳定的重要性；糖尿病的症状分型；糖尿病的损害；急、慢性并发症；血糖、尿糖、尿酮监测；治疗方法以及相互关系等。目的是提高全社会对糖尿病危害的认识，树立糖尿病“可防可治”的思想，提高全人群的防治知识和自我保健意识。
　　2．运动疗法
　　提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和增加体力活动。其意义在于：（1）有助于体肉能量消耗，使肥胖者得以减肥；（2）肌肉运动使肌细胞摄取较多的葡萄糖，故有一定的降血糖作用；（3）提高胰岛素的敏感性；（4）增强器官（主要指心肺等）功能；（5）在心理、生活上有充实感、欣快感。
　　3．饮食疗法
　　提倡合理膳食，注意蛋白质和脂肪类的摄入比例，多吃蔬菜和水果，戒烟限酒，避免能量过度摄入。总原则：通过规划总热量，使体重努力接近和达到理想重量，并长期维持之；适当限制碳水化合物脂肪（动物性），保证必要的蛋白质（优质）摄入量；适当限盐；保证其他营养成分（微量元素、维生素、纤维素、水分）；戒酒；定时定量。
　　4．预防和控制肥胖
　　对有高血压、高血脂的个体，在控制体重的同时，注意治疗高血压，纠正血脂异常，膳食中特别要注意控制脂肪和食盐的摄入量。
　　5．避免服用损伤糖耐量的药物
　　许多抗高血压药物具有致糖尿病作用，故有2型糖尿病家族史的病人应注意合理选用降血压药物。
　　（二）二级预防
　　二级预防是降低糖尿病并发症的关键环节之一，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。
　　血糖监测：定期检查及自我管理；定期检查血糖、尿糖、糖化血红蛋白、尿酮体、心电图、血脂、肾功能和神经功能等。
　　（三）三级预防
　　三级预防也叫康复预防。制定和完善糖尿病诊断、治疗及随访方案，提高诊治水平，延缓和（或）预防糖尿病并发症。
　　药物预防：中医和西医两种医学对于糖尿病病因病机的认识，既有共同之处，又各有侧重。因此，中西医结合极大地丰富了糖尿病的治疗途径，显著地提高了疗效，改变了传统的治疗观念。如西药降糖效果好、起效快，而中药改善症状好、降糖作用持久，两者合用，可提高疗效，缩短疗程，另外，中医的辨证与西医的一系列客观指标相结合，使辨病辨证相结合的科学性向前跨跃了一步，对“施治”的指导也更加确切。
　　目前，常用西药降糖药物大致可分为五大类：磺脲类（包括达美康、糖适平、美吡达、D860、优降糖等）、双胍类（二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹）、噻唑烷二酮类（曲格列酮）、苯甲酸类（诺和龙），而中药降糖药物主要是根据临床症状进行三消论治，例如消渴丸等。
　　总之，只有在普及糖尿病教育，建立、建全糖尿病防治网络基础上，实现糖尿病三级预防目标，才能从根本上实现防治糖尿病。
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7. 人民健康网
8. http://health.511511.com/tnb/index.asp
9. http://health.qianlong.com/29/2003/11/12/1280@1706479.htm
10. http://health.china.com/zh_cn/special_topic/dm/ 思考题：
　　 糖尿病合并何种并发症最为多见？简述其相关流行学资料及危害。

灵异怪医

从中西医结合与药物经济学角度探讨糖尿病防治 中西医结合治疗糖尿病的药物经济学 基础问答
　　1、什么是药物经济学？
　　2、哪类药物治疗糖尿病具有较好的经济学优势？
　　A. 纯西药。
　　B. 纯中药。
　　C. 中西医结合药物。
　　糖尿病及其并发症不仅仅严重影响患者身体健康、生存质量，而且给患者家庭带来沉重的经济负担。见表 1. 表 1.2型糖尿病患者年平均直接医疗成本 城市 年收入（ RMB） 治疗 2型糖尿病占年收入的比例（%） 北京 10349.69 36.0% 上海 11718.01 31.8% 广州 9761.57 38.2% 成都 5894.27 63.2% 武汉 5524.54 67.5% 沈阳 5357.79 69.6% 南京 6800.23 54.8% 济南 6489.97 57.4% 西安 5124.24 72.7% 重庆 6275.98 59.4% 杭州 9279.16 40.2% 2001 Almance of China ， s Economy 表 2.中国城市2型糖尿病直接医疗总成本 表 3.世界各国2型糖尿病占总医疗卫生费用的比较 国家 2型糖尿病占总医疗卫生费用 百分比 中国 4.38% 法国 3.4% 德国 6.5% 意大利 6.6% 荷兰 1.6% 英国 2.5% 表 4A.中国各城市治疗2型糖尿病的医疗成本 城市 城市人口 （× 10,000） 医疗成本 （百万 RMB/年） 北京 1052.70 759.444 上海 1127.22 599.477 广州 405.49 274.716 成都 330.29 197.038 武汉 740.20 410.768 沈阳 481.49 267.199 南京 282.29 105.089 济南 260.64 144.640 西安 383.04 212.565 重庆 843.23 360.706 杭州 175.27 47.416
　　近年来新的抗糖尿病药物层出不穷，而新的治疗策略要求强化血糖控制及综合治疗。药物治疗一方面要考虑疗效 ,另一方面也不能忽视社会与经济等因素,特别是当前医疗改革全面推行之际,更要让患者治得好病,也治得起病。因此，如何针对糖尿病的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。 　　药物经济学是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。药物经济学研究最常用的分析方法是成本－效果分析（ CEA）。成本用货币单位、效果用临床医学或生物学单位。CEA是通过成本与效益的比值来表示获得一份效果所需要的净成本。药物经济学研究的分析方法还有成本－效益分析（CBA）、成本－效用分析（CUA）等。在临床药物治疗中，应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。 　　糖尿病的治疗目前仍以三类基本疗法为基础：饮食和运动、药物治疗、综合疗法进行终身性的治疗。糖尿病的药物治疗中除胰岛素是注射用药外，其它大都是口 服 治疗药，糖尿病治疗口服药物通常分为：纯西药、纯中药和中西结合药物三种类型。 　　第一类是纯西药，口服降糖西药主要有磺酰脲类及双胍类。纯西药口腹降糖药物的优点是作用快且效果显著，控制症状迅速，常为糖尿病患者所认可。但西药或多或少有一定的副作用，以肝、肾功能损害较为常见，还有白细胞、粒细胞、血小板减少、贫血及胃肠道反应和药疹等副作用，使用不当还可能造成严重的低血糖而危及生命，而且糖尿病的治疗毕竟是一个长期的过程，单纯使用西药可能使免疫功能降低，从而影响糖尿病患者的生活质量。 　　此外，新开发的胰岛素增敏剂罗格列酮对胰岛素抵抗患者效果较好，且低血糖等不良反应发生率低，但因为价格较贵（目前只有进口制剂），应用范围有限。 　　第二类是纯中药类，自古以来就有不少治疗消渴症的古方验方，一般由“玉泉散”“消渴方”和“六味地黄丸”变化而成，中药人参、黄芪、天花粉等在消除“三多一少”症状作用明显，且有一定的降糖作用。纯中药的特点：一是毒副作用极少；二是调整体内各系统的平衡，使糖尿病患者的症状改善，甚至可能具有治其本的作用，增强糖尿病患者的免疫功能；三是中药降糖药起效慢，降糖幅度不大，降糖效果不及西药显著，临床上单用纯中药往往难以达到有效的治疗目的。张家庆教授认为：我国在筛选降糖中药方面进行了不少的研究，不过结论并不一致，而且较少有降糖作用十分显著的降血糖中药得到公认。虽然有的中药有一定的降糖作用，但目前难以与口服降糖西药的作用相比较。 　　第三类是中西医结合药物类，此类治疗 充分发挥了中西医各自的优势， 集中西医药物治疗之长，互补不足，既有见效快、降糖作用稳定的优点，又有副作用较少的特点，这是由于中西医结合治疗时，西药降低血糖 效果确切、起效快 ，中药 改善症状好、降糖作用持久，并 在降低血糖上，与西药有协同作用， 两者合用，可提高疗效，缩短疗程 ，充分发挥了中药调理治本的优势，减少了西药的副作用，从而可保护体内的器官功能。 　　在糖尿病的治疗中，由于中西医结合药物能迅速、有效、持久地控制患者血糖，较好地改善临床症状，减少糖尿病并发症的发生，毒副作用较少，且价格合理，临床应用中体现出了较高的效价比，在药物经济学上有着较为显著的优势。一些临床研究的结果亦证实了中西医结合药物的这一优势。 1.中西医结合治疗可显著减少糖尿病并发症的发生，体现其药物经济学的优势
　　近年来,临床上糖尿病并发症的发病率随着糖尿病病程迁延而增加,死于其并发症的患者约占此病的70%。糖尿病并发症不但危害大，而且由此给患者及其家庭也造成了严重的经济负担。中国CODIC2研究显示：无并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的21.1%，有并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的78.9%；每位无并发症的病人年平均直接医疗成本为3726.36元人民币，而每位有并发症的病人年平均直接医疗成本为18827.89元人民币，是无并发症的5.1倍。欧洲的CODE2糖尿病治疗成本研究显示，糖尿病的并发症使医疗成本提高了3.5倍。因此积极防治糖尿病并发症，可有效控制其医疗费用。
（1）中西医结合治疗可稳定地控制血糖，有效减少糖尿病并发症，从而减少医疗开支
　　众多临床流行病学研究显示：只要控制好血糖，糖尿病的并发症就会显著减少，医疗花费就会降低。
DCCT 通过强化血糖控制，糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%，使糖尿病微血管病变的危险性显著降低：糖尿病视网膜病变降低63%、糖尿病肾病降低54%、糖尿病神经病变降低60%，大血管病变降低41%。
　　UKPDS（英国） 经过糖尿病强化治疗使血糖有理想的控制与一般治疗的比较，使糖化血红蛋白(HbAlC)降低0.9%，强化治疗组糖尿病有关并发症的风险降低12%，微血管并发症危险性降低25%，其中糖尿病视网膜病变降低21%，糖尿病肾病降低34%。
　　Kumamoto研究（日本） 当糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%时，糖尿病视网膜病降低69%，糖尿病肾病降低70%。
　　Gilmer TP 当糖化血红蛋白(HbAlC)超过7.0%时，每升高1%糖尿病所用的医疗费用将升高10%。
（2）中医药可有效防治糖尿病并发症，减少医疗开支
　　中医药在防治糖尿病及其并发症方面积累了大量的经验，尤其是在治疗并发症方面有着较为突出的优势，最近的临床研究显示中医药可较好地改善糖尿病临床症状，纠正血糖过高所引起的各种代谢紊乱，有效地延缓病程的进展，有效防治糖尿病引起的各种并发症。
　　1) 糖尿病周围神经病变(DPN)
　　张颖[1]用消糖通络汤(黄芪30g,淮山药、苍术、玄参各15g,五味子、白芥子各6g,黄连3g,鸡血藤、葛根、益母草各12g,水蛭、当归各10g)治疗31例,每日1剂水煎服。对照组22例,用维生素Ｂ1 20mg,每日3次口服。两组均使用消渴丸1.25～2.5ｍｇ,每日3次口服，2周为1个疗程,用2个疗程。结果:两组分别显效(麻木、刺痛等症状消失,空腹血糖<6.1mmol/L)6、2例,好转16、11例,无效2、7例,总有效率分别为94%、53%(Ｐ<0.01)。梁常禧[2]等以中西医结合治疗糖尿病周围神经病变60例,用血府逐瘀汤加减:柴胡、枳壳、牛膝、桃仁、红花、当归、川芎各10g,桔梗6g,生地、丹参、黄芪各30g,每日1剂水煎服。用川芎嗪200mg/d,654-2 20～30mg/d,静脉滴注，用降糖药使空腹、餐后2ｈ血糖分别<7、10mmol/L，控制饮食。结果:显效(痛止,神经传导速度提高5ms)32例,有效24例,无效4例,总有效率93.33%。血液流变学3项，全血高切、低切粘度,血浆粘度指标,神经传导速度治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01)。戴晓霞[3]用通络汤治疗糖尿病周围神经病变33例,基本方:黄芪、鸡血藤各30g,地龙25g,川芎、乌梢蛇、姜黄各15g,红花、水蛭粉3g(分冲),葛根20g。每日1剂，水煎分3次服。对照组30例用维生素Ｂ1 100mg,维生素Ｂ12 500μg,每日1次肌肉注射。两组均用原降糖药。结果:两组分别显效(症状消失,感觉及腱反射基本复常，肌电图神经传导速度复常或增加>5ms)17、4例,有效各12例,无效4、14例,总有效率分别为87.88%、53.33%(Ｐ<0.05)，血液流变学指标及肌电图变化治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01或0.05)。
　　2) 糖尿病肾病（DN）
　　程汉桥[4]等采用口腹糖适平加中药，以黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍等治疗DN23例，并设对照组19例（仅给口腹糖适平），治疗后血尿β2－微球蛋白、尿微量蛋白较治疗前明显下降，而对照组虽有下降趋势，但无统计学意义，治疗后两组间比较：血β2－微球蛋白、尿微量蛋白有显著性差异（P<0.05,P<0.01）,尿β2－微球蛋白未见明显差异，说明中西医结合疗法在改善尿微量蛋白、血β2－微球蛋白方面明显优于单降血糖药疗法。韩瑞卿[5]以糖康平散治疗糖尿病肾病36例,基本组成:黄芪、山药、益母草各30g,茯苓、麦冬、川芎、苍术、当归各10g,枸杞子15g,用法为20g,每日2次冲服，血压>139.92/90.22mmHg,加用尼群地平10mg/ｄ口服。对照组30例,用巯甲丙脯酸25mg,每日2次,血压>139.92/90.22mmHg改每日3次。两组均用胰岛素(或糖适平)8周,结果:两组分别显效(症状消失或明显改善，24h尿白蛋白排泄率和(或)24h尿蛋白定量下降≥70%)16、6例,有效16、14例,无效4、10例,总有效率分别为88.9%、66.7%(Ｐ<0.05)。李磊[6]以糖肾停汤治疗糖尿病肾病42例,其基本方:大黄、水蛭、丹参、肉桂、仙鹤草各10ｇ,黄芪、山药各15ｇ，每日1次水煎服，对照组21例,用开博通12.5mg,每日3次口服。两组均用糖适平30～120g/d口服,控制饮食,用8周,结果为:两组分别显效(症状体征消失，24h尿蛋白定量较治疗前减少>50%,肾功能明显改善)18、14例,有效19、14例、总有效率分别为88.1%、66.7%(Ｐ<0.05)。
　　3) 糖尿病并发大血管病
　　佟杰[7]等以平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例，本组用本品(含僵蚕、郁金、首乌、牛膝各1．5份，石决明、钩藤、桃仁、柴胡、夜交藤、合欢皮各1份，白芍、枣仁、川芎各2份，五味子、生地各3份，水蛭0．2份，菊花1．2份。共研细末，每粒0.5g)4～6粒，每日3次餐后服。对照组60例，使用硝苯地平10～20mg，每日2～3次口服。均控制饮食，口服降糖药；1个月为1个疗程。用1～2个疗程，结果两组分别显效(症状消失或基本消失；舒张压复常或下降≥20mmHg)81、41例，有效27、11例，无效14、8例，总有效率88．5％、86．7％。症状、血糖、血脂(TC、TG)治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。石喜之[8]等以祛瘀降脂汤治疗糖尿病合并脑梗死46例,基本方:丹参、首乌、葛根、蒲黄、生地、川芎、毛冬青各20g,山楂、黄芪各40g，每日1剂水煎服，20d为1个疗程，并用复方丹参注射液20ml,加生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次，30d为1个疗程。本组46例中,单纯语言障碍、单侧肢瘫伴语言障碍、单侧肢体完全、不完全性瘫分别3、16、6、21例,治疗1个疗程,结果分别为:治愈2、8、2、12例,好转1、7、3、7例,无效0、1、1、2例，有效率91.3%，血糖及血脂分别复常6/15、12/31例。易京红[9]等以糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛33例，组方为：黄芪、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、玄参、丹参、川芎、枳壳、水蛭、三七粉，每日1剂水煎服。对照组33例用消心痛30mg，每日3次口服，小剂量胰岛素皮下注射，控制饮食。用药4周，结果：心功能(E峰、A峰、E／A)本组及证候总积分、糖化血红蛋白、血脂(胆固醇、载脂蛋白A．及B、脂蛋白)两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0．01或0．05)，心电图及心绞痛总有效率、硝酸甘油停减率、甘油三酯、空腹及餐后2h血糖、D-Ⅱ聚体水平疗效本组均优于对照组(P<0．01或0.05)，组织型纤溶酶原激活物抑制剂本组治疗前后比较有显著性差异(P<0．05)。
　　4) 糖尿病视网膜病变
　　凌彼达[10]以中西医结合的方法治疗糖尿病眼底出血,其分型论治肝肾阴虚、血热妄行型用生地20ｇ,菊花、葛根各12g,枸杞子、元参、寄生、牛膝、丹参、草决明各15g,当归、赤芍、石斛各10g,三七粉3g(冲)；气阴两虚、血溢脉外型用太子参30g,生黄芪20g,生地、元参、丹参、枸杞子、草决明15g,知母、石斛、当归各10g,菊花12g,三七粉3g(冲)。每日1次水煎服，30d为1个疗程，并用降糖药、维生素C、维生素E口服，个别用胰岛素。本组27例36只眼,用3个疗程,结果:显效(眼底出血完全吸收、视力恢复至发病前)27眼、有效5眼、总有效率88.9%。李涯松[11]等以益气养阴化瘀合剂治疗糖尿病视网膜病变30例56只眼，其方组成：生芪30g，黄精、丹参各15g，葛根lOg，参三七3g等。其用法为20ml,每日3次，治疗组30例56只眼，对照组20例36只眼，用达美康80mg／d，均口服，1个月为1个疗程，用2个疗程。结果：两组总有效率为91．1％、63．9％(P<0．01)，且视力眼底、血糖、血流变疗效组间比较均有显著性差异。
2.临床研究结果亦证实中西医结合治疗具有药物经济学方面的优势
　　一些学者利用医药经济学原理，做了不同用药方法的成本－效果分析，以选择出不但可以很好地控制病情，同时更能降低治疗费用的治疗方案。
　　付正进[12]等将选择的120例糖尿病患者，按照同等病情随机分为中西医结合治疗组及普通治疗组，观察两组连续治疗两年病情控制与治疗费情况。中西医结合治疗组糖尿病患者的血糖控制在良好状态下的比例数是普通治疗组的2.33倍；血糖控制仍不良状态例数的比例，普通治疗组为中西医结合治疗组的1.86倍；治疗过程中出现慢性并发症的比例普通治疗组为中西医结合治疗组的4倍，原有并发症加重普通治疗组为中西医结合治疗组的1.75倍。可见中西医结合治疗组对病情的控制明显优于普通治疗组，中西医结合治疗符合糖尿病的综合治疗的原则，而且中西医结合治疗组的医疗费用却低于普通治疗组低。
　　冯颐[13]对天津南开中医院的112例糖尿病患者的治疗效果进行了成本－效果分析。患者均为确诊2型糖尿病人，随机分为活血降糖胶囊治疗组（A方案）40例：男23例，女17例，平均年龄57岁，平均病程2.6年；达美康治疗组（B方案）34例：男16例，女18例，平均年龄55岁，平均病程3.1年；糖适平治疗组（C方案）38例：男18例，女20例，平均年龄58岁，平均病程2.8年。三组间性别、年龄、病程经统计学处理，无显著性差异（P>0.05）。
　　用药方法为A方案：服用该院传统中药制剂活血降糖胶囊，0.3g/粒，2粒/次，3次/d,30d为一个疗程；B方案，服用达美康80mg/次，2/d,30d为一个疗程；C方案，服用糖适平，30mg/d，2/d,30d为一个疗程。整个观察期间停用其它药物，并在同等饮食控制下进行。每周进行一次空腹血糖和餐后血糖的测定，以观察疗效。空腹血糖<7.8mmol或餐后血糖<11.1mmol即可认为疗效确切。观察期间的成本包括药品价值、检查费用和时间成本。
　　通过统计学分析，结果显示，A方案是最佳选择，即若在C方案基础上要多获得一个疗效单位，A方案花费1.81元，B方案则要花费3.43元。通过成本－效果的分析，我们可以看出合理选择药物治疗方案对于减轻糖尿病患者的巨大经济负担和节约社会卫生资源有着积极的意义。
　　从以上临床研究结果可以看出，药物经济学在指导合理科学的选用降糖药方面具有明显的意义，通过该方法可以降低降糖药的费用。由于中西医结合治疗在控制血糖，减少并发症等方面有着潜在的优势，因此是符合药物经济学要求、治疗糖尿病及其并发症的理想方法。
　　消渴丸，是中西医结合治疗糖尿病药物的典型代表，为传统古方基础上化裁(黄芪、天花粉、生地、葛根、五味子、玉米须等),加入适量优降糖研制而成，中西药之比为1000:1。磺酰脲类药物为2型糖尿病的主要治疗药物，可使60-70%的中、轻度患者血糖得到满意的控制，优降糖属第二代磺酰脲类药物，是国内外应用最广、最为经济（每日药费0.16元）的口服降糖药，不但作用强大，对其他磺酰脲类药物继发性无效的患者仍有效，且有抗血小板凝聚作用。消渴丸作为内含优降糖的中西药合剂,实验研究显示:在改善糖尿病临床症状、降血糖效果方面均优于单纯使用优降糖，且能对抗优降糖继发性失效，减少优降糖的副作用，并对糖尿病慢性并发症有较好的疗效，临床应用中，具有安全、高效、廉价的优势，在国内深受广大医务工作者和糖尿病患者的好评，已成为2型糖尿病治疗的最主要的药物之一。
　　2003年美国糖尿病协会（ADA）第63届年会资料显示：估计现在有75%的糖尿病患者在服用补充制剂，其中包括草药，说明糖尿病的中西医结合治疗在国际上亦有广阔的发展前景。
参考文献： 1. 张颖.中医药治疗糖尿病性周围神经病变的疗效观察.辽宁中医杂志,2000,27(8):357-358.
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3. 戴晓霞.通络汤治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察.中医药信息,2001,18(3):33-34.
4. 程汉桥，赵兴兰.中西医结合治疗早期糖尿病肾病.中国中西医结合杂志，1996,16(6):364-365.
5. 韩瑞卿.糖康平散治疗糖尿病肾病疗效分析.中国中西医结合杂志,2001,21(1):62-63.
6. 李磊.糖肾停汤治疗糖尿病肾病的临床研究.中医药信息,2000,17(6):5-36.
7. 佟杰,李晓哲,周潮.平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例.山东中医杂志,2000,19(2):78-79.
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9. 易京红,魏执真,秦淑敏.糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛临床研究.北京中医药大学学报,1999,22(3):53-56．
10. 凌彼达.中西医结合治疗糖尿病眼底出血.北京中医,1999,18(3):17-18.
11. 李涯松,铁秋海,程益春.中药合剂治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.南京中医药大学学报,1999,15(5):279-281．
12. 付正进.糖尿病中西医结合治疗的探索.中华实用中西医杂志,2004,4(17):20-21.
13. 冯颐,路振岗.3种糖尿病药物治疗方案疗效成本——效果分析.天津中医学院院报2003,22(3):13-14
思考题：
　　中西医结合治疗糖尿病，其药物经济学优势体现在哪些方面？