陈斌老师，
我的新作 症状、体征的医学含义 没法上传。总是出现下面这个忠告。我该怎么办? 张有和
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-=-=-=-=- 以下内容由 张有和 在 2008年12月09日 05:46pm 时添加 -=-=-=-=-
症状 体征的医学含义
--让世界重新认识中医和西医
澳大利亚. 悉尼. 张有和
〔内容提要〕症状、体征是临床病痛的第一指标，消除症状、体征是医学治疗的首要目的。任何理化检查的临床意义必须与症状、体征相联系。西医不是完美无缺的医学，其诊疗优势在现代病因、病理。症状、体征只是临床表像，不是现代病因病理。
症状、体征是中医诊断的全部依据，寒热虚实是辨证-状态的基点，消除症状、 体征是其治疗目的，而改善病因病理和相关理化数据，亦是中医疗效的重要指标。
〔关键词〕症状与体征 西医 中医
Abstract：Signs and symptoms are the first clinical indication when treating human diseases. Elimination of such signs and symptoms is the first priority in providing effective treatments. Any biomedical measurements relating to any diseases must be relevant to the signs and symptoms exhibited by any patient.
Western Medicine is not a perfect medical system. Its significance lies on its pathogenic theories. However, clinical signs and symptoms are only superficial phenomena, they do not represent contemporary pathogenic theories.
In Chinese Medicine, every diagnosis relies entirely on signs and symptoms. Differentiation of Hot and Cold, Deficient and Excess is the crucial foundation in determining a patient’s medical kilter. Eliminating such signs and symptoms is the ultimate goal in Chinese Medicine. It also aims at improving the biomedical measurements as indicated by pathogenic analysis.
Key words: Signs and Symptoms, Western Medicine, Chinese Medicine, Medical Kilter, Biomedical Measurements, Pathogenesis.
我们要改进人类对自身与疾病的认识，改变世人对中医和西医存在的错误观念。
一 症状、体征是临床疾病的第一指标
症状，是指病人的感觉异常；体征，是指病人的形体异常。
症状、体征，是人类医学临床疾病诊断的主要核心依据。症状、体征的出现，标志着该个体处于疾病状态，亦即该个体在病痛中生活和工作。
不论现代科技怎样发达，有多少器官组织的相关数据异常，如果该个体没有症状、体征，这些相关异常都应归属于亚临床疾病。(亚临床甲减-疾病：见《内科学》第6版，北京，人民卫生出版社，第737页)。
亚临床疾病的医学价值，是让我们对某些异常作出有预见性的判断，对一些个体进行有选择性的治疗，以期阻断或延缓临床疾病的发生。例如高血压、高脂血症的治疗，对冠心病、脑血管病有预防性治疗的价值。但是，一些理化数据没有特征性的诊断价值，仅供参考，如果运用不当，必会引出大量的医源性疾病或医疗差错、失误。请看以下案例：
例1:
朱某某，男，81岁。2003年10月17日健康体检血液查见PSA升至16.2ng/ml (正常值：0-6.5)， 西医生提示：警惕前列腺癌，建议行相关活体穿刺，作病理检查。患者不愿行该检查，在笔者诊所行肛門指检：前列腺光整弹性无异常。
此后五年，患者作了追踪观察：2004年3月5日 PSA 13.15ng/ml；2004年7月16日PSA 18.43ng/ml；2004年11月29日PSA 13.32ng/ml；2005年7月22日PSA 16.12ng/ml。2005年12月20日，指检前列腺上有一饺皮样新生物，质地柔软富弹性。笔者拟诊为良性增生病灶，但未知会患者(因为本人不是泌尿专科医生，诊断不具权威性，恐病人惊慌而夜不能眠) ， 嘱其十天后请广州市的泌尿专家诊查。后经专科检查与笔者意见相同。此后患者服用治疗前列腺疾病的中成药约半年。
2006年7月笔者为该患者做检查，前列腺竟完好无异！
PSA 15.27ng/ml(2006年3月13日) 。
PSA 17.39ng/ml(2007年6月8日) 。
PSA 24.93ng/ml(2008年4月11日)
PSA 23.58ng/ml(2008年7月1日) 。
2008年10月8日笔者为其做肛门指检：前列腺质地较软，余无异常。
该患者原为老慢支，经笔者治愈而成为朋友。我们认识十余年从未见他有前列腺和泌尿系的病征。
例2：
卢某某，男，40余岁，2005年到本诊所买前列腺病中药，询问之下，该男子因血检发现PSA异常(7.20ng/ml)，医生提示：小心患前列腺癌。但未行肛门指检。患者全家人因而如坐针毡，食卧难安，后经专科肛门指检未见异常。患者因腰背痛多次来本诊所治疗，至今未见前列腺异常病征(近三年PSA 6.00-7.20ng/ml)。
例3
笔者本人，2004年6月22日血液检查发现：促甲状腺素TSH高达13.31mu/L (正常值0.10–6.30) ，FT4 11.8pmol/L(正常8.0–24.0)，FT3 5.0pmol/L(正常2.5–7.2)主诊西医生说我甲减，但我无明显的甲低症状和体征，不同意用药。
2007年5月21日另一位较熟识的西医说，你有甲减，最好服药。血检：TSH 12.76mlU/L(正常值0.30–4.00)，FT4 9pmol/L(8-22) ，FT3 4.41pmol/L(2.5-6) 。这次笔者遵医嘱开始服用左甲状腺素(Thyroxine)50-75ug/日。
2008年3月初笔者出现心慌乏力、腹部不适、大便烂3-5次/日，无异臭味，去看嘱我服用左甲状腺素的医生，她立即说是甲亢表现(我查阅西医《内科学》同意此诊断)，当日即抽静脉血送检，结果：TSH 2.9mlU/L (0.30-4.00)，FT4 ？FT3 ？可能这位西医认为医嘱欠妥，所以后两个指数未检？
自2008年3月5日发现甲亢，我次日停用左甲状腺素后，相关病状完全消除。
2008年10月15日血液检查：FT4 10.5pmol/L(8.0-24.0)，FT3 4.8pmol/L(2.5-7.2)，TSH 17.95pmol/L(0.35-4.50)。
经过4年多的观察和近9个月的治疗(2007年5月至2008年3月)，证明笔者存在亚临床的甲减。但每日服用左甲状腺素50ug又导致甲亢，与甲减要终生服药100ug/日以上的治则不符。今年3月停药至今亦未见异状。
以上案例说明，理化检查数据在临床疾病诊断中的意义，大多情况下需要医生进行综合判断，亦即大多数临床病痛，不能单凭理化数据就作出诊断。
当今的临床医生(主要是西医，不少中医也不例外)，下意识地把理化指标视为临床诊断的主要依据，忽视了症状、体征的搜集和分析，连西医视、触、叩、听的基本功都生疏了。
笔者八年前，曾诊视一位年近八旬的王姓老者，因咳嗽一周多，看西医服咳嗽药无效来诊，中医看病切脉是常规，然此老者无脉可及，笔者借助听诊器才吓了一跳：心率130–140/分钟。疑为左心衰肺水肿而至咳嗽，嘱急送医院诊治，住院八日而愈。
上文例1和例2，两人均无尿路、前列腺的相关症状体征，因血检PSA过高，医生未作肛门指检，即让他俩成为〝可疑前列腺癌患者〞，还建议作活体组织检查，让无病者生活在癌症的恐惧阴影之中。这是100%的医源性疾病！
笔者的促甲状腺素长期升高，但FT3、FT4值四年来均正常，且无甲减的症状、体征，但三位不同西医均视我为甲减。假设我不是有经验的医生，或者我亦将理化指标放在首位，四年前就听医嘱服甲状腺素。一年前用药后，西医要我服100ug/日，我只服50ug/日，9个月后出现甲亢的症状、体征，停药当天即回复正常。
有鉴于此，笔者认为医学界的临床思维可能存在两个误区：
1)临床疾病与亚临床疾病混淆。
本文开篇说，症状、体征的出现就是临床疾病，意味着该个体生活/工作在病痛之中。解除病痛是临床医学的头等大事，因此，不论过去、现在和将来，医学的第一要务是寻求最佳的医疗手段，解除病人的症状、体征。而亚临床疾病没有症状、体征，是否需要治疗取决于：相关理化指标与临床病痛的预后关系，如血压过高、胆固醇过高必须治疗；PSA过高则不须治疗，但要求定期追踪观察，且以肛门指检为主了解前列腺的形态、质地等。如果血压偏低90-80/60-50mmHg，该个体生活和工作无不良反应，体育运动亦无异常者，当属正常人。因此，理化数据异常在多数情况下，不都是判断疾病的关键指标。
本文的3个案例均为不当的临床思维实录：把亚临床问题按临床疾病操作，没病(无症状、体征) 的被医生治出病来(精神创伤、肉体损害) 。
2) 患者的病与西医的病之关系错乱。
所谓患者的病，是指有症状、体征；所谓西医的病，是指现代病因、器官组织病理明确者。当今世人崇信科学，医生过度依懒理化数据，明知病人痛苦难当，经全身理化检查正常时，医生通常说：无事/没病。
笔者诊所邻居5岁男孩，不明原因夜尿十余次，让全家人不得安卧，然经西医多方检查无事/无病(不治之症)？但夜尿十余次仍未改变。这是没病/没事？病家求治，笔者以四逆散(柴胡10克白芍12甘草6枳实12)酌加清热活血药，当夜服中药一次，患儿一觉睡到天亮，三日用三剂中药而愈。
当今科技高度发展，让世人和医生下意识地把现代病因病理清楚的病痛，视为生病，理化检查正常(现代病因病理不明)的病痛，看作没病/无事(理化检查无异，不能否定病痛的客观存在)。这是一个巨大的误人误己的〝科学〞陷井！
必须指出：症状、体征是人类临床疾病诊治的第一要素，理化检查数据对不同个体的意义不同。有如20%的妇女存在子宫肌瘤，但只有引起月经过多者，超声检查发现肌瘤，才被视为疾病必须治疗(笔者用舒肝理气之中药加三七粉治之，止血消瘤多获良效)。为此我们强调：(A)症状、体征是临床疾病的第一指标，(B)解除症状、体征是临床医学的第一要务。这是临床医生应当谨记的，具有现实、长远和重大实践价值的医学原则。
下面让我们一起了解科学界和世人对西医和中医存在的错误观念。
二 . 西医学与症状、体征
笔者多次指出，西医永远都不是完美无缺的医学，更不能与现代医学划等号，从而误导自然科学界和普通民众。
上文已经谈到，数据和理化科技不可能取代症状、体征和病史去诊断疾病，现代科技只是人类手脑智慧和技能的延伸、放大，而不是取代我们的手脑；简言之，理化科技只是现代医学的主要内容和方法，临床医学实践中的很多范畴，无法用理化科技替代，特别是人体疾病时整体状态的辨识与治疗(中医)。
西医的学科性质是什么？
在西医和世人的下意识里，西医是完美或趋于完美无缺的现代医学。大家都把现代和完美，想当然地合二为一归于西医，就像笔者也曾经存在过的思维意识一样。
西医的学科性质是：现代病因病理医学。(我不知道有谁曾这样做过定义？)
请看西医对肺炎描述的(原则性) 次序：
1)定义 2) 病因 3) 器官病理 4) 临床表现(主诉、现病史、既往史、体格检查
) 5)理化检查 6) 诊断(临床诊断、理化诊断) 7) 治疗。
我们知道，西医的病名通常是突显现代病因病理。例如，肺炎链球菌肺炎。细菌，是现代病因；肺炎，则指肺组织的炎症病理改变。在治疗上，是抗菌素为主的病因治疗，和保持气道通畅、补充能量等支持疗法，以待肺组织炎症改善消退。
可以说，西医所采用的一切科技手较，无不是为了搞清病因和器官组织的病理改变，以期寻找相应的最佳疗法。这是它的绝对优势。所以，我们认为西医的学科性质是：现代病因病理医学。
症状、体征与西医的关系：症状、体征属于「临床表现」的内容，是临床诊断的主要依据，但症状、体征与现代病因病理通常没有必然关系，如咳嗽、胸痛可由肺炎或心脏等多种疾病引起，与西医病名(现代病因病理) ，没有特殊的、必然性关系。
西医的绝对优势清楚了，让我们来认识其难题和盲区：
(1) 难题
A)有经验的临床医生知道，部份病人经多方检查、甚至几年追踪观察，仍搞不清现代病因病理，在这种情况下，西医完全失去了优势。这类患者中有小部份〝病急乱投医〞，去看中医或其它疗法。
B)临床上，病人就诊时，超过50%的病人获得治疗，这些病人实际上没有得到真正意义上的准确诊断，因为等待正确诊断需要多种检查和几天时间，让病人因此不能及时治疗是不可原谅的。这就凭医生的经验，因而必然有偏差甚至失误，但临床医学的现实不容得我们有更好选择。所以，没有100%的好医生，90%也属稀有！
C)技术难题 某些疾病病因病理十分清楚，但束手无策。如病毒性疾病，不但没有特效药，病毒还不断变种(中医辨证论的治疗效很好，如病毒性肝炎)。癌症病理虽然清楚，迄今仍无良策。免疫性疾病亦是一大类难题。
(2) 盲区
有如前述，世人对西医寄予厚望，视其必然成为完美无缺的医学。然而，如何认识整体状态对疾病发生、发展和转归的影响，并施加有效治疗，是一个迄今仍无头绪的难题。笔者经过三十年的临床观察、实践和思考，认为整体和个体医学是一种极为模糊的临床范畴。整体状态是动态的、时相性的，与现代病因病理和相关理化数据无必然性关系；整体状态与个体相关，但个体因素无法预测，个体凛赋差别与病痛的关系，已包含在整体状态之中。所以整体与个体医学从操作上，只能是在临床状态(证候)分类的基础上，进行辨识与治疗，中医药学二千多年形成的诊疗体系就是最好的范例。这恰恰是现代病因病理方法无法操作的盲区。
三 . 中医学与症状、体征
早在二千年前，中医学在理论和临床实践上巳形成体系，《黄帝内经》和《伤寒杂病论》是其代表作。相对于今天的现代科技，中医学不可能在器官结构与功能的认识上，有深入的认识和真正的统一，在现代病因和器官病理上取得突出成就。那么，症状、体征，在中医学体系中展现了什么样的特色？产生了什么样的临床实践价值？
寒、热、虚、实是中医辨证、中药和方剂的共同理论基础。寒证、热证、虚证、实证，是由看似互不相干的症状、体征归纳组成。以今天现代科技概念而论，这四大证候所代表的是人体四种类型的整体(综合反应)状态，它揭示了整体医学可以进行临床思维和操作的一种范式。
中医学的热证，是以症状、体征为依据，在临床实践基础上进行的归类，与现代体温的度量无关。例如：牙龈肿痛者常无体温升高，多属中医的胃热(火)；小便深黄，次数频多，尿常规正常者，中医称之为膀胱(湿)热；大便便意不尽，肛门灼热，中医视为大肠(湿)热，等等诸如此类的病痛，未见于西医的疾病名册，但不能视其为无病。这些数不尽的〝上不了名册〞的病痛，从西医现代病因病理的视角，属于未见异常，真正成了〝现代科学〞的不治之症(病因病理不明，西医的疗法无从入手) 。
中医学中与〝热〞相关的证候很难用数字计算。因为当人体出现病痛时，从整体状态上已失去平衡，在大多情况下或热或寒，不属实便是虚，只有轻重或寒热虚实错杂之分。因此，从整体(状态)医学来看，任何病痛(症状、体征)均可用寒热虚实来分析，进而选方组方、遣药治疗。所以，笔者认为中医学是人类整体医学的最好范式，这可以从十问歌怎样搜集整体反应的原始资料，窥视其独特的方法。
然而，寒热虚实在整体(状态)医学中的运用和实践，并非理化数据那样简单，每一个证候的划分，都源于长期的临床实践。例如著名方剂：小柴胡汤。按中医以方测证之法，人参、大枣补虚；柴胡、黄芩(清热)泻实；生姜、大枣药性温热；柴胡、黄岑、生甘草药性寒凉；一方之中兼有寒热虚实，足见临床实践中整体状态的复杂。又如，肺热、肝热、肝胆(湿)热、大肠(湿)热、膀胱(湿)热等等，不同部位的热证均有各自的临床特征，有与之相应的历数百年或千年验证的有效方药。从而让中医药有上溯几千年，下行千万年与西医并行，无可取代的理论和临床实践价值。
笔者一再强调，中医学以能治愈或改善西医不治或难治之病痛，而立足于世界医学之林。如果西医能包治百病，那么天然药物，简、验、廉就不是病人的首选，中医学被现代社会遗忘就不可避免。
可以说，在21世纪的今天，中医学在全世界仍有广泛应用市场，完全是其神奇疗效使然，但却被多数人视为偶然，或〝瞎猫碰上死老鼠〞。
笔者身在海外西方社会，在看西医不用诊费，住(公立)医院费用全免的背境下，以中医为业谋生：看中医者绝大多数是病痛难忍，西医疗效不佳或无效者。
李姓妇女，年四十五，2008年5月12日因四肢皮下突发性、斑块样肿，病灶在数小时内消失，或于其它部位发生而来诊。年幼时曾患风疹；五年前因皮肤出疹、搔痒，西医用抗过敏、可的松类药物治疗，至今病情未见缓解，反见体型壅肿(原高挑美女)，皮粗色黑，腹胀大便不畅，身热汗不能出，口渴舌干，舌质红，脉洪大。
处方：桂枝麻黄各半汤加当归、大黄、蛇舌草等。药后两周皮下〝风肿〞有明显改善。
2008年5月30日11am复诊时，患者诉气道如阻，要服西药。细问之下，她每天11am、4pm都发生气阻。笔者拟为植物神经功能紊乱所致，治以单味白人参，在气阻前30分钟服用，并停用西药。病人服用人参23周后停药，至今四个多月气阻未再发作。
用人参治疗植物神经功能紊乱性哮喘(气阻)，源于笔者对小儿气管敏感之半夜哮鸣的病理推测，多个病例试用疗效确实。此法应可延用于过度疲劳之哮喘。
2008年9月9日患者因热疮再诊，处方：竹叶石膏汤合桂枝麻黄各半汤加当归、大黄、蛇舌草。用此五剂中药后，其汗不能出之疾因而治愈，至今汗出如常人。
该李姓妇女，面色从浅黑褐色转变为红润，从不能吃海鲜到正常进食，从每天用西药到停用，中药现在仅偶然用3-5剂。从5月至今就诊十余次，每次用40余元。
医圣张仲景的桂枝麻黄各半汤，对荨麻疹/划痕症有奇效，这当中应有辨证加减得当的经验。笔者曾治多例经中国顶级西医皮肤病名家诊治无效者。典型案例是一上海妇女，年约五十，因荨麻疹多次看著名西医皮肤科专家未效，今病又作来诊，笔者用麻桂各半合龙胆泻肝加减，三剂大效后再来买药。并被告知其丈夫和家翁均是中医，但不知用上法治其病。真正应了「不是中医不行，是学中医的人不行」。
以上案例说明，中医能治愈或改善西医不治和难治之病。中医药、针灸的疗效，除了消除症状、体征外，相关的理化指标改善亦可为证(限于篇幅不作赘述)。有关全面、扼要论述中医临床实践价值和理论优势的文稿，请阅《状态应对医学应对万千的中医学体系》。
结 语
什么是病--病痛、疾病？
如果人体巳经感到痛苦难忍，形体异常以至生活、工作受到影响，但因相关理化检查指标正常，却不能称之为病。那么，是否太多人因此病得不科学？还是医生对病痛与理化检查指标的关系出现严重误判？
现代理化检查极大地扩展了我们认识人体与疾病的视野，但怎样正确使用这些科技成果，需要更高的智慧。
过去笔者也曾认为，西医运用现代科技，终将成为完美无缺的医学。然而，经过三十余年的中医学习和临床实践，让笔者对人体与疾病有了更切合临床实际的〝新〞认识，彻底改变了对中医药学的旧观念，更清楚西医的优势和局限：西医学的优势在于，对现代病因病理的认知和与之相对应的治疗，但它永远无法取代中医学在整体和个体医学上的临床实践价值和理论认识。因此，中医-状态应对医学与西医-现代病因病理医学，必然成为人类现代临床医学的两大支柱，相互补充，造福人类医疗健康事业千秋万代。
(本文承蒙原北京中医药大学黄振兴教授、广州. 杜同仿教授、澳大利亚. 悉尼杨伊凡中医师、陈建运中医师审阅指导，谨此致谢。)
( E-mail： youzhang@tpg.com.au )
主要参考文献
1. 张有和，中医药临床实践的价值，医学与哲学(临床决策论坛版) ，2005，12：68-70
2. 张有和，状态病与器官病，医学与哲学(临床决策论坛版) ，2005，11：58-65
3. 张有和，状态应对医学-应对万千的中医学体系，全球中医药论坛(www.gtcm.info ) 中西并用栏转学术人物栏〈张有和专集〉
4 . 叶任高等，内科学. 北京：人民卫生出版社，第6版，2005/5
5 . 丰有吉等，妇产科学. 北京：人民卫生出版社，第7版，2005/1
6. 边天羽等，中西医结合皮肤病学. 天津：天津科学技术出版社，第1版，1987/2
2008/12 初稿于 悉尼
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发表于 2008-12-9 17:45:27
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