我们复习一下病例：
3天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤，我个人比较喜欢一句话，上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂。《伤寒论》124条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤。当时思维局限，现在回想，如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快。
作者根据：【出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，】这些临床表现诊断为：太阳蓄血证与太阳蓄水证，使用抵挡汤加五苓散，取得了很好的疗效。而且作者说：【当时思维局限，现在回想，如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快】。作者为什么说出这一段话？猪苓汤与五苓散有什么区别？？
太阳蓄血证，太阳蓄水证，猪苓汤与五苓散如何区别？与西医学理论有什么关系？与夹层动脉瘤有什么关系？本例使用抵挡汤，五苓散为什么能够有效？
猪苓汤证与五苓散证的区别，在中医界也是一个重要议题。
我在《伤寒论现代解读》中也做了详细的论证，结论是：五苓散的适应症是水电解质紊乱，高渗性缺水与五苓散证是一个证态；猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。猪苓汤也可以消除水肿，但与真武汤不同，猪苓汤是以利尿为主要作用而消除水肿，其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。猪苓汤主要作用于肾脏，具有恢复肾脏的泌尿功能。
本例夹层动脉瘤，肾动脉血流量下降，引起肾脏功能障碍，小便减少，应该使用猪苓汤。这也是作者事后反思的结论！作者不沾沾自喜，勇于反思自己的不足，令人钦佩！
file:///C:/Users/lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif发表于 2016-1-24 23:56:58 |
再把病例简化一下：
崔某，男，67岁，2012年3月来我这里就诊，……我进到病房一看到患者，脸色就像长了一层绣一样。腹胀如鼓，大便已经11天没行。舌干，舌苔黄的就像锅贴子一样，然后我又把西医的查体系统做了一遍。
我当时开的处方我给大家读一下。石膏120g，知母20g，大黄60g，芒硝30g，枳实10g，厚朴20g，山药10g，瓜蒌30g，杏仁10g。
那你按什么思路开的方子呢？我回答了五个字，痞、满、燥、实、坚。我说出来这五个字你也会治疗，
过了六个小时，患者打来电话，说已经大便了，泻了医院那种白塑料盆半盆，大便呈污泥浊水一样，臭气熏天，腹胀已经消了，然后患者想吃饭，问我能不能吃，我说可以吃，然后患者吃了一碗饺子，又喝了一碗粥，
《伤寒论》第219条，三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面诟、谵语、遗尿、发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之，第252条，伤寒6、7日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。254条，发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。255条，腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
3天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤，我个人比较喜欢一句话，上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂。《伤寒论》124条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤。
第十一天，患者诸症消失，身体稍感疲惫，其后，我又给他配了磨成粉的大黄蛰虫丸的方子，磨成粉，装了胶囊，嘱咐患者继续服用半年，去复查主动脉。……后来患者做了一个片子我们看了。主动脉的血管是无疤痕的愈合，当时这张片子我带到北京东直门医院，找了些人给我看了一下，我也觉得很奇怪
77楼
这个病例的西医诊断是：但是由于主动脉已经劈到了髂总动脉，包括一侧的肾动脉，都有了夹层，
84楼
这个病例的描述，不符合病案规范要求，但是，我认为这个病例是真实的。因为，这个病人经过西医系统检查，夹层动脉瘤的诊断，是真实可靠的。作者没有重复西医的所有检查结果，而是着重中医证的描述。
86楼
复习一下腹主动脉
直接发出的动脉
1、壁支。
①膈下动脉，②腰动脉，③骶正中动脉
2、脏支。
①肾动脉，②肾动脉，③睾丸动脉，④腹腔干（胃总动脉，肝总动脉，脾动脉）
3、肠系膜上动脉。
①胰十二指肠下动脉，②空肠动脉和回肠动脉，③回结肠动脉，④右结肠动脉，⑤中结肠动脉
4、肠系膜下动脉。
①左结肠动脉，②乙状结肠动脉，③直肠上动脉
87楼
如果，夹层动脉瘤劈到了肾动脉水平，肾脏血流量降低，肾功能出现问题，引起小便减少，尿血……不足为怪；劈到肠系膜上动脉，引起麻痹性肠梗阻；劈到肠系膜下动脉，引起盆腔器官的缺血性炎症，也是必然的！
这个病人的病情与解剖学完全相符。如果先生们还有不懂的地方，请提出来，我们共同讨论。
88楼
该文的作者开出了三个方子，把疾病的治疗分为三个阶段（不是他分的，是我根据作者的治疗经过划分的）
1 阳明腑实证，白虎承气汤；
2 太阳蓄血证，太阳蓄水证，使用五苓散、抵挡汤；
3 大黄蛰虫丸，治疗瘀血证 。实际上是活血破瘀，治疗症瘕的方剂。
89楼
作者使用这三个方剂的根据，他在病例中已经说了，引用了《伤寒论》中的原文，我不重复了。人家有理有据，有疗效！
所以，我认为，作者没有造假，人家确确实实把这个夹层动脉瘤的病人治疗好了！没有任何造假！
98楼
白虎承气汤，在这个病例中，恰恰是针对夹层动脉瘤肠麻痹的！而不是单纯针对麻痹性肠梗阻的。白虎汤具有降血压的作用，符合西医治疗夹层动脉瘤的原则，二者不矛盾！
108楼
夹层动脉瘤，在动脉撕裂，劈开的时候，发生剧烈的疼痛，已经撕裂了，之后疼痛减轻患者消失。
夹层动脉瘤，影响到哪个动脉？完全是随机的！！
三步分法不错，看起来比较直观，机理直指攻下，目的降低动脉压力！让其有恢复的机会！
1.突发剧烈疼痛 这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：
(1)疼痛强度比其部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
(2)疼痛部位有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层；虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛；颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
(3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征．并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。
(4)疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失；若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险；少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。
3.夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。
(1)心血管系统：
①主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。根据返流程度的不同，主动脉瓣关闭不全的其他外周血管征也可出现，如脉压增宽或水冲脉等，急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。近端夹层引起主动脉瓣关闭不全的机制有四个方面：A.夹层使主动脉根部扩张，瓣环扩大，舒张期时主动脉瓣瓣叶不能闭拢；B.在非对称性夹层，夹层血肿压迫某一瓣叶，使之处于其他瓣叶的关闭线以下，造成关闭不全；C.瓣叶或瓣环支架撕裂，使一个瓣叶游离或呈连枷状，导致瓣膜关闭不全；D.夹层血肿撕裂内膜片游离出主动脉瓣叶之下，影响主动脉瓣关闭(图1)。
②脉搏异常：近端夹层者有半数可累及头臂血管，少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象。其原因或是由于夹层扩展直接
压迫动脉管腔，或是由于撕裂的内膜片覆盖在血管口而阻断血流(图3)。
③其他心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。
(2)神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)综合征等。
(3)消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。
(4)泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。
(5)呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。
这个病例，作者根本不考虑夹层动脉瘤的诊断，只是按照中医辨证论治进行治疗！！才能取得成功！我们应该承认事实！
大黄蛰虫丸只适用于偶尔幸存下来的病例！也只有到了病情稳定之后，才可以使用！在急性期，是不可能使用的！
该文作者的原话：
因此我个人认为，如果你想用西医看病，最好的办法，就是用西医的思维、西医的检查，然后做出诊断，采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗，最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料，运用中医的辨证思路去认证，运用中医的思维去开药，这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类，比如遇到肿瘤的患者，就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物，无论你怎么说的天花乱坠，临床都达不到预期效果的。
198楼
实事求是，是科学态度，也是虚怀若谷，知之为知之，不知为不知。先生谦虚了。其实，没有人能够知道西医的一个疾病究竟能够分为多少类型。但是，为了治疗的方便，医学总是把每一个疾病人为地，根据疾病的发生发展过程分为几个阶段。
牵一发而动全身，任何一个症状都是全身功能异常的局部表现，夹层动脉瘤，只是一个病理形态学描述，是一个病理形态学诊断！！只是说明了动脉的粘膜层与肌肉层劈开了！这个病理变化的本身除了引起疼痛之外，并不能直接引起机体的其他器官发生病理变化，但是，夹层动脉瘤可以引起其全身任何一个器官的血流量的降低，或者完全梗塞……，而这些变化是随机的！
而且，更为复杂的是，夹层动脉瘤可能是高血压、动脉硬化或者其他疾病的继发症！
所以，我们在治疗夹层动脉瘤的时候，千万不能只盯着夹层动脉瘤，瘀血，高血压！真正要命的是某一个器官，或者几个器官梗塞或者严重缺血，导致的主要器官功能障碍！这就是中医辨证论治整体思维的优势，每一个证都是全身功能异常的局部表现。
214楼
我在《伤寒论现代解读》中也做了详细的论证，结论是：五苓散的适应症是水电解质紊乱，高渗性缺水与五苓散证是一个证态；猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。猪苓汤也可以消除水肿，但与真武汤不同，猪苓汤是以利尿为主要作用而消除水肿，其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。猪苓汤主要作用于肾脏，具有恢复肾脏的泌尿功能。
本例夹层动脉瘤，肾动脉血流量下降，引起肾脏功能障碍，小便减少，应该使用猪苓汤。这也是作者事后反思的结论！作者不沾沾自喜，勇于反思自己的不足，令人钦佩！
我在《伤寒论现代解读》中也做了详细的论证，结论是：五苓散的适应症是水电解质紊乱，高渗性缺水与五苓散证是一个证态；猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。
主动脉夹层动脉瘤是一较为少见的致命性疾病，它的发生与多种疾病有关。高血压是主动脉夹层的一个重要发病因素。约70%的患者有高血压史，远端主动脉夹层合并高血压更为常见。这可能与主动脉壁长期受到高动力血压的刺激，使主动脉壁张力始终处于紧张状态有关，另外也与胶原和弹性组织常发生囊样或坏死有关；动脉粥样硬化时，动脉中层也正好处在老化过程中；结缔组织遗传性疾病，如马方综合征等，有先天性主动脉中层变性。近端型主动脉夹层是马方综合征的严重并发症；某些先天性心血管疾病如主动脉缩窄、主动脉二瓣化也有出现主动脉夹层的可能。妊娠、严重外伤、重体力劳动及某些药物也是夹层动脉瘤的发病因素。
临床表现
本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。部分患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率高于女性。
1.疼痛
为本病突出而有特征性的症状，部分患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重，且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或面部也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。
2.休克、虚脱与血压变化
约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。
3.其他系统损害
由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。
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