第二十一期——壶中人

中医药最伟大

壶中人先生：实践出真知。

壶中人

                   生命的乐章-脉象（之四）
   理解并把握脉学理论对具体脉象的描述，是临床诊脉的理论前提。因为我们的大脑被标准紧紧地束缚住了，没有了标准可据，脉象的活动变化又缺乏静态稳定，就不知道如何切脉了，就不明白脉象的生命真实性了。
  《脉诀汇编说统.总序》：“切脉不可执成见，当有揣摩活动之灵机，以心中之灵机，探脉中之微妙。”生命“神气”十分复杂，生命的人十分复杂，脉象反应同样十分复杂，缘木求鱼的标准确定，不适合生命疾病的能动性反应，更不适合切脉。
学习脉学理论，不是掌握标准，而是明确脉象表现的一般特征和反应的一般规律，然后运用脉学理论，指导切脉，从就诊病人实实在在的生命反应中，获取就诊病人的脉象。清代易云《喉科种福》：“脉理精微，难以言传，若胶柱鼓瑟，必至张冠李戴，贻害无穷。”
   我在从事中医的前十多年，临床切脉，脑子里先想书本上的脉象描述，甚至不停地背诵“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻，三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。”等等歌诀，不仅很难切出和书本上一模一样的脉象，连指头下的脉动状况都感觉不真切了，后来，脑子什么都不想，书本上关于脉象的任何描述都不考虑，所有心思都全神贯注在三根指头上，恰当运用指尖、指腹，通过轻、中、重、按的不同指力，从三部的位、数、形、势、力等方面实实在在地体认，切脉技能才逐渐有所提高。

壶中人

       生命的乐章-脉象（之五）
   学习脉学理论要进得去，把握浮沉迟数滑涩等等脉象特征，明确“藏象有位也，三部九侯有则也”等规范，切脉实践则要出得来，认真体验位、数、形、势、力的具体状况，在体验就诊病人脉象具体状况的前提下，运用脉学理论作出判断。
  切脉，位、数、形、势、力多种要素特征既要分辩、又要综合，临床病人情绪精神会影响脉象，医生精神状态、诊脉水平会干扰脉诊。
   生命反应是不恒定、非静态的，不能机械地加以固定，所以临床脉象常常是“心中了了，指下难明”，一个病人不同医生切脉结论不同。如果临床脉诊结论都一样了、都那么容易把握了，反倒是很奇怪的事，与生命“阴阳神气”的时空动态联系相悖了。
  可时常听到有人将不同医生摸出不同脉象作为否定中医的例子，这其实是无知的表现。不仅脉象，就是血压也具有动态时空关联性特征。有的病人，只要走进医院，就十分紧张，血压肯定升高，无论怎么休息，都是高血压，可一离开医院，血压完全正常。就是高血压病人的血压，也是动态变化的，不同医生可能测出不同的血压值。我临床给病人测血压，前后数次的血压值大都不一样，差距有大有小，常常是给病人测三次，综合确定，一般情况下以第二次的血压值为准。
  我们既不能因为血压存在不确定性而否定血压，也不能因为脉象存在不确定性而否定脉诊。何况就是利用再先进的仪器，检验静态、固化的实验标本，结果还会因为温度差异、试剂差异和仪器差异而不同。不管怎样，如同不能怀疑活人才有病，尸体没有病一样，不能怀疑脉象的真实性。作为中医，自己一时没有掌握好诊脉技能，就心浮气躁放弃脉诊，是不可能成为一个真正中医的。

壶中人

                       生命的乐章-脉象（之六）
   脉象表现于寸口，生命家园和生活家园的状况都可以通过脉象反应（参阅个人空间博文：证候反思-拂去蒙上中医的积尘 第二章第一节）。
   从生命家园看，寸口之脉，内与先天肾精、后天脾胃、五藏神气、气血营卫、经络血脉整体关联，生命整体状况都可以通过脉象反应出来。《内经博议.脉原》：“脉为人之神，气血之本，而见于营之行。营之行也，其根源有二：一出于中焦之谷神，化精液以输肺，以治节施之隧道，故营血之能通流，实胃气为之充澈，此脉之本于胃气也。一起于太冲而出少阴肾，下汇血海于厥阴，上发真阳于太阳，此太冲之精气，能灌溉十二经，得于阳明之盛气同住中焦，共为宗气，故亦得与营俱行十二经，而备五十营。脉至五十营，则先后天之气合，五藏之真备矣。”
   从生活家园看，外界环境的变化，社会氛围的影响对生命都会发生作用，生命感应而后通过脉象反应出来。《素问.脉要精微论》：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”春天生发，生命应之，则脉如“鱼之游在波”；夏天长养，生命应之，则脉“泛泛乎万物有余”；秋气收敛，生命应之，则脉似“蛰虫将去”；冬天内藏，生命应之，则脉象“蛰虫周密”。

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                         生命的乐章-脉象（之七）
   脉象反应内在的生命状态，是与外界环境相协调的，随时空节律的变化而相应变化，但这样的变化，是生命适应性的必然，无过无不及，过则病，不及亦病。

   《素问.平人气象论》：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。藏真散于肝，肝藏筋膜之气也，夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。藏真通于心，心藏血脉之气也。长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死，软弱有石曰冬病，弱甚曰今病。藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。藏真高于肺，以行荣卫阴阳也。冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”脉象应时，不同季节出现“弦”“钩”“软弱”“毛”“石”节律性变化，但应而有度，不同季节的应时脉象都具有“微”的特征。

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                           生命的乐章-脉象（之八）
  中医十分重视脉象的“胃、神、根”。
   生命和季节变化保持内在协调性，就是有胃气的表现，从脉象反应出来，则春天“微弦”、夏天“微钩”、长夏“微软弱”、秋天“微毛”、冬天“微石”，《难经集注.十五章》：“弦钩毛石皆当微见，即是有胃气也，但独见四时之脉，皆无胃气也。”
除了脉应四时，有胃气之脉还具有“不大不细，不长不短，不浮不沉应手中和，意思欣欣”（《医学入门》）的特点。
  “神”则为生命之本，脉象是生命内外关联性的，不仅反应生命应时的与外界自然同步，而且反应生命“神气”的内在状况，《脉诀阐微》：“无论浮沉、迟数、滑涩、大小之各脉，按指之下若有条理，先后秩然不乱者，此有神之至也，若按指而充实有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓动者，亦谓有神。”
  脉贵有根，根有二，一指尺部肾脉，一指沉候脉象，一般脉象是否有根，反应生命预后，有根之脉，病虽笃重，尚有生机，脉若无根，也许肾气已败，预后欠佳。但就自己临床体会，有的病人脉呈短象，根之有无需要细心体会，预后判断需要四诊合参。
  “胃、神、根”的生命反应，其实是三位一体的，有的医家认为没有仔细划分的必要。清代石寿棠《医原》：“盖有胃即是有神，和柔轻缓，匀净分明，如鸡践地，从容不迫，所谓胃气者如此，所谓脉贵有神者亦如此。至根字之说，古人以沉候为根，又以尺部为根中之根。诊危证之脉，必求根以为断。然以沉候、尺部为根，仍未得根中之气。……若言根不若言气，言胃不若言神。”

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                        生命的乐章-脉象（之九）
  因为临床脉象是生命的实在反应，始终处于变动之中，不仅与就诊病人的个体特殊性相关，而且与时空节律的变化相关，我们的理论只能描述脉象，不能标准脉象，我们的临床只能体会脉象，不能规范脉象。
  对于历代医家论述的脉学理论，要有正确的态度，不同医家有不同的实践对象，不同的时空条件，不同的社会背景，对脉象的认识也就存在许多的不同，关键是我们要虚心学习前人的临床体验，来丰富我们的应象思维。如果在学习阶段，就用实验性思维作为衡量脉象的逻辑方法，就很成问题了，这也不符合标准，那也不符合规范，更不用说不同医家各自不同的体验结论了。
  脉学理论很多都是描述性的，形容词不少，用彼之象明此之情，学习理论不能呆板，要有联系、联想。《瀕湖脉诀》：“浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。”木浮水中形容浮脉特点，浮大中空描述芤脉特点，来盛去衰描述洪脉特点，如果学习的人不去联想，不在实践中去体会，恐怕永远也不会脉诊。

壶中人

                      生命的乐章-脉象（之十）
  虽然各个医家论述的脉象有所差异，但浮沉迟数滑涩等等的描述都基本相同，具有单值特征，浮脉就是浮脉，滑脉就是滑脉，理论上的脉象特征没有相互含混。但生命是动态多样的，作为临床反应生命疾病的脉象，往往复杂多样，浮滑同见，细弱同见，也许左脉弦右脉细，可能右脉虚左脉革，等等，与就诊病人实际存在密切相关。
  脉诊是生命体验的，临床亲自的脉诊实践，是形成切脉技能必须途径，只是理论背熟了，还远远不够。必须要明确，就诊病人脉象的真实性，关键在医生脉诊技能的高低，脉学理论只是基础，我们不能本本主义，更不能机械标准。
  生命有健康与疾病之分，脉象有常与异之别。常脉反应健康，有“胃气”，从容和缓，不急不徐，但是否每个人的常脉都是一模一样的，可以用一定的标准规范下来呢？显然不能。
  每个人的生命活动、形体胖瘦、性格缓急都不一样，常脉还要随时空季节的变化而变化，用标准来规范常脉，是违背生命实际的。因此，正常之脉是生命实在的常，不仅与个人实际禀赋性格相吻合，而且与季节变化相一致，生命不同常脉不同，季节不同常脉不同。
   明代卢之顾《学古诊则》：“所谓平人者，不病。不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往俱来也，……形肉血气必相称也，是谓平人。”《景岳全书.脉神章》：“持脉之道，须明常变。凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其禀自先天，各成一局也。邪变之脉，有攸缓攸急，乍进乍退者，此病之骤至，脉随气见也。”《类经.脉色类》：“长人脉长，短人脉短，性急人脉急，性缓人脉缓，此皆其常人，反者为逆。”《伤寒悬解.卷一.脉法上篇》：“肥人肌肉丰厚，故脉气深沉；瘦人肌肉减薄，故脉气浮减。沉者浮，而浮者沉是谓反常，反常则病。”
  常脉因人因时有所区别，病脉也不能绝对化，要根据就诊病人的实际情况，进行综合判断，正如晋代王叔和指出的那样：“凡诊脉，当视其人大小、长短及性气之缓急、脉之迟速，大小长短皆如其人形性者吉，反之则为逆也”。（《脉经》）

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                           生命的乐章-脉象（之十一）
脉象的临床状况十分复杂，或多脉同见，或同脉异病，或症真脉假，不能简单地用理论去刻舟求剑，必须通过自己切身体验来获得脉象。
《金匮要略浅注补正》：“总见脉法之通义，一病而可见数脉，一脉而可主数病，要在诊脉者以意会也。”怎么意会？生命是动态的，医生不能用静态的标准去衡量，而是要用心，用心去实实在在地和病人进行生命交流，仅仅是三根指头，心不在焉根本不能意会。
指头是医生的生命部分，只有精神专注于寸口，用心体会指下的脉动情况，才可能获得真实的脉象。当然，这并不是说切脉不需要操作方法，方法是体会真实脉象的必要手段，有了正确的方法，加上精神的专注，就能够掌握切脉技能。
《谈切脉》：“切脉的顺序是：先用不同的指法确定脉的浮沉，其次根据脉的至数以定迟数，然后分辨脉的形态、流利程度及强弱，以确定何者是主脉，何者是兼脉。”

壶中人

                         生命的乐章-脉象（之十二）
脉象是当时生命的真实反应，对临床证候病机性质的判断具有重要意义，但不能将脉象神秘化，在一般情况下，不能以为单凭脉象就可以决定病机，临床没有四诊合参，病机思维就会走偏。
“不用病家开口，便知病情根源”，没有切身实在的、相当长时期的生命体验，没有丰富的临床积淀，没有可靠的中医修养，一般是不可能的。我承认自己没有这样的水平，但并不等于别的中医没有这样的水平。
辨证论治是临床确定性的，脉象判断当然也是临床确定性的，理论只是我们认识临床，走向临床真实的逻辑工具，切脉必须与就诊病人的实际状况相结合，与季节变化相联系，判断才具有可靠性。
脉象如同人的面孔，每个人都有相同的五官，又都有不同的面孔，但人的面孔相对稳定，脉象却复杂多变，不仅反应了就诊病人的生命实际，而且反应了时空规律的生命感应，反应了社会普遍心态的生命影响。