第二十二期——杏李园主人

王叔文

我在环球网发了一篇对先生“千古疑案肾气丸”质疑的帖子，是纯学术的讨论，请先生有空一观。

杏李园主人

下面引用由王叔文在 2009/05/20 07:25pm 发表的内容：
我在环球网发了一篇对先生“千古疑案肾气丸”质疑的帖子，是纯学术的讨论，请先生有空一观。

谢谢叔文先生。
我把鄙文以及先生的文章均转引于此，方便朋友们了解及指导。
千古疑案肾气丸
肾气丸，出自【金匮要略】，世称金匮肾气丸、八味地黄丸、阳八味等。 其书中凡五见，分别是脚气、虚劳、转胞、痰饮、消渴，应用较广。    但本方非仲景所创，乃引用崔氏方。通观【金匮要略】全书，非仲景原创而又应用如此广泛的方子并不多见，可见仲景对本方之推崇。
           后世用之亦极广，如【千金要方】、【和剂局方】、【薛氏医案】、【吴氏医方考】等书中均有应用，刘河间之地黄饮子、张景岳之右归丸、严用和之济生肾气丸皆于此化裁而成。近代医家应用之经验更不胜枚举。
           但遗憾的是，应用如此广泛的千古名方却在理论上存在着巨大的争议，集中在其是补阳方还是阴阳双补之剂上。
           明代温补派三巨匠赵献可、薛立斋、张景岳等人对本方推崇备至，力推其为补阳之祖方。特别是景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，为该方补阳做了理论概括和升华，此言一出，举世宗之而不疑，影响极大。但到了晚清，随着郑钦安学术上的成熟，对于张景岳的观点提出了质疑，在【医法圆通卷二。反胃】中攻击张景岳最为用力，其文如下：“试问即曰命门无火，理宜专用桂附以补火，何得用地枣以滋阴、丹皮以泻火乎？此皆景岳不读仲景之书，而未明阴阳之道也。在景岳以为善补阳者，于阴中求阳，故用一派养阴之药、杂一二味补火之品于中，而谓阴中求阳至极无二之法，独不思仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜附草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳在人身坎宫中说法，景岳求阳在药味养阴里注解，相隔天渊，无人窥破，蒙蔽有年，不忍坐视，故特申言之。”言辞尖锐、直指要害。郑氏认为景岳“不读仲景书, 未明阴阳之道”，虽属过激之辞，恐非，但“仲景求阳在人身坎宫中说法，景岳求阳在药味养阴里注解”确实高度概括了二张在扶阳理念上的区别。考【金匮】中肾气丸凡五见，但无一专为扶阳而设，而仲景助阳、固阳、护阳、温阳、回阳诸法亦皆不取肾气丸，可见仲景之用肾气丸，确非为补肾阳专设。
         当然，仲景不用肾气丸补肾阳，并不能就说明别人用就是错的，这是唯心的辩证法，不是科学的发展眼光，为吾所不取，故必在方剂本身上去探讨。
        本方方名肾气丸而非肾阳丸，值得深思。肾为先天之本、水火之宅，内蕴元阴元阳，主藏精，精化气，既是肾气。也就是说，肾气实际上包括肾阴肾阳，此方名肾气，实阴阳双补之意也。  另外，气为阳之始、阳为气之渐，肾气虚与肾阳虚是肾虚的不同阶段，治疗上不可混为一谈。景岳的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”貌似高深，实则谬也。   试想，假如在大队补阴药中加入少量桂枝附子就真的变成了补阳剂，那么在大队补阴药中单纯只加入少量桂枝或附子（即六味地黄丸加少量桂枝或附子）是补阴剂还是补阳剂呢？这个问题不容忽视也无法回避。        同理，根据景岳的理论，在大队补阳药中加入少许阴药是否就成了“善补阴者、必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”呢？用于临床恐怕要误事吧？
         以上所论，皆是本着原方原量之比例进行分析，如果不拘泥于原量比例，则以上疑问迎刃而解，本方的适用范围亦将大大扩大。如单一用小量桂枝或附子加六味，治疗阴虚火旺；用原方原量治疗阴阳两虚；加大桂附剂量治疗肾阳虚。吾临床遵此而用，效佳而无弊。
         最后要说的是，赤峰天奇制药厂生产的金匮肾气丸，含有牛膝、车前子，实际上是严用和【济生】肾气丸，此乃挂羊头卖狗肉也，不知此药如何通过药监、药管部门的审核？如有意为之，乃犯罪也；若无心之过，又不知这些人通过何种关系窃据如此重要职位？真是中医界又一怪现象啊！！！
                                                     杏李园主人。2008.11.1.
http://blog.gltcm.cn/33773/viewspace-23276.html
“千古疑案肾气丸”质疑
读李寅先生“千古疑案肾气丸”一文，（以下简称该文）受益良多。该文认为：“此方名肾气，实阴阳双补之意也”。深得仲景立方要旨，对临床应用肾气丸很有帮助。兹据学术争鸣精神，提出两点不同意见，与李寅先生商榷。
1、肾气丸不是崔氏所创
        该文认为：肾气丸“非仲景所创，乃引用崔氏方”。这是由于不了解《金匮要略》的历史沿革所产生的错误认识。考东汉·张仲景著《伤寒杂病论》合十六卷，经西晋·王叔和将其中伤寒部分整理为《伤寒论》。杂病部分则长期不传于世，到宋代翰林学士王洙在旧简中捡得，经林亿等人校正后，把杂病部分另编为《金匮要略方论》而流传于世。林亿等人有鉴于书中“或有证而无方，或有方而无证，救疾治病其有未备”的实际情况，因而“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法”。这里所说的“散在诸家之方”，是指散落于诸家之方（以唐代为多），即张仲景方被后世医家应用并收录的方剂。《金匮要略·中风历节病篇》后附录的崔氏八味丸，乃唐代崔知悌《崔氏篡要方》转引张仲景的方剂。对此，丹波元简在《金匮要略辑义》说的很明白：“《外台》脚气不随门载：崔氏此方凡五条。第四条云，若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。《旧唐书·经籍志》：《崔氏篡要方》十卷，崔知悌撰（新唐书·艺文志，崔行功撰）。所谓崔氏其人也，不知者或以为仲景收崔氏之方，故详论之”。
       综上，崔氏八味丸系崔氏转引张仲景的方剂。八味丸究系何人所创，在没有新的考古发现以前，当以张仲景为是。
2、“阴中求阳”、“阳中求阴”的治法不可否定  
     “阴中求阳”、“阳中求阴”的治法，是张景岳根据阴阳互根的理论，针对阴阳偏衰的病症所制定的治法。李寅先生对此大加否定，认为此说“貌似高深，实则谬也。”其主要论据是：假如在大队补阴药中加入少量桂枝附子就真的变成了补阳剂——。同理，根据景岳的理论，在大队补阳药中加入少许阴药是否就成了“善补阴者、必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”呢？因而断言：用于临床恐怕要误事吧？如此推理，令人难以信服。因为阴和阳虽互根互用，但毕竟属于两个概念。“阴中求阳”的方式不一定与“阳中求阴”的方式完全相同。只要符合中医的基本理论，且临床上行之有效，就不能轻易否定。张仲景的肾气丸经无数医家千百年的临床应用卓有成效，确实具有“阳得阴助而生化无穷”的效果。故尤在泾说：“八味肾气丸补阴之虚，可以生气；助阳之弱，可以化火。”如此则肾气振奋，故《金匮要略》广泛用于脚气、虚劳、消渴、痰饮、转胞等阴阳两虚而偏于阳虚者。李寅先生也用肾气丸加重桂附剂量治疗肾阳虚，效佳而无弊。体现的正是“阴中求阳”的治法。
http://blog.gltcm.cn/37153/viewspace-32382.html

杏李园主人

多谢叔文先生指出我的谬误之处。
   看了先生文章，受益匪浅。先生文中引经据典，对肾气丸之来历做了详细介绍，让我茅塞顿开的同时也倍感羞愧。
正如先生所说：肾气丸乃崔氏引用张仲景而非张仲景引用崔氏。我读书读书不精、见闻不广却贸然下结论，犯下了低级错误。这个错误正如“有人说肾气丸是六味地黄丸加附子桂枝而成的”那样，颠倒了因果、本末倒置，贻笑大方了，惭愧、惭愧。
   关于先生指出的第二点，有必要做一下说明。
   我的本意，不是要否定肾气丸的功效，也不是要否定张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的理论，而是不认同张景岳由此而把肾气丸作为温阳祖方的观点。历代和张景岳观点一致的医家屡见，如罗谦甫《卫生宝鉴》说“温补下元第一方即本方”，《医方论》“桂附八味为治肾命虚寒之正药”。临床中遵照这种理论用本方治肾阳虚寒而不效的例子就更多了。
    正巧昨晚在QQ上有一位朋友就谈到了这个话题。他患甲亢一年半未愈，大体有肢颤、畏寒、便溏、消瘦，烦躁、喝凉茶加重等，我说根据症状可能是阳虚了，他问阳虚吃金匮肾气丸怎么不起作用啊？由于很多方面的原因，我没有详细答复。其实很简单，肾气丸不能治疗真正的或者说纯阳虚，四逆汤、白通汤等才是正治。而这个患者要用实脾饮温补脾肾才行。
     本方方名肾气丸而非肾阳丸，值得深思。肾为先天之本、水火之宅，内蕴元阴元阳，主藏精，精化气，既是肾气。也就是说，肾气实际上包括肾阴肾阳，此方名肾气，实阴阳双补之意也。  
关于本方的使用范围，见仁见智。但我认为，作为补肾阳的方子使用是欠妥的。张景岳虽然极力推崇本方，但他在具体使用时也有右归丸，恐怕也是认为本方中的小剂量桂附难以应付阴寒内盛之邪吧。而十补丸是在本方的基础上加鹿茸、五味子并加大了桂附剂量，应该也是同样的道理。我们北方寒气重，阳虚的患者很多，但我基本不用本方的原药原量去治，因为以前用了效果也不好。
如果抛开经方家们“经方以不加减药物、不增减剂量为贵”观点的束缚，本方的使用就灵活多了。方中桂附小、中、大三种不同剂量有不同的功效，我将有专文讨论，届时也请多指点。
   敬佩先生这种读书入细、考据严谨的治学态度。对先生的不吝赐教表示衷心的感谢。
   同时也请论坛里的前辈们就此给予指导。

王叔文

    李寅弟能正确对待不同意见，虚怀若谷，令人敬佩！愿与弟携手，共同致力于中医药事业的繁荣和发展。衷心祝愿你的事业“更上一层楼”。

杏李园主人

兄谬奖了，实在惭愧。
请常光临，多指导。

千古医帝

等待续文！！

中医药最伟大

读李寅先生的文章，引经据典，如品佳茗，回味无穷。
读李寅先生的文章，如师在旁，谆谆教诲，受益匪浅。
中医的希望，中医未来的脊梁。

杏李园主人

呵呵，“中医药最伟大”先生的过誉之词，愧不敢当。
论坛里高手如林，乃藏龙卧虎之地，我本杏林一末学，抱着学习再学习的目的而来，欢迎大家多多指点。
也感谢千古医帝先生，让您久等了。

杏李园主人

                          五      痛并快乐着
1998年末我开始独立应诊。遵照董师及“某君”先生的教诲，我的诊务凭借针灸、推拿逐渐打开了局面并赢得了名气。当时，我处明针之人甚少，我靠头针与传统体针结合治愈了数例中风后遗症的患者，于是名声鹊起并进一步激发了自己的学习兴趣和热情。于是学靳三针、学师氏新九针、学石氏醒脑开窍法、学董氏奇穴、学微针系统，凡所见略有特点、切合实用之书，无不涉猎。回报我的则是更大的名气和更多的患者。
但这种名气也限制了我诊治的病种，每天来求诊的多是针灸病人。我深恐自己成为一个只会用针的瘸腿中医，于是决定逐渐转移治疗重点，丰富治疗手段。当时临证尚少、辨证论治功力不足，如治疗中风后遗症时所配方药，均是补阳还五汤加减，毫无辩证可言，碰壁是在所难免的。记得有一个尿路感染的病人 ，用西药屡治不效，慕名找到了我。但由于当时囿于西医“炎症”的概念，只知道清热泻火，处以八正散、萆薢分清饮之类套方，连用20多剂，自然是毫无效果。患者失望而去，我也惭愧不已。
由于深知自己资质愚鲁、于家学领会不深，且用功不勤，致使根基不牢，因此必须在书本知识上下苦功夫，坚持以前贤为榜样， “白天临证夜读书”。 十年来我每次外出，各地的书店都是必去之所。为了尽快改变局面，我想到了一个取巧的捷径----从药入手，学习名老中医的用药经验。
    我读时人论药之作不谓不多，若论内容之全、疗效之切、应用之便，窃以为无出《朱良春用药经验集》其右者。该书医理深邃、思路灵活、用药机巧、不囿常理，使人回味无穷；而其书文笔畅达细腻，诚为不可多得之上乘佳作。我最早读焦树德先生《用药心得十讲》，该书乃焦老为乡村医生讲课而设，于根基不牢者最为实用。又读《施今墨对药》，才发觉别有洞天。施今墨是近代中医史上极有影响的大家，于消渴、高血压、妇科、胃肠道等多系统疾病有深入研究，临证之际每多对药双书，多有创获，我至今仍常用之。惜该书为施门弟子记录而成，多谈药而少论理，无法全窥施氏整体学术思想。至读《朱良春用药经验集》，方知药物每被世人忽略之用亦有神效。朱氏对虫类药的运用已臻出神入化之境，其用药之灵活、心思之机巧，令人叹为观止；左右逢源，每有神来之笔，于用药上对我影响最巨。
其时我读书重于方药而略于理法，故临证时速效者有之，屡治不应者亦有之。   至读《岳美中文集》方悟，此前所学多为专病专药，若能与辨证论治有机结合方可成上工。 岳氏文集中我最重医话，虽无具体病症、方药，但所言皆为必须之理论，而思路又纵横捭阖，于辨证论治思维的建立大有益处，发人深省、启人深思。
中医难学，世所公认，所以元代名医王好古有“此事难知”的感叹，当代的何绍奇先生也说：“读书苦：一字之辩，一义之析，十天半月还弄不出来。看病更苦：费尽心思，没有疗效”。这是每个中医人的必经之路，就不细说我个人的感受了。重要的是，何绍奇先生还说：“而读书临床之乐，亦在其中：一个问题搞清楚了，一个字义弄明白了，一个久治不愈的病人治好了，就真是其乐融融，非语言所能准确描述的了”。我也渐渐感受到了这种困惑之后豁然开朗的快乐。
2006年12月25日，是我行医以来最具考验的一天，考验我的医术和良心。
张某，男，33岁.，左上肢瘫痪，肌肉萎缩，左下肢畏寒乏力，吞咽不利，发音不清，口内多涎，舌苔黄厚腻，口干而不渴，脉沉无力。病已两年半，渐进性加重。屡经各大医院治疗未果，后在北京协和医院确诊为“运动神经元系统疾病”，谓无特效疗法，嘱回家静养。其在北京某中医处求得一方，药仅三味：炙马钱子100克、地龙200克、茯苓300克，乃三个月量。患者服药15天，自认无效而弃服。  
我当时颇费思量：如此重症，如果接手是否会有效？若无效，是否会遭到埋怨，影响声誉？  但当我看到患者充满期望的眼神，听到患者父亲殷殷的恳求，毅然决定为其治疗，并与患者家属达成共识：1. 我治疗其间，停服其他一切药物。2. 患者最迟每5天来亲诊一次，以观脉证。3. 忌食一切辛辣刺激、寒凉油腻之品，坚持锻炼。随即处方：菖蒲30克、远志10克、瓜蒌15克、半夏10克、竹茹15克、陈皮10克、木香30克、茯苓15克、附子10克（渐增，每日加5克），并处朱良春先生之“龙马起废丹”1料同服。    附子增至20克时，患者出现口唇麻木，我嘱其将附子和甘草生姜共先煎30分钟，继续加量，未再出现麻木的现象。8剂后舌苔成块脱落， 10剂后，黄厚腻苔全部剥落。遂转方“全真一气汤”，附子保持在60克不再加量，乃阴阳互生之法。患者口齿渐清，舌涎明显减少，上肢逐渐可动，下肢渐暖。至30余剂时，患者因经济问题商量停药，我力阻之，并签字为其赊药。 至2007年5月25日，患者已连续服药半年左右，发音时旁人已能听清楚，上肢肌力3级，下肢变暖。此间凡30余诊，调整用药80余味，附子连用近10公斤，所幸尚明阴阳互生之法，并未出现焚津耗液的现象，遂停药观察。
此案属中医虚损重症。乃阳气亏虚、寒痰为患，阻滞清窍、经络而致。其中舌苔虽黄厚腻但口中多涎，脉并不见数象反沉而无力为辩证之眼目，误认为湿热则谬。此案权威西医医院已经宣告没有治疗方法，我用中医中药意外的取得了比较好的疗效，患者感激自不待言，于我自己则是获得极大地满足和成就感，医者的快乐亦由此而生。
前贤说：“医非博不能通、非通不能精、非精不能专，必精而专，始能由博返约”。本案中借鉴了多位古今名医的经验。其中辩证是依据郑钦安“辨认一切阳虚法”（《医理真传》）；用全真一气汤是受章次公先生经验的启发《章次公医术经验集》；用附子化湿源于近贤傅梦商（《傅梦商运用附子的经验》）、马云翔（《马云翔医学学术经验选编》）、陈树人（《中医辩治经验集萃》）等人的经验；重用木香化苔乃岳美中先生得自他人的经验；半夏、瓜蒌、附子诸反药汇于一炉，是受姜春华、朱良春、颜德馨等人的启发；所配散剂更是直接套用朱良春先生的验方（《朱良春用药经验集》）。治一病用了这么多古今名家的经验而始能成功，可见由博返约的重要性。
这个案例不单考验了我的医术，更考验了我的良知和毅力。古人云：“医乃仁术”、“无恒德者不从医”，都在此案中得到了具体体现。
               

千古医帝

融会贯通的好，真功夫，先生在针术上有造诣，可以学习“満针”我感觉挺好，只供参考，我对针术不通，见笑了！