《三个月学懂中医》已经出版

姬领会

嗓子疼
这是我的一篇诊务日记，感觉这个病例能对临床有所帮助，故而，就摘录了过来。
2012年11月5日  星期一
昨天来了一患者，30多岁，男，说是自己嗓子疼，很怪，夏天不是很疼，可冬天就疼得厉害。看舌：舌质稍红，苔白稍厚。知其为寒包火。
我说你喝点生姜汤，疼痛就会好转，可他说自己用点山豆根泡水喝，疼痛也会减轻，“这是怎么回事？”
呵呵，我笑了，这就是中医。虽然两个治法看似矛盾，但是，却都有治疗效果，原因就是治疗的角度不同，标本不同。
舌质稍红，说明体内本身就有火，夏天，天气炎热，外界的温度较高，皮肤腠理打开，体内的火随时可以外出，故而，人则没有什么大的不舒服；冬天，天气寒冷，皮肤腠理收缩，体内的火散发不出去则对人体会造成伤害，这时，不舒服的症状就出来了。现在，嗓子疼，明显是由火引起的，故而，用山豆根泡水喝直接祛火，症状缓解；用生姜泡水喝之后，皮肤腠理打开，火热之邪得以从皮肤消散，这样，嗓子疼的症状也会得到缓解。
今天，这个病人电话告知，生姜水还真是管用，即使用来漱口，也能缓解疼痛。
【按语】
有人责难中医说“中医大夫开方，十人十方”，没有什么标准。这里。我摘录一下《其实中医很简单》中的一段话来说明这个问题。
单就瘀血所致的头晕来说：
先说治法：直接滋补，对于瘀血轻症导致的头晕有效；化瘀治疗是很好的治疗大法；理气法也可，因为气行血亦行；补气法也可用，气足之后，运行更速，血瘀得通；化痰去湿法也可用，有瘀必有痰湿，祛痰利湿，畅通气机，气机畅通，血瘀得除；等等。不同的大夫会选择不同的治法，或选择多种治法的合用，这是处方不同的原因。
再说药物组成：在治疗大法一样的前提下，由于大夫衡量病人的体质和瘀血的严重程度不一样，故而，用药上也不一样。中药的活血药物很多，作用强弱不同，结合自己用药的习惯会选择不同的药物。
最后，谈谈药物的用量：即使治疗大法相同，用药也相同，但由于对药物的认识程度不同，药物的产地、质量、炮制程度等不一样，故而，药量也有所差别。
这里还没有谈到诊断错误的大夫。
所以，十个大夫看同一个病人会开十个药方，不足为奇。对中医治病而言，只要在原则之内用药，都可以，没有对错，只有高明与否。
口  臭
刘某，男，36岁。
初诊：2013年3月23日。
自述口臭好长时间了，有时饭后还感觉到胃有点不舒服，大便正常。舌质稍红苔白稍厚，脉滑稍数。诊为积食所致。
处方：赭石60克（先煎），神曲30克，玉片30克，厚朴30克，鸡内金10克，白芥子30克。3剂。水煎服。
二诊：3月26日。
问诊时已经闻不到口臭了，自述刚开始喝药之后大便了好几次，但肚子不疼。这两天吃饭也没有感觉到胃的不舒服了。嘱其再用上两三天的槟榔四消丸。
【按语】
见到口臭一症，好多人都会诊断为因火所致，其实这是不对的。清代的郑寿全在《医法圆通》中谈到：按口臭一证，有胃火旺极而致者，有阴盛而真精之气发泄者。因胃火旺而致者，其人必烦躁恶热，饮冷不休，或舌苔芒刺，干黄、干黑、干白等色，气粗汗出，声音响亮，二便不利，法宜专清胃火，如人参白虎、大小承气、三黄石膏汤之类。因精气发泄而致者，由其人五脏六腑元阳已耗将尽，满身纯阴，逼出先天立命一点精气，势已离根欲脱，法在不救。口虽极臭，无一毫火象可凭，舌色虽黄，定多滑润，间有干黄、干黑，无一分津液于上，而人并不思茶水，困倦无神，二便自利，其人安静，间有渴者，只是喜饮热极沸汤。以上等形，俱属纯阴，若凭口臭一端，而即谓之火，鲜不为害。予曾治过数人，虽见口臭，而纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。一二剂后，口臭全无，精神渐增，便可许其自愈。
我在《其实中医很简单》中谈到：饮食物由口进入后，在胃中受盛，如果下行不畅，存留过久而发腐，其气上达于口，则形成口臭。由于口臭的根本原因是饮食物的下行不畅所致，所以，不能在临床上见到口臭的病人就直接诊断为热证。如果口臭兼口渴、饮冷、大便干燥、牙龈肿痛、舌红脉数等，当属热证；如果见口臭，但并不思茶水，间有渴者，只是喜饮热汤，其人困倦无神，二便自利，当应诊断为寒证，用白通、四逆等方治之。
当然，如果单一的想要消除口臭，则只需要用消食导滞之品即可，如我在这个病例中的处方用药就是以赭石、玉片和厚朴来导滞，以神曲和鸡内金来消食，加用白芥子是遵病在“中焦之病，中间为痰湿，左边为死血，右边为积食”的师训以消痰。胃中之物下行，口臭自然消失。二诊中用中成药槟榔四消丸再消食导滞一下以巩固疗效。

姬领会

绿芸堂医案
胸  痹
李某，女，26岁。
初诊：2007年2月7日。
自述胸痛闷已有9年多的时间，是一氧化碳中毒的后遗症，伴有气短、全身困乏无力等不适。经多方治疗后，有所好转，但是遇阴天或到了晚上，还是有胸痛、胸闷、气短等不适。心电图示：莫氏二型房室传导阻滞，心率每分钟只有37次。患者还述说医院强烈建议安装心脏起搏器。舌质淡，苔白腻，脉滑紧。
这个病人的症状属于中医“胸痹”的范畴。从舌脉来看，当是寒湿阻滞，体虚有痰。“遇阴天或到了晚上，还是有胸痛、胸闷、气短等不适”更是因寒所致的明证。虽然病程较长，久病多虚，出现了舌质淡的虚证，但是从脉上来看，有滑和紧脉出现，故而，谨遵“急则治其标”的原则，祛痰散寒而解除胸痛闷的主症。
用张仲景《金匮要略》里的瓜蒌薤白白酒汤加桂枝。
全瓜蒌30克，薤白30克，醋半斤，桂枝30克。5剂。水煎服。
二诊：2007年2月12日。
患者自述用药后胸痛闷明显减轻，心电图示：不完全性右束支传导阻滞，心率每分钟58次。舌苔腻好转，脉象还是滑紧但有和缓之势。考虑到“久病多瘀”的情况，给上方再加用全当归30克，5剂，水煎服。
2007年3月1日。
患者自述服药之后，胸部痛闷消失，恰逢出外，遂未及时就诊。今晨做心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，边缘心电图，心率每分钟60次。最后还说心电图室的工作人员想找我聊聊，他们以前不相信中药的效果能这么好。
虽然心电图显示还没有完全正常，但由于患者别无所苦，不愿继续服中药，于是嘱咐其好好锻炼，以增强体质。
2007年11月28日。
病人怀孕之后，想用中药调理身体，来我门诊后，把刚刚做的心电图给我看，结果显示：窦性心动过缓，心率51次。自述期间未服任何治疗心脏病的药物。
【按语】
通过治疗这个病人，我想到这么几个问题。
1．用对经方，效如桴鼓。选对了经方，就如选对了开锁的钥匙，病人把药煎服之后，效果很快就会出来。
瓜蒌薤白白酒汤是宣痹通阳的一个方子，原方为：栝蒌实一枚，捣，薤白半斤，白酒七升。主要用来治疗胸痹，喘息咳唾，胸背痛，短气等。清代张石顽在《张氏医通》中谈到“瓜蒌性润，专以涤垢腻之痰。薤白臭秽，用以通秽浊之气，同气相求也。白酒熟谷之液，色白，上通于胸中，使佐药力上行极而下耳”。
以前，很多医家对于这里的“白酒”有所争论，有认为是我们现在喝的白酒，有认为是食用醋。我接受后一种说法，且在临床上应用之后，效果很好。
焦树德老先生在《用药心得十讲》里面谈到临床处方时须“有方有药”：“ 例如有的同志开了一张四物汤来调月经，原方中的药物一味也不敢增减。对于月经赶前并且血量过多的，也不敢减少川芎的用量，或去掉川芎，加入艾炭等；对月经错后甚至两个多月才来一次的，也不敢加重川芎，或更加入红花等；对血分有虚热的，也不敢把熟地黄换为生地黄。还有的开八正散，对大黄的用量不敢增减，更不敢去掉，以致造成病人淋病未愈而又变成了泄泻。甚至有的人开方连生姜三片、大枣四枚都不敢动一动，等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种情况叫做“有方无药”。意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂，但你没有根据病人的具体情况加减药物，所以效果不会好。
也有另一种情况，有的同志在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方原则而是对头痛开上川芎、菊花；脚痛开上牛膝、木瓜；病人还有些眼花，再开上草决明、石决明；病人还有些消化不良，再开上焦三仙；还有点肚子胀，再开上木香、槟榔……根据症状现象，开上十味、八味药，药与药之间缺乏有机的联系，没有主药、辅助药的分别，没有药物的配伍变化，没有使药物相辅相成的组织，也没有使它们互纠其偏的配合，未曾辨证立法，缺乏理论上的连贯性，就算一张处方。这样的处方效果也不会理想。前人批评这样的情况叫做“有药无方”。意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物，没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴，疗效也不会好。
最好是按照辨证、立法的要求，选好一张比较有效的处方，然后根据病人的具体情况，再把方中的药味加以分析，如有不符合目前病情要求的，就把它减去，如需要再加入一两味药的，就选一二味符合辨证、立法要求，能在这个方剂中起到互相配合、相辅相成、增强治疗效果，不会影响本方总的治疗要求的药物，加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况叫做“有方有药”，意思是说你开的药方，既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有着有机的联系，这样的药方就会达到满意的效果。”
由于这个病人的紧脉明显，表明着寒象严重，故而，我在处方里加用了一味温通心阳的桂枝，以增加祛寒之力。
2．标本缓急需要分清。中医生们都知道“标本缓急”，不过，我和好多人在聊中医的时候，他们对这个理论都很淡化，认为用处不大。其实，在临床上，分清标本缓急很是关键。这个病人的病情，主诉“胸痛闷”是由寒痰阻滞所致，虽然病程较长，有“舌淡”的虚证存在，但虚缓实急，我们必须用药快速消除“实邪”，故而，我用了大剂量之品来治疗。
3．病人配合，治疗彻底为最好。遗憾的是，我给病人把“实邪”基本消除之后，病人再没有服药以“补虚”，使得病情没有得到完全治愈。
其实，临床上这种情况很多，相当多的人在病情很重的时候，不要说喝苦药，就是在自己身上割肉，只要能让病痛缓解消失，他都愿意。一旦病情缓解，两害相权取其轻，感觉喝药的苦超过自己的不舒服情况时，很多人就选择了“承受不舒服病情”而放弃继续服药，这样一来，使得本来可以完全治愈的疾病留下了后遗症。
这里，我奉劝患者：听大夫的话，坚持用药，直至身体完全康复。

姬领会

胸部发热
刘某，女，47岁。
初诊：2008年8月23日。
患者自述胸部发热很长时间，求医无数，时好时坏，总是不能根治。现在的症状是胸部不定时发热，发热时需将胸部紧贴于水泥地面上，且需食用大量冰糕，2个小时后病情才慢慢缓解。不发热的时候和正常人无异。舌质淡苔白不厚，脉紧稍数。
舍症从脉，根据舌和脉的表现，我们可以诊断出此热是因寒湿阻滞，气机不畅，气郁所致。
处方：制附子30克（先煎），肉桂30克（后下），细辛10克，桂枝30克，薤白30克，生姜30克。3剂。水煎服。
二诊：2008年8月28日。
患者进门就说“不好意思”。原来患者是“久病成医”，感觉我开的处方中都是大热之品，因惧本身就热，再用热药，恐其更热，不敢应用。后实在难受，且听别人介绍说过我的医术，遂在第三天取1剂煎服，没想到只喝了1次，白天发作时就明显感到发热减轻。3付药服完后，发热现象就基本消失了。
【按语】
病性，中医上有两种，一种是寒，一种是热。上海科技出版社出版的《中医诊断学》中谈到：寒证是指一组有寒象的症状和体征；热证是指一组有热象的症状和体征。
陕西科技出版社出版的《中医诊断学自学指导》中谈到：寒证是感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的症候；热证是感受热邪或阴虚内热，导致机体功能亢进所表现的症候。
人民卫生出版社出版的《中医治法与方剂》中谈到：脏腑功能衰退所出现的一类证象，称为寒证；脏腑功能亢进所出现的一类证象，称为热证。
那么，到底什么是寒证、什么是热证呢？
虽然《中医诊断学》是我们的大学课本，但是，我对后两种说法还是比较认同的，比如《中医诊断学自学指导》中就说：寒热辨证是辨别疾病性质的一对纲领。由于寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现，所以《景岳全书•传忠录》说“寒热者，阴阳之化也”。故辨别寒热，实际上就是辨别阴阳之盛衰。一般的说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，即“阳虚则寒”“阴盛则寒”；热证是机体阳气偏盛或阴液不足不能制阳虚热内生而出现的证候，即所谓“阳胜则热”、“阴虚则热”。
临床上，虽然对于热证的一个诊断依据是“喜冷饮”“得凉缓解”，但是，这仅仅是症状的诊断，而中医对病情的真实把握，往往需要四诊合参，即把望闻问切得来的信息加以综合，然后进行辩证。
这个病人的病情，单从症状上来考虑，应为热证，因为不但有发热的表象，更有胸着凉地、食冷饮可缓解的佐证，但是，从舌和脉上来看，没有一丝的热证诊断依据，结合前医的久治不愈，根据“少数服从多数”的原则，舍症的诊断而从舌脉的诊断，大胆采用温里散寒治法，以附子和肉桂温里，搜寻寒邪；以桂枝和薤白温阳理气，给寒邪以开路；以细辛和生姜散寒，给邪开门。诸药合用，效专力宏，故而，收效甚佳。
这里，我又想起了裘沛然老先生在《壶天散墨》书中谈到的一个病案，当时我还写了“点评”。 病例叙述：还记得在10年前治疗过一痰饮患者。症见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该患者身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。按照中医辨证，系属痰饮一类。治本则用温药和之，治表则用峻药逐之，前医多用温肺祛饮、运脾祛痰等法，其治法是无可非议的，然而病情始终未见好转。后乃求治于我，为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。我已技穷束手，而该病人既以虚名见慕，又屡更多医，均无办法，故治虽无效而仍坚求继续治疗。我不得已为其处一方，药仅三味，即黄芩、龙胆草、生地黄。芩、地各一两，龙胆草五钱，与服2剂，竟奏意外之功，咳嗽十减其九，痰唾如涌之象亦除，又服数剂而病愈。该病系痰饮，又无明显热象。“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐去饮、温肺化痰、理气降逆之剂叠进而无寸效，最后乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是所谓不拘一格乃是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。这种“法外之法”使我深切感到处方的不易，医生真是“可为而不可为”，叶天士说这些话，大概也有同样的感受。
点评：通篇，裘老也没有说出破格治法的理论依据，只说“作为一个合格的医生，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，岂可以几种习用的方法以应万变的病症”。我看完这些，心里问了好几个“为什么”。
1．中医辨证，首需八纲。八纲之中，有辨寒辨热。世间万病，非寒即热，非热即寒，偶或寒热错杂。裘老所治患者，长久用“温”不效，必要想到用“寒”（如果短时间的用“温” 不效，还要看用“温”的对错）。最后裘老的“反其道而行之”取效就可证明这点。绝不可认为辨证无误，“撞南墙也不回头”，一条道走到黑。
2．临床上有一种治疗就是试探性治疗，又叫诊断性治疗，即在诊断不明或者没有把握的情况下，采取的一种治疗方法。此方法要求用法明、用药简、用量轻。裘老最后治疗的三味药就符合这个要求。所以，对于久治不愈之病，即使诊断明确，如裘老所治之病例，诊断也很明确，但治疗就是不见效时，试探性治疗是必须的；对于疑难病症，诊断不是很明确时，也要选用试探性治疗。
3．不要轻言放弃。病人的身体不是药物的试验场所，故而对此类病人要多思，要多问几个“为什么”。病人的病没有治好，只能说明所用之法或所选之药有问题。西医上有“血脑屏障”，治疗时所选之药准确，但不能通过此屏障，依然不能解决问题。这时就要变“法”；法对，用药及量错误，依然不能解决问题。就如一个房子着火了，我们都知道用水，可你只有“杯水”，能有用吗？

姬领会

乳腺增生
崔某，女，31岁。
初诊：2013年3月17日。
自述两侧乳房胀痛已有好几年了，以前是月经前痛，现在是平时也痛，到某医院检查，结果为双侧乳腺增生。服用好多中成药，效果不是很明显。问诊得知月经量少，色深有血块。舌质淡紫，苔白，脉弦滑。
检查发现，双侧外上象限有较多的增生结节，特别是左侧，增生结节粘结成块，约3cm×5cm大，质地较软，边缘较清楚。
从舌脉的情况来看，胀痛为气滞血瘀所致；月经量少为气血不足所致。
处方：生黄芪30克，全当归30克，陈皮30克，桂枝30克，白芥子30克，益母草30克，路路通10克，王不留10克，青皮10克，枳壳10克，海藻30克，昆布30克。5剂。水煎服。外贴膏药，3天一换。
二诊：3月22日。
乳房胀痛基本消失，左侧的粘结块已经散开变大，质地很软。自述以前有时还会出现腰痛，要求一并治疗，且要去外地，要求多带几付中药。
处方：前方加肉桂30克（后下），淫羊藿30克。10剂。继续外用膏药贴敷。
三诊：3月31日。
自述这几天来未再出现胀痛，自我检查时已经摸不到粘结的包块。检查发现增生结节明显变小变软，以前左侧的粘结块已经完全散开。于是嘱咐其再用上方7剂，等药喝完后不必继续再服，但外用膏药需再贴5次，以继续消散增生结节。
【按语】
乳腺增生，是西医的病名，属于中医“乳癖”的范畴。临床治疗，内外合用，效果更好。由于这个病人既有气血不足的虚证，又有气滞血瘀的实证，故而，用黄芪和当归来补益气血；用青皮、枳壳、益母草和路路通来理气化瘀；乳癖属于痰凝所致，故而再用海藻和昆布来软坚散结。
桂枝配白芥子，在《燕山医话》中谈到：“临证体验，瘀血与痰浊为患，单用活血则瘀难去，若配以化痰之品，方能痰血并除。瘀血指血液停滞壅塞，瘀结体内组织而言，为病理产物，又常和其他病因，如寒邪痰浊等，共伤脏腑、经络而形成复杂之病变。痰浊瘀血用药必须活血化痰并用。如活血药中伍以僵蚕、白芥子之化痰散结、行痰通络，则可增强化瘀之功；又瘀血得寒则凝，遇温则行，因而行血药若与桂枝、白芥子合用，疗效更佳。桂枝辛温，横行肢节，透达营卫，有温通经脉之效。白芥子辛温，功能利气豁痰、消肿散结，用于痰注肢体者有温通祛痰之功。固有能‘治皮里膜外之痰’的称誉。实践证明，二药配伍合用，对于痰血瘀阻经络之病因病机，所导致的肢体僵直屈伸不利，尤以症兼凉麻者效果更佳。一般用量为10～15g。”
我在临床上常将两药合用于痰瘀共存的病证，加大剂量，效果不错。
因肉桂有温通血脉的作用，淫羊藿有很好的强壮作用，加用两药之后，不但能消除腰痛，且能增强消除乳腺增生结节之力。
在《周信有临床经验辑要》中介绍有周信有经验：“淫羊藿为补肾扶正之品。凡慢性疾患，须补肾扶正，增强免疫功能，我一般必用淫羊藿。医书记载，淫羊藿辛温偏燥，凡阴虚而相火易动者忌用。根据我的临床体会，淫羊藿之性味，应是甘温而偏平，温而不燥，升中有降，无升阳动火之不良反应，对一切虚证，或虚实夹杂之证，表现阴阳气血两虚，而需补肾培本者，均可选用。近代药理实验表明，淫羊藿还具有降血压、降血脂、降血糖和扩张冠脉治疗心绞痛的作用。可见，对淫羊藿的性味、功能的认识，在传统的基础上，应另有新意和补充。如培元复脉汤、消癥利水汤、益气补血汤等均选用淫羊藿。另我常用淫羊藿配伍黄芪、地龙、降香等治疗冠心病虚实夹杂，表现胸闷、心痛、疲乏、脉结代为特点者，常收桴鼓之效。用药为淫羊藿20g，党参20g，黄芪20g，赤芍20g，丹参20g，延胡索20g，郁金15g，生山楂20g，广地龙20g，瓜蒌9g，桂枝9g，降香6g。”
现在，市面上一般的外用治疗乳腺增生病的膏药，很多的是有清热解毒作用，也就是说是由寒凉性的药物组成的，而我自制的外用膏药，其药性却是温热的，有很多人问我其中原因，中医之理就是生活之理：乳腺增生结节就如碗上的饭块，病程越长则越硬。假如不用手来洗碗（用手洗就如给乳腺增生做手术），我们怎么能把饭碗快速的洗干净？用温热性的水来冲；加大水量；增加水的流速；加上洗洁精。取象比类，用温热性的水来冲就如用温热性的药物来贴用；加大水量就如把药物的剂量增大；增加水的流速就如用作用峻猛的药物；加上洗洁精就如加上软坚散结之品。这样组成的方子，我经过临床近20年的验证，效果确实很好。

姬领会

强直性脊柱炎
王某，男，44岁，公司职员。
初诊：2012年7月29日。
腰背疼痛16年。患者自述16年前的冬天患了一次感冒，用药后，其他症状都消失了，但是却留有腰背疼痛。由于疼痛不甚，也就没有在意。到了第二年的冬天，腰背疼痛就加重了，特别是晚上，平躺时间长了之后就相当疼，所以，一晚上要翻好几次身子，而且翻身时更疼。早上起来，腰背脖子都有僵硬的感觉。后来，到医院诊治时才知道自己患了强直性脊柱炎。用了好多西药包括激素类药物，才能暂时性的起到止痛作用。刻诊：腰背疼痛，白天轻，晚上重，晴天轻，阴天重；活动后好转，久坐之后加重；身体前倾，直腰挺胸时疼痛加重；伴全身困乏无力；不欲食；小便正常，大便时稀时干；舌质稍红苔白腻，脉弱。
强直性脊柱炎属于西医病名，它是一种慢性炎性病变，有炎症，就有炎性渗出物，而炎性渗出物属于中医上痰湿之病；脾为生痰之源，痰湿病变，首责于脾。
从症状上来看：疼痛的机理有三，不通则痛、不松则痛和不营则通。如为“不营则通”的虚痛，则痛势绵绵,而现今患者为疼痛剧烈，所以，应诊断为有物堵塞“不通则痛”的实性疼痛和因寒引起的“不松则痛”。白天轻，晚上重，晴天轻，阴天重：说明有因寒引起的“不松则痛”存在。活动后好转，久坐之后加重：活动后，气血的运行速度加快，可以冲击堵塞部位，减缓“不通”程度，故而，病情缓解。从这点也可以知道患者的疼痛有“不通则痛”的因素存在。身体前倾，直腰挺胸时疼痛加重：体位变化，使得“不通”加重，故而，疼痛加重。
伴全身困乏无力：气虚的表现。不欲食：脾主思，不欲食为脾虚表现。小便正常，大便时稀时干：脾主运化，水液布散失常之后则会“大便时稀时干”。舌质稍红苔白腻：久用激素类药物之后，可使舌质变得红嫩，故而，这里的舌红，不能诊断为热证；苔白腻，说明有寒湿存在。脉弱：说明气虚。
纵观本证，为标实本虚之证，气虚为本，痰湿阻滞为表；病性为寒。由于疼痛是因痰湿阻滞引起，急则治其标，故而，先以化痰除湿为主，健脾益气为辅；久病必有瘀（颜德馨老先生语），处方时再加用适量的活血化瘀药。
处方：茯苓30克，山药30克，生白术30克，陈皮10克，当归10克，狗脊30克，木瓜15克，骨碎补10克，威灵仙30克，滑石10克，桂枝30克，白芥子30克。7剂。
同时，嘱咐患者把凉水放在冰箱里冻成冰块后取出放碗里，等冰块溶化后，让家人用手蘸这个水来搓擦后背的脊柱及两边肌肉部位，等局部皮肤发热后再搓10～30分钟，1天2～3次。
二诊：2012年8月5日。
患者自述服药后大便质稀，次数较多，疼痛稍有缓解。检查时发现苔腻好转，但脉仍弱。前方去滑石，加细辛3克。7剂。
三诊：2012年8月12日。
自述前天变天后疼痛加重。诊脉时发现有紧脉出现。
处方：制附子6克（先煎），麻黄3克，细辛3克，淫羊藿10克，白芷30克，生白术30克，茯苓30克，山药30克，陈皮10克，桂枝30克，白芥子30克，当归30克。7剂。
同时嘱咐患者从现在开始将冰水换成温开水来搓擦疼痛部位。
四诊：2012年8月20日。
自述疼痛明显减轻。变制附子的量为15克，麻黄的量为5克，细辛的量为6克，淫羊藿的量为30克，其余药味及量不变。7剂。
五诊：2012年8月26日。
患者自述直腰挺胸时还稍有疼痛。变制附子的量为30克，麻黄的量为10克，细辛的量为10克，其余药味及量不变。7剂。
六诊：2012年9月2日。
患者自述疼痛基本消失。嘱患者继用前方隔日1剂，再用1个月。
【按语】
强直性脊柱炎是一种难治性的疾病，坚持用药是关键。刚开始治疗的的时候，要么先补益，要么慢慢的用药物温热机体，可绝不能直接就用大热之品，这就如给刚从冰箱里面取出的东西化冻一样，要用凉水或温水，千万不能用开水，所以，张仲景就说“病痰饮者，当以温药和之”。开始用冰水搓擦，同气相求，搓热之后，痰湿得化；治疗一段时间，换以温开水搓擦，“化冻”更快。辅助内服汤药，取效尤捷。
治疗此证，不能闭门留寇，而是要给痰湿以出路，应用滑石和量大的生白术之后，小便的次数和量不见增多，而大便变稀。
桂枝配白芥子，治疗痰瘀互结之证效果不错，不过，剂量要大。
淫羊藿能提高患者的免疫功能，量大生用，补阳燥湿，治疗强直性脊柱炎这种慢性疾病，扶正祛邪，一药两用，甚是适合。
中药治病，讲究阴阳结合、气血结合、动静结合、补泻结合，久用之方，更需注意。由于现在的药物更多为人工种植，且患者久用其他中西药物，有一定的抗药性，故而，处方剂量有所增加。
治疗此病，症状消失之后，还需继用一段时间，这是巩固疗效、防止复发的关键。

姬领会

脸上红疹
张某，女，25岁。
初诊：2012年11月1日。
脸上布满红色丘疹，不疼不痒，已经好几年了，旧的还没有完全消失，新的又长起来了。别无所苦。舌质淡尖稍红苔白厚，脉滑紧。诊为痰湿阻滞，上热下寒。
处方：蒲公英30克，黄芩30克，白芷30克，川楝子10克，肉桂30克（后下），吴茱萸10克，生黄芪30克，桂枝30克，滑石30克。7剂。水煎服。日1剂。
二诊：11月10日。
红疹明显变淡，上方去川楝子，继用7剂。
三诊：11月19日
红疹的颜色变的很淡，也没有再起新的。嘱咐其用金匮肾气丸巩固疗效。
【按语】
临床上，此类病人甚多，好多人一看到红色丘疹，就直接诊断为热证，用大量的清热解毒药物治疗之后，有所好转，甚至有的会完全消失，但是，过不了多久，复发的更厉害。原因在于没有“治病求本”。
中医认为的火热之证，一般来说有三种，一种是实火，一种是虚火，一种是郁火。
实火证，是指由外感火热邪气而引起的病证，症见高热、目赤、渴喜冷饮、烦躁、大便秘结、小便黄、舌红苔黄干或起芒刺、脉数实，甚或吐血、鼻出血等。
虚火证，通常是指由于体内阴液不足、阴不制阳而引起的的病证，症见全身潮热、夜晚盗汗、形体消瘦、口燥咽干、五心烦热、躁动不安、舌红无苔、脉细数等。
郁火证，是指因实邪阻滞日久，气机不畅，郁结之后，“气有余便是火”所出现的病证，症见易怒、舌尖红、脉弦数等。
其实，临床上还有一种火热病证，它的根本发病原因则是由于下焦寒凉所致：中医认为，心火位于上，肾水藏于下，肾水上升，吸引心火下降，水火既济，则人体平安无事。如果下焦寒凉，“肾水中一部分结冰”，上升之水量自然减少；由于上达之水量减少，导致吸引下行之火量亦相应减少，这样，相对多余之火则上升，达于口则出现口疮，达于面则出现红疹，达于头则出现头晕。
此例病人的病情就属于这种情况：舌质淡，属于虚证；尖稍红，属于火热之证；苔白厚、脉滑紧则是寒湿所致。故而治疗时须温里散寒祛湿以治本，清热祛火以治标。
蒲公英和黄芩清上焦之热；肉桂和吴茱萸温下焦之寒；川楝子质地沉重，理气降火；桂枝、白芷和滑石给寒湿以出路，标本同治，且给邪以出路，故而，见效较快。
二诊时由于疹色变淡，为了防止矫枉过正，故而去掉了苦寒的川楝子。
三诊时，由于病情明显好转，故而，用金匮肾气丸来温阳补肾，以巩固疗效。
生活当中，好多人会出现顽固性的口疮，我们只要见到病人的舌苔不黄的，就可以应用中成药金匮肾气丸或是一味肉桂泡水喝来治疗。这里，我引用一下《中医师秘藏的小验方》中的一点内容：有一次到河北沧州开会，遇见一个患者，口疮反复发作，问我怎么治疗，当时很忙，只看了一下舌头，舌苔是白的，就说“你每天用5克肉桂泡水代茶喝，试试看”，也没有多说其他的。
半年过后，这个患者打来电话说：“自从上次你说用肉桂治疗口疮以后，我喝了半个多月，口疮就好了，但又怕反复，就继续喝了半个月多，直到现在，口疮没有再犯过，今天打电话的目的一个是表示感谢，一个是问你别人的口疮用这个药治疗可以吗？”“你看病人的舌头，只要舌苔不是黄的，就可以用这个办法来治疗。”
口疮，我们在临床上经常能见到，反复发作，患者很是痛苦。记得当年实习的时候，遇到口疮病人，带教老师只看舌头，舌红苔黄的，就用黄连上清丸，舌不红苔不黄的，老师就让病人用肉桂泡水喝。毕业后，不管是在门诊还是在住院部上班，只要见到口疮的病人，也用这个办法来治疗，效果还真不错。

姬领会

腹  泻
柏某，男，49岁。
初诊：2012年5月24日。
自述腹泻十年多了，一天五六次，痛则泻，怕凉，伴有胃痛，不想吃饭。大便无不消化食物及脓血。舌质淡红，苔白不厚，脉滑，重按则实。
腹泻的直接诊断则是脾虚所致，原因是脾主运化，布散津液。当脾虚之后，津液的布散失常，该少的地方津液增多，该多的地方津液减少。肠道，应该是津液少的地方，现在出现了腹泻，就说明这里的津液增多。痛则泻：说明了人体在自我调节作用下把实邪向外排。怕凉：说明有寒邪存在。舌质淡主虚，舌质红主火，苔白主寒，脉滑，主痰湿，重按则实，表明有实邪存在。
脾虚不运，可出现积食痰湿；“痛则泻”加“重按则实”，说明肠道有实邪。实邪，中医分为四种：气滞、血瘀、痰湿水饮和积滞。积滞，也只有四种：上面的积食，中间的结石和积虫，下面的肠滞。此人年龄为49岁，虫积肠道的情况不大可能存在；如果是单一的痰湿水饮滞于肠道，则会出现舌苔增厚的表现且会一直蹲于厕所而不起；现在的舌苔是白而不厚，则说明肠道中有肠滞的实邪存在。
舌质红，为实邪阻滞之后，气郁不运，滞而化火所致。
这时，我们可以来看胃痛的发病机制了：我们的班主任储秀珍老师曾经说过：中焦之病，中间为痰湿，左边为死血，右边为积食。胃的部位在中间，结合“重按则实”的脉象，可以诊断出是痰湿阻滞所致。
纵观表象，我们可以诊断出此病的根本原因有二：一是脾虚不运，津液布散失常；二是肠滞所为。病性为寒热错杂。
处方：陈皮30克，制半夏30克，茯苓30克，厚朴30克，玉片30克，枳实10克，赭石60克（先煎），神曲30克，艾叶10克，花椒10克，白芥子30克，山药30克，细辛10克。7剂。水煎服。另用大蒜置于肠内。
二诊：6月1日。
患者自述喝药第一天，大便次数增多，因听我说会有这种情况出现，故而也就没有害怕，继续喝药，3天之后，大便次数明显减少，1天2～3次，昨天只上了一次厕所，今天还没去厕所。
处方：陈皮30克，制半夏30克，茯苓30克，炙甘草10克，炙黄芪30克，葛根30克，山药30克，补骨脂30克，艾叶10克。7剂。水煎服。
【按语】
《丹溪心法》中记载有“白术芍药散”，又名“痛泻药方”，专门治疗“泻必腹痛，痛泻不止”。其药物组成为：白术90克，白芍60克，陈皮45克，防风30克。其用法是：可做散剂，或丸剂，或汤剂。久泻加升麻18克。用量按原方比例酌减。它的功用是泻肝健脾。它的运用指征是：脾虚肝旺，肝脾不和导致的“肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉弦”。本例病证虽然也出现了腹痛，但是是痛则泻，泻完痛减，故而，不能用这个“痛泻药方”来治疗。
治疗此例病人，注意到“重按则实”的脉象，放弃“久病多虚”的思维定式是治疗的关键。处方以二陈汤去甘草加白芥子来消除痰湿；以厚朴、玉片、枳实、赭石来下气消除肠滞；以艾叶、花椒、细辛来温里散寒止痛；以山药来健脾止泻；配用神曲以防赭石对胃造成伤害。标本兼治，故而，取效迅速。实邪消除，郁结之火自然也就消失，故而，方中没有刻意的用散火之品。
二诊时由于腹泻基本治愈，故而，以补益为主以扶人体之正。
热结旁流，我们都知道，这则病例则属于寒结旁流。
用大蒜置于肠道，是我的一个经验方，这个方子已经在《中医师秘藏的小验方》中谈的很详细，用于急慢性腹泻。使用方法：剥两瓣大蒜，把蒜的两头用手抠掉，然后用套了薄塑料袋的手把大蒜塞放到肛门里面。每天2～5次。
注意事项：①塞放得越深越好。②每次腹泻时，大蒜会随之而出，等大便完后，就需继续塞放大蒜。③肠道出现溃疡、有出血症状时禁用；④不分疗程，以愈为度。

姬领会

鼻  炎
秦某，男，49岁。
初诊：2012年10月15日。
自述患有鼻炎好多年了，鼻腔干燥，晚上睡觉时胸部胀闷似有物堵的感觉，很多次都是睡着了被憋醒。自我感觉是鼻涕倒流，咽喉部位有痰。舌质淡苔白，脉滑紧。
鼻腔干燥，直接原因是脾虚之后，运化不力，津液布散失常所致。晚上睡觉的堵闷感应该是鼻涕倒流后形成的痰液阻滞气道所致。
从舌脉来看，此病是因寒痰阻滞，阳气不足所致。
纵观本病，是因寒致痰，痰湿阻滞，使得脾的功能相对下降所致。
处方：制附子30克（先煎），麻黄10克，细辛10克，白芷30克，苍耳子30克，辛夷30克（包），生姜30克，当归30克，川芎30克，石菖蒲30克，皂角10克，桂枝30克，白芥子30克。7剂。水煎服。
外用香油和自己的唾液等量混合后用棉签蘸上适量外涂鼻腔。
二诊：10月23日。
自述这7天里面只憋醒了一次，鼻腔干燥的情况明显好转。
上方去辛夷、川芎，加肉桂30克（后下），生黄芪30克，7剂。
三诊：10月31日。
患者自述鼻腔已经没有干燥的感觉，鼻涕倒流的感觉也明显减轻。
上方去苍耳，继用7剂，以巩固疗效。
【按语】
鼻炎，是西医的病名。中医治病，讲究的是辨证，根据症状、舌、脉等表象来进行诊断。治疗这个病证，以麻黄附子细辛汤加桂枝、生姜来温里散寒；以白芷、苍耳子和辛夷来宣通鼻窍；石菖蒲、皂角、白芥子来除湿祛痰；久病入络，加用当归和川芎以活血通络。标本同治，剂量较大，收效也较快。
二诊时由于鼻腔的情况明显好转，故而，去掉了宣通鼻窍的辛夷和有点燥的川芎，增加了肉桂和黄芪以通血脉、补阳气。
三诊时随着病情的继续缓解，去掉了有宣通之力的苍耳，留有它药巩固疗效。
我的经验是如果想要治疗鼻炎的效果好，可以把苍耳、辛夷、白芷三药同时应用以治标，且剂量要大。
外用香油和自己的唾液来涂抹局部，也是我的经验方，这个，也已经在《中医师秘藏的小验方》中谈得很清楚，这里，我就不多说了。

姬领会

发表在《国医年鉴》、《中医药与亚健康》上的一些病案，这里就先不说了，我的门诊病历记录本，现在已经是第171本，病案，多的是。望杨先生多多赐教！

杨金峰

哈哈  不错的处方。很有火神的味道。几个介绍的病例里 ，都有火神的影子。